Lampiran li.A Peraturan Menteri Perdagangan R.i.Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007Tanggal : 4 September 2007

PEMERINTAH KOTA BALlKPAPANDINAS PENANAMAN MODAL DANPERIZINAN TERPADU (DPMPT)

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERSEROAN TERDAFTAR (PT)

KepadaYthKepalaDinas PenanamanModalDan Perizinan TerpaduKotaBalikpapanSelakuKepala Kantor Pendaftaran PerusahaanKota Balikpapan ,di-

Balikpapan

-Yangbertandatangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaranperusahaansebagaimanadimaksud Undang-undangNomor 3 Tahun1982 tentangWajib Daftar Perusahaan

1. Pendaftaran: Baru U Pernbaharuan/Perpanjanqan U Perubahan U *)

2. Pembaharuan/Perpanjanganke L.LJBAGIAN I : DATA PEMILIK

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama PenguruslPenanggungjawab**)

2. Tempat Lahir

3. Alamat Rumah

I I I I

I-....JL-J'--'__'_-L--'--'---'--'--'---'---'--'---'L-J'--'-L--,----,--,-_'~ T9 I LahirI II I

Propinsi

KecamatanKab/Kota/Kodya '--''---'--.L---L..-1----'---'--'---LI-.LI---L..-1----'--'--'---'---'--''--1-....J

I I I I I KeIurahan I'--'---I.-.L---L..I-,-I ---'--'--'--'---'---'--'---''---'----'

4. NomorTelp.lHP**)

5. Nomor KTPIPaspor 0*)'--''--'---I.---'---'---'----'--'--'---'---'---'--'--''--'-.LI---L..I -1-1-II

6. Kewarganegaraan L-I...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...!....-IL-L1 ----I-...!....-L-L----I-I...LI----I-...!....-''L-I...!....-L-L----I-..L.....IL....l

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAA1. Nama Perusahaan

2. Alama! Perusahaan

Propinsi

.Kecarnatan

I II I

I-....JL-J'--'__'_--'---'--'---'--'---'---'---'--'---''--'---' Kabupaten '--'---I.-.L---L..-'----'---'--'--'---'---'--l-...J'--'---'

I-....JL-J'--'__'_-L--'--'---'--'--'---'---'--'---''--'--' Kabupaten '--''--'__'_--'---'----'--'--'--'---'---'--'---''--'--'

'--'--'---'---'--' No. TelpU,-,--,---,---,--,,--,--,__,_I__,_I-LI-,---, Fax '----''--'---"-_...L--'--'---'--'--'---'--.L.....l

I I I I I I ,I

Kode Pos

E-mail

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN1. NamaKelompokPerusahaan/Group(bila adaj] I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. StatusPerusahaan : Kantor Tunggal U Kantor Pusat U Kantor Cabang U Kantor Pembantu U Perwakilan U 0)Jika Kantor Cabang/KantorPembantu/Perwakilan, lengkapi data'1) NamaPerusahaan Induk I I I I I I I I I I I I I

2) Nomor TOP L.I-'--'--'---'---'--'---''--'__'_---'--'--.....1AIamat Perusahaan L.I-'--'--'---'---'--'---''--'__'_--'--'---'--'--'---'--'---'L-J'--'__'_--'--'---L..-'--'---'--.L....JL.....J---"----'---L......I

Propinsi Kab/Kota/Kodya .*) L....I-'--'---'--'--LI-'--'-_'-'--'---'--L-J'--'--'---'---'

Kecamatan I I I I I KeIurahan 1,--,,--,_'-,-1-,-1-1---'--'--'--'---'--.L....J'--'---"----'

3. ~~siU~P~~~~bila~~L....I-'--'--'---'--"--'--'__'_---'--'-I-'--I_'I__'_I__'_I_'_1---,-I...../I,--,I---I.--,---,-I_:L....I-,--,--,--,--,---,,--,__,_--,---,

Propinsi L....I...../IL-J---'----'-_'_-'---'---'--L-..I Kab/Kota/Kodya **) L....I-'--'---'-:.l..--'--L-J'--'__'_--'--'---'--'---'--.L.....l

4. a. Nasabah UtamaBank ' 1.1 I I I I I I 2. L....I-'--'---'--..I..-"--'--'__'_---'---'--'---'--'---'--.L.....lb.Jumlah Bank dtrnanaperusahaan ini menjadi nasabah I I

I I5. NPWP I I I I I I I I I I I'6. Benluk PenanamanModal PMA U PMDN U Lainnya U*)-7. a, TanggalPendirian L.LJ L.LJ I I I I I b. Tanggalmulai kegiatanL.LJ L.LJ

b.·Jangkawaktu berdirinya perusahaan L.LJ tahun

8. Bentuk kerjasamadengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional U Jaringan Nasional U

Waralaba Internasional U Waralaba Nasional U KSO U Mandiri U *)

s. a. MerekOagang(apabi/a ada) LU--1.I---,-I---L1 -,--I...../1__,_1__,_--,----,--,--,--,----,1.No. 1'1 I I I I

b. PemegangHakPaten (apabila ada) I I I I I I I I I I No. I·· I I I I Ic. PemegangHakCipta (apabi/a ada) I I I I No. I 'I I I

I II II

BAGIAN IV : LEGAlITAS PERUSAHAANA. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirlan

Nomor'

Nama Notaris

Alamat Notaris

,---,---,---,--,---,1 Tanggal Pengesahan LU LU

No. TeJp.2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor 1TanggaJ Pengesahan LU -LU -....1--'-----'----l--'Nama Notaris 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAMNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 --'-----'----l---l

4. Persetuhuan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran DasarNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 --'-----'---'--'

5. Penerimacln Laporan Perubahan Anggaran DasarNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 -'--'--'--'

6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/KomisarisNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU - 1 --'-----'---'--'

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst)No. .Jenls Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

1. -2.

3.

4.

Ket : Apablla ruangan pada tide« Gukup agar dllul/s pada iempiren tersendm dengan dilandatangam Direktur UtamalPenanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAANJumlah Pimpinan Perusahaan: DiruUDir. Cabang/Penanggung Jawab U Direktur U Komisaris U

No. Kedudukan'dalam perusahaan Nama Lengkap TempatlTanggal Lahir(1) (2) (3) (4)

'----;-

.'Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan

IS) (6) (7) (8)

Tanggal MulaiBilasebagaiPemeg~ngSaham

Kedudukan dalam(Khusus KomisarislDirektur)Nama PerusahaanMellduduki Jabatan Jumlahsahamyang Jumlahmodaldiselor perusahaan lain

dimillki(10mbar) (Rp)

(9) (10) (11) (12) • (13)

Alamat Perusahaan Kode Nomor Telepon langgal. MUlalPos Menduduki Jabatan

(14) (15) (16) (~7)

Ket . Apablla ruangan pada lidak Gukup agar dlt(Jlis pada lamplfan tersendm dengan dltandatangam Dlrektur UtamaiPenanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAMJUMLAH PEMEGANG SAHAM: (Se/ain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur): LU

No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp.(1) (2) (3) (4) (5)

:

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham Yg Dimiliki (Lembar) Jumlah Modal yang disetor (Rp.)(6) (7) (8) (9)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Keqiatan Usaha Pokok I,

2. Kegiatan Usaha Lain: a,

b,

1

3. Komoditi/Produk Utamal L..-L-L.----1----lL-.l-..I..-..I.-...l--L-L-..l..--L----1---JL-.l-..I..-..I.-...l--L-L..-..l..--'---'_'--.J...1 --1.--'---'_'--"---'---'4. KomoditilProduk Lain: a. 1

b.

B, Omset perusahaan ini per tahun (seteiah perusahaan beroperasi) Rp.

Terbilang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

C, Modal dan Saham1. Modal Dasar Rp,

1 1 1 1 1 1 1 1 1

4, Banyaknya saham (Lembar) 1...1--L..--1.--,--,I,-'-,-1 --L..1--1.--l

2. Modal ditempatkan Rp, 1 5, Nilai Nominal per Saham Rp. 1...1--L..--1.--'--'L..-.LI--+j'--1.--.I

3, Modal disetor Rp, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,-I--,---,---,--,--,1'--11'--1'--1

D. Total Asset (seteiah perusahaan beroperasi) Rp. L--.l-...L........I-...J1_L..-"---'---'--...J1--,1L..-.L.1 --,-I--,I--,IL..-.LI .......L..1--1.1--I_'--.l..-..1.-..J.I--II..,.-'--I

E. Jumlah Karyawan WNI ••..1 --L..1--I..1--I1_1L--..L.1--,---,--,1 WNAIL--.l-...L........I-.....l-....J Total Jumlah 1 1

F. Kedudukan dalam mala rantai kegiatan usaha :

Produsen U Sub Distributor U Eksportir U DistributoriWholesaler/Grosir U Importir U Pengecer U Agen U*)

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:

a. Kapasitas terpasang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Satuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1

b. Kapasitas produksi per tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Satuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1

c. Kandungan Komponen produk Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1% Impor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1%

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha Swalayan/Supermarket U Toserba/Department store U Toko/Kios U Lainnya U *)

BAG IAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenls Perusahaan : Swasta U Swasta TbklGo Publik U Persero U PerseroTbk/Go Publik U*)

Persh Daerah U Persh Daerah TbklGo Publik UBAG IAN ()(: KATEGORI PENGESAHAN

(Kantor Tungga/ tidak per/u mengisi)Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor PusaUlnduk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/kantor Pembantu/Perwakilan-

No, Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

J!L (2) (3) (4)

Kab/Kota/Kodya Propinsi Kode Pos(5) (6) (7)

No, Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha(8) (9) (}O)

", .

Kel ' A"abila ruangan pada formu/i~lidak cukup agar dilulis pada lampiran lersendi,; dengan dilandalangani Direklur UlamaiPenanggung Jawab dan slempel perosenser:

BAG IAN X: PENGESAHANDemikian formulir pendafiaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hart keterangan tersebut ternyata tidak benar,

rnaka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundanq-undanqan yang berlaku

Keterangan: /*) Beri Tanda V**) Coret yang tidak perlu

Cap/Stempel Perusahaan &Materai

Tanda TanganPengurus/Penanggung Jawab

Nama

Jabatan ' .

,---~

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN OAFTAR PERUSAHAAN(OIlSI OLEH PETUGAS KPP)

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaa n . ....1 --'---'---'---'---'--I---''--'--.L-...'-.--'--'

I I I 1 I I 1 1 1Berlaku sid tgl LJ....J - LJ....J - ....1 --'---'---'---'---'----1.---'--'

I. KETERANGAN PENDAFTARANa. Penyerahan Pertama I Ulangan

Nomor Agenda •...1--,-I--,-I--,-I--'---'--I~I,--,I Tanggal LJ....J LJ....Jb. Pengawasan/Pene;itian Formulir

Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-'---'---'---II Nama 1 I 1 1 I 1 I I Ic. Pengasahan/Penolakan

Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-'---'---'---Id. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Paraf Petugas

Paraf Petugas

Nomor ,--,,---,----,---,--,1Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-,--,--,--,I Nama Pencatat I 1 I 1 1 1 1 1 1 1Paraf Petugas11-·_---'e. Agenda PT

Nomor IL.....-L--'--'-....L..-.l.-I-,I 1 1 1 1- LU-LU ,--,---<-I-,I 1 1 1 1 1 Tanggal LU-LU-1 1 1

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAG IAN 11.2)

Kode Kecamatan 1 I I IIII. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI 1 1 1 1IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pembelian Formulir)

Nomor 1 1 1 1 1 1 1V. CATATAN) _

1. Alasan Penolakan '--I-I -,-I --'---'---L--1.--1--'--''--'--L-L-..L-..l.-..1---'---'--...L.---L--'--'---'---'---1.--L--1--1--'--''--'--'--.L1 .J2. Lain-Iain •....1--,-I--1..1--'---'-I---1.I--'--I--J'--'--.L.-..L.--L--'---'---'--....L.........L....-'--'---'---'---'---'----1.---1.--I--''-'--'--.L-...'-.--L-·.J...1--'----1.--1

-KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPERIZINAN TERPADUKOTA BALI KPAPAN

SELAKUKEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Tembusan:1. Kepala KPP Pusal2. Kepala KPP Propinsi3. Perusahaan yang bersangkutan

. "