Pemeriksaan Abdomen Colok Dubur

1Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

KETERAMPILAN MEDIK : PEMERIKSAAN ABDOMEN

SUPLEMEN BLOK LOKOMOSI Panduan Belajar & Penuntun Praktek

KETERAMPILAN MEDIK : PEMERIKSAAN ABDOMEN & COLOK DUBUR

Penyusun dr. Titi Pambudi Karuniawaty

dr. Isna Kusuma Nintyastuti

Konsultan dr. Palgunadi, SpPD

Editor

dr. Titi Pambudi Karuniawaty dr. Devi Rahmadhona

hanya untuk kalangan sendiri Dilarang mengkopi/menggandakan tanpa seijin laboratorium keterampilan medik

fakultas kedokteran universitas mataram



TIM LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

Penanggung Jawab Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Prof. Dr. dr. Mulyanto

Pembina Pembantu Dekan I

dr. Doddy Ario Kumboyo, SpOG(K)

Koordinator dr. Ilsa Hunaifi

Bendahara

Martina, AMK

Sekretaris Priyanti, AMAK



Bagian Pengembangan Kurikulum dan Modul dr. Titi Pambudi Karuniawaty

dr. Ardiana Ekawanti dr. Astri Ferdiana S., MPH

dr. Devi Rahmadhona

Bagian Evaluasi Pembelajaran dr. Dewi Suryani

dr. Novrita Padauleng dr. Dyah Purnaning

Bagian Pengembangan SDM

dr. Rina Lestari dr. Emmy Amalia

dr. I Gde Yasa Asmara, DTM&H

Bagian Sarana Prasarana dr. Didit Yudhanto

dr. Herpan Syafii H. Angre Jauhar, S.Sos

Bagian Penelitian dan Pengembangan

dr. Adnanto Wiweko



KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb

Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok lokomoai.

Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan Pemeriksaan Abdomen & Colok Dubur.

Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan November 2006 telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sehari-hari.



Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini.

ami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan

Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, amin

Wassalamualaikum Wr. Wb

Mataram, September 2008

Koordinator Keterampilan Medik

dr. Ilsa Hunaifi



DAFTAR ISI

Halaman Tim Laboratorium Keterampilan Medik ………………………………………………………..……. 2

Kata Pengantar ………………………………………………………………………………………… 4

Daftar Isi ………………………………………………………………………………………………...…. 6

Tata Tertib Keterampilan Medik ………………………………………………………………….…... 7i

Tata Tertib Evaluasi Keterampilan Medik ……………………………………………………..…….. 9

Panduan Belajar Pemeriksaan Abdomen...................................…..…………………………….. 10

Penuntun Praktek Pemeriksaan Abdomen....……...........…….…...……..…………….………..... 39

Panduan Belajar Pemeriksaan Colok Dubur...................................…..………………………….. 54

Penuntun Praktek Pemeriksaan Colok Dubur....……...........…….…...……..…………....……….. 63



TATA TERTIB KETERAMPILAN MEDIK

1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat ≥ 10 menit peserta dilarang masuk

2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal

3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan medik

4. Peserta dilarang corat-coret di manekin, tembok dan meja

5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung

6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik

7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan

8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali dalam keadaan seperti semula

9. Apabila terdapat kerusakan dalam pemakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya

10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan laboratorium keterampilan medik



11. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik

• Log Book terisi lengkap

• Absensi kehadiran minimal 75%, dibuktikan dengan lembar kehadiran mahasiswa. Lembar kehadiran mahasiswa harus ditandatangani oleh dosen/instruktur yang bersangkutan

• Nilai Review minimal 70%, dibuktikan dengan rekapitulasi nilai review yang telah ditandatangani instruktur bersangkutan.

• Tidak ada tanggungan peminjaman alat

• Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik

• Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/evaluasi oleh koordinator keterampilan medik

12 Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian 13 Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi



dr. Ilsa Hunaifi



TATA TERTIB EVALUASI KETERAMPILAN MEDIK

1. Peserta datang 30 menit sebelum ujian dimulai 2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal 3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal yang resmi 4. Peserta wajib membawa alat tulis menulis 5. Peserta dilarang membawa catatan, buku, dan cheklist ke dalam ruang ujian 6. Peserta dilarang membuat gaduh atau ramai pada saat ujian 7. Apabila bel evaluasi berakhir peserta diwajibkan segera keluar dari ruang ujian 8. Nilai standar kelulusan 80% 9. Laboratorium keterampilan medik tidak mengadakan evaluasi ulangan



dr. Ilsa Hunaifi



PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK 0��2)�3!!.�!"$��.��Ti�i Pa��u�i Ka�unia�a��

PENDAHULUAN Seperti halnya pemeriksaan thoraks, pemeriksaan abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan oleh doketr pada hampir setiap pasienyan. Banyak kelainan atau gangguan umum yang melibatkan organ dan sistem tubuh dalam cavum abdomen. Pemeriksaan abdomen yang dilakukan dengan teliti dan terampil akan sangat membantu penegakan diagnosis, mengingat dalam rongga abdomen banyak terdapat organ dalam yang kelainanya satu sama lain akan memberikan temuan yang berbeda pada pemeriksaan. DEFINISI Pemeriksaan abdomen adalah pemeriksaan fisik yang mencakup daerah abdomen, mulai dari dinding hingga organ dalam abdomen, meliputi pemeriksaan umum dan pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan atau penyakit pada daerah abdomen. ANATOMI DAN FISIOLOGI ABDOMEN

Sebelum memulai pemeriksaan abdomen, terlebih dahulu perlu diketahui mengenai anatomi dan fisiologi abdomen. Pengenalan anatomi dan fisiologi abdomen penting untuk dapat mengidentifikasi beberapa struktur dan organ penanda utama yang dipakai sebagai pedoman dalam pemeriksaan abdomen, di samping juga untuk mengenali beberapa keadaan abnormal baik struktur maupun fungsi organ dalam abdomen dari seharusnya.



Dinding Abdomen Muskulus rectus abdominis dapat ditemukan apabila seseorang dalam posisi terlentang mengangkat

kepala dan bahunya. (Gambar 1).

. Gambar 1. Dinding abdomen

Untuk tujuan deskripsi, biasanya abdomen dibagi menjadi empat kuadran menurut dua garis imajiner yang saling tegak lurus dan berpotongan di umbilikus : kanan atas, kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah. Tetapi kadang-kadang, digunakan sistem pembagian yang lain membagi abdomen menjadi 9 bagian. Tiga sebutan yang biasa digunakan pada sistem ini adalah epigastrik, umbilikal, dan hipogastrik atau suprapubik (Gambar 2).



Gambar 2. Pembagian kuadran abdomen

Pada waktu memeriksa abdomen, dapat teraba beberapa struktur normal. Kolon sigmoid dapat teraba sebagai suatu saluran sempit yang agak keras pada kuadran kiri bawah, sedangkan caecum dan sebagian dari colon ascenden membentuk suatu saluran yang lebih besar dan lebih lunak di kuadran kanan bawah. Bagian dari kolon transversum dan kolon descenden secara normal dapat pula teraba. Mengingat bentuknya yang khas, struktur normal tidak mungkin dapat disalahartikan sebagai suatu massa.

Tepi bawah hepar normal terletak lebih rendah daripada batas bawah kosta kanan, namun karena konsistensinya yang lunak kadang-kadang dalam keadaan normal sulit untuk diraba. Bagian bawah dari ginjal kanan, kadang-kadang dapat juga dapat diraba pada kuadran kanan atas pada daerah yang lebih dalam terutama pada wanita yang kurus, dengan dinding abdomen yang betul-betul relaks. Pulsasi dari aorta abdominalis dapat terlihat dan biasanya teraba di bagian atas abdomen, sedangkan pulsasi arteria iliaka kadang-kadang teraba di kuadran bawah. Kandung kemih yang penuh dan teregang dan uterus dalam kehamilan dapat teraba di atas symphisis pubis. Pada orang kurus dengan dinding abdomen yang relaks, kadang-kadang teraba promontorium sacralis



atau tepi depan vertebra sacralis pertama pada posisi beberapa sentimeter di bawah umbilikus. Pada pemeriksa yang belum familiar dengan suatu tonjolan yang keras seperti ini, kadang-kadang menyalahartikan sebagai suatu tumor. Processus xyphoideus dapat juga teraba sebagai suatu tonjolan yang kadang-kadang dirasakan dan disalahartikan sebagai tumor oleh pasien.

Gambar 3. Struktur organ dalam cavum abdomen Kavum abdomen meluas mulai dari daerah dibawah diaphragma yang terlindung oleh kosta. Di daerah yang terlindung ini, terletak sebagian besar dari hepar, ventrikulus, dan seluruh bagian dari lien normal. Organ-organ pada daerah terlindung tersebut tidak dapat diraba (dipalpasi), tetapi dengan perkusi dapat diperkirakan adanya organ-organ tersebut. Sebagian besar dari kandung empedu normal terletak



disebelah dalam dari hepar, sehingga hampir tidak dapat dibedakan. Duodenum dan pankreas terletak di bagian dalam kuadran atas abdomen, sehingga dalam keadaan normal tidak teraba.

Gambar 4. Struktur organ dalam abdomen Ginjal adalah organ yang terletak didaerah posterior, terlindung oleh tulang rusuk. Sudut costovertebral (sudut yang dibentuk oleh batas bawah kosta ke-12 dengan processus tranversus vertebra lumbalis) merupakan daerah untuk menentukan ada tidaknya nyeri ginjal (Gambar 5).



Gambar 5. Posisi ginjal dalam cavum abdomen



PERUBAHAN TERKAIT PERTAMBAHAN UMUR Mulai usia pertengahan dan beberapa tahun setelahnya, terjadi akumulasi lemak pada abdomen

bagian bawah dan sekitar tulang iga, meskipun berat badan secara total masih tetap stabil. Akumulasi lemak ini terjadi bersamaan dengan pengerasan otot-otot abdominal sehingga menyebabkan timbulnya bentukan yang terlihat sebagai perut yang gendut. Meskipun demikian, pada beberapa orang dengan latar belakang tertentu, keadaan ini harus diwaspadai sebagai timbunan cairan yang merupakan awal dari munculnya penyakit.

Pada orang usia lanjut, manifestasi klinis terjadinya keadaan akut abdomen seringkali kurang menonjol sehingga keadaan ini perlu diwaspadai. Nyeri abdomen seringkali kurang intensitasnya, demam kadang tidak tinggi dan tanda-tanda inflamasi peritoneal seperti muscular dan rebound tenderness dapat jadi kurang menonjol atau bahkan tidak muncul.

PROSEDUR PEMERIKSAAN ABDOMEN Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan abdomen yang akurat, beberapa hal berikut harus diperhatikan. Syarat-syarat pemeriksaan yang baik :

1. Penerangan ruangan yang memadai 2. Pasien dalam keadaan relaks 3. Daerah abdomen mulai dari atas processus xyphoideus sampai symphisis pubis harus tebuka.

Untuk memudahkan relaksasi, dapat dilakukan beberapa hal di bawah ini :

1. Kandung kencing dalam keadaan kosong 2. Pasien berbaring terlentang dengan bantal dibawah kepalanya, dan dibawah lututnya



3. Kedua lengan pasien diletakkan disamping badan, atau diletakkan meyilang pada dada. Tangan yang di letakkan di atas kepala akan membuat dinding abdomen tergang dan mengeras, sehingga menyulitkan palpasi

4. Tangan yang digunakan harus hangat, permukaan stetoskop hangat, dan kuku dipotong pendek. Menggosokkan kedua tangan akan membantu menghangatkan tangan.

5. Pasien diminta untuk menunjukan daerah yang terasa sakit dan memeriksa daerah tersebut terakhir

6. Pemeriksaan dilakukan dengan perlahan, gerakan yang cepat dan tiba-tiba harus dihindari. 7. Pasien diajak berbicara bila perlu 8. Apabila pasien amat ketakutan atau kegelian, pemeriksaan dimulai dengan menggenggam kedua

tangannya di bawah tangan anda 9. Pemeriksaan dimonitor dengan memperhatikan muka/ekspresi pasien

Pada waktu melakukan pemeriksaan abdomen, dibiasakan untuk mengetahui keadaan di tiap bagian

yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dari sebelah kanan pasien, dengan urutan : inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi.

INSPEKSI

Inspeksi dinding abdomen dilakukan dengan posisi berdiri di sebelah kanan pasien. Pemeriksaan untuk mengetahui gerakan peristaltik, sebaiknya dilakukan dengan posisi duduk atau agak membungkuk, sehingga dinding abdomen dapat terlihat secara tangensial (Gambar 6).



Gambar 6. Gambaran dinding abdomen secara tangensial Hal-hal yang harus diperhatikan saat pemeriksaan abdomen secara inspeksi : 1. Kulit : apakah ada sikatriks, striae atau vena yang melebar. Secara normal, mungkin terlihat vena-

vena kecil. Striae yang berwarna ungu terdapat pada Sindroma Cushing dan vena yang melebar dapat terlihat pada Cirroshis Hepatis atau bendungan vena cava inferior. Perlu diperhatikanlah pula bilamana ada rash atau lesi-lesi kulit lainnya.

2. Umbilikus : harus diperhatikan bentuk dan lokasinya, dan apakah ada tanda-tanda inflamasi atau hernia.

3. Bentuk permukaan (contour) abdomen termasuk daerah inguinal dan femoral : dapat terlihat datar, bulat, protuberant, atau scaphoid. Bentuk yang melendung mungkin disebabkan oleh asites, penonjolan supra-publik karena kehamilan atau kandung kencing yang penuh. Tonjolan asimetri mungkin terjadi karena pembesaran organ setempat atau masa.



4. Simetrisitas dinding abdomen. 5. Pembesaran organ : saat pasien bernafas, perhatikan apakah nampak adanya hepar atau lien yang

menonjol dibawah arcus costa. 6. Massa abdomen 7. Peristaltik : apabila mencurigai adanya obstruksi usus, maka harus dilakukan pengamatan peristaltik

selama beberapa menit. Pada orang yang kurus, kadang-kadang peristaltik normal dapat terlihat. 8. Pulsasi, pulsasi aorta yang normal kadang-kadang dapat terlihat didaerah epigastrium.

AUSKULTASI Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus, dan kemungkinan adanya gangguan vaskuler. Latihan auskultasi abdomen harus sering dilakukan hingga betul-betul dapat dikenali keadaan normal dan variasi normal. Auskultasi abdomen dilakukan sebelum perkusi dan palpasi, karena kedua pemeriksaan tersebut dapat mempengaruhi frekuensi suara usus. Auskultasi abdomen dilakukan dnegan menggunakan diafragma dari stetoskop yang harus diletakkan dengan lembut pada abdomen. Hal-hal yang harus didengar pada saat auskultasi abdomen adalah suara usus, dengan memperhatikan frekuensi dan karakternya, suara yang normal terdiri dari click dan gurgles, dengan frekuensi kira-kira 5 sampai 35 per menit. Kadang-kadang anda dapat mendengar borborygmi, yaitu gurgles yang panjang. Karena suara usus akan disebarkan ke seluruh abdomen, maka mendengarkannya pada suatu tempat saja, misalnya kuadran kanan bawah, biasanya sudah memadai. Suara usus ini dapat berubah pada diare, sumbatan usus, ileus paralitikus dan peritonitis Pada pasien dengan hipertensi, harus dilakukan pemeriksaan daerah epigastrium dan daerah kuadran kanan dan kiri atas, apakah ada bising. Bising pada sistole dan diastole pada pasien hipertensi menunjukan adanya stenosis arteria renalis. Sedangkan bising sistole saja pada epigastrium dapat terdapat pada orang normal.



Apabila dicurigai adanya insufisiensi arteri pada tungkai, dilakukan pemeriksaan untuk mengenali adanya bising sistolik dan diastolik pada arteria illiaca dan femoralis. (Gambar 7)

Gambar 7. Posisi stetoskop pada auskultasi

PERKUSI Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperkirakan ukuran hepar, dan kadang kadang lien, menemukan asites, mengetahui apakah suatu massa padat atau kistik, dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus.



Orientasi Orientasi dilakukan pada keempat kuadran untuk memperkirakan distribusi suara timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominan karena adanya gas pada saluran gastrointestinal, tetapi cairan dan faeces menghasilkan suara redup. Pada sisi abdomen, harus diperhatikan daerah dimana suara timpani berubah menjadi redup. Pemeriksaan juga dilakukan pada daerah suprapubik untuk mengetahui adanya kandung kencing yang teregang atau uterus yang membesar. Perkusi dilakukan pada dada bagian bawah, antara paru dan arkus kosta, anda akan mendengar suara redup hepar disebelah kanan, dan suara timpani disebelah kiri karena gelembung udara pada lambung dan fleksura splenikus colon (Gambar 8). Suara redup pada kedua sisi abdomen mungkin menunjukan adanya asites



Gambar 8. Orientasi perkusi hepar Hepar

Perkusi dilakukan pada garis midklavikula kanan, mulai dari bawah umbilikus (di daerah timpani) ke atas, sampai terdengar suara redup yang merupakan batas bawah hepar. Kemudian, dilakukan perkusi dari daerah paru ke bawah untuk menentukan batas atas hepar. Kemudian dilakukan pengukuran tinggi daerah redup hepar tersebut (dalam satuan sentimeter). Ukuran daerah redup hepar dapat dilihat pada gambar 9. Ukuran ini pada orang yang tinggi, lebih besar daripada orang yang pendek, dan biasanya pria lebih besar dari wanita. Pada pasien penyakit obstruksi paru kronik (GOPD), batas bawah hepar dapat lebih ke bawah, tetapi jarak/daerah redup hepar tidak berubah. Apabila hepar tampaknya membesar, perkusilah daerah lain untuk mengetahui garis batas bawah hepar.

Gambar 9. Batas-batas hepar



Lien Lien yang normal terletak pada lengkung diafragma, disebelah posterior garis midaxilaris. Suatu

daerah kecil suara redup dapat ditemukan di antara suara sonor paru dan suara timpani, tetapi mencari suara redup lien ini tidak banyak gunanya.

Perkusi lien hanya berguna kalau dicurigai atau dapat didapatkan splenomegali. Apabila membesar, lien akan membesar ke arah depan, ke bawah dan ke medial, mengganti suara timpani dari lambung dan kolon, menjadi suara redup. Apabila terdapat kecurigaan terjadinya splenomegali, dilakukan pemeriksaan berikut :

1. Melakukan perkusi pada daerah spatium interkosta terbawah di garis axilaris anterior kiri (Gambar 10). Daerah ini biasanya timpani. Kemudian pasien diminta untuk menarik nafas panjang, dan lakukan perkusi lagi. Apabila lien tidak membesar, suara perkusi tetap timpani. Apabila suara menjadi redup pada inspirasi, berarti ada pembesaran lien. Walaupun demikian, kadang-kadang terdapat juga suara redup pada lien normal (falsely positive splenic percuission sign).

Gambar 10. Posisi lien dalam cavum abdomen



2. Melakukan perkusi daerah redup lien dari berbagai arah. Apabila ditemukan daerah redup yang luas, berarti terdapat pembesaran lien (Gambar 11). Pemeriksaan perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran lien, dapat terganggu oleh isi lambung dan kolon, tetapi pemeriksaan ini dapat menunjukan adanya pembesaran lien sebelum lien teraba pada palpasi.

Gambar 11. Perkusi lien pada splenomegali

PALPASI Palpasi ringan (superfisial) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot, nyeri tekan abdomen,

dan beberapa organ dan massa superfisial.



Dengan posisi tangan dan lengan bawah horisontal, dengan menggunakan telapak ujung jari-jari secara bersama-sama, dilakukan gerakan palpasi lembut dan ringan pada abdomen (Gambar 12). Suatu gerakan yang menghentak harus dihindari. Dengan perlahan, dilakukan palpasi pada semua kuadran abdomen. Pemeriksaan ini bertujuan mencari adanya massa atau organ, daerah nyeri tekan atau daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme). Apabila terdapat tegangan, harus ditelusuri apakah hal ini disadari atau tidak, dengan cara cara merelakskan pasien dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi.

Gambar 12. palpasi superfisial dengan menggunakan satu tangan

Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk memeriksa massa di abdomen. Dengan menggunakan permukaan pallar dari ujung jari, dilakukan palpasi dalam untuk mengetahui adanya massa. Apabila didapatkan kesan adanya massa, selanjutnya ditentukan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, dan apakah terdapat terasa nyeri pada penekanan. Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot yang tegang), digunakan kedua tangan dengan posisi satu tangan di atas yang lain (Gambar 13).



Massa di abdomen dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis, yaitu : fisiologis (uterus dalam kehamilan); inflamasi (diverticulitis colon atau pesudocyt pancreas); vaskuler (aneurisma aorta); neoplastik (uterus yang miomatosa, karsinoma kolon, atau ovarium; atau obstruktif (kandung kencing yang teregang).

Gambar 13. Palpasi dalam menggunakan kedua tangan Mengetahui adanya iritasi peritoneal

Nyeri abdomen berupa nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen, lebih-lebih yang disertai spasme otot, menunjukan adanya inflamasi dari peritoneum parietale. Daerah ini harus ditemukan setepat mungkin.

Sebelum melakukan palpasi, pasien diminta untuk batuk untuk mengenali rasa sakitnya. Kemudian palpasi dilakukan secara lembut dengan satu jari untuk menentukan daerah nyeri.

Selain cara di atas, dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya nyeri lepas. Jari ditekankan pelan-pelan dengan kuat, kemudian tiba-tiba tekanan jari dilepaskan. Apabila pada pelepasan tekanan juga timbul rasa sakit (tidak hanya pada penekanan), dikatakan bahwa nyeri lepas tekan positif.



Hepar Palpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri di belakang pasien, menyangga kosta ke-11 dan ke-12 dengan posisi sejajar pada kosta. Pasien diminta untuk relaks. Dengan mendorong hepar ke depan, hepar akan lebih mudah teraba dari depan. Tangan kanan diletakkan pada abdomen pasien sebelah kanan, di sebelah lateral otot rektus, dengan ujung jari ditempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas atau obliq, tangan ditekanlah dengan lembut ke arah dalam dan ke atas. Pasien diminta untuk bernafas dalam-dalam. Akan terasa sentuhan hepar pada jari pada waktu hepar bergerak ke bawah, kemudian tekanan jari dikendorkan sehingga hepar dapat teraba seperti meluncur dibawah jari, maka selanjutnya akan teraba permukaan anterior hepar pasien. Batas hepar normal adalah lunak, tegas dan tidak berbenjol-benjol (Gambar 14).



Gambar 14. Posisi tangan pemeriksa pada palpasi hepar Besarnya tekanan pada dinding abdomen pada pemeriksaan hepar tergantung pada tebal tipisnya otot rektus. Apabila hal ini sulit teraba, palpasi dilakukan pada daerah yang lebih dekat ke arcus kosta. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait. Dengan posisi berdiri di sebelah kanan pasien, kedua tangan kanan diletakkan bersebelahan di bawah batas bawah redup hepar. Pasien diminta untuk bernafas dalam dengan nafas perut, sehingga pada inspirasi hepar, lien dan ginjal akan dapat teraba (Gambar 16).

Gambar 15 Teknik mengait pada palpasi hepar Lien Palpasi lien dilakukan dengan tangan kiri untuk menyangga dan mengangkat costa bagian bawah sebelah kiri pasien, sedangkan tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa. Selanjutnya dilakukan



penekanan ke arah lien dengan menggunakan tangan kanan. Palpasi dimulai di daerah yang cukup rendah untuk dapat meraba lien yang membesar. Pasien diminta bernafas dalam-dalam, maka akan teraba sentuhan lien pada ujung jari. Lien yang membesar dapat terlewat dari pemeriksaan (tidak dapat teraba) apabila palpasi dimulai pada daerah yang terlalu ke atas. Harus diperhatikan ada tidaknya nyeri tekan, keadaan permukaan dan perkiraan jarak lien dengan batas terendah dari kosta kiri yang terbawah (Gambar 16).

Gambar 16. Posisi tangan pemeriksa pada palpasi lien

Kemudian pemeriksaan diulangi dengan pasien pada posisi miring ke kanan, dengan tungkai fleksi pada paha dan lutut. Pada posisi ini, gaya gravitasi akan menyebabkan lien terdorong ke depan dan kanan, sehingga lebih mudah teraba (Gam bar 17).



Gambar 17. Palpasi lien pada posisi miring ke kanan

Pada orang dewasa, lien tidak teraba pada keadaan normal. Apabila pada pemeriksaan ditemukan terabanya lien pada sekurangnya 2 cm atau lebih di bawah batas kiri bawah kosta pada saat inspirasi, berarti telah terjadi pembesaran lien (splenomegali), seperti ditunjukkan pada gambar 18.



Gambar 18. Pembesaran lien

Ginjal Ginjal Kanan Palpasi ginjal kanan dilakukan dengan meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang pasien, paralel pada costa ke-12, dengan ujung jari menyentuh sudut costovertebral. Kemudian ginjal kanan diangkat dan didorong ke depan. Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas, di sebeblah lateral dan sejajar terhadap otot rektus. Pasien diminta bernafas dalam. Pada waktu puncak inspirasi, tangan kanan ditekankan dalam-dalam ke kuadran kanan atas, di bawah arcus costa sehingga tampak seperti ”menangkap”



ginjal di antara kedua tangan (Gambar 19). Selanjutnya pasien diminta untuk membuang nafas dan berhenti bernafas. Tekanan tangan kanan dilepaskan pelan-pelan sambil merasakan pergerakan ginjal kembali ke posisi pada waktu ekspirasi. Ginjal kanan kadang dapat etraba dalam keadaan normal. Apabila ginjal teraba, selanjutnya harus ditentukan ukurannya dan ada tidaknya nyeri tekan.

Gambar 19. Pemeriksaan palpasi ginjal Ginjal Kiri Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, pemeriksa berpindah ke sebelah kiri pasien. Tangan kanan digunakan untuk menyangga dan mengangkat dari belakang, dan tangan kiri untuk meraba pada kuadran kiri atas. Pemeriksaan dilakukan seperti pemeriksaan ginjal kanan. Ginjal kiri yang normal jarang dapat teraba. Nyeri Ketok Ginjal



Nyeri tekan ginjal mungkin dapat timbul pada pemeriksaan palpasi. Sebagi konfirmasi, pemeriksaan untuk mengetahui nyeri tekan sebaiknya dilakukan juga pada daerah sudut costovertebralis. Kadang-kadang tekanan ujung jari saja sudah dapat menimbulkan nyeri, tetapi seringkali harus digunakan kepalan tangan untuk menimbulkan nyeri ketok ginjal. Caranya satu tangan diletakkan pada sudut costovertebra kemudian kepalan tangan yang lain memukul pada sisi ulnar (Gambar 20).

Gambar 20. Pemeriksaan untuk mengetahui nyeri ketok ginjal Aorta



Palpasi untuk pemeriksaan aorta dilakukan dengan cara menekan kuat-kuat abdomen bagian atas, sedikit di sebelah kiri garis tengah kemudian dirasakan adanya pulsasi aorta (Gambar 21).

Gambar 21. Pemeriksaan aorta

Pada pasien yang berusia di atas 50 tahun, perlu dilanjutkan dengan memperkirakan lebar aorta

dengan menekankan kedua tangan pada kedua sisi (gambar 22).

Gambar 22. Pemeriksaan aorta pada kondisi normal dan stenosis aorta



PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN Pemeriksaan rutin abdomen seperti tersebut di atas perlu dilanjutkan dengan beberpaa pemeriksaan khusus yang sesuai apabila hasil pemeriksaan umum menunjukkan kecenderungan atau kecurigaan terdapatnya keadaan abnormal. PEMERIKSAAN ASITES Apabila terdapat cairan asites dalam cavum abdomen, cairan ini akan mengalir sesuai gravitasi, sedangkan gas atau udara akan mengapung di bagian atasnya. Dengan mengingat prinsip ini, maka akan dapat ditemukan pola suara perkusi yang khas pada pemeriksaan asites. Akan terdapat batas yang jelas antara daerah timpani dan redup yang menandakan batas cairan asites. Pemeriksaan asites dapat dikerjakan dengan beberapa metode, yaitu :

1. Test Suara Redup Berpindah Setelah didapatkan batas suara timpani dan redup pada pemeriksaan abdomen dengan cara perkusi seperti metode biasanya, maka batas ini ditandai. Selanjutnya pasien diminta untuk miring ke salah satu sisi tubuhnya, lalu dilakukan perkusi lagi. Pada saat itu dilakukan pengamatan batas timpani dan redup yang baru. Pada pasien tanpa asites, batas ini tidak berubah dengan perubahan posisi (Gambar 23).

Gambar 23. Test suara redup berpindah



2. Test Undulasi Pasien atau asisten diminta bantuan untuk menekan kedua tangan pada midline dari abdomennya. Kemudian satu sisi abdomen diketuk dengan ujung jari, dan dirasakan ada tidaknya getaran dari ketukan jari yang diteruskan oleh cairan asites pada sisi yang lain dengan tangan lainnya (Gambar 24)

Gambar 24. Test undulasi



PEMERIKSAAN UNTUK APENDISITIS Untuk mengetahui ada tidaknya apendisitis, dapat dilakukan serangkaian pemeriksaan berikut. Mula-mula pasien diminta untuk menunjuk tempat dimana rasa sakit dirasakan paling awal dan tempat yang sekarang terasa sakit. Pasien diminta untuk batuk, kemudian diamati apakah timbul rasa sakit saat batuk. Rasa sakit pada apendisitis khas dimulai pada daerah sekitar umbilikus dan kemudian bergeser ke kanan bawah dan terasa sakit pada waktu batuk. Pemeriksaan dilanjutkan untuk mencari adanya nyeri tekan. Rasa sakit di pada saat penekanan abdomen di daerah kuadran kanan bawah mungkin menunjukkan apendisitis. Kemudian dengan tangan tetap berada di abdomen, dirasakan ada tidaknya spasme otot. Sebagai konfirmasi atas pemeriksaan tersebut, dilanjutkan pemeriksaan rektal. Pemeriksaan ini dapat membedakan apendiks normal dengan yang meradang. Rasa sakit pada kuadran kanan bawah mungkin berarti peradangan pada adneksa, vesikula seminalis atau apendiks. Beberapa pemeriksaan lain :

1. Pemeriksaan nyeri lepas tekan pada daerah yang nyeri tekan. Nyeri tekan lepas menunjukkan adanya peradangan peritoneum, seperti pada apendisitis.

2. Pemeriksaan Rovsing Sign dan penjalaran nyeri tekan lepas. Abdomen kuadaran kiri bawah ditekan dalam-dalam, kemudian dilepaskan secara mendadak. Rasa sakit yang dirasakan pada kuadran kanan bawah pada waktu kuadaran kiri bawah ditekan menunjukkan tanda Rovsing positif. Rasa sakit pada kanan bawah pada waktu dilepas menunjukkan penjalaran nyeri tekan lepas positif.

3. Pemeriksaan Psoas Sign. Tangan diletakkan di atas lutut kanan pasien, kemudia pasien diminta mengangkat lututnya melawan tangan pemeriksa. Cara lain, pasien berbaring miring ke kiri, tungkai kanan ditekuk pada sendi paha. Timbulnya/bertambahnya rasa sakit menunjukkan tanda psoas positif, berarti ada iritasi otot psoas oleh apendiks yang meradang.



4. Pemeriksaan Obturator Sign. Tungkai pasien ditekuk pada sendi paha dengan lutut menekuk, kemudian tungkai diputar ke dalam. Nyeri pada daerah hipogastrik kanan menunjukkan tanda obturator positif, berarti terdapat iritasi otot obturator.

5. Pemeriksaan dengan mencubit perlahan di beberapa tempat pada daerah kulit yang hiperestesi. Dalam keadaan normal, tindakan ini tidak menimbulkan rasa sakit.

PEMERIKSAAN UNTUK KOLESISTITIS AKUT Apabila ada rasa sakit dan nyeri tekan di daerah kanan atas, dapat dilakukan pemeriksaan Murphy’s Sign. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara ibu jari atau jari-jari tangan kiri dikaitkan di bawah tepi costa dimana terdapat batas lateral muskulus rektus menyilang costa. Pasien diminta untuk menarik nafas dalam-dalam, kemudian pernafasan diamati berikut derajat nyeri yang menyertainya. Penambahan rasa sakit yang tajam yang ditandai dengan berhentinya inspirasi secara mendadak menunjukkan Murphy’s Sign positif.



PENUNTUN PRAKTIK KETERAMPILAN MEDIK

0��2)�3!!.�!"$��.�Isna Kusu�a N in��as�u�i

TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu melakukan demonstrasi pemeriksaan fisik abdomen model/alat peraga. KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability) Kategori kemampuan tingkat 4, yaitu mampu melakukan secara mandiri. ALAT-ALAT YANG DIBUTUHKAN

• Stetoskop HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN 1. Kandung kemih pasien sebaiknya dalam keadaan kosong. 2. Ruangan untuk pemeriksaan harus tenang agar dapat melakukan auskultasi dan perkusi dengan baik. 3. Hasil pemeriksaan harus selalu dicatat.



LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ABDOMEN PERSIAPAN

1. Jelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan, yakinkan pasien bahwa pemeriksaan tersebut akan dilakukan senyaman mungkin dan tidak menyakitkan.

2. Persilahkan pasien untuk berbaring terlentang berbantal tipis pada tempat pemeriksaan. 3. Bebaskan daerah pemeriksaan abdomen, yaitu mulai dari prosesus xyphoideus sampai dengan

simphisis pubis. 4. Penderita diminta untuk rileks, lengan bebas diletakkan di sepanjang sisi tubuh, bila perlu mintalah

penderita untuk menekuk kedua lututnya. Mintalah pasien untuk bernafas biasa. Untuk menghilangkan ketegangan, ajaklah pasien untuk bercakap-cakap.

5. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien. 6. Ambil waktu yang cukup dalam pemeriksaan abdomen ini, sebab interpretasi dari hasil pemeriksaan

amatlah penting.

INSPEKSI 1. Lakukan inspeksi secara umum,

- Perhatikan adakah perubahan warna kulit secara umum (ikteris, anemis). - Perhatikan apakah pasien tampak kesakitan atau tidak.

2. Lakukan inspeksi pada daerah abdomen, i. Perhatikan bentuk abdomen: apakah datar, scaphoid, atau protuberant/distended? ii. Perhatikan permukaan kulit abdomen: adakah striae, hernia, bendungan vena, lesi, ruam atau

jejas? iii. Perhatikan adanya massa abdomen. iv. Perhatikan pergerakan pada abdomen: apakah terlihat pergerakan peristaltik usus? Pulsasi?



v. Perhatikan daerah umbilikus: perhatikan kontur, lokasi, adakan tanda-tanda inflamasi atau hernia? vi. Perhatikan daerah inguinal: adakah tanda-tanda inflamasi atau hernia?

AUSKULTASI

4. Lakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi. 5. Letakkan sisi diafragma stetoskop secara lembut pada perut pasien. 6. Dengarkan suara usus pada suatu tempat saja, perhatikan frekuensi dan karakteristik suara peristaltik

usus, apakah normal, hiperperistaltik, hipoperistaltik, atau bahkan tidak terdengar suara peristaltik sama sekali? Adakah metalic-sound?

7. Dengarkan bising arteri pada a. renalis, a. iliaca dan aorta (gambar 1).

Gambar 1. Posisi auskultasi bising arteri



PERKUSI Perkusi orientasi • Lakukan orientasi dengan melakukan perkusi pada keempat kuadaran abdomen. • Kategorikan distribusi suara yang dihasilkan sebagai timpani atau redup.

Perkusi hepar 1. Lakukan perkusi dari bawah ke atas mulai dari bawah umbilikus pada linea midclavicularis kanan

hingga terdengar suara redup hepar. Berilah tanda. 2. Lakukan perkusi dari atas ke bawah mulai dari dada pada yang sama hingga terdengar suara redup

hepar. Berilah tanda. 3. Ukurlah berapa centimeter jarak kedua titik tersebut. Pengukuran yang normal memberikan hasil 6-12

cm pada orang dewasa (gambar 2).

Gambar 2. Ilustrasi hepar normal



Perkusi lien 9. Lakukan perkusi pada spatium interkosta terbawah pada linea axilaris anterior kiri. Daerah ini

biasanya menghasilkan suara timpani 10. Mintalah pasien untuk mengambil nafas panjang dan lakukan perkusi kembali pada daerah yang

sama. Bila terdapat suara redup pada saat inspirasi menunjukkan adanya pembesaran lien.

Gambar 3. Lokasi perkusi lien

PALPASI Palpasi umum 1. Lakukan palpasi secara menyeluruh dan sistematis. 2. Mulailah dengan palpasi secara ringan dan lembut untuk mengetahui adanya ketegangan otot dan

nyeri tekan abdomen. 3. Palpasi ringan dilakukan dengan posisi tangan dan lengan bawah horizontal, gunakan telapak tangan

dan ujung jari-jari secara bersama-sama untuk melakukan palpasi.



4. Perhatikan selalu ekspresi wajah pasien terhadap palpasi yang anda lakukan. Ekspresi wajah merupakan indikator yang sensitif terhadap nyeri.

5. Perhatikan juga adanya tahanan terhadap palpasi, baik yang dilakukan secara sadar maupun tidak. 6. Lanjutkan dengan palpasi yang lebih dalam setelah melakukan palpasi ringan pada seluruh abdomen. 7. Palpasi dalam dilakukan dengan menggunakan permukaan pallar dari ujung jari. Apabila palpasi

dalam sulit dilakukan misalnya pada obesitas atau otot yang tegang, gunakan dua tangan dengan posisi satu tangan di atas tangan yang lain.

8. Perhatikan adanya massa yang ditemukan pada palpasi dalam. Catat lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas dan nyeri tekan pada massa tersebut. Perhatikan juga daerah-daerah yang nyeri pada palpasi dalam.

A. B.

Gambar 4. (A) Palpasi ringan, (B) Palpasi dalam Palpasi hepar



a. Metode standar 1. Letakkan tangan kiri anda di belakang pasien, menyangga costa 11 dan 12, dengan arah sejajar

costa. 2. Letakkan jari-jari tangan kanan anda tepat di bawah batas bawah costa kanan dan tekan secara

lembut. 3. Mintalah pasien untuk bernafas dalam. 4. Rasakan sentuhan tepi hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah. 5. Apabila anda merasakannya, kemudian kendorkan tekanan jari anda sehingga hepar dapat teraba

seperti meluncur di bawah jari anda saat pasien ekpirasi dan anda dapat meraba permukaan anterior hepar.

6. Lakukan penilaian batas hepar. Batas hepar normal teraba lunak, tegas dan tidak berbenjol-benjol. 7. Lakukan penilaian permukaan anterior hepar. Permukaan hepar yang normal teraba licin, tidak

berbenjol-benjol.

Gambar 5. Palpasi hepar metode standar



b. Metode alternatif

Metode ini sangat berguna pada pasien-pasien gemuk atau apabila pemeriksa lebih kecil dibandingkan pasien. 1. Pemeriksa berdiri di kanan dada pasien. 2. Kaitkan jari anda tepat di bawah arcus costarum kanan dan tekan secara lembut. 3. Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam. 4. Rasakan sentuhan tepi hepar pada jari-jari anda. 5. Lakukan penilaian terhadap tepi dan permukaan hepar.

Gambar 6. Palpasi hepar metode alternatif



Palpasi lien 1. Gunakan tangan kiri untuk mengangkat dada bawah dan daerah pinggang kiri. 2. Tekan tepat pada batas bawah arcus costarum kiri dengan menggunakan tangan kanan 3. Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam. 4. Lien normal tidak teraba.

Gambar 7. Palpasi lien



Palpasi Ginjal Ginjal kanan 1. Letakkan tangan kiri di belakang penderita sejajar costa 12 dengan ujung jari anda menyentuh sudut

costovertebral. 2. Angkat dan cobalah untuk mendorong ginjal kanan ke depan. 3. Letakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadrean kanan atas di sebelah lateral dan sejajar otot

rectus. 4. Mintalah pasien untuk bernafas dalam. 5. Pada saat puncak inspirasi, tekankan tangan kanan dalam-dalam ke bawah arcus costalis. 6. Cobalah untuk menangkap ginjal di antara kedua tangan. 7. Mintalah pasien untuk membuang nafas dan berhenti bernafas. 8. Pelan-pelan, lepaskan tekanan tangan kanan anda dan rasakan bagaimana ginjal akan kembali ke posisi

waktu ekspirasi. 9. Apabila ginjal teraba, tentukan ukuran dan ada tidaknya nyeri tekan. Ginjal kiri 1. Pindahlah ke sebelah kiri penderita. 2. Gunakan tangan kanan untuk menyangga dan tangan kiri untuk meraba kuadran kiri atas. 3. Lakukan pemeriksaan seperti pada ginjal kanan. 4. Ginjal kiri yang normal jarang dapat teraba.



Gambar 8. Palpasi ginjal

LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN PEMERIKSAAN NYERI LEPAS TEKAN Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya iritasi peritoneal.

1. Beri penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Mintalah pasien untuk berbaring terlentang. 3. Lakukan penekanan dalam menggunakan jari-jari tangan secara pelan-pelan pada abdomen. 4. Setelah beberapa saat, lepaskan tekanan secara tiba-tiba. 5. Jika pasien merasa nyeri saat pelepasan dikatakan nyeri lepas tekan positif.



PEMERIKSAAN NYERI COSTOVERTEBRA

1. Jelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Bantulah pasien untuk duduk di meja periksa. 3. Pukulkan secara lembut menggunakan sisi medial kepalan tangan anda pada daerah angulus

costovertebra. 4. Nyeri yang timbul sering berkaitan dengan penyakit ginjal. 5. Bandingkan kanan dengan kiri.

Gambar 9. Pemeriksaan nyeri kostovertebra



PEMERIKSAAN REDUP BERALIH Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya cairan intraperitoneal (ascites).

3. Mintalah pasien untuk berbaring terlentang. 4. Lakukan perkusi dari medial ke lateral abdomen ke arah pemeriksa. 5. Temukan batas perubahan dari timpani menjadi redup. 6. Miringkan pasien ke arah menjauhi pemeriksa. 7. Lakukan perkusi kembali pada daerah batas timpani dan redup. 8. Jika redup bergeser pada daerah yang sebelumnya timpani menunjukkan bahwa pasien mengalami

penimbunan cairan peritoneal.

Gambar 10. Pemeriksaan redup beralih. Daerah yang diarsir menunjukkan daerah dengan suara timpani



TES UNDULASI

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya ascites. 1. Mintalah pasien untuk berbaring terlentang 2. Mintalah pasien mengatupkan kedua tangan dan menekankannya pada garis tengah perut. 3. Letakkan kedua tangan anda pada kedua sisi abdomen pasien. 4. Ketukkan salah satu sisi abdomen menggunakan jari tangan. 5. Rasakan getaran ketukan di sisi lain abdomen. 6. Getaran yang terjadi menunjukkan bahwa terdapat cairan peritoneal.

Gambar 11.Tes undulasi



PSOAS SIGN Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui adanya iritasi otot psoas akibat adanya radang pada appendiks.

1. Mintalah pasien untuk berbaring terlentang. 2. Letakkan tangan anda pada lutut kanan pasien untuk melakukan tahanan. 3. Mintalah pasien untuk mengangkat lutut kanannya melawan tahanan yang anda lakukan. 4. Jika pasien merasa nyeri abdominal saat manuver dilakukan dikatakan sebagai psoas sign positif.

OBTURATOR SIGN

1. Mintalah pasien untuk berbaring terlentang. 2. Tekuklah kaki kanan pasien dengan memfleksikan lutut. 3. Putarlah sendi paha ke lateral dsn medial. 4. Jika pasien merasa nyeri abdominal saar manuver dilakukan dikatakan sebagai obturator sign positif

Gambar 12. Pemeriksaan obturator sign PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK



0��2)�3!!.��$5"52�Ti�i Pa��u�i Ka�unia�a��

PENDAHULUAN Meskipun bukan merupakan bagian yang rutin dari pemeriksaan abdomen, pemeriksaan colok dubur kadang diperlukan untuk menemukan kelainan atau penyakit pada saluran pencernaan bawah. Selian itu, pemeriksaan colok dubur juga dapat memberikan informasi tambahan mengenai keadaan saluran genitalia, terutama pada laki-laki. DEFINISI Pemeriksaan colok dubur adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui anus dan rektum, yang dilakukan hanya apabila terdapat kecurigaan kelainan atau penyakit pada segmen bawah traktus gastrointestinalis atau organ genitalia sekitar anus dan rektum. ANATOMI DAN FISIOLOGI ANUS & REKTUM Traktus gastrointestinalis berakhir pada segmen pendek yang diosebut kanalis ani. Batas eksternal dari struktur ini kurang jelas, namun permukaan kulit kanalis ani dapat dibedakan dari kulit perianal di atasnya dengan adanya gambaran yang tidak berambut. Posisi kanalis ani secara normal tertutup oleh kerja musculus sphincter eksternus yang bersifat volunter dan musculus sphincter internus yang involunter. Posisi kanalis ani berada segaris antara anus dan umbilicus. Tidak seperti struktur rektum yang berada diatasnya, kanalis ani disuplai oleh persarafan somatik, sehingga apabila jari pemeriksa atau instrumen mengenai tempat tersebut akan menimbulkan rasa nyeri. Kanalis ani berada di bagian bawah rektum, ditandai dengan adanya sejumlah ’garis’ penanda perubahan dari kulit ke membran mukosa. Perbatasan ini (yang disebut juga sebagai linea dentata) disuplai



oleh persarafan somatik dan viseral. Struktur ini dapat dilihat pada pemeriksaan prostokopi, tapi tidak dapat diraba (Gambar 1).

Gambar 1. Penampang median struktur anus dan rektum

Di atas anorectal junction, terdapat rektum dengan bentukan membesar seperti balon yang

diteruskan hingga ke posterior hingga setinggi os coccygeal dan sacrum. Pada laki-laki, galandula prostat dapat teraba di sebelah anteriornya sebagai bangunan yang melingkar, berbentuk seperti jantung dengan panjang sekitar 2,5 cm. Glandula prostat memiliki dua lobus yang dipisahkan oleh sulcus mediana. Vesikula seminalis yang berada di atas prostat dan berbentuk seperti telinga kelinci secara normal tidak teraba pada pemeriksaan (Gambar 2). Sedangkan pada wanita, pada sisi anterior dinding rektum dapat ditemukan cervix uteri.



Gambar 2. Potongan koronal anus dan rektum

Dinding rektum memiliki tiga lipatan dalam, yang disebut katup Houston. Bagian terendahnya kadang dapat dilihat pada pemeriksaan, yang selalu berada pada bagian kiri pasien. Sebagian besar rektum dimana pemeriksaan digital dilakukan, tidak memiliki permukaan peritoneal. Namun demikian, rektum anterior selalu dapat terjangkau jari pemeriksa, sehingga dapat diidentifikasi adanya nyeri pada inflamasi peritoneal atau nodualritas pada metastase peritoneal.



PERUBAHAN TERKAIT UMUR Selama usia anak-anak, glandula prostat berukuran kecil, tetapi pada saat pubertas hingga usia sekitar 20 tahun, ukuran glandula prostat membesar hingga lima kali lipat. Mulai pada dekade kelima, pembesaran yang berlebihan pada glandula prostat melebihi ukuran normalnya menunjukkan terjadinya hiperplasi prostat. PEMERIKSAAN COLOK DUBUR Pada sebagian besar pasien, pemeriksaan rektum atau colok dubur mungkin merupakan pemeriksaan yang kurang disukai. Ini disebabkan pemeriksaan ini menimbulkan ketidaknyamanan pasien. Namun demikian, apabila dilakukan dengan terampil, nyeri dan rasa tidak nyaman yang ditimbulkan dapat ditekan seminimal mungkin. Pada orang usia pertengahan dan orang-orang tua, terdapat kecenderungan meningkatnya insidensi karsinoma asimptomatik pada daerah anus dan rektum. Oleh karena itu, pemeriksaan colok dubur yang baik memerlukan kelembutan dan ketelitian saat melakukannya. Sebelum pemeriksaan ini dilakukan, sebaiknya pasien diberikan penjelasan terlebih dahulu mengenai hal-hal yang mungkin akan dirasakannya dan sedikit ketidaknyamanan selama pemeriksaan dilakukan. PROSEDUR PEMERIKSAAN COLOK DUBUR PEMERIKSAAN COLOK DUBUR PADA LAKI-LAKI Anus dan rektum dapat diperiksa dengan beberapa posisi. Posisi menyamping membelakangi pemeriksa adalah posisi yang paling sering digunakan karena memberikan rasa nyaman bagi pasien di samping dapat pula memberi gambaran yang baik regio perianal dan sakrokosigeal bagi pemeriksa (Gambar 3). Selain itu, dapat juga digunakan posisi litotomi, yang merupakan posisi terbaik untuk menilai kanker letak tinggi pada rektum. Mungkin diperlukan juga pemeriksaan bimanual sebagai tambahan pada pemeriksaan



colok dubur untuk mengkonfirmasi adanya massa pelvis. Beberapa klinisi lebih menyukai melakukan pemeriksaan pada pasien dengan posisi berdiri dengan pinggang pada posisi fleksi dan bagian tubuh atas diletakkan menyilang pada meja pemeriksaan.

Gambar 3. Posisi lateral pada pemeriksaan colok dubur

Pada pemeriksaan colok dubur posisi menyamping, pasien diminta berbaring pada sisi kiri tubuhnya di atas meja periksa. Paha dan lutut pasien difleksikan, terutama tungkai atas kemudian posisi pasien ini distabilisasi. Selanjutnya lampu periksa diarahkan dnegan tepat pada bagian pantat unruk memperoleh lapang pandang yang terbaik. Kemudian sarung tangan dipakai dan bagain pantat terutama sekitar rektum dibersihkan. Dilakukan inspeksi pada regio sakrokoksigeal dan perianal untuk mengetahui terdapatnya luka, inflamasi, rash atau ekskoriasi. Kulit perianal orang dewasa normalnya lebih gelap daripada kulit di sekitar bagian pantat. Kemudian dilanjutkan dengan palpasi di regio tersebut untuk mengenali adanya struktur abnormal atau terdapatnya nyeri pada penekanan.



Untuk memulai pemeriksaan colok dubur, jari tangan yang sudah dibungkus sarung tangan dilubrikasi. Pasien diberikan penjelasan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan, dan diberitahu bahwa pemeriksaan yang akan dilakukan akan terasa sedikit tidak nyaman. Pasien diminta untuk mengejan, lalu dilakukan inspeksi pada anus untuk mengenali adanya lesi. Pada saat pasien mengejan, letakkan jari yang telah terbungkus sarung tangan dan dilubrikasi pada anus. Pada saat otot sphincter berelaksasi, dengan perlahan ujung jari telunjuk pemeriksa dimasukkan ke kanalis ani dengan arah menuju umbilikus (Gambar 4). Apabila terasa otot sphincter menegang, pemeriksaan dapat dihentikan sesaat dan pasien ditenangkan. Saat otot sphincter kembali berelaksasi, gerakan jari dapat diteruskan. Pada saat melakukan gerakn ini, kadang ditemukan nyeri yang menghalangi diteruskannya gerakan jari. Apabila hal ini terjadi, jangan dipaksakan. Jari cukup diletakkan pada sisi anus, dengan perlahan meraba orificium dan paien diminta mengejan kembali. Kemudian dilakukan pengamatan bilamana terdapat lesi seperti fissura ani yang mungkin menjelaskan asal timbulnya nyeri tersebut.

Gambar 4. Teknik pemeriksaan colok dubur



Apabila pemeriksaan dapat diteruskan tanpa menimbulkan nyeri, selanjutnya dilakukan pengamatan untuk melihat tonus sphincter ani. Secara normal, otot sphincter ani akan menutup mengelilingui jari pemeriksa. Kemudian harus diperhatikan bilamana terdapat rasa nyeri atau indurasi di sekitarnya yang dapat jadi berhubungan dengan keadaan inflamasi atau keganasan; iregularitas atau terdapatnya nodul. Selanjutnya jari pemeriksa dimasukkan lebih dalam menuju rektum sejauh mungkin. Tangan diputar searah jarum jam sambil mempalpasi permukaan rektum sebelah kanan, lalu diputar ke arah sebaliknya untuk memeriksa permukaan posterior dan sebelah kiri. Harus dicermati adanya nodul, iregularitas atau indurasi. Apabila terdapat kecurigaan terdapatnya lesi, permukaan jari pemeriksa diangkat sedikit dari permukaan rektum, lalu penderita diminta mengejan, kemudian palpasi diteruskan dengan menyentuh lesi yang dicurigai (Gambar 5).

Gambar 5. Identifikasi terdapatnya lesi pada pemeriksaan colok dubur



Kemudian tangan diputar berlawanan arah jarum jam sehingga jari dapat memeriksa permukaan

posterior dari glandula prostat. Dengan posisi badan pemeriksa agak membungkuk, area ini dapat diraba dengan lebih mudah. Pasien diberitahu bahwa akan dilakukan pemeriksaan pada glandula prostatnya, yang mungkin akan menimbulkan perasaan ingin BAK. Jari tangan diletakkan pada glandula prostat dan dilakukan perabaan secermat mungkin untuk mengidentifikasi lobus lateral dan sulcus mediana. Kemudian perhatikan ukuran, bentuk dan konsistensi prostat, serta dilakukan identifikasi bilamana terdapat nodul atau nyeri. Prostat dalam keadaan normal bersifat elastis dan tidak nyeri. Apabila memungkinkan, masukkan lebih jauh jari tangan ke atas prostat untuk mengenali vesika seminalis dan cavitas peritoneal, dan cermati adanya nodul atau nyeri (Gambar 6).

Gambar 6. Mengenali vesikula seminalis di atas prostat



Dengan perlahan, jari tangan dikeluarkan, lalu anus pasien diusap atau diberikan tissue padanya untuk diusapkan sendiri. Perlu dicermati warna material fekal pada sarung tangan, lalu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya darah yang tersembunyi. PEMERIKSAAN COLOK DUBUR PADA WANITA Rektum selalu diperiksa setelah pemeriksaan genitalia feminina, pada posisi litotomi. Apabila hanya terdapat indikasi untuk pemeriksaan rektum saja, posisi lateral dapat dilakukan sbeagai alternatif yang lebih memberikan rasa nyaman untuk pasien. Teknik pemeriksaan colok dubur pada wanita pada dasarnya sama dengan pada laki-laki. Cervix selalu dapat ditemukan pada dinding anterior rektum. Kadang-kadang, uterus retroversi juga dapat teraba pada pemeriksaan. Perlu dicermati pada pemeriksaan colok dubur wanita, untuk tidak menyalahartikan suatu tampon vagina sebagai suatu tumor.



PENUNTUN PRAKTIK KETERAMPILAN MEDIK

0��2)�3!!.��$5"52�Isna Kusu�a N in��as�u�i

TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu melakukan demonstrasi pemeriksaan colok dubur pada alat peraga. KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability) Kategori kemampuan tingkat 4, yaitu mampu melakukan secara mandiri. ALAT-ALAT YANG DIBUTUHKAN

• Sarung tangan • Lubrikan (jelly)

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Lakukan pemeriksaan pada ruangan yang menjamin privasi pasien. 2. Sebagian besar pasien akan merasa takut untuk menjalani prosedur ini, sehingga diperlukan

ketrampilan komunikasi untuk menjelaskan dan meyakinkan pasien.



LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEMERIKSAAN COLOK DUBUR 1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, yakinkan pasien bahwa

pemeriksaan yang akan dilakukan tidak menyakitkan. 2. Posisikan pasien untuk pemeriksaan colok dubur senyaman mungkin.

• Untuk pria: posisi berdiri atau posisi tidur miring dengan lutut ditekuk ke arah dada (lateral dekubitus). • Untuk wanita: posisi tidur terlentang, kaki dibuka (posisi litotomi).

3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan. 4. Lakukan inspeksi pada area sacrococcigeal dan perianal. Perhatikan adanya massa, tanda-tanda

inflamasi, fistula, excoriasi. 5. Lakukan inspeksi pada anus. Perhatikan adanya fisura ani, hemorrhoid, prolapsus rekti. 6. Beri lubrikan secukupnya pada jari telunjuk anda. 7. Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam. 8. Masukkan secara lembut dan perlahan jari telunjuk anda kedalam anus, tangan yang tidak memeriksa

melakukan fiksasi.



9. Lakukan palpasi pada rektum secara menyeluruh dan sistematis. 10. Lakukan penilaian pada rektum mengenai: tonus sphincter ani, permukaan mukosa rektum, adanya

massa dan nyeri. 11. Untuk pasien pria lakukan penilaian pada prostat mengenai: ukuran, permukaan, bentuk, konsistensi,

bntuk, adanya nodul dan nyeri . 12. Setelah melakukan pemeriksaan dubur secara lengkap, keluarkan jari anda secara perlahan sambil

meminta pasien untuk menarik nafas dalam. 13. Lakukan penilaian pada sarung tangan anda, adakah lendir, darah atau feses yang menempel. 14. Lakukan diskripsi feses yang menempel pada sarung tangan anda mengenai warna, konsistensi dan bau. 15. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat sampah medis, cuci tangan. 16. Lakukan pencatatan hasil pemeriksaan.

Documents

Pemeriksaan Abdomen Colok Dubur