Pedoman Endoskopi

i

PEDOMAN

ENDOSKOPI GIT

Oleh :

Dr.dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.(K)Trauma. FINACS.FICS

SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM HAJI

SURABAYA

2014

R S U

HAJI

SURABAYA

i

DAFTAR ISI

Daftar Isi ........................................................................................................ i

Pedoman Endoskopi GIT ................................................................................ 1

Batasan Prosedur Endoskopi .......................................................................... 1

Indikasi Umum ................................................................................................ 2

Indikasi Spesifik......................................................................... ..................... 3

EGD ................................................................................................................. 3

Colonoscopi .................................................................................................... 5

FS .................................................................................................................... 6

ERCP ................................................................................................................ 7

EUS .................................................................................................................. 8

Enteroscopy .................................................................................................... 9

Video Kapsul Endoskopi ................................................................................. 10

Algorithm ........................................................................................................ 11

Kepustakaan ................................................................................................... 12

1

PEDOMAN

ENDOSKOPI GIT

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA

Penggunaan endoskopi GIT menurut

The Standards of Practice Committe of The

American Society for Gastrointestinal

Endoscopy (ASGE).

Pedoman yang digunakan sebagai

alat edukasi membantu endokopis dalam

melakukan pertimbangan klinik diperlukan

endoskopist untuk melakukan tindakan.

Perkembangan tekonologi endokopi

telah banyak dipakai untuk pengobatan

yang berkaitan dengan traktus

gastrointestinal karena dapat melihat

langsung dari permukaan mukosa sehingga

dapat menyediakan infromasi yang jauh

lebih besar dibandingkan dengan informasi

yang didapat dari alat pemindai 2 dimensi

dan x-rays. Diagnosa endokopik pada

pengobatan sekarang telah menggantikan

banyak prosedur operasi.

BATASAN PROSEDUR ENDOSKOPI

Esofagogastroduodenoskopi (EGD)

dapat melihat permukaan mukosa

esofagus, lambung, dan duodenum

proksimal dengan baik. Kolonoskopi dapat

membantu pemeriksaan kolon dan rektum,

serta ileum terminal. Diagnostik secara

standar meliputi inspeksi, biopsi, fotografi

dan rekaman video. Observasi dari

diagnosis tersebut, dibuat untuk mengetahui

lesi jinak ataupun ganas, perubahan

mukosa secara diffuse, obstruksi luminal,

motilitas dan penekanan ekstrinsik oleh

struktur yang saling menyambung. Prosedur

endoskopi terapetik yang paling sering

dikerjakan antara lain polipektomi, dilatasi

striktur, penempatan stent, pengambilan

benda asing, gastrotomi, terapi dari

perdarahan saluran cerna melalui injeksi,

koagulasi, skleroterapi, dan terapi

endoskopi metaplasia intestinal.

Fleksibel sigmoidoskopi (FS)

digunakan sebagai alat yang fleksibel untuk

menilai rektum, sigmoid, dan panjang dari

kolon proksimal yang bervariasi. Diagnosis

dan terapi termasuk biopsi, hemostasis,

penanganan hemoroid dan pemasangan

stent.

Endoscopy retrograde cholangiopan-

creatography (ERCP) menggunakan

endoscopy untuk mengidentifikasi papila

mayor dan minor. Sistem duktus bilier dan

pankreas cannulated dan opacified dengan

bahan kontras sebagai informasi diagnostik.

Alat diagnostik lainnya mungkin dapat

digunakan bersama dengan ERCP

termasuk untuk sitologi, biopsi, USG

intraductal, cholangioscopy, dan

2

pancreatoscopy. Manu/ver terapi dapat

dengan ERCP termasuk sfingterotomi

endoskopi dengan atau tanpa penempatan

stent, pengambilan choledocholithiasis dan

teknik pendukung lainnya untuk pengobatan

penyakit pankreas dan duktus biliar.

USG endoskopi (EUS) adalah teknik

dimana transduser US dimasukkan ke

dalam ujung endoskopi atau probe

dilewatkan melalui saluran endoskopi. Ini

memberikan gambar resolusi tinggi pada

dinding GIT dan struktur yang berdekatan.

Instrumen dapat dimasukkan dengan

arahan US untuk mendapatkan sampel

jaringan dan melakukan terapi.

Enteroscopy memungkinkan

visualisasi tingkat yang lebih besar pada

usus kecil dibandingkan EGD. Beberapa

jenis enteroscope yang tersedia : push

enteroscope, yang memungkinkan

pengambilan sampel jaringan dan terapi,

dan deep enteroscopy (misalnya balloon

assisted atau spiral overtube-assisted

enteroscopy) yang mencapai jauh lebih

dalam pemeriksaan usus kecil dari standard

push enteroscopy.

Endoskopi kapsul video

menyediakan kemampuan untuk

memvisualisasikan saluran pencernaan

dengan mengirimkan gambar secara

nirkabel dari sebuah kapsul sekali pakai

untuk perekam data yang dipakai oleh

pasien. Kapsul khusus untuk pencitraan

esophagus dan usus kecil saat ini disetujui

oleh US Food and Drug Administration

(FDA).

Natural orifice transluminal endoscopic

surgery (NOTES) merupakan prosedur

bedah yang memungkinkan akses

transluminal endoskopi ke struktur

ekstraluminal. Berbagai prosedur baru telah

dijelaskan, meskipun pembahasan NOTES

adalah di luar lingkup dari pedoman ini.

INDIKASI UMUM

Indikasi dan kontraindikasi untuk

melakukan prosedur endoscopy terdapat di

bawah ini. Pedoman ini berdasarkan

tinjauan dari informasi yang tersedia.

GIT endoscopy secar umum diindikasikan:

1. Jika ada perubahan dalam terapi

berdasarkan hasil dari endoscopy

2. Setelah percobaan terapi empiris

untk suspek penyakit digestive tetapi

tIdak berhasil

3. Sebagai terapi awal untuk evaluasi

dan alternative untuk pemeriksaan

radiologi

4. Ketika prosedur terapeutik Primer

masih dipikirkan

Kontra Indikasi GIT endoscopy:

1. Ketika hasilnya tidak berpengaruh

3

terhadap pilihan terapi.

2. Untuk follow up penyakit yang tidak

berbahaya kecuali adanya jaminan

tidak adanya kondisi premalignant

GIT endoscopy kontraindikasi terhadap:

1. Ketika resiko terhadap kesehatan

pasien lebih besar daripada

keuntungan dilakukan prosedur

2. Ketika tidak ada izin dan sikap

kooperatif dari pasien

3. Ketika adanya viscus perforasi

INDIKASI SPESIFIK

EGD

EGD (Esophasogastro Duodenoscopi)

indikasi umum untuk mengevaluasi

A. Timbul gejala abdomen bagian atas

yang menetap meskipun telah

diterapi

B. Timbul gejala abdomen yang

berhubungan dengan gejala atau

tanda lain dari struktur penyakit

contohnya anorexia dan kehilangan

berat badan atau gejala terjadi pada

pasien tua diatas 50 tahun

C. Dysphagia atau odynophagia

D. Gejala reflux esophagus yang

persisten atau berulang meskipun

dengan terapi

E. Vomiting Persisten tanpa penyebab

yang jelas

F. Penyakit patologi lain pada upper

GIT misal pasien dengan riwayat

ulcer atau perdarahan GIT yang

direncanakan transplantasi organ .

Pemberian antikoagulasi jangka

panjang atau terapi obat nonsteroid

anti inflamasi untuk arthritis dan

kanker kepala dan leher.

G. Sindrom adenomatous polyposis

familial

H. Untuk konfirmasi dan diagnosis

Radiologi yang spesifik, seperrti :

1. Suspect lesi neoplastik

2. Ulcus gaster atau esofagus

3. Obstruksi atau striktur tractus

bagian atas

I. Perdarahan GIT :

1. Pada pasien dengan perdarahan

aktif atau berulang

2. Pada pasien yang kehilangan

darah yang banyak dan anemia

defisiensi besi yang klinisnya

menunjukkan sumber perdarah-

an dari GIT bagian atas atau

ketika colonoscopy tidak jelas.

J. Ada indikasi pengambilan sample

jaringan atau cairan

K. Beberapa pasien dengan suspect

porta hipertensi / pengobatan varises

esofagus

4

L. Untuk menilai adanya injury akut setelah

ingesti caustic ( bahan soda yang dapat

membakar kulit )

M. Untuk menilai diare pada pasien dengan

suspect penyakit pada usus kecil (celiac

disease).

N. Pengobatan perdarahan seperti ulcus,

tumor, abnormal vaskuler (contoh :

elektrokoagulasi, heater probe, laser

photocoagulation atau terapi injeksi)

O. Pengambilan benda asing

P. Pengambilan beberapa lesi

Q. Menempatkan tabung feeding / tabung

drainase ( contoh : endoscopy

gastrotomy peroral dan percutaneous,

endoscopy gastrotomy percutaneous)

R. Dilatasi lesi stenotic (contoh : dengan

transendoscopic balloon dilator atau

sistem dilatasi menggunakan

guidewires)

S. Management achalasia (contoh : toxin

botulinum, dilatasi balloon)

T. Pengobatan paliatif untuk stenosis

neoplasma (contoh : laser, multipolar

electrocoagulation, penggunaan stent)

U. Terapi endoskopi dari intestinal

metaplasia

V. Evaluasi intraoperative rekonstruksi

anatomi dari pembedahan foregut

modern (contoh : evaluasi dari

kebocoran anastomosis , pembentukan

fundoplication , konfigurasi selama

pembedahan bariatric)

W. Management komplikasi operasi(contoh:

dilatasi dari striktur anastomosis, fistula)

EGD secara umum tidak diindikasikan untuk

evaluasi :

A. Gejala fungsi awal (ada perkecualian

dimana pemeriksaan endoscopy

dapat dilakukan untuk menyingkirkan

penyebab organik, terutama jika

gejalanya tidak merespon terapi atau

gejala yang terjadi secara berulang

dan berbeda dengan gejala awal)

B. Metastatic Adenomacarcinoma

primernya tidak diketahui asalnya

meskipun terapi tidak akan merubah

menejemen pengobatan.

C. Pada radiografi didapatkan:

1. Asimtomatik atau uncomplicated

sliding hiatal hernia

2. Uncomplicated duodenal ulcer

yang respon terhadap terapi.

5

3. Tidak ada gejala pada Duodenal

bulb atau respon adekuat pada

terapi ulcer.

Indikasi sekuensial atau EGD untuk :

A. Surveilans penderita dengan

keganasan atau pre malignant

(seperti Barretts esophagus ,

Syndrome polyposis , Gastric

Adenoma, tylosis atau menelan soda

sebelumnya)

Sekuensial atau EGD periodik tidak dapat

diindikasikan untuk :

A. Surveilans untuk keganasan pada

pasien dengan gastric atrophy,

anemia pernicious, polip

hyperplastic, metaplasi intestinal

gastric, atau operasi gastrik

sebelumnya untuk penyakit jinak.

B. Surveilans dari penyakit jinak yang

telah diobati, seperti esofagitis dan

ulcer dudenal ulcer atau gastric ulcer.

Colonoscopy

Indikasi umum :

A. Evaluasi kelainan setelah barium

enema atau study imaging lainnya

yang sangat signifikan secara klinis,

seperti filling defect dan striktur.

B. Evaluasi dari GIT bleeding yang tak

jelas:

1. Hematochezia

2. melena selain penyebab

upper GIT

3. adanya darah ocult feses

C. Defisiensi anemia yang tak jelas

D. Skrining dan surveilans untuk

neoplasia colon:

1. Skrining asimtomatik, pasien

berisiko neoplasia colon

2. Pemeriksaan / evaluasi seluruh

kolon curiga kanker atau polip

neoplastik pada pasien dengan

kanker yang bisa disembuhkan

atau polip neoplastik.

3. Colonoscopy untuk membuang

lesi neoplastik setelah reseksi

kuratif kanker diikuti kolonoskopi

pada tahun pertama, jika normal,

lalu 3 tahun, dan jika normal, 5

tahun setelah itu untuk

mendeteksi kanker metachro-

nous

4. Surveilans dari pasien dengan

polip neoplastik.

5. Pasien yang hidup dengan riwayat

keluarga dengan tumor colorectal

E. Pada beberapa pasien dengan

dysplasia dan kanker dengan

penyakit ulcer atau Crohns colitis

1. Untuk evaluasi pada pasien

dengan inflammatory khronik

colon, dengan lebih mudah

apabila penyakit ini dapat

6

diberikan dengan pe-

nanganannya

2. Riwayat colorectal

neoplasma

F. Gejala klinis diare yang tidak

diketahui penyebabnya.

G. Identifikasi Lesi intraoperatif yang

tidak tampak pada pembedahan

( lokasi polypectomy , lokasi

perdarahan )

H. Penanganan perdarahan dari

berbagai lesi seperti malformasi

vascular, ulserasi, neoplasma dan

lokasi polypectomy.

I. Evaluasi intraoperatif setelah

pembedahan dengan reconstruksi

anatomis rectum dan colon (contoh

evaluasi anastomosis, perdarahan,

pouch formasi).

J. Untuk meminimalkan pembedahan

invasive dalam menangani penyakit

colon dan rectum

K. Penanganan dan evaluasi komplikasi

operatif (contoh dilatasi stricture

anastomose)

L. Pengeluaran benda asing dari tubuh

M. Eksisi atau ablasi lesi

N. Dekompresi akut megacolon atau

sigmoid volvolus

O. Dilatasi balloon pada lesi stenosis

(anastomosis stricture)

P. Penanganan paliatif dari stenosis

atau perdarahan neoplasma (contoh

laser, elektrokoagulasi, stenting)

Q. Memberikan tanda lokasi neoplasma

Kolonoskopi biasanya tidak

diindikasikan pada berikut:

A. Irritable Bowel Syndrome Khronik,

Stabil atau nyeri kronik abdomen;

kolonoskopi gejala tidak berkurang

setelah diberikan terapi.

B. Diare akut

C. Metastase adenokarsinoma yang

tidak diketahui primer penyebabnya

dari colon apabila tidak ditemukan

gejala atau bila diterapi tidak

mempan.

D. Follow up rutin dari inflamatori bowel

disease (kecuali penderita kanker

dengan kronik ulser colitis dan

Crohns colitis).

E. Perdarahan GIT atau melena yang

disertai sumber dari GIT bagian atas

Kontraindikasi kolonoskopy:

A. Kolitis fulminan

B. Dokumentasi akut diverticulitis

FS

Indikasi FS:

Screening asimptomatik, resiko tinggi pada

pasien terkena tumor kolon

A. Evaluasi dan penanganan dengan

suspek penyakit kolon bagian

7

distal dimana tidak terdapat

indikasi dari kolonoskopy

B. Evaluasi dari kolon setelah

dilakukan barium enema

C. Evaluasi rekuren anastomose

pada kanker

D. Screening pada pasien dengan

riwayat keluarga adenomatous

polyposis

E. Pemasangan stent

F. Pengeluaran benda asing

G. Evaluasi dan penanganan

gangguan anorektal (contoh

hemoroid)

H. Seorang dengan rectum setelah

kolectomy total (contoh pada

adenomatous polyposis dan

ulseratif colitis).

I. Evaluasi pouchitis

J. Untuk mendapatkan biopsi rectal

dan distal colon sehingga dapat

untuk evaluasi penyakit sistemik/

infeksi (contoh cytomegalovirus,

penyakit graft-versus-host dan

amyloidosis)

FS biasanya tidak diindikasikan pada:

A. Apabila ada indikasi kolonoskopy

diindikasikan

FS biasanya dikontraindikasi pada:

A. Dokumentasi akut divertikulitis

ERCP

ERCP pada umumnya di indikasikan

pada :

A. Sakit kuning yang dicurigai

mengalami obstruksi empedu

B. Pasien tanpa disertai gejala

penyakit kuning secara klinis dan

bioklinis atau data direct imaging,

curiga penyakit duktus pancreas

atau penyakit saluran empedu.

C. Evaluasi terhadap tanda dan

gejala dari malignansi pancreas

dari hasil direct imaging ( contoh:

EUS, US, Computed tomography

[CT]. magnetic resonance

magnetic [ MRT ] dapat bersifat

ambigu atau normal.

D. Evaluasi terhadap pancreatitis

yang tidak diketahui

penyebabnya

E. Evaluasi preoperative pada

pasien dengan pancreatitis kronis

dan atau pseudocyst.

F. Evaluasi sphincter Oddi dengan

manometry. Secara empirirs

sphineteroromy empedu tanpa

manometry sphincter Oddi tidak

direkomendasikan pada pasien

yang dicurigai disfungsi sphineter

Oddi tipe III

G. Endoscopic sphineterotomy:

1. Choledocholithiasis

2. Papilar Stenosis atau

Disfungsi Sphineter Oddi

8

3. Memfasilitasi penempatan

bilier stents atau dilatasi

striktur bilier

4. Sump syndrome.

5. Choledochocele termasuk

dalam papilla mayora.

6. Ampullary Carcinoma pada

pasien yang tidak diindikasi-

kan untuk operasi

7. Sebagai akses yang

memfasilitasi ke duktus

pankreatikus

H. Menempatkan stent pada striktur

jinak atau ganas,fistula,setelah

operasi empedu yang buruk atau

pasien resiko tinggi dengan batu

saluran.

I. Mendilatasi duktus yang

menyempit

J. Mendilatasi ballon pada papilla

K. Penempatan drain nasobiliary

L. Drainase pseudocyst pancreas

sesuai pada kasus

M. Sampel jaringan dari pankreas

atau duktus biliaris

N. Ampullektomi dari tumor

adenoma pada papilla mayor

O. Sebagai terapi kelainan pada

duktus biliary atau pankretikus

P. Memfasilitasi cholangioscopy dan

atau pancreatoscopy

ERCP pada umumnya bukan

merupakan indikasi:

A. Evaluasi dari nyeri abdomen

yang tidak jelas tidak ditemukan

kelainan yang mengarah ke

penyakit pankreas atau bilier.

Magnetic resonance cholangio-

pancreatografy dan

EUS adalah prosedur

diagnostic yang aman yang

dapat menggantikan ERCP

B. Evaluasi dari suspek penyakit

kantung empedu tanpa bukti

penyakit duktus biliaris

C. Sebagai evaluasi lanjutan

keganasan pankreas kecuali

perubahan penatalaksanaan

EUS

Indikasi EUS secara umum adalah

A. Staging tumor pada traktus GIT,

pankreas, saluran empedu dan

mediastinum termasuk kangker

paru.

B. Evaluasi abnormalitas dari

traktus GIT atau struktur yang

berdekatan

C. Sampling jaringan lesi dari

struktur yang berdekatan

dengan dinding traktus GIT

D. Evaluasi abnormalitas dari

pankreas, termasuk mass,

pseudocyst, kista, pankreatitis

kronis.

9

E. Evaluasi abnormalitas dari

saluran empedu

F. Penempatan fiducials kedalam

tumor dengan atau tanpa

menempel dinding traktus GIT.

G. Pengobatan symptomatis

pseudocyst dengan membuat

saluran penghubung ke dalam

kista

H. Memberi obat (neurolisis plexus

colica)

I. Menyediakan akses ke dalam

duktus biliaris atau duktus

pankreas secara tunggal atau

sebagai tambahan untuk ERCP

J. Evaluasi pankreatitis kronis

K. Evaluasi pankreatitis akut yang

tidak diketahui penyebabnya

L. Evaluasi penyakit perianal dan

perirectal (cidera spincter ani,

fistula, abses)

M. Evaluasi pasien dengan resiko

tinggi kangker pankreas

EUS secara umum tidak diindikasikan

untuk:

A. Staging tumor yang menunjukan

metastase dengan metode

imaging lain ( jika tidak hasilnya

merupakan dasar untuk

keputusan terapetik).

Enteroscopy

Enteroscopy secara umum di

indikasikan untuk :

a. Untuk evaluasi penyebab dari

perdarahan GIT yang tidak

teridentifikasi menggunakan EGD /

colonoscopy

b. Untuk evaluasi dari gambaran radiologi

abnormal dari usus halus

c. Melokalisasi dari lesi usus halus yang

dicurigai / diketahui

d. Untuk terapi dari lesi usus halus yang

melebihi dari standart endoscopy

e. Untuk sampling jaringan contoh dari

usus halus

f. Pengamatan pada pasien dengan

syndrom polyposis termasuk usus

halus, seperti pada familial

adenomatous polyposis dan Peutz-

Jeghers syndrome

g. Pengambilan benda asing

h. Untuk memfasilitasi ERCP pada pasien

dengan post surgical anatomy

i. Untuk penempatan tube pada usus

halus (contoh : feeding jejunostomy)

j. Dilatasi dari stricture

k. Evaluasi setelah transplantasi usus

halus

Enteroscopy secara umum tidak

diindikasikan:

10

a. Ketika sumber dan perdarahan GIT

sudah teridentifikasi melalui EGD /

endoscopy.

Video Kapsul Endoskopi

Kapsul endoskopi pada umumnya

diindikasikan untuk:

A. Evaluasi perdarahan gastrointestinal

yang tidak jelas pada pasien yang

sudah menjalani pemeriksaan

endoskopi saluran cerna atas atau

bawah tapi tidak dapat mengidentifikasi

penyebab perdarahan

B. Evaluasi anemia defisiensi besi pada

pasien yang pemeriksaan endoskopi

saluran cerna atas atau bawah tidak

diketahui penyebabnya

C. Evaluasi usus halus pasien yang

diketahui atau dicurigai Crohns

disesase

D. Skrining dan pengamatan usus halus

pada pasien dengan keturunan

sindrom polyposis

E. Curiga tumor usus halus

F. Curiga atau sindroma malabsorbsi yang

sulit disembuhkan (contoh: celiac

disease)

G. Visualisasi esophagus

1. Skrining Barrets esophagus

2. Skrining varises

Penggunaan Kapsul Endoskopi harus

diperhatikan pada:

A. Terpasang pacemaker jantung atau

implan defibrilator

B. Diketahui atau dicurigai obstruksi

gastrointestinal, fistula atau striktur

(jinak atau ganas)

C. Adanya gangguan menelan

D. Pasien sedang hamil

11

Positive Negative

Rebleeding Rebleeding

Massive life-threatening bleeding

Positive Negative

Fail Positive Negative

Negative Positive Positive

Negative Negative

Negative

Negative

Negative

Positive

Positive

Positive

Fail

Positive

or

Acute Colonic Bleeding

Volume resuscitation Puls blood transfusion

NG aspirate

negative

Vasopressin

or emboli

Explore, intraoperative

endoscopy

NG aspirate

negative

Gastroduodenoscopy

+ endoscopic treatment

Mesentric arteriography

Observe Endoscopic

treatment

Elective colonoscopy

Proctoscopy Rule out anorectal bleeding

Segmental

resection

Urgent colonoscopy

Segmental

resection

99Tc RBC scintigraphy

See moderate bleeding

or massive bleeding

Segmental

resection

Total

colectomy


endoscopi

Colonoscopy treatment

or explore, segmental

resection


endoscopy

Segmental

resection

Segmental

resection

Vasopressin

or emboli

Mesentric arteriography


endoscopy

Total

Colectomy

Segmental

resection

Total

Colectomy Segmental

resection

Total

Colectomy

Moderate bleeding

continued

Algorithm for treatment of colorectal hemorrhage.(Reproduced with permission from Gordon PH, Nivatvong S(eds):

Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc.,1999, p 1279)

12

KEPUSTAKAAN:

1. ASGE Guideline Appropriate use of GIT Endoscopy, Vol 75, No. 6 : 2012 , Page: 1127-

1131.

2. Kelli M. Bullard and David A. Rothenberger; Colon, Rektum, and Anus, Schwartzs

Priciples Of Surgery Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, Eighth Edition., page:

1062-1065

Documents

Pedoman Endoskopi