Pediatric Orthopaedic I (The Infant) ผบรรยาย : รศ.นพ.ไพรช ประสงคจน ภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย วตถประสงค : เมอผานบทเรยนบทนแลวผเรยนควรจะรในเรอง 1. การแบงเดกออกเปนกลมใหญ ๆ กกลม 2. การแยกระหวาง physiologic กบ developmental anormaly 3. สามารถใหการวนจฉยโรคทพบไดบอย ๆ เชน - Clubfoot - Metatarsus varus - Calcaneovalgus - Congenital dislocation of the hip (CDH) - Spina bifida - Angular deformity of tibia 4. สามารถบอกและอธบายถง natural history ของโรคทพบบอย ๆ นได ทงนเพอเปนประโยชนในการใหค าปรกษาแกพอแมผปกครองเดก 5. รหลกการและวธการรกษาหรอปองกน common condition เหลาน

PEDIATRIC ORTHOPAEDIC Introduction เพอใหงายและสะดวกในการดแลรกษาเดกทมปญหาทางดาน Orthopaedic (ทมใชสาเหตจาก fracture) ผเขยนจะแบงความพการหรอปญหาทพบไดบอย ๆ ออกตามวยของเดก ดงน 1. The Infant คอ ชวงตงแตเดกแรกคลอดถงกอนหดเดน (ขวบปแรก) สวนใหญของปญหาทพบคอ congnital malformation เพราะพอแมผปกครองสงเกตเหนไดในทนทวาเดกนน ๆ ผดปกตหรอสงสยวาจะผดปกตจงน าเดกมาปรกษาแพทย 2. The Toddler คอ ตงแตเดกเรมเดน ถง 2 ขวบ กลมนมปญหาคอนขางมาก เรมจากปญหาเรองการเดนชา (delayed walking) หรอไมเดนเลยหรอเดนแลวหกลมบอยเปนตน 3. The Child คอ อายตงแต 2 ขวบขนไปจนถงกอน adolescent ปญหาในเดกพวกนมกเปนปญหาตอเนองจาก the toddler ทส าคญคอ limping และ foot pain The Infant ในการดแลเดกทมปญหาเกยวกบ congenital malformation เพอความงายทงในการใหค าแนะน าและการรกษาเราจะแบงความพการของเดกออกเปน 2 กลมคอ 1. Packaging defects โดยเชอวาความพการทเหนนนเกดจาก intrauterine pressure หรอเกดจากการทเดกอยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ๆ ดงนนเวลาเดกพวกนคลอดออกมาแลวคามพการตาง ๆ เหลานกนาจะหายไป เพราะตวทท าใหเกดความพการหมดไป ประกอบทงเดกมการเจรญเตบโตในอตราทคอนขางเรว eformity ทเหนเมอแรกคลอดจงควรจะคอย ๆ กลบไปสภาวะปกตในทสด โดยไมตองใหการรกษาอะไร หรอถาจ าเปนตองใหการรกษากไมตองการ active treatment แตอยางใด ม deformity ในกลมนเพยงไมกอยางทตองรบใหการรกษาเพอใหเดกกลบมาสภาวะปกตโดยเรวเชน genu recurvatum ตองรบใหการรกษาโดยดดเขาใหมาอยในทา flexion กอนแลวดดตอไปเรอย ๆ ใหได full range of motion โดยเรวทสด เพราะถาทงไวนานอาจกอใหเกด secondary หรอ permanent deformity ไดภาวะอนทพบบอย ไดแก pes calcaneovalgus, metatarsus varus เปนตน 2. Manufacturing defect เกดจาก maldevelopment ของ fetus โดยตรง พวกนตองไดรบการรกษาหรอแกไขความพการ (active treatment) เพอใหเดกคนสภาวะปกตหรอใกลเคยงโดยเรวทสดเทาทจะท าได

หวใจของการรกษาความพการในเดกกคอเราตองระลกไวเสมอวาอวยวะของเดกโดยเฉพาะทแขนและขาประกอบไปดวยเอน กระดกและกระดกออนในระยะแรกเอนจะแขงแรงกวากระดกเพราะในวยเดกเลกกระดกอยในรปของกระดกออน (cartilage) จงมความยดหยนกวา ligament การทปลอยใหความพการผานไป โดยไมไดรบการรกษาจะสงผลใหกระดกเปลยนรปไปตามแรงดงของเอนและกลามเนอ สงผลใหเกด permanent damange ซงเราเรยกวา secondary adaptive change ไดในทสด เพราะกระดกออนหรอ cartilage จะกลายไปเปนกระดก (bone) ทมรปรางไปตามลกษณะของความพการนน ๆ ซงยากแกการแกไขในภายหลง นอกจากนแมวาเราไดใหการรกษาใหความพการนนกลบไปอยในรปรางทปกตไดแลว แตถาเรา maintain correction นนไว ไมไดนานพอ ความพการกอาจกลบคนมาไดอก เพราะกระดกยงปรบรปรางคนสปกตทม stable articulation ตอกนไดไมสมบรณเตมท ในขณะทแรงดงจากเอนและกลามเนอทหดรงยงคงอย จงท าใหความพการนนกลบคนได สรปงาย ๆ กคอในการรกษาความพการในเดกเลกเราตอง 1. พยายามใหได early treatment 2. maintain correction ทไดไวใหนานทสดจนแนใจวา deformity นนจะไมกลบคน (recurrence) ความพการทเปน maldevelopment (manufactoring defect) ทพบบอยในชวงเดกเลก (infant) ไดแก 1. Club foot 2. CDH (Congenital Dislocation of the Hip) 3. Spina bifida 4. Congenital vertical talus 5. Proximal femoral focal deficiency 6. Congenital absence of the fibula 7. Angular deformity of the tibia 8. Pseudarthrosis of the tibia 9. Congenital absence of the radius (radial club hand) 10. Congenital Pseudarthrosis of the clavicle 11. Supernumerary toes (polydactyly) 12. Syndactyly 13. Congenital hemiatrophy and hemihypertrophy

Packaging defects Normal posture at birth เนองจากเดก (fetus) ตองปรบตวใหอยในทาทเหมาะสมเพอใหเขาไดกบรปรางของ uterus รวมทงตองมการเตรยมตวเพอใหคลอดไดงาย ขอตาง ๆ รวมทง ligament จงมกยดและหลวม (laxity) กวาปกตตอเมอคลอดแลวและเดกโตขนสงตาง ๆ เหลานถงจะคอย ๆ ปรบตวคนสภาวะปกตในทสด ถาเราจบเดกแรกคลอดใหนอนตะแคง เดกจะอยในลกษณะคตวเหมอนทอยใน uterus (flexed arms and legs) ถาใหนอนหงายเดกกจะเอยงตวไปดานใดดานหนง ถาใหนอนคว าเดกจะหนหนาไปดานใดดานหนงเพอใหหายใจไดสะดวก จากการทเดกแรกคลอดม joint laxity และมแนวโนมทจะกลบคนสภาวะปกตไดงายโดยเฉพาะเมอเดกโตขน บางครงการเปลยนแปลงนกอาจกอใหเกดผลเสยไดเชนกน เชนถาเราใหเดกนอนในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ๆ ยกตวอยางแมทใหเดกนอนดานใดดานหนงของตวเองตลอดเวลา โดยเฉพาะการใหนม (เชนนอนดานซายของแม) ผลคอเดกจะอยในสภาพทเราเรยกวา molded child คอม 1. plagiocephaly 2. C-Shaped deformity ของ spine 3. adduction deformity ของ hip ดานทอยขางบน (ในตวอยางคอดานซายของเดก) การตรวจรางกายเดกพวกน (moled child) เราสามารถแยกออกจากภาวะผดปกตทเปน congenital malformation ไดตรงทเราสามารถดดให deformity ของ spine กลบคนปกตไดดวยการดด spine หรอกระตนกลามเนอหลง สวนท hip แมจะม limited abduction แตภาพถาย X-ray จะเหนวาไมม sign ของ hip dislocation (จะกลาวตอไป) ในกรณนการรกษาคอพยายามอธบายใหแมเดกเขาใจเกยวกบความผดปกตทเกดขนและเปลยนทาการนอนใหม หลกเลยงการใหเดกอยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ๆ โดยเฉพาะอยางยงตองใหเขาเขาใจวาตองใชเวลาพอสมควรกวาททกอยางจะกลบคนสปกต

Hip ในเดกแรกคลอดลกษณะทส าคญคอม flexion deformity1 ประมาณ 20o deformity นจะหายไปเมออายประมาณ 2 ป เราสามารถบอกไดวา hip ของเดกนปกต ถาสามารถท า full abduction ได

ในทา flexed hip ท 90o

Knee ปกตจะเหยยดเขาไดไมสด (lack of knee extension at 20o) ในการตรวจรางกาย ถาเรา

ใหเดกนอนบนตกแม ใชมอทง 2 ขางยกเทาเดกขนในลกษณะ hip flexion 90o จะเหน flexion

contracture ของ knee ประมาณ 20o แตถาพบวา knee ขางใดขางหนงหรอทง 2 ขางได full extension ใหถอวาม CDH (congenital dislocation of the hip) ของขางนนจนกวาจะพสจนไดวาไมใช

Tibia ในเดกแรกคลอดปกตเราจะเหนขา (leg) อยในลกษณะโกงออกและบดเขา (slightly varus and internal torsion) พวกนจะคอย ๆ หายไปเมอเดกโตขน Foot and Ankle เทาเดกแรกคลอดมกจะอยในทา equinovarus ดงนนเวลาเดกนอนหงายจะเหนฝาเทาเดกชเขาหากน ถาเราจบเทาเดกกระดกขน (ankle dorsiflexion) จะกระดกไดมากกวาปกต จนบางครงสามารถเอาหลงเทาไปแตะตดกบ distal end ของ leg ได (excessive dorsiflexion) Variation of normal posture at birth Metatarsus varus (รปท 1, 2) บางคนเรยก metatarsus adductus คอการ ทเทาสวนหนา (forefoot) บดเขาดานใน (adduction) เมอเทยบกบ hind foot เหนไดชดเวลาเดกยนลงน าหนกหรอท าทาเสมอนหนงลงน าหนกเชน จบเทาเดกกดลงกบพน มวธการมากมายเพอใชบอก severity ของ deformity

ชนดน เชนใช foot print แลวหาแนวกงกลางของ heel (heel bisector)2 แลวเปรยบเทยบต าแหนงของนวเทากบแนวน แตทงายและสะดวกในทางปฏบตคอใชมอขางหนงจบ heel ไวใหมน มออกขางดด

forefoot4 ไปในทศทางตรงขาม (คอ

รปท 1

ท า abduction) ถาสามารถท าใหเกด over correction ไดกเรยกวา mild form ถาดดไปไดแคท าใหเทาอยในแนวตรงคอได normal shape กเรยกวา moderate form แตถาดดไดนอยกวา normal foot หรอไมไดเลยกเรยกวา severe form อยางไรกตามทง 2 วธทใชนตางกไมสามารถใชเปนตวบอก prognosis ของเทานนๆ ได กลาวคอเราไมสามารถบอกไดวา case หรอเทาชนดไหนทจะเกดเปน permanent deformity หรอเทาชนดไหนจะกลบคนสรปรางปกต

จากการศกษาถง natural history ของ foot เหลาน Rushforth3 และ Williams4 พบวาเกอบทงหมดจะกลบไปเปน normal foot ในทสดเมออายประมาณ 5-6 ขวบ โดยจะเรมเหนการเปลยนแปลงเมออาย 3 ขวบไปแลว มประมาณ 14 % เทานนทจะยงคงเปน metatarsus adductus อยเพอใหเหนถงความจรงอนนขอใหสงเกตวาในชวตจรงเราแทบจะไมเหนเทาของเดกหนมหรอเดกสาวทม deformity ชนดนเลยทง ๆ ทเราพบ deformity ชนดนมากในเดกแรกคลอด

การรกษา เนองจากเราไมรวา case ไหนจะเปน resistant case ในทางปฏบตเรามทางเลอก ดงน 1. ในกรณทพอแมผปกครองเขาใจถง natural history ของ case พวกนคงแนะน าเขาวาไมควรท าอะไร รอใหหายไปเองพยายามหลกเลยงการใหเดกนอนคว า เพราะการนอนคว าจะท าให deformity คงอยนาน ตอเมอเดกอาย 7 ขวบแลว ถา deformity ยงคงอยจงคอยใหการรกษาซงมกลงเลยโดยการท า metatarsal osteotomy 2. ในกรณทผปกครองไมยอมรบวธท 1 การรกษาทดทสดคอการใส long leg cast โดยดดให forefoot กลบไปอยในทาปกตหรอใกลเคยงมากทสดเทาทจะท าไดหรอดดใหม slightly over correction ถาท าใหแลว maintain correction ทไดดวยเฝอกอยประมาณ 2-3 ครง ครงละประมาณ 2 สปดาหวธน

พบวาไดผลคอนขางด2 ผเขยนไมแนะน าการใสรองเทาสลบขาง, หรอ corrective shoes ไมวาจะเปน Dennis Browne splint ในทา external rotate หรอ straight last shoe ทงนเพราะจากการศกษาเปรยบเทยบระยะยาวแลว

พบวาการใช shoe modification ไมวาจะเปนชนดไหนตางกไมไดผล5 Postural Talipes Equinovarus หรอ Physiologic club foot (รปท 3) อาจพบเพยงขางเดยวหรอทง 2 ขางกได ทส าคญคอตองแยกออกจาก true congenital clubfoot (equinovarus) ซงเปน pathologic form ใหได ลกษณะทเหนไดชดคอ 1. สามารถทจะดดใหกลบมาส plantigrade foot หรอแมแต over correction ได 2. เวลาท า peroneal stimuli จะพบวาเทานนม dorsiflexion และ eversion ท าใหเทานนกลบมาสรปรางทปกตได 3. ดทบรเวณ medial aspect ของ hind foot (บรเวณ medial malleolous และ tendo achilles insertion) จะเหนม skin crease มากมาย

รปท 2

รปท 3 สวนภาวะ congenital clubfoot ไมวาจะเปน idiopathic หรอ teratogenic form ลวนแตไมพบลกษณะดงกลาวน การรกษา โดยทวไปมกจะหายเอง โดยเฉพาะในรายทสามารถท า over correction ได ในกรณทคอนขาง stiff คอดดไดอยางมากกแค plantigrade foot เทานน กรณเชนนแนะน าใหรบท าการรกษาโดยใช plaster strap หรอใสเปน long leg cast ดดใหเทาไปอยในทา over correction หรอดดใหไดมากทสดเทาทจะท าไดแลว maintain correction ทไดดวย long leg cast ในกรณเชนนพบวาภายหลงใสเฝอก 2-3 ครงกจะสามารถ correct deformity ของเทาไดด (ปกตใสครงละ 1-2 สปดาห) Postural talipes calcaneovalgus คอภาวะทเทามลกษณะในทางตรงขางกบ clubfoot กลาวคอ ankle ม dorsiflexion (calcaneous) ท subtalar joint และ forefoot ม valgus และ abduction ในรายทเปนมาก ๆ จะเหนหลงเทาแนบชดอยกบสวนหนาของขา (leg) เลยทเดยว (รปท 4)

รปท 4 เชนเดยวกบภาวะ metatarsus adductus (varus)เราแบงความพการของเทาชนดนออกเปน mild form หมายถงเทาทสามารถท าใหเกด over correction ได (เทาถกดดใหมาอยในทา clubfoot ได) moderate form ไดแก case ทสามารถดดมาไดแค normal foot (neutral position) สวน severe form คอ case ทดดไดนอยมากหรอไมไดเลย (ยงคงม ankle dorsiflexion อย) การรกษา แมวา talipes calcaneovalgus จะเปนความผดปกตทดนากลวส าหรบพอแมผปกครองเดกกตาม ในทางตรงขามกลบพบวาเทาชนดน prognosis ดทสดคอเกอบทกรายจะหายเปนเทาปกต แตเพอความสบายใจของผปกครองในบางครงเราจ าเปนตองใหการรกษา วธทแนะน าคอดดใหเทามาอยในทา clubfoot หรอดดใหไดมากทสดเทาทจะท าไดแลว maintain correction ทไดไวดวย long leg cast เปลยนเฝอกทก 2 สปดาห ใสเฝอกไวนาน 1-2 ครงกเพยงพอทจะท าใหเทากลบคนมาสรปรางปกตได genu recurvatum พบคอนขางนอย พบมากในเดกทา breech แมวาเกอบทงหมดของ case จะเปน physiologic แตตองถอวาจ าเปนตองใหการรกษารบดวนเพราะถาทงไวนานจะท าใหยากตอการรกษา ในการรกษาแนะน าใหดดเขามาอยในทา knee flexion มากทสดเทาทจะท าไดแลว maintained correction ทไดดวย long leg cast เปลยนเฝอกทก 2 สปดาห พรอม ๆ กนกพยายามดดเขาใหงอเพมมากขนจนกวา

จะ flex knee ไดมากกวา 90o และควรจะ hold knee ไวในทานตอไปอกระยะเวลาหนงเพอใหแนใจวา deformity จะไมกลบคนมาภายหลงเอาเฝอกออกแลว External rotation of the hip ลกษณะเดนของพวกนคอเวลาเดกนอนหงายขาจะแบะออก (external rotation) เหนไดชดเจนวาการหมนเกดขนท hip joint (patella หนออกไปทาง lateral ดวย)

ในขณะทสวนอน ๆ ของขาอยในเกณฑปกต การตรวจ hip joint ขางนพบม external rotation มากกวาปกต สวน internal rotation กลบลดลง (เปรยบเทยบกบดานตรงขามถาเปนเพยงขางเดยว) สวนการตรวจอน ๆ รวมทง ภาพถาย X-ray จะอยในเกณฑปกต พวกนไมตองใหการรกษาอะไรเพราะทก case จะหายไดเองโดยใชเวลาประมาณ 1 ป หรอมากกวาแตทพบวาเปนปญหาทสดคอ ตองทนใหค าอธบายกบพอแมผปกครองเดกวาภาวะนจะหายไดเอง Infantile postural scoliosis ไดกลาวมาบางแลววาเกดจากเดกนอนอยในทาใดทาหนงนานเกนไป โดยมากแลวเดกพวกนจะไมพบมความผดปกตอะไรท spine จะมารอกทวาม scoliosis กในระยะหลง โดยเฉพาะอยางยงสงเกตวาศรษะเดกมลกษณะ plagiocephaly หรอ asymmetry ของ rib cage ทางดาน anterior ท spine จะพบเปน C-shape scoliosis แตสามารถ correct ใหกลบไปอยในสภาพปกตได (fully corregible) ตรวจไมพบความผดปกตทงทางภาพถาย X-ray และของระบบประสาท การรกษาไมตองท าอะไรมกหายไดเองภายในเวลาประมาณ 1 ป หรอถาไดประวตวาเดกนอนหนหนาไปทางดานใดหนงตลอดเวลา การกลบทาการนอนจะชวยใหหายเรวขน Plagiocephaly คอการทม asymmetry ของกระโหลกศรษะ (vault of the skull) กลาวคอสวน anterior ของศรษะดานหนงกบสวน posterior ของดานตรงขามยนยาวกวาอกดานท าให axis ของสวนบนของศรษะเบยงเบนไปจากแนว saggital plane พวกนไมพบมความผดปกตของระบบประสาทแตอยางใด และ deformity จะคอย ๆ หายไปเมอเดกโตขนหรอถาหายไมสนทกเหลอใหเหนเปน deformity เพยงเลกนอย ซงทรงผมจะชวยปกปดความพการนโดยเฉพาะในเดกผหญง

Malformation (Manufacturing defects) Presenting at birth Congenital talipes equinovarus (club foot) เปนความพการแตก าเนดของเทาทพบไดคอนขางบอยในเดกผชาย อาจเปนเพยงขางเดยวหรอสองขาง ลกษณะทเหนคอเทาอยในลกษณะของไมตกอลฟ ท าใหหลายคนเรยกเทาในลกษณะน วา clubfoot และเตม congenital เขาไปเพอบงชวาเปนมาตงแตก าเนด ในการอธบายถงความพการจะพบม deformity ของเทามากมายคอ ท hindfoot ม - equinus ท ankle - varus หรอ supination ท subtalar joint ท midfoot ม varus ท forefoot ม adduction

รปท 5 ถาเทาเดกพวกนไมไดรบการรกษาเวลาเดกโตขนจะเดนบนหลงเทาท าให leg (tibia) ถกบดหรอหมนเขาไปดานใน (internal rotation) กลายเปน permanent internal tibial torsion ไดในทสด สรปงาย ๆ กคอ internal tibial torsion เปน secondary adaptive change ไมใช primary deformity เหมอนทบางคนเขาใจ การวนจฉยมกไมมปญหา เพราะเหนไดชดแตทส าคญคอตองแยกจาก physiologic หรอ postural clubfoot ใหได ซงกไมยากเพราะพวก congenital clubfoot จะคอนขาง rigid ไมสามารถดดใหเทากลบไปอยในทาปกตหรอ over correction ได (ดเรอง physiologic clubfoot ประกอบ) การรกษา มส านวนอยส านวนหนงวา "เดก clubfoot ทคลอดในทา breech จะ prognosis ดกวาพวกทคลอดในทา vertex" ทงนเพราะเดกทา breech จะเอาเทาออกมากอน ระหวางการรอการคลอดของศรษะแพทยกสามารถท า manipulation เทาเพอรกษา clubfoot ไดแลวเปนการเตอนใหพวกเราระลกไววา ส าหรบ clubfoot นน early treatment ส าคญทสด จรง ๆ แลว congenital clubfoot มอย 2 ชนดคอ idiopathic และ teratogenic form แตการรกษาไมไดแตกตางกนเลย จะตางกนกเฉพาะในเรองของ prognosis เทานน โดย idiopathic clubfoot ม prognosis ทดกวา ดงนนแนวทางการรกษาจงจะกลาวรวมกนไปเลย เมอเราวนจฉยไดวาเทานนเปน congenital clubfoot ถาเปนไปไดควรใหการรกษาในทนท โดยการ

ท า manipulation และ maintain correction ทไดโดยใช long leg cast ใสในทา knee flexion 90o เพอไมใหเฝอกหลดออกจากเทา ใสอยประมาณ 1-2 สปดาห แลวนดเดกมาเปลยนเฝอกใหมพรอม ๆ กบการคอย ๆ ดดเทาใหคนสรปรางทปกตใหไดมากทสดเทาทจะท าได แมวาจะมผนยมท า Strapping โดยใช plaster แตผเขยนไมนยมเพราะกลวมปญหา pressure necrosis จากการท plaster รดแนนเกนไป รวมทงปญหาจากการแพ plaster ผเขยนเลอกทจะใช

manipulation และ maintain ไวดวย long leg cast โดยให knee อยในทา 90o flexion ทงนนอกจากจะ

เปนการหยอน gastrocnemeus แลวยงเปนการปองกนไมใหเฝอกหลดออกจากเทาเดกดวย เพราะในเดกเลกเทาเดกมลกษณะเปน conical shape การใส short leg cast เฝอกจะหลดงาย นอกจากนแมวาผเขยนเหนดวยกบการเปลยนเฝอกบอย ๆ ทก 1 สปดาหตามทมบางคนแนะน ากตาม แตในทางปฏบตผเขยนเลอกทจะใชวธเปลยนเฝอกทก 2 สปดาหเพราะจะชวยลดคาใชจายและเพอความสะดวกของผปกครองทตองน าเดกมารกษาอกดวย ภายหลงการใสเฝอกแลว 2-3 ครงเราเรมจะรแลววา case ไหนจะไดผลดจากการใสเฝอกหรอ case ไหนจะไมไดผล ในกรณทคดวาจะไดผลดจากการใสเฝอกถงตอนนเทามกจะกลบมาอยในรปรางทใกลเคยงกบเทาปกตแลว กรณเชนนควรใหการรกษาโดยการใสเฝอกตอไป สวนรายทคดวาไมนาจะไดผลควรอธบายใหผปกครองทราบวาจะตองผาตดรกษาถงจะไดผล ถาผปกครองยอมรบกใหระงบการใสเฝอก รอไปจนกวาจะถงเวลาทเหมาะสมคอชวงทเดกอายอยระหวาง 6 เดอนถง 12 เดอนแตไมควรเกนไปกวานการทผเขยนแนะน าเชนนเพราะ 1. ถาใสเฝอกตอไปตลอดเวลาจนกวาจะถงเวลาผาตดขาเดกจะลบเลกลงจาก disuse atrophy รวมทงเปนภาระแกผปกครองเดก ทส าคญการใสเฝอกกไมชวยให deformity ลดลงแตอยางใด 2. ผเขยนเลอกท าผาตดชวงอาย 6-12 เดอน เพราะเทาเดกชวงนมขนาดโตพองายตอการผาตด และทส าคญคอหลงผาตดผเขยนจะใชเฝอก controled เทาตอไปอก 3 เดอนเปนอยางนอย เพอปองกน relapse ดงนนเมอสนสดการรกษากจะเปนชวงทเดกเรมหดเดนแลว น าหนกจากตวเดกจะเปนตวคอยดดปองกนการกลบคนของ clubfoot ได ในระหวางทเดกรอผาตดผเขยนมกจะแนะน าผปกครองเดกใหคอยดดเทาเดกไวตลอด (ดดเทาใหไปอยในทา normal foot) ซงนอกจากพอแมจะมความรสกวาตวเองมสวนรวมในการรกษาแลว ยงชวยใหเทาเดก supple อกดวย ทส าคญคอหลงผาตดเอาเฝอกออกแลวผปกครองกจะสามารถชวยท า manipulation ในลกษณะเดยวกนนได เปนการชวยใหเทากลบคนสภาวะปกตไดเรวขน

แนวทางโดยสงเขปของการรกษา Clubfoot

CLUBFOOT POSTURAL CLUBFOOT CONGENITAL (PATHOLOGIC) CLUBFOOT SPONTANEOUS MANIPULATION AND CORRECTION LONG LEG CAST (2-3 TIMES) FULLY CORRECTION IMPROVED PERSISTED CLUBFOOT NORMAL FOOT CONTINEU MANIPULATION AND LONG LEG CAST INCOMPLETE ------------------> SURGICAL CORRECTION CORRECTION NORMAL OR NEARLY NORMAL FOOT

Congenital dislocation of the hip Congenital dislocation of the hip (CDH) ความหมายทใชกนโดยทวไปหมายรวมถงภาวะ unstable hip ในเดกแรกคลอด, ภาวะ subluxation และ luxation (dislocation) ของ hip joint รวมกนทงหมดทงนไมวา basic pathology นนจะเกดขนท acutabulum หรอ femoral head หรอทง 2 อยางรวมกนกตาม CDH กเชนเดยวกบภาวะ congenital club foot ตองการ early recognition และ active treatment จะแตกตางกนกตรงท CDH พบบอยในเดกผหญง ในอตราสวนตรงขาม คอ 2:1 (เดกหญง : เดกชาย) มขอนาสนใจเกยวกบ CDH มากมายไดแก 1. ในขณะทเดก full term พรอมทจะคลอด hip จะอยในภาวะท unstable ทสดกลาว คอ joint capsule และ muscle ทควบคมการเคลอนไหวจะ loose ทสด acetabulum จะตนทสดในขณะท femoral head ซงคอนขางกลมอยในทาทม anteversion มากทสด ทงนเพอใหขอตะโพกเคลอนไหวไดมากทสด เปนการชวยใหเดกคลอดไดงาย ตามทกลาวแลวภายหลงคลอดเดกจะคอย ๆ คนสภาวะปกต joint laxity จะคอยๆ หมดไป การจดใหเดกอยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ๆ จะสงผลใหเกด deformity ขนได เดกทเกดในประเทศหนาวทพอแมชอบหอเดกไวในทาขอตะโพกเหยยดตรง พบ incidence ของ CDH ในกลมนคอนขางมากเชนเดกทเกดใน north America, Japan, Italy ทญปนเดมเคยพบ CDH ในอตราทสงมากในปจจบนไดมการรณรงคการใชผาออมในลกษณะให hip อยในทา abduction (เชนการใช pampuse) พบวาอตราการเกด CDH ในเดกปจจบนลดลงมาอยในอตราทต ามาก

2. เดกแรกคลอดจะม flexion contracture ของ hip และ knee อยางละประมาณ 20o มการพสจนแลววาการหดตวของ hamstring muscles เปนสาเหตใหขอสะโพกหลดไดผเขยนจงเปนหวงวาการจบเทาเดกหลงคลอดใหม ๆ ใหศรษะหอยลงเพอดดน าคร าออกจากปากเดก สมควรหรอไมแคไหนเพราะการท าเชนนจะท าให hip prone ตอการเกด dislocation เพราะเทากบเปนการ stretch hamstring muscles ทหดสนอยเพราะ hip และ knee ม flexion contracture

3. Click and Clunk Click เปน high pitch tone เปนเสยงทเราไดยนเวลาท า Ortolani test ในการตรวจหา CDH ในเดกแรกคลอด เคยมความเชอวา click เปน sign อนหนงทบงบอกวาเปน CDH (เสยงของ femoral head เลอนผาน labrum กลบเขาไปอยใน acetabulum) ตอมาไดมการพสจนแลววาไมใช บางคนเชอวาเปน vacuum effect กลาวคอ เกดจากการแยกตวออกจากกนของ synovial fluid ในทนททนใดขณะท า hip abduction เหมอนเราหกนวมอแลวมเสยงดง แตกมคนแยงวาไมจรงเพราะเราสามารถท าใหเกด click

ขนซ าไดอก ในขณะทเราหกนวใหดงไดเพยงครงเดยวเทานน บางคนอธบายวา click เกดจากการเคลอนตวของ iliopsoastendon ในลกษณะทเราเรยกวา "snapping" sound แตกไมเปนทยอมรบนก มผใช ulasound ตรวจขณะท าใหเกด click ขนกไมสามารถบอกไดวามสาเหตจากอะไรกนแน ใน ปจจบนยอมรบวา click ไมใช sign ของCDH แตเราควรเฝาดอาการเดกกลมนและ X-ray hip ซ าเมอเดกเรมเดน (ประมาณ 1 ขวบ) ทงนเพอดวาม sign ของ hip subluxation หรอ dislocation หรอไม ถาไมพบอะไรผดปกตไมตองท าอะไร Clunk เปน low pitch tone ทเกดจากการ reduced เอา femoral head ทหลดออกไปผาน labrum กลบเขามาอยใน acetabulum เกดขนขณะท า Ortolani test 4. Ortolani test เปนการตรวจขอสะโพกเดกแรกคลอดวาหลด (dislocated) หรอไมโดยใหเดก

นอนหงาย flex hip, flexed knee 90o ทง 2 ขาง thigh อยในแนว vertical มอขางหนง stabilized ขาและ pelvis ขางหนงไว มอดานตรงขามโอบจบรอบเขาเดกใหหวแมมออยดานในของขา (medial aspect ของ thigh) ปลายนวอยระดบ lesser trochanter ของ femur สวน 4 นวทเหลอโอบอยทางดานนอกของ thigh นวกลางกบนวนางแตะทระดบ greater trochanter จากนนคอย ๆ abduct ขาเดกออกไปพรอม ๆ กบใชนวยก greater trochanter ขน ถาพบวามความรสกหรอเกดเสยงดง "กรบ" หรอ clunk เกดขนแสดงวา femoral head เดกอยในต าแหนง dislocated แลวถก reduced ผาน labrum กลบเขาไปอยใน acetabulum ถอวา Ortolani test positive อยางไรกตามในการท าเชนนบางรายจะไดยนเสยง "พรอบ หรอ click" เกดขนซงกไมมนยส าคญอะไรตามทกลาวแลว

ในเดกทโตขนหรอในบางรายจะท า abduction ไมไดเลย ในกรณเชนนใหถอวาม CDH จนกวาจะ

พสจนไดวาไมใชเพราะในเดกเลกการตรวจในลกษณะนควรได full abduction (900 ของ hip ขางนน 5. Barlow test เปนการท าในลกษณะตรงขามกบ Ortolani ถอเปน provocativetest คอท าให femoral head ซงอยใน acetabulum อยแลวหลดออกไป การตรวจจงเทากบท าในทางตรงขามกบ Ortolani test คอเปนการตรวจตอภายหลงท า Ortolani test หรอในขณะทเดกนอนหงาย flex hip, flex knee 90 องศา จบขาเดกในลกษณะเดยวกนใชหวแมมอกด femur ตรงระดบ lessor trochanter ในลกษณะ downward and outward ถา test Positive จะไดความรสกหรอเสยงดง "snap" sound เกดขนเราถอวา hip นน "dislocatable" ในทางปฏบตมกจะท าตอจาก Ortolani test 6. X-ray finding in CDH ทใชมากคอทา AP (anteroposterior) view ของ pelvis ถายในทาเดกนอนขาชดกน patellae 2 ขางอยใน mid position ชไปขางหนา center ของแสง X-ray อยทจดกงกลางระหวาง femoral head ทง 2 ขางหรอจดกงกลางของสามเหลยมทฐานเกดขนระหวาง anterior superior iliac spine 2 ขางกบ Apex ท symphysispubis

6.1 Hilgenreiner's line (รปท 6) คอเสนทลากระหวาง triradiates cartilage 2 ขาง จรง ๆ แลว Hilgenreiner ไมไดบอกวาจดไหนผเขยนชอบทจะใชทจดลางสดของ bone ของ ilium 6.2 Perkins's line (รปท 6) คอเสนทลากจากจด lateral สดของ acetabulum มาตงฉากกบ Hilgenreiner's line

Normal case : Capital femoral ossification center จะอยใน lower medial quadrant Subluxation : Ossification center จะอยท upper medial quadrant Dislocation : Ossification center อยท lower lateral quadrant Highdislocation : Ossification center อยใน upper lateral quadrant

6.3 ในกรณทยงไมม ossification center ของ femoralhead Mittelmeier (รปท 6,7)แนะน าใหสรางสามเหลยมดานเทาขนบน superior border ของ femoral diaphysis เรยกสามเหลยมนวา "epiphyseal triangle" โดยเชอวา ossification center ทจะเกดขนควรจะอยทยอดของสามเหลยมน (ดรป)

รปท 6

รปท 7 6.4 Linear Measurement of trochanteric height and femoral displacement (รปท 8)

รปท 8

The height of diaphysis h2 = ระยะระหวางจดสงสดของ metaphysis ถง Hilgenreiner's line คาปกตอยระหวาง 8-10 mm. ถานอยกวา 5-6 mm ถอวาผดปกต

d3 = ระยะระหวาง medial beak ของ femoral metaphysis กบ ischium คาปกตประมาณ 4-5 mm ถามากกวา 7.5 mm ถอวาผดปกต

h1 = คลายกบ h2 แตวดจากจดกงกลางของ metaphysis ในเดก 0-4 ปคาปกต 10 + 4 mm ถา < 6 mm. ถอวาผดปกต

d1 = วดจากจดกงกลางของ metaphysis ถง ischium ในเดกนอยกวา 1 ปคาปกตประมาณ 9 + 4 mm. (ในเดกชาย) 8 + 4 mm. (ในเดกหญง) ถามากกวา 13 mm. ถอวาผดปกต (เดกชาย) 12 mm. ถอวาผดปกต (เดกหญง) การรกษา ในทนผเขยนจะใหไวเปนแนวทางเทานน เพราะการรกษาควรอยภายใตการดแลของ pediatric orthopaedic surgeon เทานนเพราะ CDH ทไมใดรบการรกษาไมเคยเกดภาวะ avascular necrosis ของ femoral head เลย แตมกจะเกดขนภายหลงจากทไดรบการรกษาทไมถกตองเทานน "Unstable hip" เปน term ทเขาใชเรยก hip ของเดกแรกคลอดทตรวจไดวามปญหาเกยวกบ subluxable, subluxate, dislocatable, dislocated ซงกคอตรวจพบวาม Barlow และ/หรอ Ortolani's test positive นนเอง การทเขาใช term นกเพราะจรงๆ แลวเขาไมทราบวา hip นนๆ เปนอะไรหรออยในภาวะอยางไรกนแน เชน ขณะทตรวจ hipนนอยใน joint แตสามารถท า Barlow test ได positive ตาม definition เรากเรยกวา dislocateble hip แตถามาตรวจ hip นในขณะท femoral head อยนอก acetabulum ผลกคอ Ortolani test จะ positive และ hip นกถกเรยกชอวา dislocated hip และทส าคญยงกวานคอ เขาพบวาในเดกกลมนถาปลอยไวโดยไมท าอะไรเลย 70-80 % จะกลายไปเปน stable hip ภายในเวลา 2 เดอน (60% ดขนภายใน 1 สปดาหอก 28% ดขนใน 8 สปดาหแรกทเหลอ 12 % เทานนทกลายไปเปน true CDH) ท าให surgeon หลายคนสงสยวาจ าเปนแคไหนทจะตองรบใหการรกษา CDH ในเดกแรกคลอด ในชวงน (1 เดอนแรก) ผเขยนเองชอบทจะแนะน าใหพอแมเดกใสผาออมใหเดกในทาท hip ม flexion และ abduction กอนเชนใช pampurse แลวแนะน าใหเดกนอนคว าใหขากางแยกออกจากกน ในกรณทผปกครองไมเขาใจหรออยากรกษาโดยวธอนผเขยนจะใช Von Rosen splint ใสให hip อยในทา flexion ประมาณ 110-120 องศา abduction ประมาณ 30-40 องศาและจะใช Pavlik harness เมอเดกโตขน (อายมากกวา 1 เดอน) เพราะในชวงแรก ๆ เดกมกไมคอยขยบแขนขา การรกษาจงควรเปนแบบ static ตอเมอเดกเรมม active movement ของขาแลวการใช Pavlik herness ถงจะไดผล ถาเดกอายมากกวา 1 เดอน ผเขยนชอบทจะใช Pavlik harness ตามทกลาวแลวซงพบวาไดผลด หลกการทใชคอ ภายหลงใส parlik harness 4-6 สปดาห femoral head ทหลดหรอ subluxate ออกไปควรจะ relocate เขาไปอยใน acetabulum แลว ถาเปนกรณนกจะใหใส harness ตอจนกวาจะแนใจวาม remodeling ของ femoral head และ acetabulum กลบมาอยในรปรางทปกตท าให hip stable แลวถงจะเอาออกโดยทวไปกใสตออกประมาณ 8-12 สปดาห (อยาลมวาในชวงท hip dislocated ออกไป acebulum

และ femoral head จะ deformed ไปตามแรงกดและแรงดงจาก soft tissue รอบ ๆ ซงเราเรยกวา scondary adaptive change จงตองใชระยะเวลาอกชวงหนงเพอปรบตวกลบคนมาสรปรางปกต) ถาเดกโตขนคอเรมเดนไดแลวการรกษาแบบ conservative ตามทกลาวมาแลวมกไมไดผลสวนใหญ จงหนไปนยมการผาตดมากกวา ซงกมมากมายหลายวธแตจะไมกลาวในทน Spina bifida หมายถงภาวะท vertabral หรอ neural arch ของ spine ไมเชอมตดกนท าใหเกดเปน bony defect ขน บางครงมความผดปกตหรอพการของ spinal cord และmeningesรวมดวย ท าใหเกดความพการขนได 4 แบบคอ 1. spina bifida occulta 2. meningocele 3. myelomeningocele 4. myelocele Spina bifida occulta เปนภาวะท vertebral arch 2 ขางไม fuse กน เหมอนปกตในขณะท meninges และ cord ยงคงปกตเหมอนเดม พบมากทระดบ L5, S1 พบประมาณ 10 % ของ adult

spine อาจพบมความผดปกตของ overlying skin ในแนว midline ของ back บรเวณนไดในลกษณะของ pit, sinus, pigmented area, lipoma หรอ patch of hair แตสวนใหญแลวมกเปน normal skin ในสวนทเกยวกบ neurological function สวนใหญมกจะเปนปกตไมมปญหาอะไรสวนนอยมกมปญหาเกยวกบ progressive neurological deficit และทพบมากคอกลมทเราเรยกวา tethering cord Myelocele เปน maldevelopment ในทางตรงขามซงเปน severform คอเปนมากจน neural tube ไม fuse ท าใหสวนของ ependymal ของ spinal cord เปดออกสภายนอก prone ตอการเกด infection พวกน prognosis แยทสด เดกมกจะเสยชวตตงแตแรกคลอดจาก spinal cord สวนนม infection เกดขน Meningocele คอกลมทนอกจากจะม defect ของ neural arch ในลกษณะของ spine bifida แลวยงมสวนของ meninges ยนโผลออกไปในลกษณะของถง (sac) บางครงอาจมรอยคอดกว (fundus)ทระดบ vetebral arch ดวย แตทส าคญคอ ไมมสวนของ spinal cord ยนเขาไปใน sac น Myelomeningocele มลกษณะเหมอน meningocele ตามทกลาวแลวแตกตางตรงทมสวนของ spinal cord และ nerve root ยนผาน fundus เขาไปอยใน sac ดวย เปนกลมทตองการ surgical treatment ในฐานะ orthopaedic surgeon ปญหาทเราจะตองชวยคอเรองของความพการโดยทความพการจากภาวะนสวนมากจะเกดจาก muscle imbalance ซงมอย 2 รปแบบคอ

1. muscle imbalane จาก lower motor neurone lesions 2. muscle imbalance จาก upper mortor neurone lesions

นอกจาก deformity ทเกดขนจะมสาเหตจาก muscle imbalance ดงกลาวแลว (อยางหนงอยาง ใดหรอ 2 อยางรวมกน) ยงพบวาสงแวดลอมภายนอกยงมผลกระทบตอ deformities นอกดวยท ส าคญคอ 1. intrauterine posture 2. habitually assume posture after birth 3. Co-existent congenital malformation จะเหนวาเดกทเปน spina bifida ทมปญหา นอกจากปญหาโดยตวมนเองแลว สงแวดลอมภายนอกกมสวนอยางส าคญรวมทง growth development ซงมตามปกตของเดกกจะสงผลกระทบตอ deformities นอยางมากดวย เพอเปนแนวทางในการรกษาเดกพวกน ผเขยนอยากใหเรามองการแกปญหาเดกพวกนในลกษณะของ total management มากกวาการมอง deformities ทจดใดจดหนง นนคอตองตง goal ในการรกษาไวกอนวาเราตองการอะไรหรอเมอสนสดการรกษาแลวผลทเราคาดวาจะไดรบควรจะเปนอยางไรโดยเราจะแบงเดก spine bifida ออกเปน 5 กลมคอ 1. community ambulator 2. householded ambulator 3. physiologic ambulator 4. wheel chair ambulator 5. bed ridden การรกษา การรกษาเดกพวกนตองพจารณาดกอนวาเดกนนๆ ม pathology อยทระดบไหนของ spine เพอทเราจะไดรวาภายหลงการใหการรกษาทไดผลดทสดแลวเดกควรจะอยในกลมไหน จากนนคอยวางแผนการรกษาใหไดตามนน เชนเดกนนมปญหา cavovarus ทเทาทง 2 ขางในขณะท knee และ hip joint รวมทง muscles ทควบคมการเคลอนไหว joints ตาง ๆ พวกนยงอยในเกณฑด พวกน lesion นาจะอยท lower lumbar spine ระดบ L5/S1 นนคอ spinal column นาจะแขงแรงไมมปญหาเรอง spinal deformity

ดงนนแนวการรกษาคอถาเราสามารถท าใหเทาเดกคนนเปน plantigrade foot ได เดกคนนกนาจะเปน community ambulator ได ในทางตรงขาม ถา lesion อยทระดบสงเชน L1-2 ซงหมายถงวากลามเนอท

ควบคมการเคลอนไหวของขาเสยหมด การรกษาอยางดทสดคงท าไดแคชวยใหเดกเปลยนจาก bed ridden มาเปน wheelchair ambulator โดยผาตดให spinal column stable แกไขให hip, knee และ ankle อยในลกษณะ mobile joints เพอใหเดกนง wheel chair ได

Angular deformities of the tibia ปกตจะเหน long bone อยในลกษณะตรงหรอไมกโคง (curve) นดหนอยและควรจะเหมอนกนกบตานตรงขาม ถาพบวามการโกงของ long bone หลาย ๆ ชนพรอมกนมกมสาเหตมาจาก multiple injury เชนกรณของ brittle bone หรอเกดจากโรคทท าใหกระดกบางและออน เชน ricket หรอ neurofibromatosis ถาพบมการโกงของ long bone เพยงชนเดยว สาเหตอาจมาจาก bone dysplasia หรอผลจาก epiphyseal plate injury กไดหรออาจจะเปน systemic disease ซงแสดงอาการแค localized deformity กได tibia เปนต าแหนงซงเราพบปญหาเกยวกบ angular หรอ bending deformity คอนขางมากและบอย อาจเปน angulation ในทศทาง anterior, posterior, medial หรอ lateral หรอ combinded angulation กได Anterior tibial bowing (tibial kyphosis) ลกษณะทเหนคอขาสน (short tibia) และ calf muscle หดสนท าใหเกด talepes equinus ตรงทม deformity จะเหนกระดกโกงออกมาดานหนา (angle forward) ภาพถาย X-ray ตรงต าแหนง deformityจะเหนกระดกมขนาดโตและโกงไปดานหนา (broad and angle forward) cortical bone ตรง concave side จะหนามากกวาปกต (markedly thickened) แตทส าคญคอจะยงคงเหน medullary canal กวางขนาดสม าเสมอตลอด the whole tibia อาจพบรวมกน congenital absent ของ fibula หรอ congenital dislocation of the hip ในกรณทไมม congenital anomalies อนรวม tibial kyphosis นจะหายเองโดยไมตองรกษา Antero-lateral bowing tibia จะโกงออกทาง anterolateral มกพบทบรเวณ distal half

โดยเฉพาะ distal 1/3 ของ leg มกพบวา foot จะอยในทา calcaneusภาพถาย X-ray นอกจากจะเหน

anterolateral deformity ของ tibia แลวยงพบอกวา tibia มกมขนาดเลกและ sclerosis โดยเฉพาะตรงบรเวณ apex ของ deformity ทส าคญคอ medullary canal บรเวณนจะเลกมากหรอไมมเลย พวกนมแนวโนมทจะเกด fracturesไดงายและถาเกดมกจะตามดวย การเกด pseudarthrosis ทสวนน ดงนนหนาทของเราคอใหค าแนะน าและปองกนไมใหเกด fracture ขน Posteromedial bowing ลกษณะเดนคอ deformity จะชไปทาง posteromedial พบมากทระดบ middle หรอ lower third นอกจาก deformity จะท าได tibia สนแลวมกพบม Talipes calcanues ของเทารวมคอเปนไปในลกษณะทตรงขามกบ tibialkyphosis พวกนมกจะหายไปไดเองเมอเดกโตขนจงไมตองใหการรกษา Lateral bowing พวกนพบมากในกลมทเราเรยกวา physiological bowleg ในearly childhood โรคทจะตองแยกออกจากภาวะนคอ ricket, Blount's disease และ epiphyseal plate injuries ถาเปน

physiologic bowleg เวลาจบขาทง 2 ขางมาชดกนในทาเขาเหยยดตรง (หรอถาเดกยนไดกใหยน) ให medial malleolous ชดกนจะเหน bowing เกดขนท knee (medial aspect ของ knee แยกหางออกจากน) หรอในเดกแรกคลอดจะพบท distal half ของ leg ในกรณหลงนอาจพบม internal tibial torsion รวมดวย (ซงไดกลาวมาแลวในตอนตน) ทส าคญคอ deformities นจะเกดขนทขาทง 2 ขางในลกษณะและขนาดทเหมอน ๆ กน พวกนจะหายไดเองโดยไมตองใหการรกษา ในเดกแรกคลอดควรใหเดกนอนหงายเพราะการใหเดกนอนคว าจะท าให deformity คงอยดวยไปอกนานกวาจะหาย (delayed resolution) สวน Lateral bowing (tibia vara) ใน childhood จะพดอกทในสวนของ childhood