PEDIJATAR DOMA ZDRAVLJA PRED DETETOM SA BOLOM I/ILI OTOKOM

ZGLOBOVA

Doc. dr Gordana Vijatov-ĐurićInstitut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad

Medicinski fakultet, Novi Sad

BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA - širok spektar uzroka, većina samoograničavajućiMogući uzrok → hronična oboljenja i potencijalno životno ugrožavajuća stanja

Pedijatar u Domu zdravlja – prepoznavanje i trijaža ovih bolesnika Pažljiva klinička procena, uz primenu odgovarajućih dijagnostičkih procedura, po potrebi upućivanje u specijalizovanu ustanovu

Adekvatna saradnja sa specijalizovanim centrima i ponekad multidisciplinarni pristup

BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA

Anamneza i klinički pregled → centralno mesto u dijagnostičkom algoritmu

Poznavanje urednog reumatološkog nalaza

Laboratorijske analize i metode vizuelizacije

ANAMNEZASadašnja bolest

Glavne tegobe (bol, otok zgloba, temperatura, ospa i dr.)

Početak (akutan, postepen)

Lokalizacija bolaTrajanje bolaIntenzitet bola • Skala od 1 do 10 (ili druge skale bola, Faces Scale), sada, najjači i najslabiji u poslednjih nedelju dana

• Intenzitet bola u momentu ispitivanja, u odnosu na početak tegoba

Karakter bola

ANAMNEZASadašnja bolest

Da li neki postupci pogoršavaju ili umanjuju bol (lekovi, masaža, led, toplota, aktivnost, odmor i dr.)Da li se bol širi, migrira ili je epizodičanDa li se bol u javlja u određeno doba dana (jutarnji, večernji, noćni) ili je intenzivniji u određeno doba danaDa li bol ometa svakodnevne aktivnosti (oblačenje, ishrana, kupanje, škola, rekreacija i dr.)Da li je zglob topao ili hladan na dodirDa li zglob izgleda drugačije ili je otečenUdruženi simptomi (temperatura, ospa, promene TT, slabost, poremećaj spavanja, poremećaj raspoloženja, promene u ponašanju, abodminalni bol, dijareja i dr.)

Sadašnji lekovi i tretmaniNedavno primenjeni lekovi i tretmani (za aktuelni problem ili druga oboljenja)

ANAMNEZA

Anamneza po sistemima - specifična za reumatska oboljenja

Konjuktivitis, poremećaj vida, suve oči, suva usta, opadanje kose, problem sa gutanjem, promuklost, ulceracije u usnoj duplji ili genitalno, promena boje prstiju pri izlaganju hladnoći i stresu, ospa (eritematozna, hemoragična), fotosenzitivnost, mišićna slabost i dr.

ANAMNEZA

Ranije bolesti

Slični problemi u prošlostiVakcinacija, posebno MMR i hepatis B vakcinomHospitalizacije i hirurške intervencijeRanija ispitivanja okaUčestale infekcijeRecidivirajuće ili perzistentne gastrointestinalne tegobeAlergije i dr.

ANAMNEZA

Socio-epidemiološki podaci

Da li je prethodio neki događaj (razvod, selidba, promena škole, rođenje drugog deteta i dr.)Svaka promena u školi i uspeh u školiS kim dete živi i uslovi stanovanjaPutovanja (mesto putovanja)Ubod krpeljaDa li je prethodila dijareja ili druga infekcijaKontakt sa osobama obolelim od hroničnih infekcija i tuberkuloze

ANAMNEZA

Porodična anamneza

Članovi porodice koji imaju reumatsko oboljenje, reaktivni artritis, psorijazu, inflamatornu bolest creva, bol u donjem delu leđa, bol u peti, iritis, uretritis, prostatitis, fibromialgiju, tuberkulozu

Članovi porodice sa inzultom, infarktom, dubokim venskim trombozama ili pobačajima

FIZIČKI PREGLED

Kod odojčadi i vrlo male dece anamnezni podaci često nedovoljni za postavljanje radne dijagnoze(poštedan hod, regresija ostvarenih motornih miljokaza, poremećaj ponašanja i dr.)

Otok zgloba često se ne prepozna

Prenesen bol (bol u kolenu poreklom od kuka, bol u kuku poreklom od kičme)

Izostanak podatka o bolu ne isključuje artritis

Kompletan pedijatrijski pregledReumatološki pregled

Pažljiv fizički pregled

Moguća lokalizacija problema

pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu

Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006

Skrining pitanja

• Da li imaš (ili ima Vaše dete) bol ili ukočenost u zglobovima, mišićima ili leđima?

• Da li imaš (ili ima Vaše dete) poteškoće da se obučeš bez pomoći?

• Da li imaš (ima Vaše dete) problem da se penješ ili silaziš niz stepenice?

Negativan odgovor na ova pitanja u kontekstu subjektivnih tegoba od strane koštanozglobnog sistema ne isključuje potrebu sprovođenja minimalno skrining pregleda

pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu

Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006

Skrining pregled Šta se procenjuje

Observirati položaj deteta (od napred, nazad, sa strane)

Držanje, ospa, deformiteti

Observirati hod deteta“Hodaj na vrhovima prstiju, hodaj na petama”

Skočni, subtalarni, mali zglobovi stopala, prsti, položaj stopala, prisustvo uzdužnih lukova stopala

“Drži ruke ravno ispred sebe”Položaj ramena, ekstenzija zgl. laktova, ekstenzija ručnih zglobova, ekstenzija malih zglobova prstiju

“Okreni šake prema gore i formiraj pesnicu”

Supinacija ručnih i zgl. laktova, fleksija malih zglobova prstiju

pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu

Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006

Skrining pregled Šta se procenjuje

“Spoji kažiprst i palac” Manuelna spretnost i koordinacija malih zglobova kažiprsta i palca

“Dodirni vrhove prstiju” Manuelna spretnost i koordinacija malih zglobova prstiju

Nežno stisnuti MCP zgloboveMCP zglobovi, ekstenzija malih zglobova prstiju, ekstenzija ručnih zglobova

“Sastavi šake dlan o dlan/ sastavi šake nadlanicu o nadlanicu”

Mali zglobovi prstiju, ručni zglobovi

“Stavi ruke iza vrata” Abdukcija i spoljašnja rotacija ramena, fleksija laktova

Verifikovati efuziju kolena (balotman patele)

Efuzija kolena

pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu

Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006

Skrining pregled Šta se procenjuje

Aktivni pokreti u kolenu i osetiti krepitacije Fleksija i ekstenzija kolena

Pasivni pokreti kuka (fleksija, rotacije) Kuk

“Otvori usta u stavi tri prsta u svoja usta” Temporomandibularni zglobovi

“Pogledaj u plafon” Cervikalna kičma

“Pokušaj da dodirneš rame uhom” Cervikalna kičma

“Savi se napred i dodirni prste na nogama”

Torakolumbalna kičma

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE

Laboratorijski nalazi• SE• CRP• KKS, le dif. TRC

Uredni RAF ne isključuju JIA (oligoartritis)• Rutinske biohemijske analize (uključujući jetrene enzime,

funkcione probe bubrega, mišićne enzime) – skrining lezije visceralnih organa

• Urin• Mikrobiološke analize• Određivanje RF – nedovoljno informativno u inicijalnoj evaluaciji (osim kod sumnje na RF pozitivni poliartikularni oblik JIA)

Metode vizuelizacije• UZ• Radiografija

Procena težine i ekstenzijeinflamacije

BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA

Prvi korak → utvrđivanje da li su tegobe inflamatornog ili mehaničkog porekla

Inflamacija = bol, lokalna toplina, lokalni eritem, otok i ograničenje obima pokreta (gubitak funkcije) Neka inflamatorna oboljenja → samo jedan ili dva klinička znaka ili simptoma

25% dece sa oligoartritisom ne žale se na bolLokalni eritem najčešće se ne javlja kod JIA

Jutarnja ukočenost je važan indikator inflamacije

Bol i gubitak funkcije česti u stanjima bez inflamacije

RAZLIKOVANJE MEHANIČKE OD INFLAMATORNE ETIOLOGIJE TEGOBA

Mehanički uzrok Inflamatorni uzrok

Početak obično akutan, Često postepenpovezan sa traumom

Bol u aktivnosti +++ +(smanjuje se u mirovanju)

Bol posle mirovanja - +++ (smanjuje se pri aktivnosti)

Otok + +++

Jutarnja ukočenost - +++

Ograničenje obima pokreta +/- ++

Jandial S, et al. Paed Child Health, 2007.

BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA

Verovatno ortopedski uzrok

Pojava bola i otoka neposredno nakon traumeMehanički simptomi (bol jasno povezan sa povećanom fizičkom aktivnošću)

Temperatura, jak bol i/ili otok jednog zgloba, lokalno eritem(susp. bakterijska infekcija)

Verovatno reumatski uzrok

Simptomi ukazuju na inflamatorni artritis (bol i/ili ukočenost ujutro ili posle mirovanja, poboljšanje sa umerenom aktivnošću, regresija do tada ostvarljivog motornog miljokaza)Otok zgloba koji nije jasno povezan sa povredomSistemski simptomi (temperatura, raš, zahvatanje visceralnih organa)

Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.

KARAKTERISTIKE KOJE OMOGUĆAVAJU RAZLIKOVANJE BENIGNIH OD OZBILJNIH

OBOLJENJA

Benigna stanjaBol koji regredira pri odmoru, a pogoršava se pri aktivnostiBol na kraju danaNoćni bol koji popušta na jednostavne analgetike i masažu bolne regijeBez objektivnog otokaHipermobilni zgloboviBez palpatorne osetljivost kostiNormalan rastUredni laboratorijski nalaziNormalan radiografski nalaz

Ozbiljna stanja

Bol koji regredira u aktivnosti i prisutan je u mirovanjuBol i ukočenost ujutroNoćni bol koji ne prolazi na jednostavne analgetike i pogoršava se na masažuObjektivan otok zglobaPalpatorna osetljivost kostiMišićna slabostZaostajanje u rastu, gubitak u težiniPatološki laboratorijski nalaziPatološki RTG nalaz

Malleson P, et al. CMAJ, 2001

ZNACI UPOZORENJA

Visok rizik da se radi o infekciji – temperatura, zahvatanje samo jednog zgloba ili kosti i jak bol jedne lokalizacije koji uzrokuje imobilizaciju ili ograničenje obima pokreta

Uzrok jakog bola mogu biti i maligna oboljenja (leukemija, metastatski neuroblastom), obično multipla lokalizacija

Mogući uzrok jakog bola može biti i trauma - prepoznatljiv događaj za kojim sledi pojava otoka, hematoma ili jakog bola u povređenom ekstremitetu

Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.

KOMPETENCIJA PEDIJATRA

Poznavanje diferencijalne dijagnoze koštanozglobnih manifestacija, uključujući inflamatorne, neinflamatorne i idiopatske uzroke

Poznavanje udruženosti koštanozglobnih manifestacija i nereumatskih hroničnih bolesti (psorijaza, inflamatorne bolesti creva i dr.)

Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji i rezultata dijagnostičkih procedura koje ukazuju na ozbiljna oboljenja (infekcija, inflamacija, malignitet..)

Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji koje ukazuju na fizičko zlostavljanje i zanemarivanje

KOMPETENCIJA PEDIJATRA

Prepoznavanje situacija kada je potreban pregled reumatologa ili ortopeda

Razumevanje uloge multidisciplinarnog tima

Razumevanje indikacija i komplikacija lečenja imunosupresivnim lekovima

Razumevanje udruženosti reumatoloških oboljenja, posebno JIA i bolesti oka

Prepoznavanje urođenih deformiteta i metaboličkih oboljenja koja se prezentuju mišićnoskeletnim simptomima

Royal College Paediatrics and Child Helath

BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA

Rano prepoznavanje drugih ozbiljnih oboljenja

(infekcija zgloba, malignitet i dr.)

Rano prepoznavanje reumatskih oboljenja

Pravovremeno lečenje

Povoljniji ishod