PEDİATRİDE ABDOMİNAL PEDİATRİDE ABDOMİNAL MUAYENEMUAYENE

Doç. Dr. Meltem UĞRAŞDoç. Dr. Meltem UĞRAŞ

                      

Karın muayenesinde dikkat edilmesi gereken özellikler:

Hasta rahat olmalı,

Bacaklar kalçadan ve dizden fleksiyonda olmalı,

Baş sol yana çevrilmiş olmalı,

Sırt üstü yatar pozisyonda olmalı,

Baş altında yastık olmamalı veya baş kaldırılmamalı

Eller sıcak ve temiz olmalı, Tırnaklar uzun olmamalı,Tüm batın açık olmalı, pantolon veya etek varsa olabildiğince aşağıya indirilmeli,Bacaklar örtü ile örtülmeli,Palpasyon ve oskültasyon sırasında sürekli olarak hastanın yüzüne bakılmalı, Konuşularak dikkati başka bir yöne çekilmeli,Sert uygulamalardan kaçınılmalıdır.

Muayeneye sağ alt kadrandan başlanmalı ve yavaş yavaş yukarı çıkılmalı, aynı işlem sol taraf içinde uygulanmalı,

Primer yakınma karından kaynaklanıyorsa önce sağlam bölgeden palpasyona başlanır daha sonra hasta taraf veya bölge muayene edilir,

Karına tüm el ayası temas etmeli, parmaklar birbiri ardında hareket ettirilerek yukarı çıkılmalı,

Oskültasyon

İnspeksiyon

Palpasyon Perküsyon

OSKÜLTASYON

Karın muayenesine önce oskültasyonla başlanmalıdır. Barsak hareketleri palpasyon ve perküzyondan etkilenerek artabileceğinden dolayı palpasyon ve perküzyondan önce karın oskültasyonu yapılmalıdır.

Barsak hareketleri: Gastroenterit ve intestinal obstrüksiyonların başlangıcında

artar. Azalma periton irritasyonunda ve ileus da saptanır.

Karaciğer üzerinde üfürüm Aort boyunca üfürüm Renal arterler hizasında sırttan üfürüm Kitleler üzerinde üfürüm

Göbek etrafında ve üzerinde üfürüm: Portal hipertansiyonda umbilikal venin tekrar açılması ile üfürüm duyulabilir. Buna Cruveilhier-Baumgarten üfürümü, göbek etrafındaki genişlemiş venlere Cruveilhier-Baumgarten belirtisi = Caput medusa ve oluşan hastalık tablosuna da Cruveilhier-Baumgarten hastalığı veya sendromu denir.

 

PeristalPeristaltizmtizm: : İçi boş organlarda istemsiz oluşan dalga İçi boş organlarda istemsiz oluşan dalga benzeri harekettirbenzeri harekettir

Normal Normal barsak barsak ssesleri peristaltik aktiviteye bağlı olarak esleri peristaltik aktiviteye bağlı olarak oluşuroluşur

İNSPEKSİYON

Hastaların yatış pozisyonu hastalıkları hakkında bilgi verebilir.

Akut karın olan hastalar, özellikle peritoniti olan hastalar yerlerinde kıpırdamadan yatarlar ve bacaklar karına doğru çekilmiştir.

Renal ve bilier kolikli hastalar yerlerinde duramaz ve sürekli postür değiştirirler ve iki büklüm olabilirler.

Hastanın yatış pozisyonu:

Karın şekli

Yenidoğan bebekte; özofagus atrezisi trakeal fistül olmadan var ise veya diyafragmatik hernide batın içe doğru göçüktür. Buna skafoid karın adı verilir.

Skafoid abdomen, trakea-ösefageal atrezi Skafoid abdomen, trakea-ösefageal atrezi

fistül olmaksızınfistül olmaksızın

Alt seviyelerdeki obstrüksyonlarda ve ileus da karın şiştir.

Asitli olan hastalarda karın iki yandan sarkık olarak görülür.

Karın içi kitlelerde ve hepatosplenomegalilerde de karın şişliği olur.

Malnütrisyon ve bağırsaktan emilim bozukluklarında da karın şişliği oluşur

Mezenter kistinde ise karın yukarı, göbeğe doğru şiş ve daha yuvarlak durur

İleusİleus

Mekonyum peritonit Mekonyum peritonit

İntraabdominal kitle

Hirschprung hastalığına bağlı karında distansiyon

ÇöÇölyak hastalığına bağlı lyak hastalığına bağlı batında distansiyon batında distansiyon

Nöroblastoma bağlı karın şişliği

Diyastazis rekti

Ksifoid altında ve göbeğin üst kısmında rektus kası fasyasının ayrılması sonucu meydana gelen kabarıklığa diyastazis rekti adı verilir. Yatar durumdan oturur pozisyona gelirken daha iyi gözlenir. Palpasyonla rektus kasının açıklığı saptanır. Klinik önemi yoktur.

Diastasis rectiDiastasis recti

Spider nevi: Spider angioma

Kronik karaciğer hastalıklarında yıkılamayan östrojene bağlı olarak deride meydana gelen arteriovenöz fistüldür. Ortadan çıkan damar etrafa radyal olarak yayılır. Ortasına toplu iğne başı ile bastırıldığında solar.

spider spider

Karın fıtığıKarın fıtığı

Kaput medusa

Vena porta basıncının yüksek olduğunu gösterir. Vena porta akımının paraumbilikal venlerle vena kava inferiora taşınmasının bir bulgusudur. Batında dilate venlerle karakterize olup, akım yönü yukarı doğrudur.

Caput medusaCaput medusa

AssitAssit

Ameliyat iziAmeliyat izi

Karın venlerinde dolgunluk

Bunların doluş yönüne bakılmalıdır. Her iki işaret parmağı ven üzerine konarak ven sıvazlanır. Parmaklardan biri kaldırılır. Venin dolup dolmadığına bakılır. Aynı işlem diğer parmak kaldırılarak tekrar yapılır. Ven yukarıdan aşağıya doğru doluyorsa vena kava superiorda tıkanıklık var demektir. Venin doluşu aşağıdan yukarıya doğru ise tıkanıklık vena kava inferiorda veya vena portadadır.

Prune-Belly sendromuKarın adalelerinin yokluğu ile karakterize bir

durumdur. Karın görünümü tipiktir. Karın muayenesinde karında tonus yoktur. Ayrıca inmemiş testisler, dilate üreterler,

dilate kaliksler, clubfoot ve diğer organ anomalileri de bulunur.

Özellikle erkek çocuklarda görülür.

Karında görülen peristaltik dalgalar

Mide-barsak sisteminde obstrüksiyon olduğunda gözlenir. Pilor stenozunda bebek beslendikten sonra mide loju gözlendiğinde peristaltik dalgalar görülebilir.

Pilor stenozunda mide lojundaki peristaltik haraketler

Solunum tipi Diyafragma yardımı … ……….abdominal solunum;

göğüs kasları yardımı … ……….. göğüs solunumu

Bebeklikte daha çok abdominal tarzındadır.

Çocuk büyüdükçe 6-7 yaşından sonra göğüs solunumu ön plana çıkar.

Büyük çocuklarda abdominal solunum ön plana çıkmışsa yan ağrıları, kosta kırıkları, ankilozan spondilit ve göğüs adalesi felçlerini

Bebeklikte göğüs solunumu ön planda ise Peritonit, intraabdominal kitleler, diyafragma paralizisi gibi.

Cullen belirtisiCullen belirtisiAkut pankreatitde göbek etrafında oluşan

mavimsi-grimsi renk değişikliği. Hemoperitoneum belirtisidir.

PALPASYONPALPASYON

Ağrılı noktalar tespit edilir,

Defans varsa belirlenir,

Organ büyüklüklerinin sınırları saptanır,

Organların kıvamı hakkında bilgi elde edinilir,

Organlarda yer değiştirme olup olmadığı araştırılır,

Karın içinde sıvı toplanıp toplanmadığına bakılır.

Karında hassasiyet: Defans:

Akut karın tanısı için çok önemli bir muayene bulgusudur.

Karına dokunulduğunda karın adalelerinin kasılarak sertleşmesine defans adı verilir.

İstemli defans: Hastanın kendisinin isteyerek yaptığı defanstır. Karın derisine dokunulunca huylanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Çocukların ağlamaları sırasında veya kendisine dokunulmasını protesto etme amacı ile karın adalelerini sıkması sonucu gelişir.

İstemsiz defans: Akut karın olaylarında gelişir. Periton irritasyonunu gösterir. Enfeksiyöz, kimyasal (safra, mide asidi, kan, gaita) veya inflamatuvar (FMF) kaynaklı olabilir. Hasta ayakları üzerinde zıpladığında, karına bastırıldığında ağrısının olduğu saptanır. Karın ağrısının basmakla artışı enfeksiyonu düşündürür.

McBurney noktası: Krista iliaka anterior superior ile göbeği birleştiren hat

3 parçaya ayrıldığında göbekten 2/3 uzaklıktaki noktadır. Apandisitin ağrı ve hassasiyetinin en iyi algılandığı noktadır.

Rebound hassasiyet:

Direkt rebound hassasiyeti; karın duvarına parmak uçları ile bastırılıp, aniden geriye çekilmesi sonucu bastırılan yerde geçici ağrı olmasına denir.

İndirekt rebound hassasiyeti ise karında başka bir bölgenin bastırılması ve elin aniden çekilmesi sonucu ağrının ilk olarak hassasiyet alınan yerde duyulmasına denir

Asit:

Karında toplanan sıvıya asit adı verilir.

Kronik karaciğer hastalıklarında, nefrotik sendrom gibi hipoproteinemilerde, idrar kaçaklarında asit oluşabilir.

Asit muayenesi Serbest asitte sıvının yanlara toplanması nedeni ile

karın iki yana doğru yayılmıştır. Ballote etmek: Karın iki yandan sallandığında ele

vuran solid kitlenin hissedilmesidir. Fluktuasyon alınması: Bir el karnın bir yanına

konur. Diğer el ile karnın diğer yanına üçüncü ve baş parmak kullanılarak fiske vurulur. Hastanın eli karnın ortasına dik olarak konur. Vurulan fiskenin karşı elde hissedilmesine fluktuasyon alınması olarak ifade edilir.

Abdominal palpationAbdominal palpation

DeDerinrin Palpa Palpasysyonon Hassas alanlar en son

muayene edilir Abdominal kitle veya

derin hassasiyet değerlendirlir

Derin palpasyon

Yumuşak yapılmalıdır. Karın içinde kitle, oliv, sucuk kıvamında invaginasyon, askaris yumağı aranır. Böbrekler çift elle muayene edilmelidir. Her iki lumbal bölge iki el arasına alınarak palpe edilir.Bazen sağda çekum, solda sigmoid kolon palpe edilebilir.

İki el tekniğiHasta obes, çok iri ise Derin palpasyon zor

olduğunda uygulanır

Karın derisinde kitle:

Lipom, fibrom, hemangioma, kist ve apseler yüzeyel deride yer alır.

Karın içi kitle: Böbrek kökenli:

Multikistik böbrek Polikistik böbrek Hidronefroz Wilms tümörü Nöroblastom Non-Hodgkin lenfoma Glob vezikale

İnvajinasyon: Sucuk şeklinde sağ alt kadranda Hipertrofik pilor stenozu: Ksifoid ile göbek arası

mesafenin orta sağtarafında hiportrofik pilor zeytin (oliv) olarak palpe edilebilir.

Aort anevrizması: Orta hatta pulsasyonu olan kitle.

Karaciğerin palpasyonu:

Hastanın sağında durulur. Sağ elle muayene edilir. Büyüklüğü orta klavikular hat üzerinde kostaya olan uzaklığı cm olarak ifade edilir. Ayrıca kıvamı, üzerinde nodül olup olmadığı, kenarının keskin mi künt mü olduğu, hassasiyeti not edilir. Orta klavikular hatta 3.5 cm, hassas olmayan, sert kıvamlı, kenarı künt ve üzeri nodüllü gibi. Ksifoid altında sol lobda muayene edilir.

KaraciğerKaraciğer palpa palpasyonusyonu ((Standard Method)Standard Method)

Dalak palpasyonu

Sağ elle yapılır. Çentiği palpe edilmeye çalışılır. Sol üst kadranda ele gelen kitlenin çentiği palpe

edilebiliyorsa bu dalaktır. Böbrekte çentik yoktur. Büyüklüğü ön aksiler hat üzerinde kostaya olan

uzaklığı ile ifade edilir. Dalak palpasyonunda sol el alta konarak destek

yapılabilir.

Böbrek muayenesi Hastaya derin nefes

aldırılır. Alt pol hissedilir. Çocuklarda rutinde

palpe edil(e)mez Zayıf çocuklarda veya

polikistik böbrek hastalığı olanlarda böbrek palpe edilebilir

Safra kesesi palpasyonu:

Normalde safra kesesi palpe edilmez. Ancak sağ üst kadranda kistik oluşum şekilde ele gelirse safra kesesi hidropsu düşünülmelidir.

Safra kesesi hidropsuSafra kesesi hidropsu

PERKÜSYON

Perküsyon Perküsyon

Karın ön duvarına ses çıkaracak şekilde vurarak yapılan muayeneye karın perküzyonu denir.

Sol elin orta parmağı karın ön duvarına konur.

Sağ elin orta parmağı ile perküzyon yapılır.

Perküte edilen nokta sol elin orta parmağının tırnak dibi ile proksimal interfalangial eklem arasıdır.

Perküzyon bilekten yapılmalıdır.

İnterkostal aralığa yerleştirilen parmağa diğer parmaklar temas etmemelidir.

Önce sağ üst kadrandan başlanır.

Karaciğer üst hududu belirlenir. Daha sonra batına doğru perküzyon devam eder. Sağ alt kadranın en alt bölgesine kadar perküte edilir. Daha sonra sol kosta altından başlanarak sol alt kadranın en alt noktasına kadar devam edilir. Traube aralığı ayrıca perküte edilir.

Perküzyon yaparken uyulması gereken kurallar

Perküzyon sesleri:

Sonor ses: Akciğer sahasında duyulan ses.Hipersonor ses: Küçük çocuklarda göğüs

duvarının ince olması nedeni ile sonor sese göre daha şiddetli duyulan ses.

Timpanik ses: Karın perküzyonunda duyulan sestir.

Matite: Kitleler üzerinde duyulan ses.

Karaciğer üst sınırının perküsyonla belirlenmesi

Küçük çocuklarda karaciğer üst sınırı 4. interkostal aralık hizasındadır. Büyük çocuklarda 5. interkostal aralık civarındadır. Sakinken üst sınır belirlendikten sonra hastanın derin nefes alıp tutması istenir. Normalde akciğerlerin açılması ile birlikte karaciğer üst sınırı aşağıya doğru yer değiştirir.

Karaciğer üst sınırının yukarıya kayması

Hepatomegali Subfrenik apse Sağ diyafragma paralizisi Sağ alt lob pnömonisi Sağ plörezi Sağ akciğerde atalektazi

Karaciğer matitesinin yerinde sonorite-timpanik ses alınması:

İntestinal perforasyon sonucu serbest havanın karaciğer üzerinde perküte edilmesi

Karaciğer üst sınırının aşağıya kayması: Amfizem Pnömotoraks

Derin inspiryum ile karaciğer üst sınırının değişmemesi: Sağ diyafragmatik paralizi

Traube bölgesi Symphysis pubis ile juguler çentik arasındaki hattın orta

nokta transpilorik noktadır. Bu noktadan geçen transvers çizgi transpilorik hattır. Midklavikular hat ile transpilorik hat 90 derecelik açı yapar. Midklavikular hattın 6. kostayı kestiği noktadan açı noktasına çizilen ve en dış kenarı 9. kostayı kesen parabolun dış hattı ile açı kolları arasında kalan bölgedir. Buraya perküzyon yapıldığında normalde mide gazından dolayı sonorite alınır.

Matite alındığı takdirde şunlar Matite alındığı takdirde şunlar düşünülmelidir:düşünülmelidir:

Dolu mide

Splenomegali

Sol alt plevral sıvı toplanması

Karaciğerin sol lobunda büyüme

Dekstrokardi

HepatomegaliHepatomegali

Batın içi sıvıların değerlendirilmesi

Asitin tanımlanması: Asit karında açıklığı yukarı bakan bir matiteye neden olur.

Mesane, over kisti: Açıklığı aşağıya bakan matiteye neden olur.

Asit ve glob vezikalenin matite görünümleri

Cost vertebral TendernessCost vertebral Tenderness (Often with renal disease)(Often with renal disease)

Use the heel of your closed fist to strike the patient firmly over the costovertebral angles.

Compare the left and right sides.

Warn the patient Patient sit up on the exam tableWarn the patient Patient sit up on the exam table

Shifting DullnessShifting Dullness ((FFor peritoneal fluid)or peritoneal fluid)

Percuss from anterior abdomen laterally to outline areas of dullness noted

Examination for Shifting Dullness

Patient rolled slightly toward the examined side; movement of the dull point medially is described as “shifting dullness” and suggests ascites

Shifting DullnessShifting Dullness

Fluid waveFluid wave

Gastroşizis

Karın duvarı defektlerinden omfalosel. Göbek kordonu korunmuş

Omfalosel

Göbek granülomu

OmfalitOmfalit

Harrison oluğu (raşitizm)

Hepatosplenomegali

Genital muayeneGenital muayene Yenidoğanda aileye doğru bilgi vermek için dış genitallerin incelenmesi

şarttır.

Peniste hipospadias, epispadias, fimozis olup olmadığı gözlenmelidir.

Hipospadias sünnet için kondrendike bir durum olduğundan penisin ventral yüzeyine mutlaka bakmak lazım.

Küçük çocuklarda 2 yaşına kadar prepusyum ile glans arasında yapışıklıklar vardır.

Bu yapışıklık phimosis olarak değerlendirilmemeli ve prepusyum geri çekilmek için zorlanmamalıdır.

2 yaşından sonra yapışıklık kaybolur.

Skrotumda 2 testis palpe edilmezse konjenital adrenogenital sendrom düşünülmelidir.

Testis

muayenesi

Testisler skrotumda bulunmazsa sıcak elle inguinal bölgeye yukarıdan aşağıya doğru masaj yapılarak, bu manevra ile inip inmediği kontrol edilmelidir.

Bir yaşında büyük çocuklarda testislerin skrotumda palpe edilmemesi kriptorşidizm olark ifade edilir.

Hidrosel skrotumda sıvı toplanmasıdır. İlk 2-4 ay hidrosel normaldir.

Skrotumda kuvvetli bir ışık kaynağı tutulduğunda ışığın homojen olarak geçişi hidrosel tanısı konulur.

Genital muayene

Genital muayeneGenital muayene

Kız çocuklarında labia minörler belirgindir, giderek küçülür.

Klitoris normal yenidoğanlarda hafif büyüktür. Belirgin büyüklüğü adrenogenital sendrom akla gelir.

Yenidoğan döneminde anne hormonlarının etkisi ile geçici vaginal akıntı ve kanama olabilir.

Perinenin her iki tarafa lateral ve aşağıya doğru çekilmesi ile uretra ve vagina orifisleri görülür.

Büyük çocuklarda cinsel gelişmede not edilmelidir. (Tanner evrelemesi)

TEŞEKKÜRLER....TEŞEKKÜRLER....