CASA DI CURA LAY-GRUPPO SEGESTA

Dipartimento Internistico

Endoscopia Digestiva

PEG e PEJ

Barbara Marini

PEG

GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

La PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) è una sonda alimentare che attraversa la parete

addominale fino allo stomaco e permette la nutrizione in assenza della funzione della deglutizione

Disfagia o ridotto introito di alimenti

Prognosi < 4 settimane

Prognosi > 4 settimane

Considerare SNG

Considerare PEG

Monitoraggio stato nutrizionale

Rivalutazione capacità deglutitiva

Monitoraggio stato

nutrizionale

Ripresa della deglutizione

Persiste deficit della deglutizione

PEG metodica nutrizionale: perchè utilizzarla

Sondino nasogastricoSondino nasogastrico

• Lesioni faringoesofagee

• Dislocazioni e occlusioni frequenti

• Aspirazione polmonare

• Fastidioso,antiestetico,qualita’ di vita

• Indicato per:• NE a breve termine (30-

40gg)

Tecniche chirurgicheTecniche chirurgiche

• > Morbidità/mortalità

• > Invasività

• > Costi

• Anestesia generale

• Indicate quando:• PEG non fattibile

Indicazioni

Pazienti che non possono alimentarsi a sufficienza e in

cui sia stata ravvisata la necessità di un'alimentazione enterale per un periodo di tempo

superiore ad un mese

Indicazioni1) Malattie neurologiche:

esiti di ictus cerebrale

paralisi pseudobulbare

encefalopatie degenerative

demenze in stadio avanzato

M. di Parkinson in fase avanzata

M. di Huntington

Sindrome di Down

sclerosi multipla o malattia del motoneurone

neoplasie cerebrali

2) Malattie dismetaboliche:

cachessia

cachessia neoplastica

patologie ad elevato catabolismo che necessitano di supplementazione nutrizionale (fibrosi cistica)

3) Malattie neoplastiche:

neoplasie maligne dell’orofaringe

neoplasie esofagee

neoplasie del mediastino

Indicazioni4) Condizioni post-chirurgiche:

esiti di interventi al tratto oro-faringeo

5) Pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica

6) Sclerodermia

7) Malattie infettive: encefalomieliti

rabbia

botulismo

8) Patologie ad eccessivo catabolismo proteico (malnutrizione proteico- energetica)

9) Stenosi peptiche

10) Lesioni da caustici

11) Decompressione gastrica in casi di occlusione intestinale da neoplasie maligne (terapia palliativa)

Controindicazioni

• Impossibilità di un corretto contatto tra la parete gastrica e quella addominale (mancata transilluminazione)

• Impossibilità ad effettuare l’EGDS

• Gravi turbe coagulative• Sepsi• Peritonite• Infezioni della parete

addominale• Carcinosi peritoneale• Ascite massiva

• Occlusione intestinale• Ipertensione portale severa• Pancreatite acuta• Neoplasie gastriche• Precedenti interventi

addominali estesi e riscontro di aderenze post-chirurgiche.

• Gravi condizioni di insufficienza cardio-respiratoria.

• Prognosi quoad-vitam < 6 mesi

Assolute

ControindicazioniRelative

• Gastroresezione subtotale

• Ulcera gastrica attiva

• Dialisi peritoneale

• Coagulopatie

• Precedenti interventi demolitivi allo stomaco

• Estese cicatrici addominali

• Obesità

• Ipertrofia lobo epatico sinistro

Preparazione alla PEGConsenso informatoEsami ematochimici (emocromo, coagulazione)Valutare apertura bocca, in alternativa T.N.Clistere evacuativoPPI a dosaggio pieno da iniziare il giorno primaAntibiotico profilassi

DigiunoAccesso venoso con agocannulaSedazione (Midazolam, Diazepam e.v)Monitorare SaO2 , FC, P.AAccurato esame endoscopico

Preparazione alla PEG

Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:647-56

Antibiotico profilassi:•Iniziare il giorno prima dell’intervento e da proseguire per 5 gg dopo (cefalosporine o penicilline)

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005571. Related Articles, LinksSystemic antimicrobial prophylaxis for percutaneousendoscopic gastrostomy.Lipp A, Lusardi G.University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd,

• Campo sterile su carrello con:

• telo sterile di base sul carrello garze sterili

• 3 ferri chirurgici (forbice,Klemmer e portabatuffoli)

• contenitore per il disinfettante iodato non alcolico

• cerotto medicato

• ago da 20 g

• siringa da 5cc per aspirare la xilocaina 2%

• telo sterile con foro (se non compreso nel set della PEG)

• Kit per la PEG

Preparazione alla PEG

KIT PER PEG

DISPOSITIVIDISPOSITIVI

Sonde gastriche:

- Silicone (6 mesi)

- Poliuretano (2 anni)

- Carbotano ( > 3 anni)

Sonde da sostituzione:

- Silicone

- Poliuretano

KIT PER PEG

Tecniche di posizionamento

Pull (Ponsky-Gauderer 1980)(>70% delle PEG)

Push (Sacks 1983)

Introducer (Russell 1984)

Tecnica Pull• Introduzione nello stomaco,

attraverso l'ago-cannula, di un filo di seta che viene catturato con l'endoscopio ed estratto dalla cavità orale

• Successivamente al filo si lega la sonda gastrostomica che viene

tirata ("pull") dall'esterno sino al posizionamento

1) TRANSILLUMINAZIONE

2) Conferma della posizione

3) Localizzazione del punto di repere

U ad un terzo della distanza tra l’ombelico ed il margine costale sinistro sull’emiclaveare, circa 2 cm sotto il margine costale sinistro

4) Anestesia locale

5) Piccola incisione della cute

6) INSERZIONE AGO

7) INSERZIONE FILO GUIDA

8) Recupero filo guida

9) Posizionamento tubo della PEG

9) Posizionamento tubo della PEG

QUALE BUMPER?

RIGIDO

PEG rimuovibile SOLO per via endoscopicaConsigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria

DEFORMABILE

PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna

Sul filo-guida flessibile metallico, mantenuto teso a formare un’ampia “U” all’interno della cavita’ gastrica, si fa scorrere in senso retrogrado dal cavo orale alla parete addominale ("push") la sonda gastrostomica che presenta un’estremita’ dotata di dilatatore

Tecnica Push

Tecnica Introducer• Fasi preliminari comuni alle altre tecniche• Filo guida metallico piu’ corto a J• Introduzione nello stomaco sotto controllo endoscopico• Attraverso filo guida, bloccato dall’ansa del gastroscopio,

vengono fatti scorrore dall’esterno dei dilatatori di diametro crescente (10-22fr) per la formazione della fistola

• Introduzione della sonda all’interno dello stomaco • Rimozione della guaina esterna• Posizionato palloncino di ancoraggio• Per un ottimale gastropessi: “ T- Fastener” • T- Fastener: 4 fili a T posizionati a forma di quadrilatero intorno

al punto di incisione, introdotti tramite ago cannula attraverso la parete addominale e quindi nello stomaco

• Rimozione dopo 15-20 gg

• L’indicazionezione preferenziale per la tecnica Introducer si pone in presenza di stenosi serrata, che non permetta il transito della sonda per via orogastrica

• Dovrà sempre e comunque essere garantito il transito di un endoscopio (almeno di tipo pediatrico) o di un sondino naso-gastrico di piccolo calibro. In questo caso la PEG potrà essere realizzata sotto controllo radiologico, previa insufflazione

Tecnica Introducer

• Digiuno 24 ore con drenaggio della cavità gastrica mantenendo la sonda gastrostomica collegata ad un sacchetto, a caduta

• Emocromo a 24 ore

• Controllo corretto posizionamento della sonda

• Medicazione

• Dopo 24 ore, se non complicanze, iniziare somministrazione di boli di 50 cc di soluzione glucosata al 5% ogni 4-6-ore, aumentabili a 150-200 cc

• Dopo 24-48 ore può essere iniziata l’alimentazione

Monitoraggio post-procedura

Complicanze• Complicanze minori: 4-33%

• Complicanze maggiori: 1-4%

• Mortalità legata alle complicanze: 0.7%• Cause di mortalita’:

– Laringospasmo

– Insufficienza respiratoria

– Aspirazione

– Perforazione

– Emorragia da lesioni arteriose

• Allargamento stomia

• Arrossamento cutaneo peristomia

• Ostruzione della sonda

• Rimozione accidentale PEG

Complicanze locali

Infezione peristomale• 5-30% dei

casi

Migrazione della PEG• Stabilizzazione inadeguata

• Migrazione prossimale– Vomito, aspirazione

• Migrazione nello stomaco distale– Ostruzione allo svuotamento dello stomaco– Distensione, vomito

• Migrazione distale (piccolo intestino)– Dumping syndrome

Buried Bumper Syndrome• 0.3%- 2.4%

• Eccessiva trazione della sonda con conseguente penetrazione del bumper interno nella parete gastrica o addominale e possibile necrosi ischemica della mucosa gastrica

• Tipologia di materiale (poliuretano> silicone)

Pneumoperitoneo– Sino al 36%

• Fattori favorenti:

– Insufflazione eccessiva di aria– Tempo prolungato della

procedura– Multiple punture percutanee con

l’ago dello stomaco

• Peritonite– <1% delle PEG– ~30% mortalità

Fascite necrotizzante

• Rara, complicanza devastante

• Mortalità del 43%

• Presentazione iniziale con cellulite

Fistola gastrocolocutanea• Presentazione iniziale:drenaggio di

materiale fecale dal sito della PEG

• Presentazione tardiva: diarrea

• Interposizione colica durante il posizionamento della PEG

Emorragia• 2.5% dei casi

• Spesso correlata ad un’ulcera gastrica sottostante il bumper interno– Necrosi da pressione– Frizione

• Cautela nei pazienti con coagulopatia

Aspirazione• L’aspirazione clinicamente evidente è rara

• Mortalità del 50-60%

• Legata a:

– Malattia di base– Posizione e sedazione durante la procedura

PEjDIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA

ENDOSCOPICA DIRETTA

PEjDIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

INDICAZIONI

Gastrectomia totale

Gastrectomia parzialeBillroth IIRoux-en-Y-anastomosis

EsofagectomiaGastric pull-up

Stenosi benignePeptiche, m.di Crohn

Stenosi maligneGastriche, pancreatiche,

duodenali

Gastroparesi

Pseudostruzione

Aumentato rischio di reflusso gastro-respiratorio

Compromissione neurologica Ventilazione meccanica Stent esofageo a cavallo

della giunzione esofago-gastrica

PEjDIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA

ENDOSCOPICA INDIRETTA• Confezionamento PEG• Introduzione filo guida a J attraverso PEG• Cattura del filo con ansa da polipectomia • Trasporto del filo guido duodeno distale (40-

50 cm dopo il piloro)• Retrazione lenta dell’endoscopio• Scorrimento sonda digiunale attraverso filo

guida• Rimozione filo guida

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!