PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Gizi : BB= 46 kg, TB= 150 cm BMI= 20,4 (gizi baik)

Tanda vital

TD. Kanan : 130/70 mmHg

TD. Kiri : 130/70 mmHg

Nadi kanan : 72 x/menit regular, isi cukup, ekual

Nadi kiri : 72 x/menit regular, isi cukup, ekual

Pernafasan : 20 x/menit teratur,

Suhu : 36.6 ˚C axilla.

Kepala : Normocephal, Konjungtiva anemis - / - , Sklera ikterik - / -

Limfonodi : Tidak teraba pembesaran

Thoraks : Hemitoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis

- Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)

- Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel

- Hepar : Tidak teraba pembesaran

- Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis -/-, capillary refill < 2 detik,

oedem - -

- -

I.4 STATUS PSIKIATRIS

Tingkah laku : baik

Perasaan hati : baik

Orientasi : baik

Jalan fikiran : baik

Daya ingat : baik

I.5 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4, M6, V5 (15)

Sikap tubuh : normal

Cara berjalan : normal

Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis (+/+)

Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas

Vertebra : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : ( - ) ( - )

Laseque : ( - ) ( - )

Kernig : ( - ) ( - )

Brudzinsky I : ( - ) ( - )

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVUS CRANIALIS

N.I (Olfactorius)

- Daya penghidung : Normosmia Normosmia

N.II (Optikus)

- Ketajaman penglihatan : Baik Baik

- Pengenalan warna : Baik Baik

- Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa

- Fundus : Tidak dilakukan

N.III (Occulomotorius) / N.IV (Trochlearis) / N.VI (Abducens)

Kanan Kiri

- Ptosis : (+) (+)

- Strabismus : (-) (-)

- Nistagmus : (-) (-)

- Exoptalmus : (-) (-)

- Enoptalmus : (-) (-)

- Gerakan bola mata ke segala arah: Baik

o Lateral : ( + ) ( + )

o Medial : ( + ) ( + )

o Atas lateral : ( + ) ( + )

o Atas medial : ( + ) ( + )

o Bawah lateral : ( + ) ( + )

o Bawah medial : ( + ) ( + )

o Atas : ( + ) ( + )

o Bawah : ( + ) ( + )

o Gaze : ( + ) ( + )

- Pupil

o Ukuran pupil : Ø 3mm Ø 3mm

o Bentuk pupil : Bulat Bulat

o Isokor/ anisokor : Isokor Isokor

o Posisi : di tengah di tengah

o Refleks cahaya langsung : (+) (+)

o Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+)

N.V (Trigeminus)

- Menggigit : Baik

- Membuka mulut : Simetris

- Sensibilitas atas : (+) (+)

o Tengah : (+) (+)

o Bawah : (+) (+)

- Refleks masseter : Tidak didapatkan kelainan

- Refleks zigomatikus : (+) (+)

- Refleks cornea : (+) (+)

- Refleks bersin : Tidak dilakukan

N.VII (Fascialis)

Pasif :

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris ptosis kanan kiri

Lipatan naso labial : Simetris

Sudut mulut : Simetris

Aktif :

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris

Menutup mata : Simetris ptosis kanan kiri

Meringis : kanan dan kiri lemah

Menggembungkan pipi : kanan dan kiri lemah

Gerakan bersiul : lemah

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada

N.VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengar suara gesekan jari tangan : ( + ) ( + )

Mendengar detik arloji : ( + ) ( + )

Test Schwabach : Tidak dilakukan

Test Rinne : ( + ) ( + )

Test Weber : Tidak ada lateralisasi

N.IX (Glossopharyngeus)

Arcus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

N.X (Vagus)

Denyut nadi : Teraba, regular, equelitas di keempat

ekstremites

Arcus pharynx : Simetris

Bersuara : Baik

Menelan : Tidak ada gangguan

N.XI (Accesorius)

Memalingkan kepala : Normal

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : Simetris

N.XII (Hipoglossus)

Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah : Baik

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Baik

Tremor lidah : Tidak ada

M O T O R I K :

Gerakan : Bebas Bebas

Bebas Bebas

Kekuatan :

Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

REFLEKS FISIOLOGIS :

Refleks Tendon

Refleks biceps : + +

Refleks triceps : + +

Refleks patella : + +

Refleks achilles : + +

Refleks Permukaan

Dinding perut : +

Cremaster : Tidak dilakukan

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Spincter anii : Tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS : Kanan Kiri

Hoffman Trommer : - -

Babinski : - -

Chaddock : - -

Openheim : - -

Gordon : - -

Schaefer : - -

Klonus paha : - -

Klonus kaki : - -

SENSIBILITAS :

Eksteroseptif

Nyeri : + +

Suhu : + +

Taktil : + +

Propioseptif

Vibrasi : + +

Posisi : + +

Tekan dalam : + +

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN :

Test Romberg : Tidak dilakukan

Test Tandem : Tidak dilakukan

Test Fukuda : Tidak dilakukan

Disdiadokokenesis : Tidak dilakukan

Rebound phenomen : Tidak dilakukan

Dismetri : Tidak dilakukan

Test Telunjuk hidung : Normal

Test Telunjuk telunjuk : Normal

Test Tumit lutut : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM :

Miksi (menggunakan kateter)

Inkontinentia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

Anuria : Tidak ada

Defekasi

Inkontinentia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

FUNGSI LUHUR :

Fungsi bahasa : Baik

Fungsi orientasi : Baik

Fungsi memori : Baik

Fungsi emosi : Baik

Fungsi kognisi : Baik

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Tes Wartenberg : (+)

Tes Tensilon : tidak dilakukan

Tes Prostigmin : Tidak dilakukan

I.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan