TELEFON: 8834559 - YANG DIPERTUA8831129 - SETIAUSAHA

PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGIPEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI 8831004/8834558 - PEJABAT AMJALAN PADANGJALAN PADANGJALAN PADANGJALAN PADANG TELEFAX: 8834015

81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI81900 KOTA TINGGI TALIAN BEBAS TOL: 1-800-880620

JOHORJOHORJOHORJOHOR

NO. DAFTAR

Tuan,

1

PKK

CIDB

K/KEW

BORANG 'A'

Yang Dipertua,

Butir-butir permohonan:-

a) Nama Syarikat / Perniagaan :- (salinan pendaftaran perniagaan dikembarkan )

di Majlis Daerah Kota Tinggi

Majlis Daerah Kota Tinggi,Jalan Padang,81900 Kota Tinggi, Johor.

PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI PEMBORONG/PEMBEKAL/KONTRAKTOR

b) Nama Pendafaran Syarikat / Perniagaan :-

c) No. Pendafaran Perniagaan :-

d) No. Pendafaran PKK, CIDB & Kem. Kewangan :- (salinan sijil disertakan )

No. Daftar Kelas / Tajuk

e) No. telefon :-

MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI

Saya / Kami yang bertanggungjawab menyerahkan butir-butir perniagaan saya / kami untuk didaftarkan

MDKT/

1 Web/een

Bil

Bil Bumiputra / Bukan bumiputra

f) Nombor Kad Pengenalan :-

g) Nama Pengarah Urusan :-

h) Alamat :-

i) Nama Pengarah Urusan :-

j) Alamat surat-menyurat :-

k) Nama & No. Kad Pengenalan Ahli Perkongsian :- ( jika ada )

AlamatNo. K/PNama

l) Nama & No. Kad Pengenalan Ahli Perkongsian :- ( jika ada )

Nama % Kongsi

2 Web/een

2 Sebutkan samada suatu perjanjian bertulis berkenaan syarat-syarat perkongsian itu. Jikada nyatakan tarikhnya dan kembarkan salinan-salinan yang telah disahkan dengan ditandatangani :-

3 Kelas Pendaftaran yang dimohon :-

4 Adakah perniagaan tuan didaftarkan bagi kerja-kerja awam di lain tempat / jabatan ( seperti TNB,STMB & JKR dan sebagainya ) pada masa ini. Jikada sila catitkan butiran berikut :-

Bil

5 Nama dan Alamat Bank dengan nombor perniagaan tuan :-

Bil

6 Butir-butir mengenai punca kewangan (harta, cagaran dan sebagainya) dan jika sebuah syarikatberdaftar, modal kumpul :-

7 Apakah loji-loji yang tuan/puan miliki :-i) Pengangkutan (jenis, berat dan kuantiti) :-

ii) Alat-alat / Loji-loji untuk konkrit :-

iii) Alat-alat / Loji-loji untuk memecah, menggali dan memperbaiki jalan tar :-

Jabatan Kelas/Kepala No.Daftar Tempoh

Nama Bank Alamat No. Akaun

3 Web/een

iv) Alat-alat / Loji-loji mengepam :-

v) Lain-lain alat / loji :-

vi) Tempat alat-alat / loji-loji disimpan :-

8 Sebutkan pejabat, setor-setor, bengkel-bengkel dan lain-lain tempat yang tuan/puan miliki( nyatakan nama dan alamat )

9 Sebutkan bilangan pekerja yang biasa bekerja dengan tuan/puan :-

Biliiiiiiivv

10 Sebutkan bilangan kerja-kerja yang berkaitan yang telah/sedang disiapkan/dijalankan dalam

Bil Tempoh Projek

Tarikh Siap

Jenis Projek

Bidang Tugas

tempoh satu tahun kebelakangan :-

Nilai Projek Tuan Punya Projek

Pekerja-pekerja tidak mahirLain-lain

PengurusanPekerja-pekerja mahirPekerja-pekerja separuh mahir

Bukan BumiputraBumiputra

4 Web/een

11 Senarai Barangan yang dibekalkan :-

i

ii)

iii)

iv)

v)

vi)

12 Saya / Kami telah membaca dan faham semua syarat-syarat pendaftaran pemborong kerja awam,pembekal dan kontraktor yang dikeluarkan oleh Majlis Daerah Kota Tinggi dan mengaku segalabutiran di atas adalah betul. Jika terdapat butir-butir bercanggah, Pihak Majlis berhak menolak permohonan ini

TandatanganTarikh : Pemohon :

Nama :

Cop Syarikat :

BORANG YANG TELAH LENGKAP BOLEH DIDAFTARKAN DENGAN DIKENAKAN BAYARAN SEBANYAK RM 50.00

5 Web/een