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REVISTA DE LA ASOCIACIÓNCOLOMBIANA DE

GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

Vol. 21 No. 4 / octubre - diciembre de 2007

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 No. 38-65 Oficina 203. Telefax: 57 1 2853304 , Bogotá, D.C., Colombia

Correo electrónico: [email protected] en internet http://ww.acgg.org.coImpreso por Editorial Bochica Ltda. Esta edición consta de 1.000 ejemplares

I

Blanca



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CONTENIDO

INDICACIONES A LOS AUTORES _____________________________________________ V

EDITORIAL _________________________________________________________________ VII

TRABAJOS ORIGINALESEstimulación cognitiva mediante recursos informáticosLeticia Elizabeth Luque________________________________________________________ 1093

ACTUALIZACIONESInflammagingDiego Andrés Osorno Chica ____________________________________________________ 1099

Hematoma Subdural Crónico:algunos aspectos sobre una patología del ancianoLuis Rafael Moscote Salazar ___________________________________________________ 1103

PRESENTACIÓN DE CASOSToxicidad de antimoniales en ancianosJosé Mauricio Ocampo, Gustavo Zafra, Martín Praguer ______________________________ 1106



Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaJunta Directiva 2006 - 2008

Presidente Carlos Alberto Cano GutiérrezVicepresidente María Teresa Calzada GutiérrezSecretario Diego Andrés Osorno ChicaTesorero Jorge Hernán LópezVocales José Fernando Gómez Montes

José Mauricio OcampoFrancisco Javier Tamayo Giraldo

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Comité EditorialDiego Andrés Osorno ChicaEditor en [email protected]

Comité Científico en ColombiaDiana Lucía Matallana Eslava

Patricia Montañés Ríos

Rafael P. Alarcón Velandia

Felipe Marulanda Mejía

Comité Científico en el exteriorGustavo Adolfo Duque Naranjo

Luis Miguel Gutiérrez Robledo

Manuel Montero Odasso

Carlos Alfonso Reyes Ortiz

Clemente Zúñiga

Especialista en Medicina Interna y Geriatría. Profesor del Departamentode Medicina Interna de La Universidad del Cauca.

Neuropsicóloga PhD. Profesora Titular Facultad de Medicina, PontificiaUniversidad Javeriana.PhD. Neuropsicóloga. Docente Universidad Nacional de Colombia.Investigadora Clínica de la Memoria Hospital Universitario de San Ignacio.Profesor Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UniversidadTecnológica de Pereira y Coordinador del Grupo de Psicogeriatría yDemencias de la UTP.Médico Geriatra. Profesor de Medicina Interna y Geriatría, Universidad deCaldas, Manizales. Magíster en Educación y Desarrollo Humano.

Profesor Asistente de Medicina Interna y Geriatría, Universidad de McGilly Jewish General HospitalMD PhD Director Departamento de Geriatría Instituto nacional de CienciasMédicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México.MD, PhD, Assistant Professor of Medicine, Parkwood Hospital, Division ofGeriatric Medicine, University of Western Ontario. Associate Scientist,Lawson Research Institute.Geriatrician, Research Scientist Sealy Center on Aging, Division ofGeriatric Medicine University of Texas Medical Branch.Medico Internista y Geriatra. Encargado del Servicio de Geriatría HospitalGeneral de Tijuana. Profesor Titular del Curso de Especialización deMedicina Interna, Universidad Autónoma de Baja California. Profesortitular de la materia de Geriatría Universidad Autónoma de Baja California.

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INDICACIONES A LOS AUTORES

1. La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANADE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA, órgano oficialde la Asociación Colombiana de Gerontología yGeriatría, publica artículos de las áreasrelacionadas con ellas, previa aprobación delComité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministradosexclusivamente a la revista. En algunos casos, ysolo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse ladifusión pública previa de los datos contenidos enel artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgosde salud pública.

La publicación posterior o reproducción total oparcial de un artículo aparecido en la revista,requerirá de la autorización del Comité Editorial.

3. Los trabajos deben ser remitidos a la direcciónanotada en CORRESPONDENCIA, en original,copia y disquete de alta densidad (HD). Las copiasen papel deben ser en tamaño carta a doble espacioy guardando un margen izquierdo de cuatro cms.El disquete debe grabarse en un PC; evitando traerconsigo virus.

El trabajo debe venir acompañado de una cartafirmada por todos los autores, en donde se expreseclaramente que ha sido leído y aprobado por todos.Igualmente, debe informar si se ha sometido parcialo totalmente a estudio por parte de otra revista.

El autor debe guardar copia de todo el materialenviado.

4. Se deben seguir las siguientes secuencias: páginadel título, resumen, texto, resumen en inglés



(opcional), agradecimientos, referencias, tablas(cada tabla en página separada con su título ynotas) y leyendas para las figuras. Cuando seinformen experimentos en humanos indique si losprocedimientos utilizados siguen las normas delcomité de ética de la institución donde se realizaron,de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975.No mencione nombres de pacientes, iniciales onúmeros de historias clínicas.

5. En la primera página se incluye el título, corto yque refleje el contenido del artículo, el nombre delautor y sus colaboradores con los respectivos títulosacadémicos y el nombre de la institución a la cualpertenecen.

Se señalan los nombres y direcciones del autorresponsable de la correspondencia relacionada conel trabajo. Se especifican las fuentes de ayuda parala realización en forma de subvenciones, equiposy medicamentos.

6. El resumen, de no más de 250 palabras, debeenunciar los propósitos del estudio de lainvestigación, los procedimientos básicos, loshallazgos principales y las conclusiones, deacuerdo con los siguientes títulos: objetivos,métodos, resultados y conclusiones.

7. El texto debe incluir introducción, material ymétodos, resultados y discusión. Las abreviaturasdeben explicarse y su uso limitarse.

8. Las referencias se enumeran de acuerdo con elorden de aparición de las citas en el texto y seescriben a doble espacio:

a. En caso de revistas: apellidos e iniciales delnombre del autor y sus colaboradores (si son


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más de seis puede escribirse, después de lostres primeros, “y cols.”); título completo delartículo; nombre de la revista abreviado segúnestilo del Index Medicus; año de publicación,volumen, páginas inicial y final. Para el uso demayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:Jones HR, Siekert RG, Geraci JE. Neurologicalmanifestations of bacterial endocarditis. AnnIntern Med 1969; 71:21-28.

b. En caso de libros: apellidos e iniciales de todoslos autores; título del libro, edición, ciudad, casaeditora, año, páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación,sígase el ejemplo:

Fenichel O. Teoría psicoanalítica de lasneurosis. 3a. ed. Buenos Aires: EditorialPaidós; 1966:56.

c. En caso de capítulos de libros: apellidos einiciales de los autores del capítulo, título delcapítulo, autores, editores del libro, título dellibro, edición, ciudad, casa editora, año,páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación,sígase el ejemplo:

Drayer BP, Poser CM. Enfermedad en inclusióncitomegálica del SNC. En: Toro G, Vergara I,Sarabia J, Poser CM, eds. Infecciones delSistema Nervioso Central. Bogotá: FondoEducativo Interamericano S.A., 1978: 172-175.

9. Las tablas y cuadros se denominarán tablas ydeben llevar numeración arábiga de acuerdo conel orden de aparición. El título correspondiente debeestar en la parte superior de la hoja y las notas enla parte inferior. Los símbolos para unidades debenaparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas sedenominan figuras, se enumeran según el ordende aparición y sus leyendas se escriben en hojasseparadas. Los originales de las fotografías debenenviarse en papel y tener nitidez y contraste

suficientes para lograr una buena reproducción. Sison gráficas o dibujos deben identificarse con sunúmero de orden en la parte inferior.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada,se requiere el permiso escrito del editor y debedarse crédito a la publicación original. Si se utilizanfotografías de personas, éstas no deben seridentificables, en caso contrario, debe obtenerseel permiso escrito para emplearlas.

El Comité Editorial se reserva el derecho de limitarel número de figuras y tablas.

10. Los editoriales se publicarán exclusivamente porsolicitud del Comité Editorial.

11. Se consideran actualizaciones aquellos trabajosque contienen una completa revisión de losadelantos recientes ocurridos en un campoespecífico de la Gerontología o Geriatría.

12. Comunicaciones y conceptos son aquellos quepresentan la opinión o experiencia del autor sobreun tema que se considera de interés para el área.Puede incluir una revisión del tema.

13. Presentación de casos son los trabajos destinadosa describir uno o más casos que el autor considerede interés especial; debe constar de resumen,descripción detallada del caso y discusión. Suextensión no debe ser mayor de 8 páginas a dobleespacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones.

14. Las cartas al editor son comentarios cortos sobrealgún material previamente publicado por la Revistade la Asociación Colombiana de Gerontología yGeriatría.

15. La Revista de la Asociación Colombiana deGerontología y Geriatría no asume ningunaresponsabilidad por las ideas expuestas por losautores.

16. Para citas de referencia la abreviatura de la Revistade la Asociación Colombiana de Gerontología yGeriatría es:

Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr.

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Información para prescribir ATACAND

(Viene aviso hecho en Corel

AVISO GARMISH-

HAY UN JPG Y UN PDF -

ELEGIR EL MEJOR

EDITORIAL

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Diego Andrés Osorno ChicaEditor

Finaliza un año más y para la revista de la ACGG fue bueno, dadoque se mantuvo la continuidad y se lograron metas económicasderivadas de la pautación que no se habían alcanzado en otras oca-siones.

Además hemos podido utilizar la página editorial como un medio decomunicación con los miembros que la reciben, de manera que loshemos puesto al tanto de algunos de los eventos y noticias másrelevantes en la geriatría nacional.

El trabajo arduo realizado por las personas más cercanas al funcio-namiento de la revista como es el caso del señor Gonzalo Flórez,del doctor Carlos Cano, actual presidente de la ACGG, los miem-bros del comité editorial el mío propio como su editor, ha permitidoque se continúe con una labor que no ha sido fácil pero que semantiene.

En el 2008 trataremos de garantizar que las cosas sigan de la mis-ma manera y se contemplará la posibilidad de darle una nueva ima-gen al impreso con el ánimo de refrescar el perfil de la misma.

Como lo hemos hecho en ediciones previas, les recuerdo a los miem-bros de la ACGG y a las demás personas que reciben la revista, quedurante el mes de abril de 2008, se llevará a cabo el V congreso delCOMLAT y VIII congreso de la ACGG en la ciudad de Cartagena,donde esperamos una afluencia masiva y que participen de las se-siones académicas con la presentación de trabajos libres y postersen las diferentes plenarias y sesiones del evento.

Cualquier información adicional sobre el evento, favor dirigirse a lapágina web de la ACGG, donde encontrarán toda la informaciónsobre inscripciones, pagos y postulaciones de trabajos para concur-sos, temas libres y posters.

No duden en comunicarse a los teléfonos de la ACGG, sede Bogotáo escribir al correo de la ACGG en caso de dudas al respecto.

AVISO ALZIT - PROCAPS

colocar el que se corresponda con prueba impresa

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TRABAJOS ORIGINALES

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 4 / 2007

ESTIMULACIÓN COGNITIVA MEDIANTERECURSOS INFORMÁTICOS

Leticia Elizabeth Luque (*)

ResumenAún existen prejuicios sobre las dificultades que los Adultos Mayores tienen para adquirir nuevos conocimientosy para utilizar adecuadamente las nuevas herramientas tecnológicas. No obstante, existe evidencia en contrario.Suponemos que la participación activa en cursos de informática puede ser un acontecimiento organizador de lacotidianeidad, evitando que el adulto mayor se margine del uso de las nuevas tecnologías y, a la vez, utilizándolocomo método de estimulación de funciones cognitivas.

Se fundamenta así la experiencia realizada en un programa universitario para adultos mayores, en Córdoba-Argentina, con 137 personas que participaron de talleres de estimulación cognitiva mediante el uso de computa-doras, desde 2004 hasta 2006. Se incluyeron inicialmente 3 fases progresivas de estimulación; la demanda y losresultados generaron la inclusión de dos fases más complejas con los alumnos más avanzados.

Los resultados varían en función de las fases y las herramientas informáticas utilizadas. Se destaca que atencióny concentración mejoraron particularmente entre quienes aprendieron diseño gráfico y diseño web. La memoriaprocedimental mejoró en los grupos diseño web y uso de herramientas avanzadas de internet. Los niveles desatisfacción con la actividad realizada son altos y son buenos los niveles de satisfacción con el propio desempe-ño en todos los sujetos.

Un programa de estimulación con recursos informáticos brinda la posibilidad de desenvolverse mejor en lasactividades de la vida diaria, mantiene por más tiempo la independencia y autovalía, estimulando la dinámicapsíquica. Así mismo permite reincorporar o mantener personas mayores dentro del mercado laboral.

Palabras clave: estimulación cognitiva, Recursos informáticos, Psicoactivación, Psicoestimulación.

SummaryPrejudices even exist on the difficulties that the Greater Adults must to acquire new knowledge and to use the newtechnological tools suitably. However, evidence in opposite exists. We suppose that active participation in computerscience courses can be an organizing event of the routine character, avoiding the greater adult to marginalize simulta-

(*) Programa Universitario para Adultos Mayores y Centro de Investigaciones Gerontológica, de la Maestría en Gerontología,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba (Argentina).

Recibido: octubre 3 de 2007.Aceptado para publicación: noviembre 1 de 2007.

Correspondencia: [email protected]

ESTIMULACIÓN COGNITIVA MEDIANTE RECURSOS INFORMÁTICOSTRABAJOS ORIGINALES

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neously from the use of new technologies and, using itlike method of stimulation of cognitive functions. The ex-perience made in a university program for greater adultsis based therefore, in Cordova, Argentina, with 137 peoplewho participated in workshops of cognitive stimulation bymeans of the use of computers, from 2004 to 2006. Threeprogressive phases of stimulation were included initially;the demand and the results generated the inclusion oftwo more complex phases with the advanced students.The results vary depending on the phases and the usedcomputer science tools. One stands out that attention andconcentration improved particularly among those who lear-ned graphical design and Web design. The proceduralmemory improved in the groups learning Web design anduse of tools for Internet. The levels of satisfaction with tra-ining are high and the levels of satisfaction with the ownperformance in all the subjects is good. A program of sti-mulation with computer science resources offers the pos-sibility of doing better in activities of daily life, keeps longerindependence and autonomy, stimulating psychic dyna-mics. It also allows to recover or to maintain greater peoplewithin the labor market, taking advantage of previous ex-perience and capacities.

IntroducciónA pesar de que hay evidencia en sentido contrario, aúnexisten prejuicios sobre las dificultades que los AdultosMayores (AM) tienen para adquirir nuevos conocimien-tos y para utilizar adecuadamente las nuevas herra-mientas tecnológicas. Sin embargo, como señalan Yuniy Urbano (1), la experiencia en educación de AM mues-tra que se puede aprender a lo largo de toda la vida. Encerebros sanos, el desuso de las funciones cognitivasexplica las modificaciones de la capacidad de aprendi-zaje en la vejez. Por ello, un envejecimiento más satis-factorio a nivel cognitivo se puede potenciar de distintasmaneras; entre ellas contamos la educación, las activi-dades físicas y las actividades de entrenamiento cog-nitivo. Que el ritmo de aprendizaje sea más lento queel de los jóvenes, requiera una dedicación especial ydeba efectuarse en grupos de pares se relaciona conmodificaciones en la plasticidad cerebral pero no conla pérdida de una capacidad cognitiva (2).

El adulto mayor, en general, llega a la edad de la jubila-ción en condiciones óptimas a nivel funcional, y psico-lógicamente con muchas expectativas y posibilidadesde desarrollo. Pero pueden aparecer distintas proble-máticas cuando el trabajo deja de ser el eje organiza-

dor de su vida y no se encuentran otras actividadesque lo suplan. En tanto la jubilación no es un retiro dela vida intelectual, conviene buscar un conjunto de ac-tividades que organicen la cotidianeidad, incluyendo enel mismo al menos un acontecimiento semanal que pro-yecte a la consecución de objetivos (3, 4). Teniendoesto presente es que suponemos que la participaciónactiva en cursos de informática puede ser el tipo deacontecimiento organizador al que nos referimos evi-tando, a la vez, que el AM se margine del uso de lasnuevas tecnologías.

La actual generación de AM ha sido espectadora ypartícipe de cambios culturales, económicos, socialesy vinculares, en los cuales el desarrollo de las cienciasy la tecnología han tenido mucho protagonismo. Lasneuroimágenes, por ejemplo, constituyen un desarro-llo tecnológico y científico de alto impacto, que hanpermitido observar el funcionamiento del cerebro in vivoy contribuido a proveer, entre otras cosas, longevidadcon calidad de vida. Como consecuencia, los AM de-ben adaptarse incorporando a su vida cotidiana herra-mientas tecnológicas e informáticas, adoptando unaposición crítica hacia las mismas, sin temor ni prejui-cios sobre su propia capacidad de uso.

La estimulación cognitiva o “psicoestimulacion” se de-fine como un conjunto de estímulos generados por laneuropsicología terapéutica o intervencionista con elfin de una rehabilitación (5); sin embargo, la psicoesti-mulación no tiene como objetivo la restauración de unestado anterior, sino la maximización de las funcionescognitivas preservadas para limitar la dependencia almínimo posible; el objetivo es guiar el comportamientohacia caminos nuevos y desafiantes, activando y man-teniendo las capacidades mentales mediante un con-junto de técnicas que estimulen la memoria, lacomunicación, el reconocimiento, la coordinación, etc.(6, 7). Así, la psicoestimulación actúa como factor pro-tector del deterioro cognitivo y de la degeneración neu-ronal, ya que recrea funciones nerviosas y mantieneactivas las funciones cognitivas; es una estimulaciónque posibilita la utilización de las capacidades cogniti-vas y el despertar de las funciones no usadas o aban-donadas (8, 9).

Es sabido que muchos AM adquieren conciencia de loimportante que son sus habilidades mentales cuandoestas comienzan a presentar fallas. Para contrarrestaresto es posible desarrollar programas de entrenamien-

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TRABAJOS ORIGINALESLUQUE

to de las funciones cognitivas como la memoria y lafluidez verbal, y de adquisición de estrategias y capaci-dades compensatorias de las habilidades perdidas oen disminución. Las actividades propuestas pretendenentrenar reactivando funciones que, por distintas situa-ciones, han sido abandonadas o poco activadas; porejemplo, el nivel de concentración puede disminuir alno existir obligaciones laborales que exijan su uso.Además, aquellas dependerán de las necesidades eintereses de los AM, siempre sin dejar de considerarlos distintos niveles de integridad cognitiva, el nivel cul-tural, el nivel de complejidad de las actividades y laaplicabilidad que le puedan dar.

Existen distintos métodos de psicoactivación o psico-estimulación; dentro de estos se encuentra la estimu-lación mediante herramientas informáticas, la cualsurgió ante la necesidad de nuevas formas de trabajoy diversificación de métodos que propiciaran el aumentode la calidad de vida del AM (10). A nivel internacional,se han diseñado aplicaciones que favorecen la habili-tación de nuevos conocimientos, relaciones intergene-racionales e intrageneracionales y opciones a favor dela salud, la recreación, la cultura, etc. Como antece-dente, puede citarse en primer lugar el proyecto “Se-niornet”, llevado adelante por Furlong y colaboradores,en San Francisco (EEUU), en 1988 (11, 12). En 1992,en Cuba se comienza a desarrollar el proyecto dePsicoactivación Computacional a la Tercera Edad,cuyo objetivo principal fue investigar las posibilidadesde aplicación de la informática en los AM cubanos.Algunas otras experiencias internacionales orientadasal adulto mayor como usuario son “SeñorWeb”, “Latercera no es la vencida”, “Tecnología GRADIOR pararehabilitación cognitiva”, entre otras (13, 14).

Ahora bien, sabemos que la informática o computaciónno es percibida por los AM como instrumento de fácilmanejo y esto puede convertirse en el principal escolloa la hora de llevar adelante experiencias de psicoacti-vación computacional. Además, los costos de la tecno-logía, los niveles de escolarización de un grupoimportante de AM, y el rechazo que suele generar lo“desconocido”, suelen señalarse como obstáculos enla implementación de un programa de este tipo. Supo-nemos, en sentido contrario, que con tiempo, metodo-logías adecuadas, actitudes favorables y docentesdebidamente formados, es posible desarrollar un pro-grama de psicoestimulación para AM mediante recur-sos informáticos.

Siendo evidente la necesidad de perfeccionar y desa-rrollar métodos que permitan potenciar las funciones yhabilidades conservadas, y dado que la experienciainternacional muestra evidencias de los grandes bene-ficios para los AM que utilizan computadoras, se pro-puso un programa de psicoestimulación medianteherramientas informáticas para AM de Córdoba, Argen-tina.

El objetivo general de esta experiencia-intervención hasido evaluar posibilidades de los AM para usar la infor-mática para mantener activas y potenciar sus funcio-nes cognitivas básicas y superiores.

Materiales y métodosA diferencia de experiencias realizadas en otros paí-ses, en nuestro estudio participaron sujetos de clasesocioeconómica media, con niveles de educación me-dio y superior. Integraron la muestra total 137 sujetosque participaron del Programa Universitario para Adul-tos Mayores1 durante los años 2004 y 2006. Se adoptócomo criterio de inclusión la inexistencia de dificulta-des severas motrices, cognoscitivas o en los analiza-dores visual y/o auditivo, que pudieran impedir odificultar la relación directa hombre-máquina. Los suje-tos tienen edad superior a 50 años, con una media de61.35 años.

Para poder desarrollar el programa de estimulación sepropusieron tres variantes, a manera de diferentes ni-veles de trabajo, que son consecutivos y no alternati-vos. Siguiendo la experiencia de Triana y Reyes (13),las variantes de trabajo fueron: a) nociones básicas; b)nivel intermedio; c) consolidación. Cada variante seextiende por cuatro meses y los participantes determi-nan si desean participar o no de la siguiente variante obien si desean repetir su participación en el mismo ni-vel.

La observación se aplicó como método de recolecciónde datos en todas las fases, siendo el docente respon-sable de esto. La guía de valoración periódica incluyeaspectos como: signos de agotamiento visual y men-tal, nivel de aprendizaje, y nivel de autonomía alcanza-do. Al final de cada fase se entrevistó individualmente

1 Perteneciente a la Maestría en Gerontología de la Facultadde Cs.Médicas, Universidad Nacional Córdoba.

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TRABAJOS ORIGINALES


ESTIMULACIÓN COGNITIVA MEDIANTE RECURSOS INFORMÁTICOS

a algunos de los participantes de cada variante paraconocer el nivel de satisfacción con el o los curso/s,intereses y motivaciones, percepción de logros, valo-ración de habilidades adquiridas y actitudes hacia latecnología; de la misma forma se efectuó la valoracióndel estado de las funciones cognitivas.

ResultadosEn la Variante de Nociones Básicas participaron quie-nes no habían tenido experiencias previas con compu-tadora. Los grupos tuvieron un máximo de 30 sujetos,de modo que el primer año se conformaron cinco gru-pos en función de la demanda. La experiencia frente alas computadoras incluyó conocer los elementos fun-damentales de computación, tanto los relacionados alsoftware como al hardware, y conocer las diversas for-mas de uso de la informática (incluyendo Internet),enriqueciendo la actividad mediante técnicas grupalesparticipativas. Se ejercitaron en grupo el uso de pro-gramas de fácil manipulación (dibujo, pintura, juegos).Si bien la mayoría de los AM afirma haber perdido elmiedo a la computadora, sólo algunos participantesrealizan todas las actividades con adecuados nivelesde aprendizaje del manejo de entorno y adquiriendoautonomía de trabajo. Poseer computadora en el ho-gar, contar con el apoyo de al menos un familiar o ami-go, y un buen nivel de auto-eficacia. Se observaroncambios positivos con relación a coordinación visomo-tora, atención y sensopercepción. No hay cambios no-torios en memoria procedimental, razonamiento yfluidez verbal.

En el nivel “Intermedio” las actividades se realizaroncon grupos de 20 alumnos; se garantizó la interacciónindividual con la máquina, aunque promoviendo la co-laboración entre pares. Se aplicó a los participantesuna escala de ansiedad ante la tecnología al inicio2 yse incorporaron alumnos con conocimientos previos.Dado que debe evitarse la frustración, se garantizó laejecución exitosa de las diferentes acciones a realizaren las distintas sesiones, propiciando interacciones sim-ples y accediendo a tareas de mínima manipulación,aumentando gradualmente la complejidad de las mis-mas. En este nivel se utilizaron un procesador de tex-

to, un generador de presentaciones dinámicas y lasprestaciones básicas de Internet, en diferentes grupos;el interés mayoritario se focaliza en Internet y en lasposibilidades de interacción que ésta brinda; la frasemás representativa es: “esto (la informática/Internet) meabrió un mundo nuevo”.

La interacción individual generó aumento de ansiedad,pero la buena cooperación intragrupal mejoró notable-mente el ambiente de trabajo. Los niveles de satisfac-ción con el propio desempeño fueron buenos, aunquemuchos remarcan la lentitud de su aprendizaje. Los AMque se sienten frustrados por dificultades en la prose-cución de objetivos son estimulados a proseguir me-diante explicaciones extras, guía individual de la tareay/o asignación de ejercitaciones extra-áulicas. Se tra-bajó memoria biográfica combinando herramientas deInternet y procesador de texto; también concentración,coordinación visomotora e imaginación-creatividadmediante la producción de presentaciones dinámicas.Hubo avances en el uso de vocabulario técnico conmejoras notables en la fluidez verbal.

El objetivo general del nivel de “Consolidación” fue laparticipación activa del AM afirmando y reforzando surelación manipulativa con computadoras, para lograruna definitiva autonomía informática, por lo que se es-timuló el uso de la computadora sin ayuda auxiliar. Enesta fase el software aplicado tiene niveles altos decomplejidad, tales como planillas de cálculo, diseñográfico, página web por asistentes y prestaciones avan-zadas de Internet. Se conformaron dos grupos sólo conpersonas que atravesaron exitosamente por la fase in-termedia o que poseían probados conocimientos pre-viamente adquiridos. Se observaron signos deagotamiento visual y tensión corporal generados por elesfuerzo que requieren tareas propias del diseño gráfi-co (ej: borrar arrugas de un rostro); esto también gene-ra ansiedad; no obstante, los AM muestran altos nivelesde autonomía, particularmente en la manipulación delhardware. Se favoreció el desarrollo de la creatividad,con notables mejoras en el rendimiento y aumento dela curiosidad intelectuales. Fue notoria la adquisiciónde vocabulario técnico específico y disminución del re-chazo hacia los términos extranjeros, aspecto a desta-car en el grupo que utiliza herramientas avanzadas deInternet. En este mismo grupo fue notoria la mejoría enmemoria procedimental. Atención y concentración me-joraron entre quienes efectúan diseño gráfico y/o diseñoWeb asistido. Los niveles de satisfacción con la activi-

2 La disparidad en la cantidad de alumnos que finalizaron de losdistintos grupos de la fase anterior nos obligó a prestar atencióna una variable extra: el docente a cargo del grupo.

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TRABAJOS ORIGINALES


LUQUE

dad realizada son altos y son buenos los niveles de sa-tisfacción con el propio desempeño en todos los grupos.

La estimulación lograda generó nuevas demandas. Losavances producidos y la motivación de logro de un gru-po de AM determinó que en 2006 se generase unacuarta variante: “Informática para expertos”, donde losalumnos han adquirido conocimientos avanzados ycombinados de diseño Web, herramientas de Internety diseño gráfico. Este mismo grupo, con la manifiestanecesidad de proyectar los resultados obtenidos haciafuera de la institución, ha conformado, en el año 2007,un equipo de voluntarios que, bajo supervisión, llevaadelante un proyecto de Teleasistencia de AdultosMayores para Adultos Mayores del tipo “suministro deinformación personalizada y no personalizada”. El ni-vel de autoeficacia hacia la tecnología es elevado y loslazos afectivos intragrupales han sido fundamentalespara el sostenimiento del proyecto en común.

En todos los grupos hubo modificaciones positivas res-pecto a la actitud hacia las computadoras y logros enrelación a la motivación para el aprendizaje continuo.Los participantes destacan que su entorno social in-mediato valora el esfuerzo realizado y que han adquiri-do vocabulario específico que mejora la comunicaciónintergeneracional; en algunos casos la motivación esmayor porque los conocimientos adquiridos les permi-ten mantenerse laboralmente activos y/o ayudar en lasobligaciones laborales y educativas de miembros desu familia.

DiscusiónObservados los resultados huelga decir que la partici-pación de los AM en cursos de informática muestra quese adaptan a los cambios, superando su reticencia ha-cia lo nuevo y desconocido (las nuevas tecnologías).La pérdida de temor frente a las computadoras es unameta inicial en el programa; sin embargo, es importan-te aclarar que el temor a la tecnología es un fenómenode índole multifactorial y que no es un fenómeno rela-cionado directamente con la edad (15).

Creer que la tecnofobia o ansiedad ante la tecnologíaes propio de los AM no es más que otro prejuicio viejis-ta; el programa desarrollado provee evidencia contra-ria al mismo y lo refuta. Sí es cierto que en laaproximación a la tecnología es relevante la calidad dela primera experiencia, siendo esto fundamental para

el trabajo con los AM; en las experiencias iniciales elrol del docente es de máxima importancia, ya que éstesuele ser el responsable del rechazo y aversión quesienten los sujetos tecnofóbicos (15).

Es fundamental que los profesionales-docentes a car-go de estos programas tengan la formación adecuadatanto para la transmisión de conocimientos específicoscomo para la comprensión cabal de la realidad del gru-po de alumnos; contención, escucha, paciencia, res-peto, atención a la diversidad son prioritarios en eltrabajo de formación de AM. A la vez, siendo esto unprograma de estimulación cognitiva, es necesario al-canzar el grado adecuado de administración de estí-mulos; un programa excesivamente complejo es tannegativo como uno monótono. Sostener la estimula-ción cognitiva solo es posible mediante la variación deestímulos, pero éstos deben presentarse de forma gra-dual, sistemática, en función de objetivos cumplidos ya partir de valorar la motivación del adulto mayor.

Consideramos que es importante que los AM utilicenlas tecnologías de la información y la comunicación(TICs) en tanto favorecen el acceso e intercambio deinformación, contribuyendo a mejorar la canalizaciónde las experiencias acumuladas. A la vez, esto com-pensa algunas actividades de la vida diaria y necesida-des del AM (10). Un programa con las característicasseñaladas brinda la posibilidad de desenvolverse me-jor en las actividades de la vida diaria, mantiene el mayortiempo posible su independencia y autovalía, y particu-larmente, estimula su dinámica psíquica. Además, eluso de recursos informáticos permite reincorporar omantener personas mayores dentro del mercado labo-ral competitivo y especializado actual, aprovechandoexperiencia y capacidades previas. Al fortalecer las re-laciones intergeneracionales y aumentar el nivel deautonomía funcional se favorece un envejecimientoactivo, impidiendo la marginación y permitiendo la par-ticipación continua en la familia y en la sociedad. Y porconsiguiente, contribuyendo a brindar longevidad concalidad de vida.

Referencias bibliográficas1) Yuni J, Urbano C. Educación de adultos mayores.

Córdoba: Ed.Brujas; 2005.

2) Oblitas L. Psicología de la salud y calidad de vida.México: Ed.Thomson; 2004.

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ESTIMULACIÓN COGNITIVA MEDIANTE RECURSOS INFORMÁTICOS


ACTUALIZACIONES

ResumenEl envejecimiento es un proceso fisiologico complejo íntimamente relacionado a cambios en la inmunología queculminan en un estado inflamatorio persistente actualmente conocido como inflammaging a partir del cual seexplican una serie de procesos que terminan en patología y en complicaciones derivadas de estas.

Palabras clave: anciano, fisiología, inmunología, inflammaging.

SummaryThe aging is intimately related to a complex physiological process and changes in the immunology that culminatein a persistent an inflammatory state at the moment known like inflammaging from which a series of processesis explained that finish in pathology and complications derived from these.

Key words: Old, physiology, immunology, inflammaging.

IntroducciónCon el envejecimiento, un sistema inmunológico que falla puede disparar con mucha frecuencia fenómenosinflamatorios a nivel local o a nivel sistémico. Lo anterior puede derivar de una enfermedad crónica ya existenteo permitir su aparición.

La mayoría de las enfermedades relacionadas o asociadas al envejecimiento, tiene un componente inflamatorioimportante; el organismo en sí trata de regularlo pero desafortunadamente las características tan propias delfenómeno del envejecimiento hace que se fracase y el estado inflamatorio se perpetúe (1).

Nuestro sistema inmunológico ha evolucionado para que en edades tempranas se pueda responder de unamanera adecuada frente a fenómenos inflamatorios especialmente infecciosos agudos de manera eficiente.Durante la vejez, la capacidad de responder a los mismos es menor e incluso las enfermedades virales, que enedades jóvenes pueden ser subclínicas, generalmente manifiestan todo su espectro incluyendo las complicacio-nes (2).

INFLAMMAGING

Diego Andrés Osorno Chica (*)

(*) Hospital Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de la Samaritana.

Recibido para publicación: noviembre 20 de 2007.Aceptado para publicación: diciembre 3 de 2007.



INFLAMMAGINGACTUALIZACIONES

Una gran parte de lo que se conoce como fenotipo dela inmunosenescencia, hace referencia a un desequili-brio entre los mecanismos de inflamación y antiinfla-matorios existentes en el organismo y a todo esto se leha denominado inflammaging. Dicho fenómeno apa-rentemente determina en parte el modelo de envejeci-miento saludable y la longevidad, los cuales dependenigualmente de la capacidad de defensa inmunológicafrente a eventos agudos y la respuesta antiinflamatoriaque lo acompaña para prevenir el daño de órganos.

El desequilibrio que de esto deriva, explica las caracte-rísticas de un gran número de patologías de la vejez yel proceso de fragilización del anciano y las consecuen-cias de la fragilidad (2).

Caracterizando el inflammagingEl término inflammaging fue utilizado por primera vezpor Claudio Franceschi, para explicar que el procesode envejecimiento está acompañado de una disregula-ción crónica y de bajo grado de la respuesta inflamato-ria, la cual tiene cosas comunes en su fisiología conmuchas de las patologías que con frecuencia se venen la ancianidad.

Algunos investigadores proponen que el proceso delenvejecimiento está íntimamente ligado a unos meca-nismos ontogénicamente asociados a procesos pro in-flamatorios cuyo fin ha sido responder exitosamentefrente a estímulos principalmente infecciosos y que pro-mueven la cicatrización y la reparación de manera efec-tiva, pero que se puede perpetuar como resultado dela inmunosenescencia.

Lo anterior está claramente expuesto en el contenidode la llamada teoría del envejecimiento del antagonis-mo pleiotrópico, teoría que hace mención a cómo losgenes que ayudan a preservar la vida durante edadestempranas, participan en los mecanismos deletéreosde las etapas avanzadas (3).

El fenómeno conocido como inflammaging, tiene varascaracterísticas importantes que permiten definirlo y loindividualizan como tal. Es un proceso de bajo grado,generalmente es controlado, suele ser asintomático,definitivamente crónico, y es sistémico. El escenariofisiológico que caracteriza al inflammaging correspon-de a una respuesta altamente compleja que ocurre fren-te a estímulos que promueven la inflamación,

generalmente ambientales, generando activación ce-lular que induce la presencia de una gran corriente decitoquinas, especialmente TNF, IL-1, IL-6, y esto gene-ra la producción de radicales libres oxígeno, lo quegenera muerte celular y la perpetuación de un ciclo in-flamatorio que se acumula a lo largo del tiempo. Clau-dio Franceschi y Calogero Caruso (4, 5) lo proponencomo parte del antagonismo pleiotrópico en donde ver-daderamente la inflamación es la base.

Lo que se cree actualmente es que el inflammaging esdisparado por todos los participantes de la inmunidadinnata, donde el fagocito mononuclear juega un papelimportante desencadenando otros mecanismos queterminan en la activación del factor nuclear KB y con lasíntesis de citoquinas que intervienen en la inflama-ción y otros mecanismos de autoinmunidad (6, 7).

Inflammaging e inmunosenescenciaLa Inmunosenescencia, en los ancianos, está marca-da por muchas alteraciones en la inmunidad natural yadquirida. Se ha descrito y se ha visto como un fenó-meno deletéreo y como la base fisiológica del inflam-maging (8).

Es un proceso complejo que implica cambios de orga-nización y de desarrollo no regulados y múltiples, másque una declinación unidireccional y simple de la fun-ción inmunológica. Sin embargo, algunos parámetrosinmunológicos se reducen a menudo de manera per-ceptiblemente en los ancianos y se sabe que la buenafunción de la inmunidad se correlaciona firmemente conel estado de salud.

Observaciones recientes indican que el inflammagingy la inmunosenescencia no están acompañados poruna declinación inevitable y progresiva de la funcióninmune, pero si que son el resultado de la remodela-ción fisiológica característica de la vejez en donde unasfunciones se reducen mientras que otras siguen sincambios o incluso se aumentan. Importantemente, di-chos cambios relacionados con la edad en el sistemainmune están implicados directa o indirectamente en lasusceptibilidad de los ancianos y muchas de las enfer-medades como las autoinmunes, el cáncer, las infec-ciosas y la pobre respuesta a las vacunas.

Igualmente es verdad que en la patogénesis de lasenfermedades relacionadas con la edad, muchas de


OSORNO CHICA ACTUALIZACIONES

ellas conocidas como crónicas discapacitantes, talescomo la diabetes, la osteoporosis, enfermedades car-diovasculares y neurodegenerativas, se comparte uncomponente inmune importante implicado en su pato-génesis (8).

Especies reactivas, eros y oxidantesen el inflammagingLa exposición a un estímulo ambiental que genera in-flamación implica la activación celular y humoral; la res-puesta metabólica de las células trae comoconsecuencia la producción de radicales libres y distin-tas especies reactivas generadas por diferentes víaspotenciada por la hiperexpresion de citoquinas comoIL-1b, IL-6, IFN y TNF, como se dijo en apartes anterio-res, en el inflammaging como consecuencia de la dis-regulación humoral y celular por la inmunosenescencia;estas sustancias tienen niveles muy elevados y se en-cuentran íntimamente asociadas a la fisiopatología devarias entidades como las cardiovasculares y las neu-rodegenerativas y el síndrome de fragilidad física (9).

Prostaglandinas, envejecimientoe inflammagingLa mayoría de los trabajos hechos por expertos ha mos-trado cómo la exagerada producción de radicales librestrae como consecuencia la expresión de la COX espe-cialmente de la COX 2; en consecuencia, existe una ten-dencia a elevarse la producción de prostanoidesprotrombóticos y vasoconstrictores como la PGE2 y elTBXA2; el efecto es directo sobre las células que expre-san la COX2 inducible, la actividad es inducida por radi-cales libres generados como especies reactivas deoxígeno generados por la actividad oxidativa de las cé-lulas inflamatorias, la xantino oxidasa y los peroxinitritosderivados del metabolismo de la arginina (10).

Factor KB, citoquinas, envejecimientoe inflammagingLa activación de las células inmunológicas, como seexplicó en un inicio, trae como consecuencia un círculovicioso de perpetuación de la inflamación como secue-la de la activación de genes inducida por la presenciade estimulo antigénico y de las especies reactivas oxi-dantes. El factor nuclear KB tiene íntima relación confactores promotores de la expresión de los genes de

INF, TNF, IL-1b y IL-6 (11).

El factor KB, es ubicuo y existe una estrecha relaciónentre este y la actividad de las especies reactivas y supropia síntesis, además de las células inflamatorias ysus productos humorales (12).

El envejecimiento se caracteriza por la presencia deun gran estrés oxidativo y este es la consecuencia dela inducción del KB. Los niveles del KB se encuentranaltamente elevados en la vejez y se correlacionan di-rectamente con la edad, con la fragilidad, la sarcope-nia, las enfermedades cancerígenas, la enfermedad deParkinson y la enfermedad de Alzheimer, viéndose im-plicados directamente en su fisiopatología (13).

Inflammaging y fragilidadLa población de viejos que cumplen criterios de fragili-dad y de obesidad sarcopénica es cada día mayor. Lasarcopenia tiene un transfondo inmunológico como seexplicó anteriormente y el compromiso inmunológicoexplica por qué el viejo frágil sucumbe ante patologíasinfecciosas con tanta facilidad. El síndrome metabólico,íntimamente asociado a la obesidad sarcopénica, nece-sariamente implica inflamación asociada, dado que elórgano blanco es el vaso arterial y la aterosclerosis (14).

ConclusionesLos conceptos que hoy se engloban dentro del capítu-lo de inflammaging son conocidos desde hace algúntiempo, pero se han caracterizado mejor y se han en-marcado en un solo concepto para explicar fenómenoscomunes a eventos frecuentes de la vejez.

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INFLAMMAGINGACTUALIZACIONES


IntroducciónEl hematoma subdural crónico (HSC) fue descrito en 1857 por Virchow, quien haciendo notar su origen hemático,le llamó «Paquimeningitis Hemorrágica Interna” (1). Es una colección hemática encapsulada, situada por debajode la duramadre, caracterizado fundamentalmente por la presencia de una membrana (2). Generalmente ocurreen el adulto mayor (3,4), definida esta como la etapa del ciclo vital iniciada a partir de los 60-65 años (5). Actual-mente se observa un aumento en la frecuencia de HSC, probablemente debido a las mayores expectativas devida y a los adelantos experimentados en los exámenes de neuroimagen que permiten evidenciarlo con facilidad.

El proceso de envejecimiento trae consigo una serie de repercusiones en todas las esferas del individuo (física,mental, social y familiar). A nivel del sistema nervioso se producen cambios estructurales y neuroquímicos comodisminución de circunvoluciones, disminución del tamaño de los ventrículos, disminución de las neuronas y deneurotransmisores. Traduciéndose estos cambios en modificaciones a nivel sensitivo, motores, perceptivos,memoria, sueño, que hacen al adulto mayor mas propenso a sufrir accidentes y manifestaciones de patologíasdiferente en comparación con otras etapas de la vida (6).

Para el neurocirujano es un problema de manejo diario y de resolución quirúrgica relativamente sencilla en lamayoría de los casos. Pero bajo su aparente “benignidad”, la mortalidad en pacientes con HSC es, en general,de entre 0,5% y 8% y hay trabajos que reportan una mortalidad que llega a 20% (9,10). La mejor comprensión dela fisiopatología de esta entidad, la identificación de factores de riesgo, el avance en los medios diagnósticos y elprogreso en las opciones terapéuticas han mejorado notablemente el pronóstico.

EpidemiologíaLa incidencia es de 1-3 casos por 100.000 habitantes por año, aumentando en los mayores de 70 años a 7/100.000 habitantes. El 83% se presenta en pacientes mayores de 40 años. La edad, tiene factores de riesgopredisponentes, relacionados con la mayor torpeza motriz, trastornos de la marcha, extrapiramidales, aumentode la fragilidad capilar, sin olvidar, por supuesto la importancia de la atrofia cerebral propia del envejecimientoque permite un mayor efecto de los traumas por aceleración y desaceleración sobre las venas puentes parasa-gitales que ocupan el espacio subdural (8). Se ha señalado predominio del sexo masculino.

HEMATOMA SUBDURAL CRONICO: ALGUNOS ASPECTOSSOBRE UNA PATOLOGIA DEL ANCIANO

Luis Rafael Moscote Salazar*

* Residente de Neurocirugía, Universidad de Cartagena.

Recibido: Noviembre 30 de 2007.Aceptado para publicación: 5 de diciembre de 2007.


ACTUALIZACIONES

REMINYL

Aviso nuevo(página 2 - el señor)

Viene hecho en corel


ACTUALIZACIONES

EtiologíaDiversos factores se han mencionado como causan-tes, entre ellos el traumatismo craneano, alcoholismocrónico y la anticoagulación. Se ha sugerido que el con-sumo de alcohol en forma crónica a través de atrofiacortical, coagulopatía secundaria al daño hepático cró-nico y más probablemente por riesgo de trauma cra-neano favorecería la lesión. En la literatura estápresente entre 10 y 50% de los casos. (11) Otras cau-sas descritas son los tumores primarios, metástasis omalformaciones vasculares, entre otras.

FisiopatologíaEl HSC es una colección hemática encapsulada, situa-da debajo de la duramadre, caracterizado fundamen-talmente por la presencia de una membrana compuestade dos capas, una capa externa y una interna. La capaexterna resulta de la reacción meníngea ante la irrita-ción provocada por un sangrado, con desarrollo de va-sos sanguíneos, células musculares lisas, eosinófilos,eritrocitos, fibras elásticas y de colágeno. La neovas-cularización da lugar a grandes sinusoides, con pare-des finas y frágiles, con espacios intercelulares quepermiten el paso de glóbulos rojos y plasma. De talforma que se comporta como una estructura semiper-meable que permite la entrada de líquido al interior dela cavidad favoreciendo el aumento de volumen delhematoma.

Parece ser que las dos membranas que recubren alhematoma se forman entre la primera y la cuarta se-mana del primer acúmulo de sangre. A esto le sigue elcrecimiento de neocapilares, fibrinólisis enzimática ylicuefacción del hematoma. Se ha constatado un au-mento de la fibrinólisis local de la membrana externadel hematoma, de manera que se encuentran bajosniveles de fibrinógeno y plasminógeno, y altos nivelesde productos de degradación de la fibrina (PDF), queactúan inhibiendo la cascada hemostática. Por tanto,la evolución del HSC se determina por el balance entrela efusión de plasma o resangrado a través de losneovasos, por su fragilidad y aumento de tensión enlas paredes del hematoma a medida que éste crece, ypor la capacidad absortiva de la neomembrana, fun-ción primordial de ésta (teoría osmótica de Gardner).

El crecimiento progresivo del HSC se correlaciona conla presentación clínica tardía y su coincidencia en eda-

des avanzadas, ya que existe una adaptación encefá-lica, por una reducción en su peso de aproximadamen-te 200 g, entre los 40 y 60 años; de esta maneraaumenta el espacio extracerebral entre un 6 y un 11%,y deja así crecer a dicha colección subdural hasta crearproblemas de espacio.

El curso de HSC es lentamente progresivo, permitien-do la acomodación del cerebro y por lo tanto impide eldesarrollo brusco de hipertensión intracraneana.

Cuadro ClínicoEl cuadro clínico de presentación en el adulto mayores variado. En 20 a 50% se ha descrito síndrome de-mencial, que puede ser confundida con demencia pro-pia del paciente añoso. Por lo que se recomienda lainvestigación a través de tomografía axial computari-zada (TAC) cerebral a todo paciente con trastornocualitativo de conciencia, no importando que sean deedad avanzada. Puede presentarse también como undéficit neurológico transitorio, cefalea, alteraciones dellenguaje, hemiparesia, crisis convulsiva, etc.

Típicamente, el HSC se presenta en individuos mayo-res de 60 años, hombres, alcohólicos o con discrasiassanguíneas y caídas frecuentes, que consultan por uncuadro clínico progresivo caracterizado por un síndro-me motor, que agrega en la evolución signos y sínto-mas de hipertensión endocraneana.

DiagnósticoEs extremadamente importante establecer el diagnós-tico preciso, dado que puede interpretarse como even-tos isquémicos y tratarse como tal (antiagregantesplaquetarios o anticoagulación oral) lo cual es absolu-tamente riesgoso.

La tomografía axial computarizada simple de cerebroes la ayuda imagenológica actual de elección para eldiagnostico de esta entidad. El rendimiento de la reso-nancia magnética no justifica su uso rutinario.

TratamientoSe han propuesto múltiples tratamientos, desde la solaobservación, uso de medicamentos y diferentes tiposde cirugía. Dada la fisiopatología, posiblemente la me-jor opción es el vaciamiento de la colección.

MOSCOTE SALAZAR


ACTUALIZACIONES HEMATOMA SUBDURAL CRONICO

El tratamiento conservador se basa en la teoría osmó-tica de formación y crecimiento del HSC, mediante laadministración parenteral de sustancias hiperosmola-res, que tienden a reducir, por absorción, el volumendel hematoma.

El procedimiento que parece más recomendado es eldrenaje aspirativo cerrado por orificios de trépano. Esun método sencillo, de corta duración, efectivo e inclu-so puede realizarse con anestesia local. Se ha debati-do si el lavado intraoperatorio de la colección mejoralos resultados.

El vaciamiento por un catéter subdural fino con cra-neotomía mínima, realizada bajo anestesia local juntoa la cama del paciente tendría igual o menor rendimientoque el drenaje por trépano convencional. La utilizaciónde endoscopia, podría aplicarse en HSC recurrentes,parcialmente tabicados.

PronósticoEntre otros factores, además de la edad avanzada delos pacientes o las frecuentes enfermedades intercu-rrentes que estos tienen, el pronóstico depende en granmedida del estado clínico preoperatorio. El mismo estáen relación con la demora en el diagnóstico y la imple-mentación del tratamiento (2). Los factores identifica-dos como de buen pronóstico para la mejoría (luegodel tratamiento quirúrgico) del deterioro cognitivo aso-ciado a HSDC son: edad menor a 74 años, puntajemenor a 5 en el score de actividades de la vida diaria ypuntaje mayor a 10 en el estudio minimental. (12)

ConclusionesEl HSC es una enfermedad prevalente, que en la ma-yoría de los casos puede ser tratada en forma eficaz.Constituye una patología relativamente frecuente en eladulto mayor. Debe ser sospechada especialmente enpacientes que cursan con síndrome demencial aunquesean de edad avanzada. Aunque menos frecuente,debe investigarse ante un paciente que presente défi-cit neurológico transitorio. La ayuda diagnostica de elec-ción es la tomografía axial computarizada simple.

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PRESENTACION DE CASOS

ResumenDesde hace más de 50 años, los antimoniales pentavalentes han sido el tratamiento de primera línea para laleishmaniasis cutánea a pesar de su alto costo, posología desfavorable y gran toxicidad sistémica. El marcadoaumento en el número de casos anuales en nuestro país, y los cambios en el comportamiento epidemiológicode esta enfermedad, hacen que sea cada vez más frecuente la presencia de leishmaniasis cutánea en ancia-nos, fenómeno preocupante debido al riesgo de toxicidad de los antimoniales en este grupo poblacional. Serealiza un reporte de caso y una revisión de la literatura acerca de la toxicidad de los antimoniales.

En la actualidad no hay guías detalladas para monitorizar la toxicidad en pacientes tratados con antimoniales,especialmente para grupos susceptibles como los ancianos. La variedad en los esquemas de tratamiento y ladiversidad de las poblaciones incluidas en los estudios de toxicidad, hacen difícil la generalización de losresultados, pero deja claro la necesidad de crear protocolos que faciliten este propósito.

Palabras clave: Leishmaniasis Cutánea, Ancianos, Colombia, Antimoniales, Toxicidad.

SummaryPentavalent antimonials have been used as first line therapy for cutaneous leishmaniasis for more than 50years in spite of their high cost, unfavorable posology, and systemic toxicity. The remarkable rise in the numberof cases in our country, as well as the epidemiological changes in this disease, result in an increase in thenumber of old people affected by cutaneous leishmaniasis. This is a concerning issue because of the high riskof toxicity related to antimonial therapy in this population group.

Currently there are no guidelines for antimonial toxicity follow-up, specially in the elder population. The varietyin the treatment regimens, and the diversity of the populations included in toxicity studies make the generaliza-

TOXICIDAD DE LOS ANTIMONIALES EN ANCIANOS:REPORTE DE CASO

José Mauricio Ocampo*, Gustavo Zafra**, Martín Praguer***

(*) Profesor Auxiliar Universidad del Valle.(**) CIDEIM, Cali Colombia.(***) Docente Medicina, Universidad Santiago de Cali

Recibido para publicación: noviembre 7 de 2007.Aceptado para publicación: noviembre 15 de 2007.



PRESENTACION DE CASOS TOXICIDAD DE LOS ANTIMONIALES EN ANCIANOS

tion of the results an impossible task, but it clarifies thenecessity to create protocols that facilitate this inten-tion.

Key words: Cutaneous Leishmaniosis, Elderly, Colom-bia, Antimonials, Toxicity.

IntroducciónLa Leishmaniasis Cutánea ha adquirido gran importan-cia como enfermedad re-emergente en el mundo. Co-lombia, durante los últimos años, ha presentado unaumento dramático en el número de nuevos casos.Aunque la población más afectada sigue siendo for-mada por hombres jóvenes que se introducen en el ci-clo selvático por exposición ocupacional (militares,agricultores, grupos armados ilegales), la enfermedadtambién ha ganado importancia en el contexto domés-tico, afectando a un número creciente de mujeres, ni-ños y ancianos. Las opciones terapéuticas disponibles,específicamente los antimoniales, medicamentos deprimera línea para el tratamiento de esta enfermedad,presentan un perfil de toxicidad preocupante especial-mente en los ancianos.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un hombre anciano de 73 años,originario de Timbiquí (Cauca), y procedente del Char-co (Nariño) región ubicada en la Costa Pacifica Colom-biana, cuyo único antecedente patológico deimportancia era hipertensión arterial crónica irregular-mente tratada con captopril.

Consultó por cuadro clínico de un mes de evolucióncaracterizado por la aparición de úlceras no dolorosasen la superficie dorsal del antebrazo izquierdo y brazoderecho, acompañadas de adenopatías axilares y pos-teriormente de linfangitis regional en ambos miembrossuperiores. Refirió que previo a la consulta se realizóremedios caseros con infusiones y emplastos de hier-bas medicinales y aplicación local y automedicada detetraciclina en cápsulas. Presentó empeoramiento delcuadro clínico con progresión de la linfangitis regional,por lo cual decidió consultar una institución de salud,donde fue valorado por medicina interna, y remitido aun centro de referencia para la atención de leishmania-sis.

Fue valorado en este centro asistencial y ante la pro-cedencia y características del cuadro clínico se sospe-

chó leishmaniasis cutánea. Allí le realizaron un exa-men directo de las lesiones ulcerosas con resultadopositivo para amastigotes de Leishmania (Figura 1).También se le realizó cultivo de las lesiones, el cual fuepositivo para promastigotes de Leishmania y su tipifi-cación por anticuerpos monoclonales mostró Leishma-nia (V) panamensis.

Una vez realizado el diagnóstico, se solicitaron exáme-nes paraclínicos previos a la iniciación del tratamiento.Las transaminasas, la amilasa, la fosfatasa alcalina, elhemograma y el EKG estuvieron dentro del rango denormalidad. La creatinina fue de 1.2 mg/dL que generópor medio de la ecuación de Cockcroft – Gault una de-puración de creatinina de 50 mL/min. Ante el riesgo detoxicidad renal secundaria al tratamiento con antimo-niales se decidió solicitar valoración especializada pre-via a iniciar terapia médica con Glucantime®(Antimoniato de Meglumina). Este medicamento seconsidera de primera línea para el tratamiento de leish-maniasis cutánea, es de distribución gratuita y uso res-tringido por parte del Ministerio de la Protección Social,cuya administración debe ser garantizada y supervisa-da por el personal de salud y de vigilancia epidemioló-gica. El miltefosine, medicamento aprobadorecientemente en Colombia como alternativa terapéu-tica menos tóxica que los antimoniales, no se encon-traba disponible en el momento.

El paciente fue valorado por un especialista en medici-na interna quien evaluó nuevamente la función renal(Tabla 1). La depuración de creatinina reportó una tasade filtración glomerular de 49 mL/min. Debido a la faltade disponibilidad de Miltefosine en el medio y el cuadroclínico progresivo del paciente se decidió darle manejointrahospitalario con Glucantime ® a una dosis de 20mg/Kg/día por vía intramuscular durante 20 días, bajoestricto control de signos y síntomas de toxicidad. Elpeso del paciente era de 65 kg por lo que se le prescri-bieron 16 ml de Glucantime® diariamente.

Al examen físico de ingreso a la sala de medicina inter-na, el paciente tenía una temperatura de 37.3°C, unpulso de 86 por minuto, frecuencia respiratoria de 18por minuto y una tensión arterial de 120/85 mm Hg.Presentaba una auscultación cardiopulmonar normal yun abdomen sin hallazgos anormales. En la piel de losmiembros superiores presentaba dos lesiones ulcero-sas (Figura 2) de forma redondeada de más o menosdos centímetros de diámetro con borde indurado, cen-


PRESENTACION DE CASOSOCAMPO, ZAFRA, PRAGUER

tro granulomatoso, descamación periférica y fondo lim-pio. No evidenciaba compromiso mucoso nasal ni pa-latino.

Al quinto día de tratamiento se observó deterioro de lafunción renal (Tabla 1), manifestado por la elevaciónde la creatinina, nitrógeno ureico y potasio sérico. Sinsuspender el tratamiento se inició manejo para fallarenal aguda, obteniendo mejoría parcial en las 24 ho-ras siguientes.

Al séptimo día de tratamiento, el paciente presentó co-luria y tinte ictérico en mucosas y escleras, por lo cualse solicitaron transaminasas séricas y bilirrubinas (Ta-bla 1). La marcada elevación de las transaminasas,respecto a los valores iniciales, sugirió como posibili-dad diagnóstica una hepatitis medicamentosa.

Adicionalmente presentó deterioro de la función renalrepresentado como un aumento de la creatinina (Tabla1). Las úlceras para el momento, tenían buena evolu-ción sin presencia de sobreinfección y con desapari-ción casi completa de la linfangitis perilesional, yausencia total de las adenopatías axilares.

Al octavo día de tratamiento se decide descontinuarlos antimoniales ya que las transaminasas continua-ban en ascenso y persistía el deterioro en la funciónrenal. Además, el paciente presentó fiebre por lo cualse ordenó hemograma, hemocultivos seriados y radio-grafía de tórax, todos con resultados dentro del rangode normalidad. También se ordenó un uroanálisis, elcual mostró hallazgos compatibles con necrosis tubu-lar aguda. Por el antecedente epidemiológico del pa-ciente (procedencia de zona endémica para Malaria),se solicitaron también gotas gruesas seriadas, todascon reportes negativos para hemoparásitos.

Una vez suspendido el Glucantime® tanto la funciónrenal como hepática regresaron a los valores normalesy los episodios febriles desaparecieron. Se reinició eltratamiento antimonial a la misma dosis por los díasrestantes sin nuevas complicaciones y con buenos re-sultados sobre las lesiones ulcerosas (Figura3).

DiscusiónLa leishmaniasis es un complejo de enfermedades para-sitarias causadas por protozoos del genero Leishmania.Son tres las presentaciones clínicas principales de la en-

fermedad: la leishmaniasis cutánea, la leishmaniasis mu-cosa/muco-cutánea y la leishmaniasis visceral. Estas va-rían de acuerdo con la especie de leishmania, la respuestainmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfer-medad. Las leishmaniasis son endémicas en más de 80países en el mundo (1), incluyendo el sur de Europa, elmedio oriente, el norte de África, India, Centro y Sur Amé-rica. En el mundo se presentan 1.5 a 2 millones de casosde leishmaniasis cutánea y 500 mil casos de leishmania-sis visceral anualmente.

En Colombia durante el 2005 se registraron 18100 ca-sos, un número cuatro veces mayor que el reportadodurante 2001, presentando un carácter re-emergentey tornándose en un problema de salud pública nacio-nal. De estos casos el 99% correspondió a leishmania-sis cutánea, el 0.3% a leishmaniasis muco-cutánea, ylos casos restantes a leishmaniasis visceral (2).

Históricamente, el modo predominante de transmisiónen Colombia ha sido selvático ocupacional, razón porla cual la población más afectada son los hombres (agri-cultores, militares, madereros) entre los 15 y 45 añosde edad. Sin embargo, durante los últimos años se havisto un cambio significativo en los patrones de trans-misión y el surgimiento de focos peri-domésticos enlugares donde antes no se reportaban casos (3) . Comoconsecuencia, la incidencia de la enfermedad por edadha cambiado, con una proporción cada vez mayor demujeres, niños y ancianos afectados. Este es un fenó-meno preocupante debido a la alta toxicidad del únicomedicamento disponible.

La leishmaniasis cutánea clínicamente se caracterizapor úlceras redondeadas u ovaladas con bordes eleva-dos, indurados, eritematosos, con centro granulomato-so, infiltrado y limpio. Es característica la presencia delesiones papulares periféricas a la ulcera, denomina-das “lesiones satélite”. También se puede observar lapresencia de trayecto linfático, adenopatía regional ais-lada o ambos, en los sitios de drenaje linfático del áreaafectada. En la mayoría de los casos la enfermedad eslocalizada, pero ocasionalmente este trayecto se pue-de ulcerar en cada una de las nodulaciones y se deno-mina forma linfangítica, la cual es secundaria a ladiseminación del parásito por la vía linfática.

Desde hace más de 50 años los antimoniales pentava-lentes han sido el tratamiento de primera línea para laleishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral, a pe-


sar de su alto costo, vía de administración parenteral ygran toxicidad sistémica.

Generalidades sobre los antimonialesEl mecanismo de acción de los antimoniales comoagentes leishmanicidas es aún desconocido, pero pue-de estar relacionado con la inhibición en la síntesis deATP del parásito (4). El esquema terapéutico recomen-dado por la OMS y por el Ministerio de la ProtecciónSocial de Colombia es de 20 mg/kg/día de antimoniopentavalente durante 20 días para el tratamiento de laleishmaniasis cutánea y 28 días para la leishmaniasismucocutánea y visceral, todos los esquemas sin dosistope. Existen en Colombia dos presentaciones: el anti-moniato de meglumina (Glucantime®), que es el másdistribuido, y el estibogluconato de sodio (Pentostam®),ambos con concentraciones de antimonio distintas. ElGlucantime® contiene 81 mg de antimonio pentava-lente por cada mililitro de antimoniato de meglumina,mientras que el Pentostam® es de 100 mg por cadamililitro de estibogluconato.

Estos medicamentos sólo pueden ser utilizados por víaparenteral (intravenosa o intramuscular) y no se reco-mienda el uso intralesional. Los pocos estudios dispo-nibles sobre la farmacocinética de estos medicamentosse han realizado con estibogluconato de sodio y mues-tran que una vez administrados son absorbidos y ex-cretados rápidamente del cuerpo. Su eliminación seasemeja a un modelo farmacocinético multi-comparti-mental. Un compartimiento principal con una vida me-dia de aproximadamente 2 horas (5), cuya excreciónse realiza principalmente por vía renal (6), y es depen-diente directamente de la tasa de filtración glomerular(7). Otro pequeño compartimiento con una fase de eli-minación terminal lenta (vida media mayor de 24 ho-ras), dependiente de la conversión de antimoniopentavalente a su forma trivalente, responsable de unaacumulación gradual del medicamento.

La toxicidad producida por el tratamiento sistémico conantimoniales es un fenómeno muy reconocido que vadesde simples reacciones cutáneas hasta arritmias le-tales. Sin embargo, existen pocos datos respecto a lafrecuencia de toxicidad, y estos son variables debido ala diversidad en los esquemas de tratamiento (dosis yvía de administración) y las características de los pa-cientes tratados. Mientras algunos estudios reportanalta frecuencia de toxicidad, incluso requiriendo sus-

pensión del tratamiento, otros reportan buena toleran-cia.

La toxicidad se presenta principalmente en pacientescon leishmaniasis visceral, y en individuos de edadavanzada con compromiso previo de diferentes siste-mas orgánicos, principalmente cardiovascular, renal,hepático o pancreático. Dentro de los eventos adver-sos más frecuentemente reportados por los pacientesdebidos al tratamiento con antimoniato de megluminase encuentran malestar general, cefalea, náusea, vó-mito, mialgias, artralgias, anorexia, fiebre e hipotensión.

Toxicidad renalA nivel renal, estudios en roedores utilizando una dosisde 30 mg de antimonio pentavalente por 100 g de pesodurante 30 días, evidenciaron disminución en la capa-cidad del riñón para concentrar la orina sugiriendo dis-función tubular, alteración reversible después de 7 díasde suspensión del fármaco. A dosis de 200 mg de anti-monio pentavalente por 100 g de peso se presentó fa-lla renal aguda con cambios histológicos compatiblescon necrosis tubular aguda (8).

Por otro lado, la evidencia muestra que la farmacoci-nética de los antimoniales varía en presencia de com-promiso renal. En hámsteres con falla renal aguda ycrónica inducida, en quienes se administró una dosisúnica de 120 mg/kg de antimonio pentavalente, se evi-denciaron concentraciones plasmáticas máximas deantimonio significativamente mayores que en ratonescontrol. La vida media plasmática también fue signifi-cativamente más prolongada en el grupo de ratonesen falla renal (9).

En humanos se realizó un análisis retrospectivo depacientes con leishmaniasis cutánea tratados con Glu-cantime® a una dosis de 20 mg/kg/día por 18 días bus-cando la frecuencia de toxicidad. En una serie de 87casos incluidos, 19 (21%) desarrollaron algún signo detoxicidad, y se presentaron 3 casos de falla renal agu-da (uno de los cuales fue fatal) todos en pacientesmayores de 78 años (10).

Toxicidad pancreáticaLa toxicidad sobre el páncreas representada como ele-vación asintomática de las enzimas pancreáticas, y en



ocasiones como episodios de pancreatitis aguda, es muybien conocida. Existe un reporte donde 16 de 17 pacien-tes tratados con antimoniales presentaron elevación delos niveles séricos de amilasa y lipasa posterior al iniciodel tratamiento, 12 de los cuales presentaron clínica com-patible con pancreatitis (11). Estos cambios fueron re-versibles una vez suspendido el tratamiento.

En pacientes VIH positivos con leishmaniasis visceraltratados con antimoniato de meglumina la toxicidadpancreática puede generar complicaciones letales,como lo evidenciaron Delgado et al. Se analizaron re-trospectivamente 25 pacientes con leishmaniasis vis-ceral co infectados con VIH 1, en quienes se administróantimoniato de meglumina según esquema recomen-dado por la CDC (12).

Se observaron efectos adversos en 14 pacientes (56%),3 (12%) de los cuales murieron durante la terapia debi-do a pancreatitis aguda severa atribuible al tratamientocon antimoniales.

Toxicidad cardiaca

La toxicidad cardiaca afecta principalmente el sistemacardionector. Cambios de la onda T, prolongación delintervalo QT y la predisposición a arritmias ventricula-res se ve en un porcentaje variable de pacientes trata-dos con antimoniales, especialmente a dosis altas y entratamientos prolongados.

Chulay y colaboradores analizaron electrocardiogramasde 59 pacientes diagnosticados con leishmaniasis vis-ceral y cutánea tratados con estibogluconato de sodio.Encontraron anormalidades electrocardiográficas en54% de los ciclos de tratamiento administrados, direc-tamente relacionadas con la dosis diaria de antimonia-les. Estas anomalías se presentaron en 2 de 9 pacientestratados a dosis de 10 mg/kg/día, 25 de 48 pacientestratados con 20 – 30 mg/kg/d y en 8 de 8 pacientes querecibieron 40 – 60 mg de Sb/kg/día. También se en-contró que a mayor duración de la terapia, se presentómayor frecuencia de anomalías (13).

En dicho estudio la inversión o disminución de la am-plitud de la onda T, fue la alteración más frecuente-mente encontrada, seguida de la prolongación delintervalo QTc. Todas las alteraciones de aparición gra-dual, y reversibles una vez finalizado el tratamiento.

Incluso pacientes tratados para leishmaniasis cutáneaa dosis bajas y esquemas cortos (15 mg/kg/día con ci-clos de 10 días), pueden presentar toxicidad cardiacarepresentada como marcada prolongación del interva-lo QT corregido (>500 ms) (14). Con las dosis actualesde tratamiento en pacientes sin co-morbilidades, lamayoría de los cambios electrocardiográficos secun-darios a la administración de antimoniales son clínica-mente insignificantes, aunque existen reportes de casosde muerte súbita (15) relacionados con prolongacióndel intervalo QT corregido por encima de 500 ms se-cundario al tratamiento con Glucantime®.

El mecanismo de acción de la prolongación del inter-valo QTc radica en un aumento en las corrientes des-polarizantes dependientes de calcio en el miocitocardiaco (16).

Toxicidad sobre otros órganosLos efectos tóxicos de los antimoniales en órganoscomo el hígado y la médula ósea son especialmentedifíciles de evaluar en pacientes con leishmaniasis vis-ceral debido al compromiso intrínseco de estos órga-nos por la enfermedad. En ellos ocurre una graninvasión parasitaria que genera falla medular y hepáti-ca, razón por la cual se prefieren estudios en pacientescon leishmaniasis cutánea o muco cutánea para eva-luar dicha toxicidad.

En una serie de 65 pacientes tratados para leishma-niasis cutánea o muco cutánea con estibogluconato desodio a una dosis de 20mg/kg/d por 21 y 28 días res-pectivamente, se presentó elevación de las transami-nasas en 67% de los pacientes evaluados, todos sinsignificancia clínica (17). Pero la toxicidad hepática hasido estudiada más a profundidad y los hallazgos reve-lan que no se evidencia simplemente por una eleva-ción asintomática de las transaminasas. Estudios conestibogluconato sódico administrado en pacientes conleishmaniasis cutánea (dosis de 20 mg/kg/d por 20 días)donde evaluaron la función hepática de los participan-tes, revelaron no solo daño hepatocelular, sino tam-bién compromiso funcional hepático, ambos reversiblescon la suspensión del tratamiento (18).

Algunos pacientes han presentado aparición de her-pes zóster asociado a linfopenia durante, o poco tiem-po después, del tratamiento con antimoniales paraleishmaniasis cutánea (19). Esto generó interés en los



efectos de estos medicamentos sobre el sistema he-matológico. En este campo la cantidad de estudios esmás reducida, pero existe evidencia de toxicidad delos antimoniales sobre este sistema.

Tratamiento de ancianosEl grupo de ancianos constituye el segmento de la po-blación que está en mayor crecimiento, como resulta-do del avance significativo en la tecnología para elcuidado de la salud y de las políticas en salud pública,llevando a los cambios demográficos y epidemiológi-cos observados en la actualidad.

A su vez, el proceso del envejecimiento hace que estegrupo de personas sea vulnerable para el desarrollode diferentes desenlaces adversos en salud, como sonlas Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM), loscuales pueden estar asociados con diferentes factoresdentro de los cuales se tienen los cambios a nivel ana-tómico, fisiológico, en la farmacocinética y farmacodi-namia y el gran número de enfermedades crónicas quellevan a la necesidad de múltiples tratamientos y es-quemas farmacológicos, que pueden alterar el correc-to funcionamiento de los antimoniales (20).

Con respecto al paciente, se trata de un anciano queposee un fenotipo de fragilidad, el cual es evidenciadopor su pérdida de peso no intencionada, auto-reportede fatiga y una baja velocidad de la marcha. La fragili-dad es un síndrome biológico en el cual hay una dismi-nución de la reserva fisiológica y de la respuesta aeventos estresantes, que resulta de deterioros acumu-lados en múltiples sistemas, asociado con un aumentoen la vulnerabilidad para enfermar, ser hospitalizado,ingresar a un hogar de ancianos, discapacitarse o mo-rir (21).

En particular, con el paciente hubo un mayor riesgo depresentar enfermedad, como fue el desarrollo de múlti-ples RAM, las cuales fueron la falla renal aguda condisfunción tubular, la hepatitis medicamentosa con ele-vación de transaminasas, la fiebre medicamentosa, lacual obligó a descartar otras posibles etiologías de fie-bre y el trastorno en la conducción cardíaca que requi-rió la suspensión del metoprolol, ya que además de loscambios relacionados con el envejecimiento a nivelcardíaco, el antimonial pudo haber tenido un efecto si-nergista potenciado el riesgo de bloqueo A-V medica-mentoso. Las RAM resolvieron y fue dado de alta para

continuar manejo de forma ambulatoria. Lo anteriormuestra que el abordaje de un anciano con leishma-niasis requiere de un manejo integral por la compleji-dad tanto de la enfermedad como del tratamientoterapéutico. De ahí que la Evaluación Geriátrica Multi-dimensional se convierte en la herramienta clave conla cual cuenta la Geriatría para la realización de unabordaje diagnóstico multidimensional e interdisciplina-rio, cuyo objetivo busca determinar las capacidades ycuantificar los diferentes problemas médicos, menta-les, psicosociales y funcionales de un anciano frágil,para establecer un plan de tratamiento y organizar elseguimiento a largo plazo.

Por otra parte, con respecto al manejo de la enferme-dad y en particular al desarrollo de reacciones adver-sas a los antimoniales, la resolución 412 del año 2000en su capítulo referente a leishmaniasis exige evaluarclínicamente a todo paciente antes de iniciar el trata-miento para descartar alteraciones cardiacas o rena-les, y “si hay medios disponibles”, a los mayores de 60años a quienes se les detecten alteraciones clínicas,practicar los exámenes paraclínicos correspondientes(electrocardiograma, pruebas de función renal y hepá-tica) (22). También dispone que los pacientes ancianoso con compromiso cardiovascular sean manejados ensegundo nivel de atención.

Con relación a los medicamentos de segunda línea parael tratamiento de las leishmaniasis (Pentamidina y An-fotericina B) presentan perfiles de toxicidad similares,e incluso peores que los antimoniales. El Miltefosine(Impavido®) fue introducido en Colombia por el Minis-terio de Protección Social desde el año 2005 como al-ternativa a los antimoniales. Su administración oral ymenor toxicidad constituyen ventajas importantes y loconvierten en una alternativa interesante.

Para finalizar, el perfil de toxicidad de los antimonialesen pacientes ancianos se convierte en un factor limi-tante para su utilización. Actualmente no existen guíasdetalladas para monitorizar la toxicidad en pacientestratados con antimoniales, especialmente para grupossusceptibles como el mencionado. La monitorizaciónde órganos blanco de toxicidad tanto pre y durante,como post tratamiento podría ser de gran utilidad en ladetección temprana, e incluso prevención de compli-caciones. La variedad en los esquemas de tratamientoy la diversidad de las poblaciones incluidas en los es-tudios de toxicidad hacen difícil la generalización de



los resultados, pero deja muy claro la necesidad de crearprotocolos que faciliten el tratamiento seguro de estefrágil grupo poblacional.

Figura 1.Frotis de lesión. Amastigote (flecha) rodeado de glóbulos rojos

y algunos leucocitos. (Giemsa, 100X)

Figura 3.Se observa el fondo de la ulcera reemplazado por tejido cicatrizal

y el borde ya no tiene infiltración ni signos de actividad.

Figura 2.Ulcera típica de leishmaniasis cutánea localizada en la

superficie dorsal, tercio distal del brazo derecho.

Variable Ingreso 5º día hospita- 6º día hospita- 7º día hospita- 8º día hospita- 16º día hospitali-lización lización lización lización lización

Nitrógeno ureico (mg/dL) 15 30 10 27 20 15

Creatinina (mg/dL) 0.8 1.5 1.0 1.9 1.6 0.9

Glucosa (mg/dL) 89

Sodio (meq/L) 138 135 137

Potasio (meq/L) 4.2 4.6 3.8

Cloro (meq/L) 101 103 100

Blirrubina total (mg/dL) 0.6

Bilirrubina directa (mg/dL) 0.1

Aspartato-aminotransferasa (mU/mL) 19 193 424 16

Alanino-aminotransferasa (mU/mL) 13 155 234 19

Tiempo de protrombina (s) 12.9

INR 1.26

TSH (mU/mL) 2.9

Paraclínicos realizados durante la hospitalización

Tabla 1.



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