PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN JI. A. Yanl No. 118 Telp. 8280713 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423

Surabaya

ALUR KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT JAWA TIMUR

Pasien Demam

• Rumah Salcit menyediakan media bagi pengunjung RS untuk mengenali tanda dan gejala Covid-19 (batuk, pilek, demam, nyeri tenggorokan

• Rumah Salcit menyediakan petunjuk arah screening Covid-19

I - - - - 1

: Ya :

• Tatalaksana sesuai kondisi pasien

• Rujuk ke RS Rujukan • Komunikasi Risiko • Notifikasi :s; 24 jam secara

berjenjang ke Dinkes Kab/Kota/ Provinsi/ KKP/ Pusat (PHEOC)

• Penyelidikan Epidemiologi • Pemantauan Kontak Erat

Rumah Sakit Rujukan

• Tatalaksana sesuai kondisi pasien

• Isolasi di Rumah Sakit • Pengambilan Spesimen • Koordinasi dengan Dinkes

setempat terkait pengiriman spesimen

• Pemantauan Kontak Erat di RS

• Komunikasi Risiko • Notifikasi :s; 24 jam ke

Dinas Kesehatan Setempat

Fasyankes: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik

• Tatalaksana sesuai kondisi pasien

• Komunikasi Risiko • Pemantauan • Pulang • Pemantauan • Isolasi diri di Rumah • Notifikasi ke Dinkes

Prov dan Kab/Kota • Pengambilan Spesimen

Bila lab positif / gejala berlanjut

Rujuk

Kluster Pneumonia

,------ 1 : Tidak :

,------, : Tidak :

• Tatalaksana sesuai kondisi pasien

• Komunikasi Risiko

KEPALA DINA$ KESEHATAN ~ PRO I I JAWA TIMUR

a.Kes t NIP. 196406211990112001

I PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

'¥ ~ JI. A. Yanl No~! ~ l~~07~ ~ ~ ~ 4~8!!~~031) 8290423 '""""'°"" Surabaya

TATA LAKBANA PltMBIAYAAN PltNANOANAN COVID-19

Tata laksana pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirawat di fasilitas kesehatan, yaitu di Puskesmas atau Rumah Sakit. ~ Pasien dirawat Puskesmas, pembiayaan menggunakan dana kapitasi ~ Pasien dirawat di Rumah Sakit :

✓ Pasien Umum • Pembiayaan pasien umum sesuai ketentuan tarif yang berlaku

di rumah sakit • Pasien yang sudah dinyatakan PDP dan dirawat di 44 rumah

sakit yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan Gubemur Jawa Timur, pembiayaan ditanggung oleh kementerian kesehatan

• Prosedur penggantian biaya: 1. Kepala atau Direktur yang merawat penderita membuat

permohonan penggantian biaya pengobatan kepada Kementerian Kesehatan c/ q : Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

Gedung Kementerian Kesehatan Lantai IV Blok B Ruang 409 Jl. Rasuna Said X 5 Kav 5-9 Jakarta Selatan 12950 Telp/fax: 021 -5279516. 021-52901486

2. Mengisi formulir pasien dan rekapitulasi pasien yang ditandatangani oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit dengan menggunakan formulir 1 terlampir

3. Penulisan kuitansi asli 4. Melampirkan fotocopy resume medik dan inform consent

persetujuan tentang prosedur pembebasan biaya 5. Melampirkan daftar obat, alat kesehatan dan bahan medis

habis pakai yang digunakan 6. Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium dan radiologi)

didasarkan atas indikasi medis semata dan atas permintaan dokter yang merawat

7. Biaya rujukan disesuaikan oleh jarak asalrujukan ke rumah sakit rujukan dengan memperhatikan azas kewajaran

8 . Kepala/Direktur Rumah Sakit membu at Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPfJM) yang bertanggungjawab terhadap kebenaran klaim

9 . Seluruh berkas akan dilakukan verifikasi secara administratif dan apabila sudah sesuai akan dibayarkan kepada rumah sakit yang mengajukan klaim tersebut (sesuai mekanisme pengelolaan keuangan n egara)

I PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN \\..'tl :,, JI. A. Yani No. 118 Telp. 8280713 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423 "" """"',... Surabaya

✓ Pasien BPJS • Pasien diwajibka n

diagnosa rujukan pem biayaan akan sebagai pasien PDP.

m embawa rujukan dari FKTP dengan pneumon ia atau bronkhi.tis akut dan dihentikan a pabila memenuhi kriteria

• Pasien yang sudah dinyatakan PDP, pembiayaan selanjutnya akan ditanggung oleh kementerian kesehatan (khu sus yang dirawat di 44

Rumah sakit)

Gambar 1. Prosedur Klaim

f e~honan ~~m_pe[avapan,

Dor RS - > f e,.~!HS,Qr PKR

ca Direktur Pelavanan Kesehatan Ru ukan Gecluno Kementer1an Kese~atan

Lan ta, IV Blok 8 Ruano A()9 JI. HR Rasuna sa,ct XS Kav 5-9

Jakarta,._5 eJatan I 2950

Verifikasi Berkas

oleh Kemenkes

SuratJ~~rt_l)_gJ!lJJ)A

.l!~J>.iJL~laK (SPJM) ---> td tangan Dir RS

,,

I \.

Telepon fax 021-5279516. 021-52901486

lsi form Be~~Q

Pasien ---> llit Dir RS ,

1 . Kuitans i As li 2 . FC Resume k1ed1s dan IC pe_a:setu1uan

Prosedu r ~ mbe.basan ba.ava

Melengkapi

Berkas- Berkas

3. Daftar Obat , Al kes dan BHP yang diaunakan

4 . Peme.riksaan Penuniana (Lab, radioloo i)

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVI I JAWA TIMUR

dr. HERLIN ERLIANA. 1 M.Kes ,L Pembina Utama Muda 1

NIP. 19640621 199011 2 001

,OQroUll l ·

:!'RO\ "l9SI UBU'.l~ '1."'0TJ. :RUM.lli SI.CT

1110 JIUU.NmS

TOTAL

>fc•· r:e?r r

IIO IUI l7Vll'll

~::m:.a. Cl=la:: :rs::, ·t::e::a n --··

(..- ......... ..... _ ................. )

L.'P AU.KAT

mu

UXAPrnl1ASIPASID PDWIIITAPDTAIDT or.ml ~TDTIUrn7

nMYPD'.ltt• IIAWAT IIIATA ~G IIIATA IAATAO&\T,

Du.GlfOGII Al)IIIJJIJ8ff PSUTAIIAII ALXUDUI DAJr Am PIIIAWATAII IIIATA IIBP

JIIUI.JC BIATAUB IIADIOLOG!

aA1'A~JUA%AB

IIIATA .JWl.A2 UT llwmLUr

UJITOWG nn ~ JDA2AJI JUAZAB JD.az.t.11

·· ······ ··-·- - ·- ·- .. .... ·-·· ··· ·· ··· -·--------·-· ···-· .:0 ' 6

( ........ _ ·-- -··-----·· .... -..... )

PEMERJNTAH PROVINS! JAWA TIMUR

DINAS KESEHAT AN JI A Yam No 118 Telp. 8260713- 6260714 - 6280910 Fax (031) 8290423

Surabava

TATA LAKSANA PENGAMBILAN DAN PEMERIKSAAN SPECIMEN COVID-19

❖ Pen1ambUan u.mplin1 Pengambilan speciml."n Covid- I 9, berasal da n : 1. Nasophanngs a tau oropharings 2 . Sputum 3. Serum darah

Keterangan : ✓ Pemeriksaan nasofaring/orofaring dan sputum dilaksanakan 2 kal1

dengan interval waktu J x 24 jam. ✓ Serum d arah dilakukan 2 kali pengambilan specimen dan dJulang

setelah 2 -3 minggu dari pengambilan yang penama. ✓ Pengambilan sample pertarna (sample I , 2, dan 3) harus d1lakukan

maksimal dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk. ✓ Untuk mempercepat pe ngambilan sample petugas Rumah sakit

diharapkan dapat melakukan haJ tersebut. BTKL- PP Surabaya memfasiJitasi On che Job Traimng (OJT) tata cara pengambilan dan pengcpakan sample. (Kontak person: d r N1sa BBTKL (No.hp 08 I 7036 19090)

❖ Pacldn& aample Packing sample dilakukan oleh Rumah Sakit a tau BTKL- PP Surabaya untuk dikirimka.n kc Laboratorium Pusat Penya.lat lnfeksi Prof. Dr. Oemijati -Puslitbang Biomcdis dan Tcknologi Dasar Kesehatan, Sadan Litbangkes : J l. Percctakan Negara No . 23 A, Jakarta Pusal , I 0560

❖ Peaglrlman sample I . Pcngiriman sam ple dari 4 1 Rumah Sakit Rujukan COVlD- 19

dilakukan oleh Di.nas Kesehatan Kab/ Kota kc KKP untuk dikirimkan ke Bali1ba.ngkes Jakarta.

2. Pengiriman sample dari RSUD dr. Soetomo Surabaya dan RSU Airlangga Surabaya di tujukan kcpada In s titute Tropical Disease (TTD) Universi tas Afrlangga, dcngan alamat : JI. Mulyorejo Kampus C UNAlR, Koto SBY, Jawa Timur 601 15

❖ Ketersediaa VTM (Viral Transport Medium) Ruma h sakit mcngaju.kan permintaan penyediaan VTM ke Dinkes Prov J at im . selanjutnya a kan dikoordinasika.n dengan BTKL-PP.

❖ Basil pemerlbaan Hasil pe mcriksa an spcsimen minimal dalam waktu 3 -5 han scJak pe nge.m bitan dan a kan disa mpaikan kepada Di.nas Kesehatan Provins, Jawa Timur dan Rumah Sakit melalui Public Health Emergency Opera t111g Cente r (PHEOC).

I PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN JI. A. Yani No. 118 Telp. 8280713 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423

Surabaya

ALUR PEMERIKSAAN SPESIMEN COVID-19

Pasien Dalam

PenRawasan

I

Positif (+)

Orang Oalam

Pemantauan

1

Laboratorium Pemeriksa COVID-19

(Real Time PCR gen N)

Kontak Erat

I

Negatif (-)

Konfirmasi ke Lab.

Rujukan Nasional

Sequensing

Konfirmasi

COVI0-19

KEPALA DINAS KESEHATAN ~ PROVINS! JAWA TIMUR

8.Kes ~

NIP. 19640621 199011 2 001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN JI. A. Yani No. 118 Telp. 8280713 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423

Surabaya

FORMAT 1

FORMULIR IOMfNTfll4N IC(UHAJ'4N lff'\.IIU• INOOHfSlA

PASIEN DALAM PENOAWASAN COVI0-19 ORANG OALAM PEMANT AUAN COVI0- 19

PUSLITBANO BIOMEOIS DAN TEKNOlOOI OASAA KESEHATAN BAOAH LfTBANO KESEHAT AN

ro m.1 COIJlO 19 H~ I d~'1 2 1:11

A. UNTITAI PINGI• PIii I RN p~,,n ~SrN}M

I, IDSfflTAI 'AIIIN

, i ~il ~,...+' u,..a I :>Qf-,IMVY I

.Jll'11J Ke!J.""'" • 1 w l.l)J

A Jrnari S,11111

fv.Jf'IL>I r I lfl , ,0

Porl!'-lipwn

'.o Ho, ..ttr. I.loo.

fh

8,q • -In l l lif);p,.llh l l'(hllwJ h3m,I il li111 fhU <,ll •M l1tt 1111o~,11 1

.... ~.,. :,1

"< .1 h ltk

~::mo, r Oil'C()r

C. MW•YAT '81AWATAN ,ASIIN OALAM fllNQAW•IAN COVIC).tt 'f _.,QJ-11 (jf ~ tf!';i l

l(U"!IJ"Qtn Ptrl~

l(U,,flJIVlfi l(.t<11,,3

ii'V'jlJ!'QJn "-lrt'OI

O.TANOAI GIJAU T Jf -,V:tl 011u • Ir.JI~ ( r :.111.1 , I ~ •MVYYY

( ,,,,.l it Klfl ll 1.'111 ~ ,n11r (11.-,r-t)II

f'#l .-, 91l¥.I MfWiy81 I Y>l P111H • • 38 'C

0 11!d1. I Y 1

•,.~I "',n~)l(l~.an I v-,

~ w r·4apas I Va

P1 lck I Va

l o~v I Yi,

~~1► ~ 1,,-p.i l,1 l Va

OliJlf I Va

1,11 ,al Mi.rtah I Va

Hd;ik

fll l1k

fldJk

1103.k

l i(J:lk

fl(bk

TltlJk

IIW.I\

hell)

Aun'3h ~ kit

Au<Nf'i S..1k1I

Rum,1h $.-Jkll

a. .......... NNUNJANO

)( Arty PM\I

H11,t

Hltuno Stt Otratl Putlt,

l "'-<JUlq

l i"l)OI~

T l(\lt(IO\ ~

Menn""''-' v,nclelof

\J I

11

ro..a

a PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

, ~ JI. A. Yenl No~!~l~~07~~~~}~!o!~.~031) 8290423 :_:•'._'.:'.•••~1,.~,..::__..-------------S•u•ra•b•a._ya ___________ _

~

G MrAYATKONTAK t,APMAH

1 0.... t,._......,_..., __..pellilrl ~,.,,.,.,,_,b • ~ .i-.a 1, i .:! •"'~~ ~ hlSi1'.ari t-¥>1'£: • -i,r ~g.: • - ~t""

Ne ',,cgn ~

1 o... ,,twt...,_.a__.~....._dlinptorana,-.lllilf Nbln ~ -,,.,11 (dlffilffl, ~ _, pmumcria} JIii.a 'T~ ISi lb blr1"1.A

~

J A,11 °""' t1t1 fjft__, I ..,...tt COVIC).tt (~ ._Wl , .............. ...,.,....,. ......... , PlN' Allll ao"°"1,o

lt!.M

• t

PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN JI. A. Yant No. 118 Telp. 8280713 • 8280714 • 8280910 Fax (0G1) 8290423

Su111bava

TATALAKSANA RUJUKAN KASUS COVID-19

DI PROVINS! JAWA TIMU~

Pemeriluaan P1ilen DelNm I I

MemcnuhlOO MemenuhlDO Orang do lam Pcmanmuan Paslen dalim PenaaW11san

(ODP) (PDP)

~ ~ I 'fi'nbwl atilt• 11111 1• l•I• t- ...... berianJl,,t dt.!IJ'I\ 1e:lltil 1A h11I -- PDPdenaan

Pemantauan ole_h Puske5mu dan <eluruh

384 Rumah Sakh di Provins! Jawa Timur

titan : C:a ( ·1 Tim hnyMj! "1teksl Ntw•ffflo,vlttg dt,n ~Emttgl"I/ Pln<nl 1'!nlirl dlrl : (

L

2. 1.

RSUDdr. Sot_-(dt. -• 5p.9: 08113446702) RSUD dt. SoifulAmQr(dr. Dld1. Sjl.l'D: 081&429S9681 RSUDdr. -.., dt. llombl ., : 0l17930U98 111.Sp

PDPdens;in Pneumonia Ringan Pneumonia 8erat, Probable,

d;in Konfirmasl .

I 01 rujuk dan di raWilt dl Di rujuk d:Jn di r:iwat di

ruang lsolasl 44 RS ruang isolul 3 RS Rujukan

RuJukan berdasarkan SK Umma Kemenkes clan SK Gub (RSUD dr. Soetomo, RSUD

dr. Silful Anwar, clan RSUD dr. Soedono)

........ ......... -UW.LM!~t

Koordlnasl dan

~ Rekomenwl

Tim Plnere sesual wllayahnya (")

I PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

"1 , JI. A. Yanl No ~ !~l~~07~~ ~~4~8!!~~(031) 8290423 ,._,... Surabaya

DEFINISI OPERASIONAL

1. Orang dalam Pemantauan (ODP)

a. Seseorang yang mengalami demam (.!:380C} atau riwayat demam; atau gejala gangguan

sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk.

DAN Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinka n.

DAN Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi sa lah satu kriteria berikut :

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan

transmisi lokal*

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi ke-

3

b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.

2. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)

a. Seseorang dengan lnfeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (<!:38oC) atau

riwayat demam; disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan seperti: batuk/

sesak nafas/ sakit tenggorokan/ pilek/ /pneumonia ringan hingga berat.

DAN Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan

DAN Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu kriteria berikut:

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporka n

transmisi lokal

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.

area transimisi lokal di Indonesia dapat dilihat melalui sit us

http://infeksiemerging.kemkes.go.id.

b. Seseorang dengan demam (.!:38oC) atau riwayat demam atau ISPA DAN pada 14 hari

terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau

probabel COVID-19

c. Seseorang dengan ISPA berat/ pneumonia berat di area transmisi lokal di Indonesia yang

yang meyakinkan.

3. Kasus Probabel

Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif (t idak dapat

disimpulkan).

4. Kasus Konflrmasl

Seseorang terlnfeksl COVID-19 dengan hasll pemerlksaan laboratorium positif.

ft PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR

U JI. A. Yanl No~! ~1~~07~~:0~4~8!o!!~(031) 8290423 ' "'""""" Surabaya

8 44 Rumah Saklt Rujukan

Covid-19

I Rc;un clr Sort omo ~ur,,h,,yn ] Q<,\JO (1r ';,,11111 Mwllf M,ll.1'1)!

3 R~UO dr. ~ocdono Mncltun 4 R5UO c;y,1r1f;ih Amban1 Rut o Ebu

8.mgkJIJrl ~- H.~UU Hl;imb.,ng,,n U;inyuwJngl

6 Rt.Un RWO or R '>o,l)(loro Oj.lt,koi!somo 8ujonor.o, o

7 RSUD dr. Ii. KoC1~11adi Bondowoso &. R~UD lbnu Sln:i ul r.~tk 9, RSUO dr. soeb.Jndt Jombor 10. RSUO K11uupt1l~t1Jo1obi3ng 11 .RSUD K,1bup.itrn Kcdm 17. R',lJO Mnrdl W,1h1yn Ahw 1 i R<; lk II dr. ~onpr!lo(!n M!'.IIMA 1 a RSU Pami Waluyo Sawoht1n Mitlong 1 S. RSU u,vnlette M11l1mg 16 RC.U l<.itoltk SlJr,ihay,:i 17. RSU Acl l Hu~lleld Unctaan Su, abaya 18. RSU PHC SuroboyJ I 'l. RSUD 8hol<tl Dh~rmn Hu~t'ldil Sur Jb11y,1 70. RSI Je ril lJt \tin Sur<') l>tlya 21 . RSU S1l0om I tosp,tal Surabayd 22. l<Su H11J1 Sur.;t;uya

71, R<ilJ flrrmlrr ',ur,1h.1y,1 ~'1 , Rt;U H11 1.,lt1,l lJt,111't1 ' ,111 ,111,,y., 2'., R'.JU l:lhJyJrigt,.., , J I k II H'> '>JITI 'i/JN I

M4'rtO]Ot;O 'iw ,1h;iy,1

2u. llSU MJnyM Metl tt.,rl Ce11t re SurJUJyt1 I. J. R'.>lJ UnlVCr'illa 'i Alrlanr.g,, /H, R5lJ N;ltlon.1I Ho-.pu ,,1 'l11r,1h11y,, 20, R<ilJ Roy,11 <ittrnh,,y,1

30. RSU D dr. SOl'Jttrt l amonJ.:Jn 3 t . RSU Muhllm:tdtyJh L.imong,m 32, RSUO dr, H,1ryoto Lum,11,,nP. 33. llSUO Kanju1uha11 Keµtt nje11 Mct!.111g 34. RSU W,iva Hu:.id.1 M.11.,n~ i', , R'.LJI) Pr ov. Dr \011k,1ncf.1r Mo,ol<Nto l(, . R'illl) NP, ,10jtll..

37. RSUD tl r H Slomrt Murtull1rtl10 P11 rneklls11 11

113 . R'\LJD B;inP,11 P,1,;11ru,1n

39. RSUD dr, Hdr JOilO S. Pono,ugo 40. RSUD SldOMJO 41 , R<il Slti H,,jtlr \JdO,lf)O

d/ , R';U Mitr ., K('IU,11 )(d W,H ll S1dO.ll)O

ifl RSUD tlr R koesm., TttbJf) 44. R~UD tlt . l)k11k lulur18.1gu11g

KEPALA DINAS KESEHATAN i PROVINS! JAWA TIMUR

dr .Kes ~

NIP. 196406211990112001