pdf 299 kB

Paediatr Croat 2007; 51 (Supl 1): 135-143 PregledReview

Hipotonija

Tonus kvalitativno procjenjujemo kao aktivni i pasivni. Aktivni tonus obu-hvaća držanje odnosno položaj u mirova-nju te spontanu i provociranu motoriku. Pasivni tonus se procjenjuje na temelju

palpacije mišića, sposobnosti odnosno kapaciteta istezanja mišića, te pasivnosti odnosno stupnja gubitka reakcija na pa-sivno istezanje ekstremiteta ili zglobova. Ekstenzibilitet procjenjujemo ispitiva-njem znaka šala u laktu ili u radiokrapal-nom zglobu. Povećanje tonusa fleksoraje u direktnoj korelaciji sa maturacijom odnosno gestacijskom dobi. Izrazita hi-perekstenzibilnost zglobova može uzro-kovati intrauterini razvoj multiplih kon-traktura (artrogripoze).

Hipotonija je uglavnom povezana sa hiperekstenzibilnim zglobovima te osla-bljenim ili odsutnim refleksima. Hipo-tonija nije uvijek povezana sa mišićnom slabošću. Slabost predstavlja negativan motorički fenomen, a definira se kaonemogućnost izvođenja normalne voljne aktivnosti i snage u mišićima ili pokre-tanja zglobova (1). Slabost je posljedica različitih uzroka i može biti povezana s hipertonusom, hiperkinetskim poreme-ćajima ili drugim nevoljnim pokretima. Može biti prikrivena zbog hipertonusa pri ispitivanju pasivnog tonusa u okviru spasticiteta ili distonije. Slabost mišića se

*Klinički bolnički centar Zagreb Klinika za pedijatriju

Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Nina Barišić Klinički bolnički centar Zagreb Klinika za pedijatriju 10000 Zagreb, Kišpatićeva 12 E-mail: [email protected]

SINDROM HIPOTONOG DJETETA

NINA BARIŠIĆ*

Sindrom mlohavog dojenčeta (floppy infant) nije rijedak dijagnostički problem u novorođenačkoj odnosno dojenačkoj dobi.Klinička dijagnoza osniva se na oskudnosti spontane motorike, izrazitoj hiperekstenzibilnosti zglobova te smanjenom otporu pri izvođenju pasivnih pokreta. Sindrom mlohavog novorođenčeta/dojenčeta može biti uzrokovan bolestima središnjeg živčanog susta-va, neuromuskularnim bolestima, bolestima vezivnog tkiva, endokrinološkim poremećajima te kromosomopatijama i različitim me-taboličkim bolestima. Nasljedni uzroci hipotonije kod djeteta starijeg od godinu dana ne razlikuju se od uzroka sindroma mlohavog dojenčeta. Od dijagnostičke je važnosti pozitivna obiteljska anamneza, oslabljeni intrauterini fetalni pokreti te polihidroamnion. Najčešći uzrok sindroma mlohavog dojenčeta i mlohavog djeteta su nasljedne bolesti mišića: kongenitalna miopatija, mišićna (KMD) i miotona distrofija (MD). Simptomi hipoksičnog i ishemičnog oštećenja mozga mogu biti udruženi sa različitim nasljednimi stečenim neuromuskularnim bolestima koje se očituju kao sindrom hipotonog dojenčeta. Nasljedne mišićne bolesti mogući su uzrok respiratornog distres sindroma te respiratorne insuficijencije u novorođenačkoj dobi. Dijagnostička obrada takvih bolesnikaobuhvaća određivanje vrijednosti mišićnih enzima, osnovnu metaboličku obradu, elektromioneurografiju (EMNG), biopsiju mišićai živca, imunocitokemiju, kariotip i molekularno genetsku analizu. Elektroencefalografija (EEG), ultrazvuk (UZV), kompjutorizira-na tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) mozga kao i psihometrijska ispitivanja su također indicirani radi utvrđivanjaznakova cerebralnog oštećenja u okviru sindroma mlohavog dojenčeta. Akutni i kronični stečeni uzroci hipotonije u novorođenčeta i dojenčeta te djeteta starijeg od godinu dana mogu se manifestirati lokaliziranom ili generaliziranom hipotonijom odnosno slabošću muskulature. Najčešći uzrok akutne generalizirane hipotonije u djeteta starijeg od godinu dana je Guillain-Barréov sindrom te mio-zitis. Kod novorođenčeta i dojenčeta stečeni uzroci akutne hipotonije su najčešće stečene bolesti neuromuskularne spojnice te hipo-ksično-ishemična lezija središnjeg živčanog sustava. Lokalizirana mlohavost posljedica je lezija centralnog ili perifernog živčanog sustava. Moždani udari u području malog mozga, te postiktalna kljenut najčešći su uzrok lokalizirane mlohavosti kao posljedice oštećenja centralnog motoneurona dok su posttraumatske mononeuropatije ili pleksopatije uzroci lokalizirane mlohave slabosti kao posljedice stečenih lezija perifernog živčanog sustava. Dijagnostička obrada takvih bolesnika obuhvaća određivanje vrijednosti mišićnih enzima, osnovnu metaboličku obradu, elektromioneurografiju (EMNG), biopsiju mišića i živca, imunocitokemiju, kariotipi molekularno genetsku analizu, lumbalnu punkciju i analizu cerebrospinalne tekućine, prostigminski test. Elektroencefalografija(EEG), ultrazvuk (UZV), kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) mozga kao i psihometrijska ispitivanjasu također indicirani radi utvrđivanja znakova cerebralnog oštećenja u okviru sindroma mlohavog dojenčeta.

Deskriptori: HIPOTONIJA, DOJENČE, NOVOROĐENČE, NEUROMUSKULARNE BOLESTI

135

136

N. Barišić. Sindrom hipotonog djeteta. Paediatr Croat 2007; 51 (Supl 1): 135-143

ne može ispitivati u slučaju da dijete ima kontrakture ili ako je mentalno retardi-rano odnosno vrlo malo dijete ili dojenče za koju je potrebna specijalna adaptacija testa za ispitivanje mišićne snage.

Hipotono dojenče/dijete u supinaciji zauzima položaj maksimalne abdukcije i vanjske rotacije ekstremiteta uz odsu-stvo antigravitacijskih položaja te zao-stajanje glave u odnosu na liniju trupa u trakciji. Hipotonija može biti uzrokova-na oštećenjima centralnog i perifernog živčanog sustava. Centralno uzrokovana hipotonija udružena je sa različitim po-remećajima svijesti, uz hiperrefleksiju teslabost aksijalne muskulature. Hipoto-nija udružena sa hipo ili arefleksijom uzizraženu mišićnu slabost karakteristična je za lezije donjeg motoneurona odnosno perifernog živčanog sustava.

Sindrom mlohavog dojenčeta

Sindrom mlohavog dojenčeta (flop-py infant) je uobičajen dijagnostički problem u novorođenačkoj odnosno do-jenačkoj dobi. Klinička dijagnoza nave-denog sindroma osniva se primarno na oskudnosti spontane motorike odnosno neobičnim položajima ekstremiteta u odnosu na trup (položaj žabe), zatim izrazitoj hiperekstenzibilnosti zglobova te smanjenom otporu pri izvođenju pa-sivnih pokreta. Sindrom mlohavog novo-rođenčeta/dojenčeta može biti uzrokovan bolestima središnjeg živčanog sustava (SŽS) (malformacije, poremećaji migra-cije, encefalopatije), neuromuskularnim

bolestima (Tablica 1), zatim bolestima vezivnog tkiva (Ehlers-Danlos, Marfan sindrom), nasljednim endokrinološkim poremećajima (Prader-Wili, kongenital-ni hipotireoidizam) kromosomopatijama (Sindrom Downi, trisomija 18, trisomi-ja 13, 4p sindrom) i različitim metabo-ličkim bolestima (organske acidemije, poremećaj glikozilacije-CDG, renalne tubularne acidoze). Metaboličke su bole-sti vrlo rijedak uzrok kongenitalne hipo-tonije u novorođenačkoj dobi (2-4).

Kongenitalna hipotonija može biti (vrlo rijetko) uzrokovana i upalnim pro-cesima. Mijelitis kao posljedica intra-uterinih infekcija ili Guillain-Barréov sindrom mogu biti uzrokom sindroma mlohavog dojenčeta odnosno novoro-đenčeta. Opisan je i polimijelitis kod novorođenčadi kao uzrok sindroma mlo-havog dojenčeta te postvakcinalni poli-osindrom (5, 6). Zanimljivo je da kate-terizacija umbilikalne arterije može biti uzrokom infarkta leđne moždine i ra-zvoja akutne paraplegije, vjerojatno kao posljedica položaja katetera blizu arterije Adamkiewitz (7).

Izrazita hipotonija u novorođena-čkoj dobi može biti uzrokom respirator-noj insuficijenciji koja zahtijeva umjetnuventilaciju odmah po rođenju. Veliku važnost u dijagnostici tih bolesti u novo-rođenačkoj odnosno dojenačkoj dobi tre-ba dati obiteljskoj anamnezi (postojanje miotone distrofije ili mijastenije gravisu majke). Intrauterini fetalni pokreti su odsutni ili vrlo oskudni kod novorođen-

čadi s ekstremnom hipotonijom. Polihi-droamnion je jedan od simptoma u no-vorođenčadi koja boluju od kongenitalne miotone distrofije. Fenotipska obilježjakao facijalna diplegija, fascikulacije je-zika odnosno artrogripoza upućuju na prisutstvo nasljednih neuromuskularnih bolesti. Slabost lične muskulature izra-žena je u kongenitalnim miopatijama ali je odsutna u spinalnim mišićnim atrofija-ma. Otežano sisanje i gutanje je prisutno kod teških spinalnih mišićnih atrofija sazahvaćanjem bulbarno inervirane mu-skulature kod kongenitalne miotone di-strofije, miotubularne miopatije i novo-rođenačke mijastenije, ali i kod Prader-Willi sindroma te kod perinatalne asfi-ksije. Zahvaćanje okularne muskulature izraženo je kod mitohondrijskih bolesti zatim kongenitalnih miopatija, kongeni-talnog mijasteničkog sidnroma i miotone distrofije. Botulizam se očituje hipotoni-jom ptozom, teškoćama pri hranjenju, te progresijom simptoma i razvojem respi-ratorne insuficijencije. Kontrakture sukod poroda izražene kod kongenitalne mišićne distrofije te kongenitalne mioto-ne distrofije (8).

Katarakte i retinopatiju nalazimo u peroksizomalnim bolestima, a disloka-ciju leće u deficitu kofaktora molibdena.Dijagnostička obrada takvih bolesnika obuhvaća određivanje vrijednosti miši-ćnih enzima, osnovnu metaboličku obra-du krvi, cerebrospinalnog likvora i urina (laktat, karnitin, amonijak, mioglobin, organske kiseline, aminokiseline u se-rumu i urinu, vrlo dugolančane masne kiseline), zatim elektromioneurografiju(EMNG), biopsiju mišića i živca, imuno-citokemiju, kariotip, pretragu FISH me-todom i molekularno genetsku analizu. Pretraga krvi tandem spektormetrijskom metodom je optimalna u otkrivanju na-sljednih metaboličkih bolesti. Potrebno je uz elektromiografiju uvijek učiniti imotornu i senzornu neurografiju. Ko-relacija EMNG nalaza i biopsija mišića ukazuje da je u 64% biopsija potvrdila EMNG dijagnozu, osim u slučaju spinal-ne mišićne atrofije tip I kada je u 93%EMNG nalaz bio sukladan nalazu bio-psije mišića (9).

Fibrilacije odnosno spontana akti-vnost detektiraju se u sindromu mloha-vog dojenčeta osim kod SMA i kod lezija

Tablica 1. Neuromuskularni uzroci sindroma mlohavog dojenčeta

Table 1 Neuromuscular causes of floppy infant syndrome

Spinalne mišićne atrofije tip 1 i 2 Spinal muscular atrophies type 1 and 2

Kongenitalna mišićna distrofija/miotona distrofija Congenital muscular dystrophy/miotonic dystrophy

Kongenitalni mijastenički sindrom/neonatalna mijastenija Congenital myasthenic syndrom/neonatal myasthenia

Kongenitalne miopatije (najčešći uzrok) (nemalinska, miotubularna miopatija, bolest centralnih jezgara) Congenital myopathies (the most often cause) (nemaline, myotubular, centronuclear)

Metaboličke miopatije (glikogenoza tip II, III, mitohondrijske bolesti) Metabolic myopathies (glycogenosis type II and III, mitochondrial disorders)


137

leđne moždine, polineuropatija, kon-genitalnih miopatija, miotonedistrofije,polimiozitisa i kod glikogenoza. Hiper-magnezemija se manifestira hipotonijom i encefalopatijom uz distenziju trbuha i poremećaj srčanog ritma a nastaje kao posljedica primjene magnezij sulfata u liječenju eklampsije. Potrebno je svaka-ko učiniti elektrokardiogram (EKG) te ultrazvuk (UZV) srca u bolesnika s na-sljednim mišićnim bolestima. Obzirom da je kod neke djece s kongenitalnom hi-potonijom izražena simptomatologija po-vezana sa središnjim živčanim sustavom, obrada uključuje elektroencefalografiju(EEG), ultrazvuk, kompjutoriziranu to-mografiju (CT) i magnetsku rezonanciju(MRI) mozga kao i psihometrijska ispi-tivanja.

Najčešći uzrok sindroma mlohavog dojenčeta su nasljedne bolesti mišića: kongenitalna miopatija, kongenitalna mišićna distrofija te spinalna mišićnaatrofija. Simptomi hipoksičnog i ishemi-čnog oštećenja mozga te novorođenačke konvulzije mogu biti udruženi s razli-čitim nasljednim i stečenim neuromu-skularnim bolestima koje se očituju kao sindrom hipotonog dojenčeta. Nasljedne mišićne bolesti mogući su uzrok respira-tornog distres sindroma te respiratorne insuficijencije u novorođenačkoj dobi.

MLOHAVO DIJETE

Generalizirana slabost

Uzroci generalizirane slabosti pr-venstveno su povezani sa oštećenjem po-jedinih dijelova motorne jedinice. Guil-lain Barréov sindrom, je svakako najče-šći uzrok generaliziran slabošću u djece uz akutni miositis. Razvoj generalizira-ne slabosti kod GBS može biti različito dug: od fulminantnog tijeka sa razvojem respiratorne insuficijencije u tijeku ne-koliko sati, do postepenog kroz nekoliko dana. Za istaknuti je da su klinički sim-ptomi u GBS slabosti simetrično izraže-ni za razliku od polio sindroma za koji je tipično asimetričan raspored slabosti ekstremiteta. Mijastenija gravis u dje-ce je vrlo rijetka, mada se diferencijal-no-dijagnostički treba uključiti i bolesti neuromuskularne sinapse koje mogu biti kongenitalne (kongenitalni mijastenički

sindromi) ili stečene (mijastenija gravis, botulizam, otrovanje organofosfatima). Zjenice su u botulizmu midrijatične a u otrovanju organofosfatima miotične. Po-remećaji elektrolitne ravnoteže posebno hiper- i hipokalijemija zatim hiperkalci-jemija, uzrok su generalizirane slabosti.

Otrovanja organofosfatima, teškim metalima i animalnim toksinima (zmij-ski otrovi, školjke, ribe), lijekovima (izo-niazid, nitrofurantoin, vinkristin, fenito-in, takrolimus, soli zlata antiretroviralni lijekovi) zatim borelioza uzrokom su akutne generalizirane slabosti. Akutna intermitentna porfirija te difterija moguse također očitovati generaliziranom sla-bošću. Kod bolesnika u jedinicama inten-zivnog liječenja generalizirana slabost može biti uzrokovana razvojem akutne polineuropatije. Tetanus se manifestira generaliziranom ukočenošću, grčenjem muskulature čeljusti i lica praćene bol-nim spazmima koji zahvaćaju postepeno i progresivno cijelo tijelo. Dijagnostika obuhvaća CT-mozga, EEG, NMR mozga i leđne moždine, određivanje vrijednosti CK, pretragu cerebrospinalne tekućine, prostigminski test, određivanje vrije-dnosti holinesteraze, antitijela na AChR te skrining analizu različitih uzroka hi-perkoagulabilnih stanja. Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir otrovanje strihninom ili ugriz pauka - crne udovi-ce. Pri tome je važan podatak o pretho-dnoj povredi odnosno ranjavanju te cije-pljenju tetanusom. Liječenje se sastoji u primjeni tetanus antitoksina, kirurškog zbrinjavanja rane, benzodiazepina, te strojne ventilacije.

Generalizirana slabost može biti uzrokovana polimiositisom odnosno ra-bdomiolizom u okviru različitih miopa-tija. U okviru rabdomiolize oslobađa se mioglobin koji može uzrokovati akutnu renalnu insuficijenciju kao i kod dugo-trajno nepokretnih bolesnika ili kod bole-snika sa slikom crush sindroma Naporne vježbe kod bolesnika sa miopatijom ta-kođer mogu rezultirati rabdomiolozom. Trihineloza se manifestira bolovima i otokom mišića uz ubrzanu sedimentaciju te eozinofiliju. Toksične miopatije mogubiti uzrokovane lijekovima (vinkristin, rifampicin) zatim u okviru maligne hi-pertermije odnosno hiper ili hipokalije-mijom, hipermagnezemijom i hiperkal-

cemijom. Kod bolesnika koji su na stroj-noj ventilaciji pogotovo kod onih koji su liječeni steroidima i neuromuskularnim blokatorima razvija se miopatija u vidu generalizirane mišićne slabosti koja one-mogućava odvajanje od respiratora.

Periodičke paralize hiper- ili hipoka-lijemijske su kanalopatije koje se manife-stiraju periodičkim razvojem generalizi-rane slabosti. Sindrom hipotonije (HHE) udružen sa reduciranim odgovorom na vanjske podražaje te promjenom boje kože (bljedoća, cijanoza) manifestira se najčešće nakon primjene cjepiva protiv hripavca ali također i nakon primjene cjepiva proti difterije, tetanusa, hepati-tisa B i Hemophilusa infulenzae tip B. Incidencija je 4-250/100000. Manifesti-ra se najčešće nakon primovakcinacije DTP-om a simptomi HHE sindroma očituju se odmah po primjeni cjepiva ili unutar 48 sati nakon primjene cjepiva (10). Dijagnostička obrada akutne ge-neralizirane slabosti sastoji se u odre-đivanju vrijednosti elektrolita u krvi, lumbalnoj punkciji, testu sa edrofonijem odnosno prostigminom, određivanju vrijednosti CK, mioglobina u serumu i urinu, holinesterazne aktivnosti i toksi-kološkoj analizi kriv i urina. Terapija maligne hipertermije sastoji se u liječe-nju hiperpireksije i primjeni dantrolena 1 mg/kg i. v. Hipokalijemijska paraliza li-ječi se oralnom ili venoznom primjenom kalijeva klorida.

Lokalizirana mlohava slabost

Lezija donjeg motoneurona, prven-stveno korijena i perifernog živca je najčešće uzrok lokalizirane mlohave sla-bosti ekstremiteta. Lokalizirana akutna mlohava slabost može biti uzrokovana i lezijom centralnog motoneurona. Mloha-va slabost ekstremiteta sa najčešće prisu-tnim ali oslabljenim refleksima razvija sepostiktalno (Toddova kljenut). Moždani udar može se manifestirati mlohavom kljenuti ekstremiteta.

Mononeuropatije

Mononeuropatije medianusa, ul-narisa i radialisa najčešće su posljedica traumatskih lezija, tumora ili hemofilije,odnosno mehanizama kompresije ili iste-

138


zanja. Kod novorođenčeta lezije n. radi-alisa posljedica su intrauterinih uzroka kompresije, subkutane masne nekroze, hematoma ili kasnije fraktura ili mjere-nja tlaka. U starije djece oslonac na šta-ke, ili neuropatija sa sklonošću kljenuti na pritisak su uzrokom radijalnih mono-neuropatija. Sindrom brahijalnog pleksi-tisa često se razvija nakon vakcinacije ili primjene injekcije seruma. Klinički sindrom udružen je s jakom boli i slabo-šću muskulature inervirane brahijalnim pleksusom. Oporavak nastupa nakon nekoliko tjedana ili mjeseci a mogu zao-stati i atrofije i različiti stupnjevi mišićneslabosti.

Lumbosakralne pleksopatije

Lumbosakralni pleksus čine korje-novi L2-S3. Lezije lumbosakralnog ple-ksusa najčešće su posljedica perinatalne traume odnosno istezanja pleksusa prili-kom poroda. Kasnije prilikom ortoped-skih zahvata produljenja ekstremiteta istezanjem ili slučajno u igri kada starije dijete povuče dojenče za donji ekstremi-tet također nastaju lezije pleksusa. Ek-stremitet je mlohav sa oslabljenim ili od-sutnim refleksima. N. ischiadicus najče-šće je izložen traumatskim lezijama zbog intramuskularnih injekcija. Naročito su izložena tome novorođenčad i prijevre-meno rođena novorođenčad obzirom da je položaj živca maksimalno 1 cm uda-ljen od same površine. Lezija može biti uzrokovana i direktnom povredom živca iglom, ili zbog ishemije živca odnosno zbog injiciranja sadržaja injekcije u sam živac. Vrijeme nastanka lezije je teško procijeniti u djeteta koje je teško bolesno i prima dugotrajno parenteralnu terapi-ju.

Kako donja glutealna arterija opskr-bljuje proksimalni dio ishiadikusa kate-terizacija umbilikalne arterije kod novo-rođenčeta može zbog položaja katetera koji ulazi i u donju glutealnu arteriju i oštećuje proksimalni dio živca te uzro-kuje nekrozu kože u području gluteu-sa. Eksploracija i kirurško zbrinjavanje interkostalnim graftom treba uslijediti ako nakon 4-6 mjeseci nema znakova oporavka. Tumori u toj regiji su najčešće neurofibrosarkomi, zatim neurofibro-mi i švanomi. CT i MR dijagnostika su

neophodni u postavljanju indikacije za kirurško liječenje tumora te regije. Po-sljedica lezije n. peroneusa je nastajanje mlohavog stopala, otežana dorzifleksijastopala i najčešće je posljedica kompre-sije u području glavice fibule.

Spondiloza, tumori, discitis, vertebr-lani osteomijelitis spondilolisteze, Sche-uermanova bolest, prirođene anomalije genitalnog trakta te ankilozirajući spon-dilitis također se prezentiraju sa klini-čkom slikom radikulopatije. Peronealna mononeuropatija je jedna od češćih mo-noneuropatij u djece. Peronealni živac čine peorneus profundus i superficialis.Najčešći uzroci su trauma odnosno kom-presija, imobilizacija konzervativnom ortopedskom terapijom, anoreksija, ana-filaktoidna purpura, egzostoze u podru-čju koljena ili stopala sinovijalne ciste, ganglioni te hemangiomi. Ponekad je in-dicirana kirurška eksploracija u podru-čju fose poplitee radi sumnje na tumor ili kompesiju fascijom. EMG pretraga koja može biti izrazito zahtjevna što se tiče ekstenzivnosti u tim slučajevima kada je dijagnoza nejasna mora se odvijati u nekoliko navrata za redom odnosno u etapama. Kod starije djece dijabetes mellitus je najčešći uzrok peronealne mononeuropatije. Prognoza peronealnih mononeuropatija je uglavnom povoljna.

NASLJEDNI UZROCI HIPOTONIJE

Spinalne mišićne atrofije (SMA)

U dječjoj su dobi među najčešćim ne-uromuskularnim bolestima proksimalne SMA (11, 12). Najteži oblik SMA je tip I (Werdnig-Hofman) koji se očituje već u dobi do 3. mjeseca života s izrazitom ge-neraliziranom hipotonijom, arefleksijomi letalnim ishodom do kraja prve godine života. Incidencija bolesti je 1,2 na 10-0000. Donji ekstremiteti su uvijek jače zahvaćeni nego gornji, a proksimalna muskulatura jače nego distalna. Ta djeca nikada ne nauče sjediti. Srčani mišić nije nikada zahvaćen. Mentalni razvoj je nor-malan. SMA tip II se klinički manifesti-ra značajnom hipotonijom od 3. mjeseca života. Djeca sa SMA tip II nauče sjediti ali ne prohodaju samostalno (osim rijetko uz pomoć ortoza). Iako srčani mišić nije nikada zahvaćen degenerativnim proce-

som, EKG pokazuje "tremorozan" izgled zbog fascikulacija skeletne muskulature. SMA tip III ili Kugelberg-Welanderova bolest manifestira se tek kada dijete pro-hoda otežanim gegajućim hodom u dobi od 2-3 godine života, sporo progrediraju-ćeg je tijeka. Značajan test kojim se po-tvrđuje slabost proksimalne muskulature je Gowersov test, pri čemu bolesnik ne može ustati iz čučnja bez pridržavanja za okolne predmete odnosno upirući se o svoja koljena i natkoljenice.

Tetivni refleksi su normalni ili osla-bljeni. Bolest se dijagnosticira pomoću elektromiografije koja ukazuje na neuro-genu leziju s fibrilacijama uz, u pravilu,normalne brzine provodljivosti. Biopsija mišića ukazuje na neurogene atrofije di-fuzno ili u smislu grupiranja atrofičnihvlakana. Bolest je uzrokovana mutaci-jom kromosoma 5q11-13. Nasljeđuje se autosomno recesivno (AR), ali su opisa-ni i autosomno dominantno (AD) ili vrlo rijetko X vezani nasljedni oblici. Postoje 2 genska kandidata NAIP (neuronal apo-ptosis inhibitor protein) i SMN (survi-val motor neuron). Telomerna mutacija SMN gena je patogena dok centromerna mutacija vjerojatno djeluje na težinu bo-lesti. Približno 95% SMA bolesnika su homozigotni nosioci delecije SMN gena, 5% djece su heterozigoti a manje od 1% su homozigoti ili heterozigotni nosioci intragenskih mutacija. Za SMN delecij-sku analizu implementirane tehnike u rutini su PCR/RFLP ili SSCP analiza te semikvantitativni PCR i test međusobne povezanosti za otkrivanje prenositelja bolesti. Moguća je rana prenatalna dija-gnostika. Osim klasičnog oblika SMA u nekih bolesnika je izraženo zahvaćanje ošita sa razvojem respiratorne insufi-cijencije SMARD1 (kromosom 11q13), zatim artrogripoza i prijelomi kostiju te pontocerebelarna hipoplazija. Iako neki od tih bolesnika imaju izraženu mutaciju SMN gena na kromosomu 5q u neke dje-ce je prisutna mutacija na Xp11.2-11.3.

MIŠIĆNE DISTROFIJE (MD)

Kongenitalna mišićna distrofija (KMD)

Kongenitalna mišićna distrofijamanifestira se klinički već kod rođenja simptomima različite kliničke težine:


139

od teške generalizirane hipotonije koja zahtijeva respiratornu potporu odnosno umjetnu ventilaciju do isključivo samo deformacije stopala u smislu obostra-nog ekvinusa ili artrogripozom, dok se mišićna slabost različitog stupnja očituje kasnije tijekom prve godine života. Neki bolesnici međutim napreduju u razvoju motorike te u određenoj dobi počinju ho-dati samostalno. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Dijeli se na merozin (laminin M) pozitivnu i merozin negativnu konge-nitalnu mišićnu distrofiju (13). Merozinnegativna distrofija uzrokovana je muta-cijom na kromosomu 6 q. Kreatin kinaza (CK) je umjereno povišenih vrijednosti ili normalna, dok biopsija mišića poka-zuje distrofični proces. EMNG pokazujemiopatski uzorak. Bolest relativno sporo progredira ili je statična, a neki bolesnici čak pokazuju motorički napredak uz iz-vjesno zaostajanje u motoričkom razvo-ju. Kongenitalna mišićna distrofija možebiti udružena s anomalijama u razvoju središnjeg živčanog sustava i mentalnom retardacijom kao i anomalijama oka (Fu-kuyama tip, Walker-Warburg-sindrom). Zanimljivo je da se nekoliko mišićnih distrofija patohistološki manifestira zna-čajnom upalom u mišiću između ostalog

i KMD, zatim facioskapulohumeralna (FSH) te pojasna (LGMD 2B) i progre-sivna (Duchenne) mišićna distrofija.Poznato je da je dijagnoza polimioziti-sa u dojenačkoj dobi postavljena djeci s KMD zbog značajnih upalnih infiltrata umišićnoj biopsiji.

Poseban entitet predstavljaju Fuku-yama, Santavouri i Walker-Warburgov sindrom. Ti sindromi obuhvaćaju giral-ne malformacije, dezorganizaciju kor-teksa odnosno poremećaj neuronalne migracije. Klinički se očituju hipotoni-jom, epileptičkim napadima i mental-nom retardacijom. Očne abnormalnosti obuhvaćaju prednji segment (katarakta, mikrokornea i defekti leće) kao i stra-žnji segment (ablaciju retine, displaziju tj. atrofiju optičkog živca). CK su vari-jabilno abnormalni, a smrt nastupa u do-jenačkoj dobi. Fukuyama MD povezana je s mutacijama na kromosomu 9 q31 čiji je proteinski produkt AR fukutin. Ek-spresija proteina je izražena u mišiću i mozgu. Karakterizira ih vrlo heterogena klinička slika koju dijelimo na blagu i tešku. Simptomi vezani za SŽS obuhva-ćaju mikrocefaliju, mentalnu retardaci-ju, epilepsiju, progresivni hidrocefalus,

poremećaj giracije, hipomijelinizaciju te zahvaćanje talamičkih jezgara i malog mozga. Očna simptomatologija očituje se retinalnom hipoplazijom i optičkom atrofijom. CK su lagano povećanih vrije-dnosti uz razvoj kontraktura. U blagom obliku bolesti dijete samostalno sjedi i hoda. Mišić-oko-mozak sindrom očituje se teškom hipotonijom, mentalnom retar-dacijom i poremećajima vida i udruženi su s poremećajima migracije. Poremećaj glikozilacije (O-manozilglikozilacija) je vjerojatni uzrok sindroma.

Pojasne mišićne distrofije (LGMD)

Pojasne mišićne distrofije su vrlo he-terogena skupina bolesti koje su fenotip-ski vrlo slične s izraženom slabošću pri-marno proksimalne muskulature rame-nog i zdjeličnog obruča (14). Incidencija je 40 na 100000. Dijagnoza se postavlja pomoću elektromiografije, određivanjemmišićnih enzima (CK, LDH), pregledom biopsije mišića pomoću svjetlosnog mi-kroskopa, zatim imunocitokemijskom analizom biopsije te molekularno genet-skom analizom. Kod svakog bolesnika s povišenim vrijednostima CK potrebno je provesti analizu distrofina i molekular-no genetsku analizu DMD/BMD gena. Algoritam obrade obuhvaća primarno isključenje distrofinske deficijencije (Ta-blica 2). Neke neurogene amiotrofije kaoSMA III mogu imati značajno povišen CK. Ako je nalaz distrofinskih antitijelau bioptu normalan traga se za jednom od sarkoglikanopatija (alfa-eta), zatim kal-painskom odnosno disferlinskom defici-jencijom. Pri tome se primarno određuje alfa sarkoglikanska deficijencija pomoćuodgovarajućih antitijela. Distro ili sarko-glikanski kompleks je transmembranski proteinski kompleks na koji se s jedne strane vezuje subsarkolemalno smješten distrofin vezan za intracelularni aktin, as druge strane za laminin. Pet podjedini-ca gradi taj kompleks, a svaka podjedini-ca je određena drugim genom. Dijagno-za se provodi određivanjem distrofinaodnosno pojedinih dijelova sarkoglikana imunocitokemijom. Poznato je 9 AR i 5 AD oblika pojasnih mišićnih distrofija.Osam gena je mapirano ili klonirano. Dokazane su abnormalnosti kalpaina, disferlina, kaveolina, teletonina te alfa, beta, gama, delta i eta sarkoglikana.

Tablica 2. Algoritam obrade bolesnika s visokim vrijednostma CK i mišićnom slabošću

Table 2 Diagnostic algorithm in patients with high CK values and muscle weakness

dječak ili muškarac s povišenim vrijednostima CK boy or man with high CK values

DNA analiza (multiplex PCR) DNA analysis (multiplex PCR)

bez delecije without deletion

delecija/duplikacija deletion/duplication

biopsija mišića muscle biopsy

dijagnoza = DMD/BMD diagnosis = DMD/BMD

1. distrofinska antitijela dystrophin antibodies

2. Westernblot distrofina dystrophin Westernblot

normalan normal

deficijentan distrofin dystrophin deficiency

druge miopatije other myopathies

potvrda dijagnoze diagnosis confirmation

genetska analiza u obitelji genetic analysis of family members

DMD-Duchennova mišićna distrofija, BMD-Beckerova mišićna distrofija DMD-Duchenne muscular dystrophy, BMD-Becker muscular dystrophy

140


MIOTONI SINDROMI

Kongenitalna miotona distrofija

Miotona mišićna distrofija (MD) seklinički očituje miotonim fenomenima u vidu produljene faze relaksacije musku-lature, udružene sa miotonim izbijanjima u EMNG-u. Bolesnici vrlo sporo mogu ekstendirati prste nakon što čvrsto stisnu šaku, taj fenomen iščezava uzastopnim kontrakcijama šake. Steinertova mioto-na distrofija primarno se očituje u starijedjece i odraslih. Međutim, kongenitalna MD očituje se vrlo rano, u novorođena-čkoj dobi. Novorođenčad i dojenčad s kongenitalnom miotonijom imaju izra-ženu generaliziranu hipotoniju, teškoće pri hranjenju, slabost lične muskulature i ekskavirana stopala, udruženom sa te-škoćama pri ventilaciji i hranjenju. Maj-ka ne mora biti klinički manifestna (15). Međutim postoji podatak o polihidroa-mnijonu u trudnoći. Izražena je visoka smrtnost u novorođenačkoj dobi sa dija-gnozom respiratornog distresa. Izražena je facijalna diplegija, udružena s troku-taskim ustima, hipoplazijom dijafragme i tankim rebrima.

U obiteljskoj anamnezi postoji neka-da podatak o operaciji katarakte, slabosti fleksora vrata ili slabosti distalne musku-lature u nekih članova obitelji. Majka je najčešće prenosioc bolesti čiji simptomi mogu biti minimalni. EMNG u djeteta može biti normalan, međutim kasnije pokazuje tipična miotona izbijanja. Bio-psija nije od značajnije važnosti ili po-kazuje selektivnu atrofiju tipa I vlakana,dok je kasnije prisutna tipična varijabil-nost vlakana. Ako je kod majke provede-na DNA analiza pozitivna tada EMNG nije potreban u djeteta već samo DNA analiza. EKG može biti abnormalan. Po-stoji i udruženost s gastrointestinalnom hipotonijom odnosno megakolonom. Mentalna retardacija je nerijetko izraže-na u bolesnika s kongenitalnom miotoni-jom. Kod novorođenčadi s MD se često razvijaju intrakranijalne hemoragije i ventrikularna dilatacija. Smetnje gutanja i sisanja nestaju do 12. mjeseca, ali mogu biti prisutne i dalje. Dijete napreduje, ali nakon 3. godine započinje progresivna motorička i mentalna regresija. Muta-cija obuhvaća abnormalnu ekspanziju

trinukleotidnih kompleksa (CTG-rep) DMPK gena na kromosomu 19q. Nor-malno postoji oko 38 CTG rep, a u MD od 50 do nekoliko tisuća. Produkt gena je miotonin. Slična dinamička mutacija uzrokuje Huntingtonovu horeu, Fragilni X sindrom te X vezanu spinalnu mišićnu atrofiju (Kennedy). U obiteljima s MDpostoji fenomen anticipacije tj. pojavlji-vanja u sve ranijoj dobi odnosno raniji početak u kasnijim generacijama. Mogu-ća je prenatalna dijagnoza u horionskim resicama. Kod bolesnika s miotonom distrofijom je vrlo visok rizik komplika-cija anestezije sa tiopentalom koja može rezultirati u iznenadnoj smrti.

Kongenitalne miopatije

Klinički je gotovo nemoguće razli-kovati kongenitalne miopatije jer su feno-tipski vrlo slične. Mogu se očitovati već vrlo rano, kod rođenja ili kao sindrom mlohavog dojenčeta (floppy infant), a ka-snije se mogu prezentirati različitim obli-cima mišićne slabosti ili samo pojačanim zamorom kod napora odnosno bolovima u mišićima. U neke djece slabost može biti primarno izražena u proksimalnoj muskulaturi čime su vrlo slične poja-snim mišićnim distrofijama. Kod nekihoblika je mišićna slabost generalizirana te zahvaća i bulbomotornu muskulaturu (kao kod miotubularne miopatije). Teški oblici (na primjer nemalinske miopatije) zahvaćaju i respiratornu muskulaturu već u novorođenačkoj dobi.

Pretrage bolesnika sa sumnjom na kongenitalnu miopatiju obuhvaćaju odre-đivanje CK, LDH koji međutim mogu biti i u granicama normalnih vrijedno-sti. Elektromiografija također može datinormalan nalaz ili samo blage miopatske promjene. Dijagnoza pojedinih konge-nitalnih miopatija osniva se isključivo na pregledu biopta mišića svjetlosnim i elektronskim mikroskopom te imunoci-tokemijskom analizom. U kongenitalane miopatije ubrajamo i metaboličke mi-opatije, a koje je klinički gotovo nemo-guće razlikovati. Benigna kongenitalna hipotonija karakterizirana je vrlo ranom manifestacijom hipotonije uz održane tetivne reflekse, hiperekstenzibilnostzglobova, blagu motoričku retardaciju i normalne rezultate pretraga uključuju-

ći EMNG, biopsiju mišića, vrijednosti mišićnih enzima te metaboličke obrade. Kongenitalnu hipotoniju karakterizira obiteljska pojavnost.

Prolazna novorođenačka mijastenija

Prolazna novorođenačka mijastenija nastaje kao posljedica transplacentar-nog prijenosa cirkulirajućih antitijela na acetilholinske receptore (anti-AchR) od strane majke koja boluje od mijastenije gravis. Najčešće majke imaju genera-liziranu mijasteniju, ali težina majčine bolesti nije u korelaciji s težinom bolesti u novorođenčeta. Također nema sigurne korelacije visine titra antitijela i pojavno-sti kliničkih simptoma u novorođenčeta. Klinički se generalizirana slabost očitu-je u prvim satima po rođenju odnosno u prvim danima nakon rođenja. Prvo se očituje otežano hranjenje, zatim gene-ralizirana mišićna slabost i hipotonija, teškoće disanja, slab plač, slabost lične muskulature te vrlo rijetko ptoza. Bo-lest se dokazuje edrofonij testom 1 mg i. m. ili i. v. počevši s 0,03 mg/kg, a zatim svake 3-4 min do maksimum 0,15 mg/kg i. v. Ako je test negativan daje se i. m. prostigmin 0,05 mg ili piridostigmim 0,3 mg. Sumnja se može potvrditi ili opovrći s EMNG testom repetitivne stimulacije na 2-5 Hz. Djeca s teškom hipotonijom zahtijevaju umjetnu ventilaciju. Hranje-nje se provodi nazogastričnom sondom uz 4-10 mg piridostigmina na sondu sva-ka 4 sata. Kod teških slučajeva provodi se i plazmafereza. Novorođenački oblik mijastenije sponatno regredira unutar 2-3 tjedna, no može potrajati i dulje. Majke koje boluju od mijastenije mogu roditi djecu s artrogripozom i respiratornom insuficijencijom zatim hidroamnijem utrudnoći i većom incidencijom novoro-đenačke smrtnosti odnosno mrtvorođe-njem.

Kongenitalni mijastenički sindrom (KMS)

Kongenitalni mijastenički sindrom je vrlo heterogena skupina bolesti koju čine poremećaji presinaptičkog, sinaptičkog (kongenitalni deficit acetilholinesteraze)ili postsinaptičkog dijela neuromusku-larne spojnice. Vrlo je rijedak sindrom s učestalošću 1:500000. Bolesnici imaju


141

okularne i bulbarne simptome uz slabost muskulature ekstremiteta, u različitim kombinacijama, različitog stupnja za-hvaćenosti (16). Intermitentne krize s razvojem respiratornog aresta povezane su sa presinaptičkim defektom. Dijagno-za se postavlja na temelju morfoloških, elektrofizioloških i genetskih istraži-vanja. Bolesnici od simptoma najčešće imaju ptozu ili značajnu oftalmoparezu. Tensilonski test je pozitivan kod većine KMS osim kod bolesti sporih kanala i kod deficita holinesteraze. Dekrešendoamplituda evociranih mišićnih potenci-jala na repetitivnu stimulaciju s 2-3 Hz i negativna antitijela na AChR su važni za dijagnozu iako navedene abnormalnosti nisu prisutne u svim ispitivanim mišići-ma.

Za postavljanje ispravne dijagno-ze KMS koriste se vrlo složeni postu-pci koji se ne provode u našoj zemlji. U okviru dijagnostičkog postupka provodi se određivanje broja ACh receptora po završnoj pločici, svjetlosno te elektron-sko mikroskopska analiza završne plo-čice kao i elektrofiziološka ispitivanjain vitro pomoću mikroelektroda čime se procjenjuje presinaptički defekt u otpu-štanju kvanta AcH zatim promijenjeni postsinaptički odgovor, a također se regi-strira struja koja teče kroz pojedine AcH receptorske kanale. Svi su sindromi, osim sindroma sporih kanala, vezani za autosomno recesivni oblik nasljeđivanja. Poznata je 21 mutacija acteilholinestera-ze i 74 mutacije podjedinica AcH rece-ptora. Podjela KMS osniva se na obliku nasljeđivanja, kliničkim simptomima i genetskim kriterijima.

Botulizam

Klinički se simptomi kod botulizma mogu manifestirati od 10. dana života te u dojenačkoj dobi generaliziranom hipotonijom, teškoćama gutanja, opsti-pacijom, te respiratornim distresom ne-objašnjive etiologije koji često zahtijeva primjenu umjetne ventilacije. Dokazu-je se in vivo pomoću toksina iz stolice. EMG pokazuje deficit neuromuskualrnetransmisije, sa niskim M potencijalima i posttetaničkom facilitacijom. Kinička slika podsjeća na GBS sindrom (17, 18).

Hereditarne senzorne i motorne neuropatije (HSMN)

Nasljedne neuropatije su klasifici-rane u 3 velike skupine: nasljedne mo-torne i senzorne neuropatije (HSMN), hereditarne senzorne neuropatije (HSN) i autonomne neuropatije (HSAN). Uče-stalost nasljednih perifernih neuropatija u Europi iznosi 40 na 100000. Klinički i genetski su nasljedne neuropatije izra-zito heterogene i obuhvaćaju 50 do 100 različitih entiteta. Charcot-Marie-Tooth-ova bolest (CMT) je najčešća nasljedna demijelinizirajuća motorna i senzorna polineuropatija (19-21). Klinički se ma-nifestira progresivnim razvojem slabosti distalne muskulature gornjih i donjih esktremiteta te arefleskijom. Poremećajosjeta u nekim tipovima HSMN dovodi do razvoja trofičkih ulkusa. Često se kli-nički uočava razvoj ekskaviranog stopa-la i skolioze. Invaliditet se može razviti već u mladoj dobi iako je češći od 3. de-setljeća.

CMT neuropatije dijele se u demije-linizirajuće (CMT 1) te aksonalni oblik (CMT 2). EMNG nalaz u CMT 1 govori za oštećenje mijelina uz usporene brzine provodljivosti. EMNG u CMT 2 pokazu-je na niske amplitude evociranih poten-cijala te normalnu brzinu provodljivosti. Histološki u biopsiji perifernog živca nalazimo područja demijelinizacije i remijelinizacije u demijelinizirajućem obliku neuropatije. Danas je poznato oko 17 gena i 30 genetskih lokusa vezanih sa HSMN. Dejerinne Sottasova neuropatija ili CMT 3 te kongenitalna hipomijelini-zacija (CMT4E) uzrokuju klinički sin-drom mlohavog dojenčeta. Obje neuro-patije karakterizira ekstremno usporena brzina provodljivosti (<6 m/s), uz gotovo potpunu odsutnost mijelina u biopsi-ji perifernog živca. Mutacije PMP 22 i ERG 2 uzrokuju fenotip DSS, dok mu-tacije MPZ i ERG 2 na kromosomu 1q22 uzrokuju razvoj kongenitalne hipomije-linizacijske neuropatije. Najčešći oblik CMT 1 neuropatije je CMT 1A. CMT 1A se nasljeđuje AD i uzrokovana je mutacijom-duplikacijom na kromosomu 17p11.2, čiji je produkt PMP 22. Različiti geni na različitim kromosomima imaju isti proteinski produkt. Točkaste muta-cije P0 proteina, PMP 22 i koneksina 32 (Cx) također klinički imaju fenotip koji

se značajnije ne razlikuju, a nalaze na kromosomima 1, 8 i X. Osim P0, PMP 22 i Cx32 identificirani su slijedeći proteini: early growth response (ERG2), neurofi-lament light chain (NEFL/NF-C), Nmyc i NDRG-1 (down stream regulated gen) i myotubularin gen (MTMR 2) te tyrozina kinaza A receptor (TRKA/NTRK1).

Recesivno naslijedni oblici su CMT 1B, koja je vezana za kromosom 1q22-23 odnosno za P0 protein, CMT 4B, CMT 1C nepoznatog gena i proteina. CMT X1 vezana je za mutaciju gena na kromoso-mu Xq13, čiji je produkt koneksin 32, te CMT 4C, CMT 2A, CMT 2B (12). CMT 2 je aksonalni oblik sa 5 genetskih podti-pova za koje ne postoje genetski testovi. Stoga je dijagnostika pomoću EMNG izuzetno važna za klasifikaciju neuropa-tija. Genetsko savjetovanje je od ograni-čene vrijednosti zbog nedostatka osjetlji-vosti DNA analize. Molekularna analiza CMT 1A uključuje utvrđivanje duplika-cije u 17p11.2 rabeći Southern-ovu me-todu otiska STR (short tandem repeats) i semikvantitativna PCR (SQ-PCR) anali-za. Molekularna analitika uključuje više-bojnu fluorescentnu hibridizaciju (FISH)za CMT 1 A/HNPP regiju 17 p11.2. Kon-genitalna hipomijelinizacijska neuropati-ja (CMT 4E) je teška bolest koja je često fatalna i javlja se kao uzrok vrlo rane hi-potonije u novorođenačkoj dobi. Moguće je da se radi o varijanti CMT tip III. Vrlo često je udružena s artrogripozom. Tera-pija se, osim fizikalne, sastoji u primjeniortopedskih zahvata te primjeni ortoza. Eskperimentalna istraživanja osnivaju se na primjeni neurotropnih faktora i genske terapije odnosno imunoterapije u liječenju CMT.

Metaboličke bolesti

Metaboličke bolesti karakterizira multisistemni tip kliničke manifestacije. Metaboličke se bolesti očituju kliničkom slikom akutne ili kronične encefalopati-je, hipotonije i epileptičkim napadima. Hipotonija u novorođenačkoj i ranoj dojenačkoj dobi udružena sa povišenim vrijednostima mišićnih enzima karakte-rizira glikogenozu tip II. Deficijencijapiruvat dehidrogenaze i mitohondijske bolesti uzrokovane poremećajem enzima respiratornog lanca također se manifesti-

142


raju hipotonijom te povišenim vrijedno-stima laktata. U Zelwegerovom sindro-mu uz hipotoniju su udružene facijalna dismorfija te katarakte i ciste bubrega avrijednosti VFLCA su povišene. Pore-mećaji glikozilacije (CDG sindrom) se manifestiraju psihomotornom retarda-cijom uz epileptičke napade i ataksiju. MRI mozga u CDG 1 ukazuje na hipo-plaziju cerebeluma te snižene vrijednosti faktora XI i niske vrijednosti LDL hole-sterola.

Zaključak

Dijagnostika hipotonog dojenčeta/djeteta bazira se na detaljnoj anamnezi i kliničkom statusu. Hipotonija može biti uzrokovana akutnim zbivanjima kao što je hipoksija, ishemija ili intrakrani-jalna hemoragija odnosno sepsa. UZV mozga i MRI mozga vrijedne su pretra-ge u dijagnostici hipoksično-ishemične encefalopatije, intrakranijalnih hemo-ragija te poremećaja migracije neurona. Određivanje mišićnih enzima te EMNG su indicirani u okviru obrade djeteta sa hiptonijom. Kongenitalne miopatije i mišićne distrofije očituju se vrlo rano hi-potonijom. Biopsija mišića i imunocito-kemija su vrijedne metode u dijagnostici nasljednih mišićnih bolesti kao uzroka hipotonog djeteta posebno kada je DNA analizom isključena Duchenneova ili Beckerova mišićna distrofija.

Kariotip je indiciran u djece sa di-smorfijom lica, degenerativnim stigma-ma udružene sa hipotonijom. DNA ana-liza omogućava postavljanje dijagnoze spinalne mišićne atrofije u hipotonogdjeteta uz EMNG pretragu koja ukazu-je na leziju donjeg motoneurona. DNA analiza je posebno korisna u postavlja-nju dijagnoze nasljednih neuropatija te kongenitalnog mijasteničkog sindroma u hipotonog djeteta. Ukoliko je hipoto-nija udružena sa multisistemnom sim-ptomatologijom i zahvaćanjem različitih organskih sustava te dismorfijom i dege-nerativnim stigmama indicirana je me-tabolička obrada. Lumbalna punkcija i pretraga cerebrospinalne tekućine te CT odnosno MR mozga indicirani su pose-bno u djece sa akutnom generaliziranom ili lokaliziranom hipotonijom.

LITERATURA

1. Sanger TD, Chen D, Delgado MR, Gaebler-Spira D et al. Definition of negative motorsigns in childhood. Pediatrics 2006; 118: 2159-67.

2. Prasad A, Prasad C. The floppy infant:contri-bution of genetic and metabolic disorders. Bra-in & Dev 2003; 27: 457-76.

3. Lee JS, Hwang JS, Ryu KH, Lee EH, Kim SH. Mitochondrial respiratory complex I deficien-cy simulating spinal muscular atrophy. Pediatr Neurol 2007; 36: 45-7.

4. Erazio-Toricelli R. Neonatal hypotonia. Rev Neurol 2000; 31 (3): 252-62.

5. Bergeisen GH, Bauman RJ, Gilmore RL. Ne-onatal paralytic poliomyelitis:a case report. Arch Neurol 1986; 43: 192-4.

6. Beausoleil JL, Nordgren RE, Modlin JF. Vac-cine associated paralyic poliomyelitis. J Chil Neurol 1994; 9: 334-5.

7. Munoz ME, Roche C, Escriba R et al. Flaccid paraplegia as a complication of umbilical arte-ry catheterization. Pediatr Neurol 1993; 9: 401-3.

8. Richer LP, Shevell MI, Miller SP. Diagnostic profile of neonatal hypotonia: an 11-year study.Pediatr Neurol 2001; 25 (1): 32-7.

9. Packer RJ, Brown MJ, Berman PH. The dia-gnostic value of electormyography in infantile hypotonia. Am J Dis Child 1982; 136: 1057-9.

10. Bonhoeffer J, Gold MS, Heijbel H et al. Hy-potonic-hyporesponsive episode (HHE) as an adverse event following immunization: case definition and guidelines for data collection,analysis and presentation. Vaccine 2004; 22: 563-8.

11. Crawford TO. From enigmatic to problematic: the new molecular genetics of childhood spi-nal muscular atrophy. Neurology 1996; 46 (2): 335-40.

12. Dubowitz V. Neuromuscular disorders in childhood, 2. izd. London: W. B. Saunders, 1995.

13. Emery AE. The muscular dystrophies. BMJ 1998; 317 (7164): 991-5.

14. Darras BT, Jones HR. Diagnosis of pediatric neuromuscular disorders in the era of DNA analysis. Pediatr Neurol. 2000; 23 (4): 289-300.

15. Verrijn Stuart AA, Huisman M, van Straaten HL, Bakker JC, Arabin B. "Shake hands"; di-agnosing a floppy infant-myotonic dystrophyand the congenital subtype: a difficult perina-tal diagnosis. J Perinat Med 2000; 28 (6): 497-501.

16. Engel AE. 73rd ENMC International Work-shop: congenital myasthenic syndromes. 22-23 October, 1999, Naarden, The Netherlands. Ne-uromuscul Disord 2001; 11 (3): 315-21.

17. Pickett J, Berg B, Chaplin E, Brunstetter-Sha-fer MA. Syndrome of botulism in infancy:clinical and electrophysiologic study. N Engl J Med 1976; 295 (14): 770-2.

18. Cornblath DR, Sladky JT, Sumner AJ.Clinical electrophysiology of infantile botulism. Mus-cle nerve 1983; 6: 448-52.

19. Nelis E, Timmerman V, De Jonghe P, Van Broeckhoven C, Rautenstrauss B. Molecular genetics and biology of inherited peripheral neuropathies: a fast-moving field. Neurogene-tics 1999; 2 (3): 137-48.

20. Mendell JR. Charcot-Marie-Tooth neuropathi-es and related disorders. Semin Neurol 1998; 18 (1): 41-7.

21. Shy ME, Balsamo J, Lilien J, Kamholz J. Inhe-rited demyelinating neuropathies: clues to pat-hogenesis. Acta Myologica 2001; XX: 9-20.


143

Summary

THE FLOPPY INFANT SYNDROME

N. Barišić

Floppy infant syndrome is common diagnostic problem in newborns and infants. Clinical diagnosis is based on restriction of spontaneous motor activity, joint hypermobility and lack of resistance on passive movement's examination. Floppy infant syndrome might be caused by central nervous system, neuromuscular, connective tissue, endocrinological, chromosomal, genetic and metabo-lic disorders. Data on positive family history decreased fetal movements and polyhydroamnios are relevant for diagnosis. The most common causes of the floppy infant syndrome are congenital myopathies, muscular dystrophy and myotonic dystrophy. Symptoms ofhypoxic and ischemic cerebral lesions may be associated with different inherited and acquired neuromuscular disorders presenting as floppy infant syndrome. Inherited muscular disorders might cause respiratory distress syndrome and respiratory insufficiencyin neonatal period. Diagnostic procedures include creatine kinase estimation, metabolic screening tests, electromyoneurography, muscle and nerve biopsy, immunocytochemistry, chromosomal and molecular genetic analysis. Electroencephalography (EEG), brain ultrasound, computerized tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans and psychometry are indicated for determination of cerebral lesions in the frame of floppy infant syndrome.

Descriptors: FLOPPY INFANT, NEWBORN, CHILD, NEUROMUSCULAR DISORDERS

Documents

pdf 299 kB