PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN SEKRETARIAT DAERAHkepegawaian.kebumenkab.go.id/v5/wp-content/uploads/2017/08/... · 7) Pengangkatan sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman dengan sistem

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMENSEKRETARIAT DAERAH

Jl. Veteran No. 2 KebumenTelp. (0287) 381410, 381144, 381205Fax.(0287) 381423, KodeP os 54311

Kebumen, 24 Agustus 2017

Nomor : 800/ 2007 KepadaLampiran : 1 (satu) bendel Yth ................................................Perihal : Perpanjangan Seleksi Terbuka

RSUD dr. SoedirmanKabupaten Kebumen

...............................................Di tempat

Menunjuk Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi TerbukaDirektur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor 03/PANSELDIR/VIII/2017 tanggal 24 Agustus 2017, dengan ini disampaikan hal – hal sebagaiberikut :

2. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan berkasadministrasi pendaftaran sebagaimana terlampir.

3. Sehubungan dengan hal tersbut mohon untuk diinformasikan kepadaseluruh Aparatur Sipil Negara/ Pegawai di lingkungan unit kerja Saudarayang memenuhi persyaratan untuk mendaftar.

Demikian untuk menjdikan maklum

An. BUPATI KEBUMENPlt. SEKRETARIS DAERAH

Inspektur

Drs. H. MAHMUD FAUZI, M.SiPembina Utama Muda

NIP. 19610109 199102 1 002

Tembusan : disampaikan kepada Yth, :1. Bupati Kebumen (sebagai laporan)2. Wakil Bupati Kebumen

1. Bahwa Pemerintah kabupaten Kebumen akan mengadakan seleksiterbuka Jabatan Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumenbagi pelamar PNS dan Non PNS

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMENPANITIA SELEKSI TERBUKA

DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMANJl. Veteran No. 2 Telp. (0287) 381144, 381410 Fax. (0287) 384264 KodePos 54311E-mail : [email protected] : kepegawaian.kebumenkab.go.id

K E B U M E N

PENGUMUMANPERPANJANGAN PENDAFTARAN SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

KABUPATEN KEBUMENNOMOR : 03/PANSEL DIR /VIII/2017

Memperhatikan bahwa sampai batas akhir pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr.Soedirman Kabupaten Kebumen tidak ada pendaftar, Panitia Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr.Soedirman Kabupaten Kebumen memperpanjang pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr.Soedirman dengan ketentuan sebagai berikut :

A. KETENTUAN UMUM1. Persyaratan Umum

a. Pegawai Negeri Sipil1) Tenaga medis dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dan

berpendidikan Sarjana Strata 2 (dua) rumpun kesehatan / administrasi rumah sakit2) Pegawai Negeri Sipil usia minimal 30 tahun dan maksimal 54 tahun pada 8 September

2017 (batas akhir pendaftaran);3) Menduduki jabatan administrator (Eselon III) paling singkat 2 (dua) tahun atau jabatan

pengawas (Eselon IV) paling singkat 3 (tiga) tahun atau sedang menduduki jabatanfungsional paling rendah jenjang ahli muda paling singkat 2 (dua) tahun;

4) Menduduki pangkat paling rendah Penata Tingkat I golongan ruang III/d;5) Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan sesuai dengan jabatan struktural yang

didudukinya, kecuali pejabat fungsional;6) Penilaian prestasi kerja SKP paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir;7) Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;8) Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai

tersangka pelaku tindak pidana;9) Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;10) Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen

atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen;11) Bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen apabila terpilih sebagai

Direktur RSUD dr. Soedirman bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah KabupatenKebumen

12) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter RumahSakit Pemerintah;

13) Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajaktahun 2016;

14) Telah melaporkan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK) / LHKASN;

b. Non Pegawai Negeri Sipil1) Tenaga medis dokter, dokter gigi dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dan

berpendidikan Sarjana Strata 2 (dua) rumpun kesehatan / administrasi rumah sakit2) Usia minimal 30 tahun dan maksimal 54 tahun pada 8 September 2017 (batas akhir

pendaftaran);3) Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;4) Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai

tersangka pelaku tindak pidana;

5) Mendapat persetujuan dari atasan langsung/pimpinan instansi/direktur rumah sakit asalbagi pelamar yang masih terikat dengan instansi/rumah sakit lain.

6) Bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen apabila terpilih sebagaiDirektur RSUD dr. Soedirman bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah KabupatenKebumen

7) Pengangkatan sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman dengan sistem kontrak untuk masakerja 4 (empat) tahun dan dapat diperpanjang.

8) Direktur RSUD dr. Soedirman berhak memperoleh penghasilan sesuai dengan peraturanyang berlaku

9) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Dokter RumahSakit Pemerintah;

10) Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajaktahun 2016;

2. Persyaratan Khusus :a. Memiliki integritas dan seni kepemimpinan yang baik;b. Surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah;

B. TATA CARA PENDAFTARAN1. Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen dimulai pada

tanggal 25 Agustus sampai dengan tanggal 8 September 2017;2. Pendaftaran dapat dilakukan secara offline atau secara online;3. Berkas persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut :

a. Pegawai Negeri Sipil1) Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)

(sesuai lampiran I);2) Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir;3) Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;4) Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan struktural terakhir atau Jabatan

Fungsional jenjang ahli muda;5) Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016;6) Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;7) Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;8) Foto copy serifikat DIKLATPIM sesuai dengan jabatannya bagi pejabat struktural ;9) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);10) Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II);11) Surat Keterangan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses

pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkanPP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III )

12) Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS PemerintahKabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNSdi luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V);

13) Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagipelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen.

14) Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaranke KPK)/ LHKASN tahun 2016;

15) Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6lembar.

b. Non PNS1) Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)

(sesuai lampiran I);2) Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir ;

3) Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;4) Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;5) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);6) Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II);7) Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses

pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, yangditandatangani oleh atasan langsung bagi pelamar yang masih terikat denganinstansi/rumah sakit (sesuai Lampiran III )

8) Surat Persetujuan / rekomendasi persetujuan dari atasan langsung / pimpinan instansi /direktur rumah sakit bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi / rumah sakit lain(sesuai lampiran IV)

9) Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagipelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen.

16) Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016;17) Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6

lembar.4. Pendaftaran secara offline paling lambat tanggal 8 September 2017 pukul 14.00 WIB dengan

mengirim berkas persyaratan sebagaimana disebutkan diatas, dimasukkan ke dalam sampultertutup dan ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. SoedirmanKabupaten Kebumen, Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah KabupatenKebumen Jl. Veteran No. 2 Kebumen Kode Pos 54311 Telp. (0287) 384264 Faks. (0287)381423;

5. Pendaftaran secara online dilakukan dengan mengirim lamaran ke alamat [email protected]. Adapun langkah pendaftaran selengkapnya yaitu :a. Buka website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id;b. Download kelengkapan persyaratan pendaftaran;c. Mengisi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam;d. Scan formulir yang diisi beserta syarat administrasi sebagaimana disebutkan diatas (Huruf B

angka 3);e. Berbeda dengan pendafataran secara offline, berkas persyaratan untuk pendaftaran secara

online adalah scan dokumen ASLI dan bukan foto copy;f. Lampirkan hasil scan dan kirim melalui email ke [email protected]. Batas waktu pendaftaran melalui e-mail paling lambat tanggal 8 September 2017 pukul

14.00 WIB;6. Berkas fisik sebagaimana disebutkan pada huruf B angka 3 wajib diserahkan kepada Panitia

Seleksi pada saat uji kompetensi7. Pemberitahuan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan

email masing-masing pendaftar.

D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN1. Pengumuman dan pendaftaran 25 Agustus s/d 8 September 2017

2. Seleksi administrasi 11 September 2017

3. Pengumuman hasil seleksi administrasi 12 September 2017

4. Uji Kompetensi 14 s/d 15 September 2017

5. Pengumuman hasil uji kompetensi 18 September 2017

6. Uji gagasan (penyampaian visi, misi dan programkerja)

22 September 2017

7. Pengumuman hasil Uji Gagasan 25 September 2017

8. Rapat Tim Pansel (pembahasan hasil ujikompetensi, uji gagasan dan rekam jejak)

26 September 2017

9. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepadaBupati Kebumen

28 September 2017

Catatan : Apabila ada perubahan jadwal akan diumumkan lebih lanjut melalui websitehttp://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email peserta.

E. KETENTUAN LAIN-LAIN1. Apabila sampai dengan batas akhir waktu pendaftaran, jumlah pendaftar kurang dari 3 (tiga),

maka seleksi terbuka dinyatakan gagal dan ditutup.2. Take home pay kurang lebih Rp. 50.000.000,00 per bulan3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;4. Seluruh proses pelaksanaan seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun;5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka

Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;6. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui website

http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id.7. Panitia Seleksi tidak menyediakan transportasi dan akomodasi bagi pelamar.

Ditetapkan di KebumenPada tanggal 24 Agustus 2017

Panitia Seleksi TerbukaDirektur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen

Ketua,

Drs. H. Mahmud Fauzi, M.SiPembina Utama Muda

NIP. 19610109 199102 1 002

Lampiran I (Bagi Pelamar dari PNS)

………………..,Lampiran : 1 BerkasPerihal : Lamaran Pengisian Direktur

RSUD dr. SOEDIRMANKabupaten Kebumen

Kepada Yth.:Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Direktur RSUDdr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumendi -

Kebumen.

N a m a : ……………………………………..Tempat, tanggal Iahir : ……………………………………..NIP. : ……………………………………..Jabatan : ……………………………………..No. HP/Telp : ……………………………………..Email : ……………………………………..

Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan Direktur RSUD dr.SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratansebagai berikut :1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir;2. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;3. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan struktural terakhir atau

Jabatan Fungsional jenjang ahli muda;4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016;5. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit

Pemerintah;6. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;7. Foto copy serifikat DIKLATPIM sesuai dengan jabatannya bagi pejabat

struktural ;8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);9. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran III);10.Surat Keterangan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam

proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedangatau berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasanlangsung (sesuai Lampiran IV )

11.Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNSPemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V) atau Pejabat PembinaKepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuailampiran VI);

12.Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah KabupatenKebumen bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen(sesuai lampiran VII).

13.Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN (atau surat notifikasipendaftaran ke KPK)/ LHKASN tahun 2016;

14.Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warnabiru sebanyak 6 lembar.

Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017

Memperhatikan Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor :03/PANSEL DIR/VIII/2017 Tanggal 24 Agustus 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :

Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen

Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,`

ttdNama Lengkap

MateraiRp. 6.000

Lampiran II (Bagi Pelamar dari Non PNS)

………………..,Lampiran : 1 BerkasPerihal : Lamaran Pengisian Direktur

RSUD dr. SOEDIRMANKabupaten Kebumen.

Kepada Yth.:Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Direktur RSUDdr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumendi -

Kebumen.

N a m a : ……………………………………..Tempat, tanggal Iahir : ……………………………………..NIP. : ……………………………………..Jabatan : ……………………………………..No. HP/Telp : ……………………………………..Email : ……………………………………..

Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan Direktur RSUD dr.SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratansebagai berikut :1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir ;2. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit

Pemerintah;3. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);5. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran III);6. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam

proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedangatau berat, yang ditandatangani oleh atasan langsung bagi pelamar yangmasih terikat dengan instansi/rumah sakit (sesuai Lampiran IV )

7. Surat Persetujuan / rekomendasi persetujuan dari atasan langsung /pimpinan instansi / direktur rumah sakit bagi pelamar yang masih terikatdengan instansi / rumah sakit lain (sesuai lampiran V)

8. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumenbagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen (sesuailampiran VII).

9. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016;10.Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru

sebanyak 6 lembar.Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,`

ttdNama Lengkap

MateraiRp. 6.000



Memperhatikan Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017 Tanggal 24 Agustus 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :

Pas Fotoberwana

4 x 6 cm

Pas Fotoberwarna

4 x 6 cm

Pas Fotoberwarna

4 x 6 cm

Pas Fotoberwarna

4 x 6 cm

Lampiran III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PRIBADI

1 Nama Lengkap

2 NIP.

3 Pangkat/Golongan ruang

4 Tempat/Tanggal lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Provinsi

9 KeteranganBadan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentukmuka

e. Warnakulit

f. Ciri-cirikhas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobi)

11 Nomor Telpon / Handphone



II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

STTB /TANDALULUS /IJAZAHTAHUN

TEMPAT

NAMAKEPALA

SEKOLAH /DIREKTUR /

DEKAN /PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA / KURSUS /LATIHAN

LAMANYA /TGL. / BLN. /THN / S.D.

TGL. / BLN. /THN.

IJAZAH /TANDA LULUS

/ SURATKETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNGMULAI TANGGAL

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

2. Pengalaman jabatan / pekerjaanNO JABATAN / MULAI DAN SURAT KEPUTUSAN

PEKERJAAN SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL1 2 3 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA / BINTANG / SATYA LENCANAPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA /INSTANSI YANG

MEMBERI1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUANKUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO. NAMA TEMPATLAHIR TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6

2. Anak

NO. NAMA JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH /

PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR /UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1

2

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1

2

5. Saudara Kandung

NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR /UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT

NAMAPIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT

NAMAPIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGANBERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGANBERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

(diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hariterdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………, Februari 2017

Yang Membuat,

(.............................................)

Lampiran IV

(KOP UNIT KERJA)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :NAMA :

NIP. :

PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :

NIP. :


JABATAN :

UNIT KERJA :

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernahdijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidaksedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplinberdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan PemerintahNomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangkamendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur RSUD dr.SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan pernyataan

MateraiRp. 6.000,00

(.............................................)

Nomor 03/PANSEL DIR/VIII/2017


Lampiran V

(KOP UNIT KERJA)

SURAT PERSETUJUAN


NIP. :


JABATAN :

UNIT KERJA :

Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :

NIP. :


JABATAN :

UNIT KERJA :

Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbukaJabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan persetujuan

(.............................................)



Lampiran VI

(KOP PPK )

SURAT PERSETUJUAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan persetujuan / rekomendasi :

NAMA :

NIP. :


JABATAN :

UNIT KERJA :

untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten

Kebumen dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan persetujuan

(.............................................)

Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten KebumenNomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017

Lampiran VII

SURAT KETERANGAN


NIP. :


JABATAN :

UNIT KERJA :

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila terpilih sebagai DirekturRSUD dr. SOEDIRMAN Kebumen, saya bersedia untuk bertempat tinggal di wilayahKabupaten Kebumen.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangkamendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur RSUDdr.SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.

………………...., ………………………….. 2017

Yang memberikan pernyataan

MateraiRp. 6.000,00

(.............................................)



Documents

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN SEKRETARIAT DAERAHkepegawaian.kebumenkab.go.id/v5/wp-content/uploads/2017/08/... · 7) Pengangkatan sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman dengan sistem