OLEH: SU’UDI, S. Kep., Ns

1

I. LAPORAN PENDAHULUANLaporan Pendahuluan (LP) adalah

laporan yg dibuat sebelum bertemu dg klien. Laporan ini dibuat secara tertulis dan didiskusikan dengan pembimbing sebelum mahasiswa bertemu dg klien.

LP dibuat setiap hari praktek dan pada akhir praktek diharapkan mahasiswa telah mempunyai pola pikir intelektual seperti yang tertuang dalam LP tersebut

2

Laporan Pendahuluan Berisi Tentanga. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan prioritas (diagnosa keperawatan yg diprioritaskan: menurut alasan MRS, membahayakan nyawa, dominan, aktual)

b. Tinjauan teoriTinjauan teori berupa uraian teoritis dari diagnosa keperawatan yang akan dilakukan treatment, yang mana terdiri dari pengertian, faktor predisposisi, faktor presipitasi, patofisiologi/psikopatologi, penentuan diagnosa keperawatan (batasan karakteristik, tanda mayor, tanda minor dari diagnosa keperawatan

3

Lanjutan Laporan Pendahuluan Berisi Tentang

c. Perumusan Diagnosa KeperawatanDalam perumusan diagnosa keperawatan ini memakai rumusan satu pernyataan (One Statement/single diagnosis/P) yang mana dalam penulisanya menggunakan multi aksis menurut NANDA I 2009 - 2011

4

Lanjutan DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA I (North American Nursing Diagnosis Assosiation) 2007-2008 Langkah-langkah dalam merumuskan diagnosa keperawatan dengan menggunakan multi axis (7 Axis)

Axis 1: Konsep Diagnosa1. Komunikasi Verbal 7. Perawatan diri2. Isolasi Sosial 8. Konsep diri3. Interaksi Sosial 9. Dll...4.Sensori Persepsi5. Distress Spiritual6.Harga Diri

5

Lanjutan DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Axis 2: Subyek DiagnosaIndividuKeluargaKelompokMasyarakat

Axis 3: DeskriptorDefisitGangguanKerusakanKetidakmampuanDll ...

6

Lanjutan DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Axis 4: TopologiPendengaran, penglihatan, perabaan,

pengecapan, penghiduPerkemihan, pencernaan, mukosa,

intracanial, dll...Axis 5: UsiaFetusNeonatusInfantToodlerPre SchoolDll...

7

Lanjutan DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Axis 6: WaktuAkutKronisIntermittenKontinyuAxis 7: Status KesehatanSejahteraResikoAktual

8

Contoh perumusan diagnosa keperawatan:Multi axis menurut NANDA I (2007 – 2008)

Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

Gangguan: axis 3 (deskriptor)Sensori persepsi: axis 1 (konsep diagnosa)Halusinasi pendengaran: axis 4 (Topologi)

9

Lanjutan Laporan Pendahuluan Berisi Tentang

d. Rencana Tindakan KeperawatanRencana tindakan keperawatan sebaiknya berupa tindakan keperawatan yang sesuai dg prioritas diagnosa keperawatan

10

2. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

SPTK merupakan kiat/cara berkomunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. SPTK juga dapat melatih kemampuan intelektual tentang komunikasi dan pada saat dilaksanakan merupakan latihan kemampuan yang terintegrasi antara intelektual, psikomotor dan afekstif.

SPTK ini dibuat setiap kali akan berinteraksi dg klien/setiap pertemuan dg klien

SPTK terdiri dari dua bagian yaitu proses keperawatan dan strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan

11

Lanjutan STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

A. PROSES KEPERAWATANPada SPTK dituliskan garis besar dan proses keperawatan merupakan justifikasi ilmiah dari mana sumber tindakan keperawatan yg akan dilakukan, hal ini merupakan kemampuan intelektual yg harus dilakukan oleh perawat pada saat melakukan tindakan keperawatan

Di Dalam Proses Keperawatan ini Terdiri Dari:a. Kondisi Klien

Kondisi klien berupa data subyektif maupun data obyektif

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yg diprioritaskan/yg akan dilakukan treathment

12

Lanjutan Di Dalam Proses Keperawatan ini Terdiri Dari

c. Tujuan KhususTujuan Khusus (TUK) disini disesuaikan dg tujuan khusus yg ada di rencana keperawatan

d. Tindakan KeperawatanTindakan keperawatan yg disesuaikan dg strategi pelaksaksanaan (SP) dari diagnosa keperawatan yg diprioritaskan/yg akan dilakukan treatment yg mana dipilihkan strategi pelaksanaan (SP) yg dapat mencapai tujuan khusus (TUK) tsb diatas

13

Lanjutan STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANStrategi komunikasi yang digunakan adalah tahapan komunikasi terapeutik perawat-klien, yaitu:

a.Perkenalan dan OrientasiSecara garis besar tahapan ini dilakukan sepanjang merawat klien yaitu pertemuan awal, pertemuan kedua dan seterusnya. Isi dari tahapan ini merupakan ringkasan teoritis yg dianggap penting saat melakukan interaksi secara operasional, yaitu:

14

Lanjutan Perkenalan dan OrientasiPERTEMUAN PERTAMA1.Salam Terapeutik

Berisi perkenalan antara perawat dan klien termasuk didalamnya elemen kontrak secara teoritis, contoh: “selamat pagi mas, kenalkan nama saya sulistyono, biasa di panggil sulis, kalau boleh tahu nama mas siapa dan senangnya dipanggil apa, saya pada pagi ini akan merawat mas”

2.Evaluasi dan atau Validasi Berisi tentang kajian atas keluhan, alasan atau kejadian yg membuat klien minta tolong, contoh komunikasi bagaiman ceritanya sampai mas datang kesini/dibawa kesini?Evaluasi/Validasi merupakan kajian untuk mendapatkan fokus pengkajian lebih lanjut

15

Lanjutan PERTEMUAN PERTAMA

3. Kontrak Terdiri tiga aspek, yaitu:

• TopikBerisi tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan pada klien beserta tujuan dan keuntunganya bagi klien, kemudian meminta persetujuan untuk pelaksanaanya.“Baik mas, gimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang kejadian dirumah sehingga mas dibawa kesini”

• WaktuMerupakan kesepakatan berapa lama tindakan/kegiatan yang dilakukan“mas mau berapa lama kita bercakap-cakap, bagaimana kalau 15 menit”

16

Lanjutan Kontrak

TempatMerupakan kesepakatan dengan klien akan tempat pelaksanaan tindakan (dipilihkan tempat terapeutik)“ Menurut mas enaknya dimana kita bisa bercakap-cakap, bagaimana kalau diruang tamu”

17

Lanjutan Perkenalan dan Orientasi

PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA1.Salam Terapeutik

Tidak disertai perkenalan lagi hanya salam saja, “selamat pagi mas”

2.Evaluasi dan ValidasiDapat bersifat umum atau fokus pada rencana tindak klien pada pertemuan sebelumnya. Evaluasi umum” bagaimana perasaan mas sekarang ?”, sedangkan evaluasi fokus “ apakah mas sudah mencoba cara mengendalikan emosi seperti yang sudah dilatih?”.

18

Lanjutan PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA

3. KontrakTetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk topik fokus pada tindakan dan tujuanya yang terkait dengan kontrak yang akan datang pada pertemuan sebelumnya, contoh: “mas masih ingat apa yang akan kita diskusikan sekarang, sesuai dengan janji kita kemarin, sekarang kita akan latihan cara mengendalikan emosi dengan cara kedua”. Yang dapat diteruskan dengan tujuanya, waktu dan tempat sama dengan pertemuan pertama

19

Lanjutan Perkenalan dan Orientasi

PERTEMUAN TERAKHIR1.Salam Terapeutik

Sama dengan pertemuan kedua2.Evaluasi dan Validasi

Fokus pada semua tindakan keperawatan yang dilaksanakan sesuai kemampuan yang telah dimiliki klien, dan jadwal kegiatan dirumah sakit dan dilanjutkan dirumah, contoh “ mas akan pulang hari ini ya?” bagaimana latihanya mas?” bagaimana jadwal kegiatanya?”.

3.KontrakTetap berisi tiga aspek yaitu: topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya. Sering pula pertemuan terakhir dilakukan bersama-sama keluarga

20

Lanjutan STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

b. Tahap KerjaTahap kerja ini berisi berbagai tindakan keperawatan (cara komunikasinya) yang telah direncanakan sesuai diagnosa keperawatan prioritas. Tindakan keperawatan termasuk individu dan kelompok disertai terapi modalitas keperawatan

c. Tahap TerminasiTahap terminasi hampir sama dengan tahap perkenalan dan orientasi yaitu dibagi menjadi terminasi sementara dan terminasi akhir pada saat klien akan pulang

21

Lanjutan Tahap Terminasi

Isi dari Terminasi adalah:Evaluasi Subyektif

Yaitu evaluasi respon subyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh “ Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap?”.

Evaluasi ObyektifYaitu evaluasi respon obyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh “ sudah ada beberapa cara yang sudah kita pelajari dalam mengontrol emosi, coba sebutkan cara-cara tersebut

22

Lanjutan Tahap Terminasi

Rencana Tindak LanjutRencana tindak lanjut merupakan suatu tindakan yang diharapkan dilakukan oleh klien (apa yang harus dilatih) setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh: mas nanti pada saat mas merasa emosi mas harus tarik nafas dalam seperti yang telah kita pelajari kemarin

Kontrak Yang akan datangTetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya, sedangkan untuk topik adalah topik lanjutan dari topik sebelumnya, contoh “mas bagaimana kalau besok kita latihan cara lain mengontrol emosi dengan cara fisik”.

23

24