Pcte Gran Alergico y Anestesia

SIMPOSIUMS DE DOCENCIA DE C.S.S. COORDINADOR: DR. CROSTON JEFE DE DOCENCIA

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PACIENTE GRAN ALÉRGICO EN ANESTESIA

Definiciones básicas Dra. Maythe Sánchez Tenas

Alergia: Respuesta biológica que podría eventualmente llevar a una inmunidad (efecto benéfico) o una enfermedad alérgica.

Atopía:

Atopos fuera de lugar, utilizado a menudo para describir enfermedades mediadas por Ig E. Los individuos atópicos tienen una predisposición genética para producir Ac IgE contra los alergenos ambientales comunes y tienen una o más enfermedades atópicas.

Anafilaxia:

Reacción sistémica inmediata causada por una rápida liberación inmune mediada por IgE de mediadores potentes del tejido de los mastocitos y basófilos periféricos.

Clasificación de Gell and Coombs de Reacciones de Hipersensibilidad

Type I : Hipersensibilidad inmediata Type II : Anticuerpo citotóxico Type III : Complejo inmune Type IV : Hipersensibilidad tardía Type V : Anticuerpo estimulador Type VI : Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (ADCC)

Reacciones a Drogas tipo A:

1. Reacciones que son predecibles por el efecto farmacológico, a menudo se presentan como una exageración de los efectos farmacológicos de una droga.

2. Hay relación dosis-efecto y representan el 80%. 3. Ejemplos: Hipoglicemiantes, Benzodiacepinas.

Reacciones a drogas tipo B:

1. No predecibles desde conocimientos básicos de la droga. No hay relación dosis-respuesta

2. Son usualmente más serias y pueden poner en riesgo la vida. 3. Ejemplo: Lamotrigina

Reacciones Anafilactoides:

1. Son aquellas que no son mediadas por sensibilización previa y producción de Ac IgE.


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2. El mecanismo de base incluye la liberación de sustancias vasoactivas o activación del complemento desencadenado por el medicamento administrado.

3. Dosis dependiente Anestésicos y estrategias para disminuir la histaminoliberación Dra. Luz Mariel Aguina Q.

Las reacciones anafilácticas y anafilactoides pueden presentarse comúnmente en el acto anestésico, el anestesiólogo se enfrenta al reto de administrar múltiples medicamentos, hemoderivados y sustancias que pueden desencadenar respuesta inmunológica rápida y agresiva.

Las drogas más frecuentemente involucradas son:

Relajantes musculares Látex Hipnóticos Opiáceos

En estas reacciones el mecanismo predominante es la anafilaxis y menos frecuentemente histaminoliberación

Las características farmacológicas de los anestésicos, por su estructura, permite la unión con dos inmunoglobulinas en la membrana del mastocito (basófilo en tejidos específicos) y genera la liberación de su contenido.

Drogas funcionalmente bivalentes (relajantes musculares) y multivalentes (dextranos)

Agentes monovalentes (ej. morfina, tiopental sódico) necesitan unirse previamente a proteínas o carriers, y por lo tanto la frecuencia de reacciones es menor

Los niveles normales de histamina son < 1ng/ml y valores tan bajos como 2ng/ml generan significativos cambios fisiológicos

Vida media plasmática menor de 1 minuto ya que es rápidamente metabolizada por la N-metiltransferasa y la diaminooxidasa. Esto permite que la histaminoliberación y sus efectos fisiológicos sean dependientes de la concentración plasmática y tiempo de administración de los fármacos.

Factores determinantes Naturaleza fisicoquímica de la droga:

Su naturaleza catiónica Su acción “blanco” o selectividad sobre los mastocitos de un órgano u otro.

Concentración plasmática pico de la droga: es el factor determinante y se puede regular de acuerdo a la velocidad de administración del fármaco.

Susceptibilidad individual Los pacientes atópicos tienen mayor propensión a la histaminoliberación. Pacientes ansiosos se asocian a mayor histaminoliberación


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Edad: mayor en la población adulta y mínima en la población pediátrica

Fármacos Utilizados en Anestesia

Relajantes neuromusculares: Los grupos amonio son los determinantes antigénicos. Son comunes a todos los RM, a otras drogas (neostigmina, prometazina, procaína, morfina), y medio ambiente (cosméticos y comidas). Por esto pueden presentarse aún en pacientes que nunca han sido expuestos a relajantes musculares. Rocuronio es el más relacionado con anafilaxis dependiendo de la población estudiada y atracurio el que genera mayor histaminoliberación.

Tiopental Sodico: Tiene la capacidad de reaccionar con basófilos en piel, mayores reacciones cutáneas: eritema localizado, menos frecuentemente eritema generalizado. Pobre respuesta pulmonar. En una serie de 86000 casos de administración de TPS en el Reino Unido, solamente dos pacientes presentaron broncoespasmo. Shock anafiláctico es raro (1:20000 dosis).

Propofol: Las primeras preparaciones comerciales, solubilizadas en Cremophor EL,

se asociaron con un número importante de reacciones por hipersensibilidad, se han reportado reacciones anafilácticas (1:60000). La histaminoliberación se asocia a respuesta pulmonar.

Opiaceos: Algunos producen histaminoliberación, a nivel pulmonar (buprenorfina,

morfina, meperidina) y cutáneo (morfina, meperidina). El fentanilo, sufentanilo y alfentanilo no se asocian con histaminoliberación. Rara vez desencadenan reacciones anafilácticas.


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Protamina: Derivado de esperma de salmón. Los pacientes con mayor riesgo son los diabéticos tratados con insulina NPH o insulina-cinc-protamina y aquellos con exposiciones previas, sobre todo múltiples, a la protamina. Enfermos vasectomizados y pacientes alérgicos al pescado, se ha demostrado que no tienen mayor riesgo.

Estrategias para disminuir la Histaminoliberación

1. Disminuir la concentración plasmática pico de la droga Fraccionando la dosis total. Inyectando lentamente (más de 1 minuto) o administrando la droga en

infusión. Utilizando la mayor dilución posible (Ej: permitiendo el goteo libre del

suero durante la inyección de agentes histaminoliberadores) 2. Evitar asociar drogas que produzcan histaminoliberación. 3. Realizar profilaxis con antihistamínicos ha demostrado no ser de utilidad .

Liberación no específica de Histamina Droga Clínicamente

significativa Clínicamente No significativa

Hipnóticos Propofol Tiopental sódico

Etomidato

Relajantes Musculares

d-Tubocurarina Atracurio Mivacurio Doxacurio Gallamina Succinilcolina*

Vecuronio Pancuronio Pipecuronio

Narcóticos Morfina Meperidina

Fentanilo Sufentanilo

Benzodiazepinas Flunitrazepam Diazepam Lorazepam

Sustitutos del plasma Gelatinas Albúmina

Agentes varios Dextranos Vancomicina


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Evaluación preoperatorio de paciente alérgico Dr. Francisco Espinosa Ross

Estudios retrospectivos Se basan :

1. historia clínica 2. pruebas cutáneas 3. pruebas sexológicas tamizaje •No está indicado sin historia Historia de exposición anterior no predispone a anafilaxis Paciente alérgico a drogas que no se usarán, no hay que buscar sensibilidad a anestésicos referencia a especialista. •Toda reacción anafiláctica asociada a anestesia aunque tenga IgE positiva a látex y triptasa negativo •Pruebas no hacerse antes de 6 semanas (mediadores depletados) •Riesgo de anafilaxis por prueba cutánea es muy bajo ( < 0.1% con ab)

Investigación •Gold estándar: prueba cutánea ( rx Ig E) •Historia clínica •Reporte de anestesiólogo •Copia de hoja de anestesia •Resultado de laboratorios tomados •Prueba cutánea de todos los medicamentos usados (menos gases), látex y otras drogas usadas

IgE •Útil en prueba cutánea negativa o dudosa •Alta especificidad, baja sensibilidad •Prueba de RETO: sólo al latex

( SI PRUEBA CUTÁNEA ES NEGATIVA) Ninguna prueba garantiza dx correcto Pruebas cutáneas (buen valor predictivo) •Látex, Penicilina, Cefalosporina, Succinilcolina, Gelatina, Povidona, Fentanyl Pruebas cutáneas (valor predictivo cuestionable) •Relajantes musculares no despolarizantes, Protamina (2 opc), AINES, Vancomicina, A. locales, Propofol, Opiáceos, Tiopental (2 opc), Medios de contraste. Aprotinina (no útil). No hay pruebas cutáneas •benzodiacepinas Pruebas IgE específicas •Penincilina


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•Protamina ( Ig E e IgG) •Látex •Povidona •Gelatina •Tiopental •Aprotinina ( IgG no muy predictivo) •dextrán RIA •propofol Pruebas en CSS ( Ig E) •Penicilina Ibuprofeno •Amoxicilina Diclofenaco •Tmp/smx Acetaminofén •Gentamicina Insulina •Eritromicina Litium •Fenobarbital Acetilcisteína Investigación finalizada •Tarjeta de identificación •El anestesiólogo debe revisar esto, y citarlo para planes anestésicos futuros •Contactar médico de cabecera •Desensibilización (mec igE) Pierden prueba positiva cutánea después de desensibilización Mecanismo desconocido Detección de reacción anafilactoide •In vitro; •degranulación de basófilos inducida por drogas •Presencia de expresión de cd23 o cd203c en basófilos del paciente ( baja sensitividad) •Rara disponibilidad


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Alergia al Látex Dra. Gina L. Bequer P. DEFINICIONES

Látex Savia lechosa producida por plantas Euphorblaceae. Producto de la planta de caucho Hevea brasiliensis y tiene varias sustancias antigénicas (proteínas, lípidos, nucleótidos y cofactores). Su principal componente es el cis-1,4-poliisopropene este es purificado y roto con el uso de calor y sulfuro proceso conocido como vulcanización. El producto final es 2-3% de proteínas no específicas, responsables de las reacciones de hipersensibilidad tipo I en pacientes sensibilizados al látex con exposiciones previas. Hay aproximadamente 240 alergenos potenciales y se han identificado 11 proteínas sensibilizadoras que se han denominado Hev b1-b11

POBLACIÓN DE RIESGO

Trabajadores de la salud Pacientes sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos

Mielomeningocele (espina bífida) 30-70% Anomalías congénitas del tracto genitourinario

Pacientes con mielodisplasia 18-28% Otros individuos con exposición ocupacional al látex Individuos con historia de atopia

Asma, eczema, rinitis, fiebre del heno Individuos con historia de alergia a alimentos

Frutas tropicales: kiwi, aguacate, banano, mango, castaños RUTAS DE EXPOSICIÓN

La sensibilización puede ocurrir por vía: cutánea, mucosa, inhalación (aeroalergenos), parenteral, inoculación en la herida, ingestión.

Los guantes de látex se consideran la mayor ruta de exposición entre el personal de salud

TIPOS DE REACCIONES

Dermatitis de Contacto Resequedad y descamación de la piel Causa: Por irritación directa en la piel por guantes, polvo o jabones No es mediada por el sistema inmune por lo que no es una reacción alérgica

real Manejo: Identificar la reacción, evitar el irritante, uso de productos libres de

latex. Reacción Tipo IV

Hipersensibilidad tardía Se presenta entre las 6-72 hrs Representa el 84% de las reacciones


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Aparición de prurito, ampollas y costras Dermatitis de contacto mediada por células T Esta es limitada al sitio de contacto Causa: el uso de aditivos químicos en la fabricación (como aceleradores)

Reacción Tipo I Hipersensibilidad inmediata

Mediada por IgE como respuesta a las proteínas presentes en el latex Inicia a los minutos de la exposición El 76% de los pacientes que presentan Rx. Tipo I han presentado Rx. Tipo

IV Síntomas locales:

Eritema, urticaria (localizada o generalizada) Síntomas sistémicos:

Respiratorios como rinitis, tos, asma Irritación y prurito en ojos y angioedema en párpados GI como diarrea, nauseas, vómitos Cefalea, ansiedad, pruritoç Anafilaxis, taquicardia, hipotensión, colapso cardiovascular DIAGNÓSTICO

Historia Clínica completa Factores riesgo Signos y síntomas sugestivos de urticaria o dermatitis de contacto

Evaluar hipersensibilidad tardía con pruebas cutáneas con parches a aditivos del caucho

Respuesta entre 8 hrs a 5 días + evitar aditivos específicos - continuar con pruebas

Prueba de radioalergoabsorbente (RAST) Baja sensibilidad, con alta especificidad + evitar uso de latex Por su baja sensibilidad puede recurrirse directamente a SPT

Prueba intradérmica (Skin prick test SPT) Más sensible que la punción cutánea Mayor riesgo de producir reacción sistémica + evitar uso de látex - considerar otros agentes causales

MANEJO

Preoperatorio Evaluar por historia de alergia al látex o riesgo de alergia al látex Interconsulta a alergología para pruebas Minimizar la exposición al látex en pacientes de riesgo Coordinar cuidados con cirugía, anestesia y enfermería

• Primer caso del día


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• Disponer de productos libres de látex • Poner letreros de alergia o alerta al látex dentro y fuera del SOP

Intraoperatorio Equipo anestesia: usar guantes, cánulas y TET libres de látex; LMA seguras;

circuito respiratorio empacado separado y bolsa reservorio de neoprene; retirar caucho de viales; sistemas de venoclisis sin puertos de inyección de látex; jeringuillas de vidrio, mango de toma de presión; epinefrina diluida disponible (0.01mg/ml).

Equipo quirúrgico: evitar guantes, drenajes, catéteres urinarios, injertos o jeringuillas que contengan latex.

Postoperatorio Rotular expediente Rotular cama del paciente

TRATAMIENTO

Terapia inicial Remover el agente causal (contacto en piel, mucosa, inhalado) Remover todo el latex del campo quirúrgico Cambiar los guantes Descontinuar administración de antibióticos y sangre Mantener vía aérea y administrar O2 100% Intubación si se requiere

Terapia inicial Administrar cristaloides (25-50 ml/kg) o coloides Administrar epinefrina

iv: 0.1mcg/kg o 10 mcg en adultos sc: 300mcg (0.3mg) ET: 5 a 10 veces dosis iv o 50-100 mcg en adultos

Descontinuar agentes anestésicos Rotular el quirófano dentro y fuera como alerta o alergia al latex

Segunda línea tratamiento Antihistamínicos

Difenhidramina 1mg/kg iv o im (max. 50mg) Ranitidina 1mg/kg iv (max. 50mg)

Glucocorticoides Hidrocortisona 5 mg/kg Metilprednisolona 1mg/kg

Aminofilina para broncoespasmo Carga 5-6 mg/kg Infusión continua 0.4-0.9 mg/kg/hr

Segunda línea tratamiento Agonistas beta 2 inhalados para tratamiento broncoespasmo Vasoactivos

Epinefrina (2-4 mcg/min)


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Norepinefrina (2-4 mcg/min) Dopamina (5-20 mcg/kg/min) Isoproterenol (2-4 mcg/min)

Bicarbonato de sodio 0.5-1 mg/kg inicial

Manejo del paciente con sospecha de anafilaxis durante la anestesia: Propuesta de Protocolo de Manejo Dr. Leandro González

Suspender la administración de todos los agentes posibles de la anafilaxis a. Detener infusiones de medicamentos o hemoderivados

Solicitar ayuda Mantener vía aérea. Suministrar oxígeno al 100%

a. Pacientes no intubados pueden requerir intubación endotraqueal. b. Tomar Gasometría arterial c. Puede requerirse traqueostomía en pacientes con edema laríngeo no

intubados. Iniciar infusiones intravenosas de expansores de volumen

d. Inicialmente de 25-50cc/kg de cristaloides o coloides e. Hipotensión refractaria puede requerir monitoreo hemodinámico que incluya

ecocardiograma transesofagico. Administrar epinefrina

f. Epinefrina a 5-10mcg en bolo iv para tratar hipotensión, titular de acuerdo a respuesta; 0.1 a 0.5 mg iv para colapso cardiovascular.

g. En pacientes simpatectomizados puede requerirse dosis más altas (anestesia espinal o epidural).

TERAPIA SECUNDARIA

Administrar Antihistamínicos a. Difenhidramina a 0.5-1mg/kg b. Administrar antagonistas H2 una vez inicia la anafilaxis permanece

controversial Considerar infusión de Catecolaminas

a. Iniciar infusión de epinefrina o norepinefrina a 5-10mcg/min b. Isoproterenol a 0.5-1mcg/min para tratar broncoespasmo refractario,

hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha. Administrar Broncodilatadores

a. Albuterol o terbutalina en inhalador al paciente o al tubo endotraqeal. Administrar corticosteroides

a. Hidrocortisona 0.25 a 1g o metilprednisolona de 1 a 2g intravenoso. Evaluar vía aérea antes de la extubación.

a. Mantener intubado hasta que mejore el edema laringeo b. Realizar laringoscopiadirecta si hay duda, antes de la extubación.


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PROFILAXIS PARA NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Factores de Riesgo Asociados al Paciente Dra. Kathleen Quintero Se han estudiado innumerables factores que pueden estar relacionados con las NVPO, existiendo controversia entre los distintos investigadores en cuanto a la importancia de esta relación. Lo ideal sería identificar los factores favorecedores y establecer un índice de riesgo que permitiera predecir la posibilidad de presentarlas en cada paciente. La universalización de la terapia tiene muy baja relación costo-efectividad y expone a los pacientes a un riesgo innecesario de efectos adversos a medicamentos. Por ello, la identificación de los factores de riesgo individuales nos permitirá establecer aquellos individuos que más pueden beneficiarse de la profilaxis antiemética. Se han identificado factores de riesgo relacionados con el paciente, la técnica anestésica y con la cirugía. El mayor desacuerdo entre los distintos grupos de trabajo radica en los factores asociados a la cirugía, que según algunos autores se relacionarían más bien con pacientes de alto riesgo más que con el procedimiento. Factores Anestésicos Factores del Paciente Factores Quirúrgicos 1. Agentes Volátiles (II A) 1. Sexo Femenino (I A) 1. Procedimientos quirúrgicos de

larga duración (IVA) 2. Oxido Nitroso (II A) 2. Historia de NVPO o Cinetosis

(IV A) 2. Ciertos tipos de cirugía intraabdominal, laparoscópica, ORL, estrabismo, ginecológica mayor (IV B)

3. Opioides intraoperatorios (IIA) y postoperatorios (IVA)

3. No Fumador (IV A)

4. Altas Dosis de Neostigmina (II A)

Factores no Personales para NVPO Dra. Maythe Sánchez Tenas

Factores Anestésicos: 1. Anestésicos volátiles: (II A) No hubo diferencia en la incidencia postoperatoria del vómito con isoflurane y sevoflurane 2. Óxido Nitroso: (IIA) Estimula directamente el centro del vómito e interacciona con los receptores opioides, SNS y vías periféricas. 3. Neostigmina: (IIA) Se relaciona con PONV debido a su acción muscarínica en el tracto gastrointestinal.


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4. Opioides: (IIA) Se asocia con depresión del centro del vómito pero con estimulación de la zona trigger quimiorreceptora.

Factores Quirúrgicos 1. Duración de la cirugía (cada 30 min que se incrementa en duración aumenta el riesgo de PONV en un 60%) (IVA) 2. Tipo de Cirugía: (IVB)

• Amigdalectomía • Cx. Laparoscópica • Estrabismo • Cx. Oído

Tratamientos NVPO Dra. Luz Mariel Aguina Dra. Gina Bequer Los Neurotransmisores que involucrados en las náuseas y vómitos en el postoperatorio son: Histamina, acetilcolina, dopamina, noradrenalina, adrenalina, 5-Hydroxytryptamina (5HT) y Sustancia P. Cada uno de ellos estimula al centro de la nauseas y vómitos a nivel central a través de diferentes vías, lo que nos orienta a enfocar nuestro tratamiento hacia diferentes objetivos. Antieméticos No Convencionales

• Antagonistas de Receptores 5-HT3 Antagonistas de Receptores 5-HT3 son altamente específicos y selectivos. Se caracterizan por poseer pocos efectos adversos No existe diferencia significativa entre la eficacia de los diferentes antagonistas 5-HT3, existe suficiente evidencia que respalda que el momento óptimo para su administración es al final de la cirugía. . La dosis de rescate es efectiva si se administra después de las primeras seis horas del postoperatorio. Ondansetrón:

Primer y más estudiado de este grupo. Posee mayor efecto antivómitos que anti-náuseas. La dosis de profilaxis es de 4 - 8 mg intravenosamente en adultos. Los principales efectos adversos del ondansetrón son cefaleas, mareos, elevación enzimas hepáticas y constipación. Granisetron:

Dosis: 0.35-1 mg iv

• Droperidol Fármaco perteneciente al grupo de las buterofenonas. La dosis 1.25mg está

demostrada ser más costo efectiva que Ondansetrón 4mg. Posee un tiempo de acción hasta de 24 horas y su efectividad es mayor cuando es utilizado al final de la cirugía. Sus efectos de sedación y somnolencia son dosis dependiente. Y esta asociado a prolongación QT y Torsades de Pointes.


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• Metoclopramida

No es recomendado su uso como profilaxis ni como tratamiento Altas dosis de Metoclopramida (1-2 mg/kg) son efectivas en emesis inducida por

quimioterapia, pero dosis de 0,1-0,2 mg/kg no son más efectivas que placebo en 50% de los estudios de náuseas y vómitos postoperatorio. Dosis mayores se acompañan de múltiples efectos adversos que en el contexto perioperatorio no son beneficiosos.

• Anticolinérgicos Son fármacos que bloquean los receptores muscarínicos a nivel central. La escopolamina transdérmica es recomendada la noche antes o cuatro horas

preoperatoria. Sus principales efectos adversos son resequedad de mucosas, trastornos visuales, mareos y agitación.

• Antihistamínicos

Se clasifican en Etanolaminas (Dimenhidrinato, Difenhidramina) y Piperazinas (Ciclizina, Hidroxicina, Meclizina). Solo existen estudios pequeños y de un solo agente. La dosis del Dimenhidrinato es de 1-2 mg/kg y la ciclicina de 50 mg. Los principales efectos adversos de los antihistamínicos son sedación, muscosas secas, visión borrosa, retención urinaria y la lenta recuperación postoperatoria.

• Fenotiazinas Clasificadas en dos grupos: Alifáticas y Heterocíclicas. Alifáticas:

La Prometazina posee gran efectividad y larga acción y su dosis es de 12.5-25 mg al final de la cirugía, pero su uso es limitado por la sedación y recobro prolongado.

Clorpromazina es también eficaz, pero con múltiples efectos adversos. Heterocíclicas:

Grupo con eficacia similar, pero mayores efectos extrapiramidales que las alifáticas. La dosis de la Proclorperacina es de 5-10 mg IM. La Perfenacina se caracteriza por poseer mayor sedación.


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Antieméticos No Convencionales • Dexametasona (esteroides)

• Inicialmente utilizada para reducir náuseas y vómitos en quimioterapia • Dosis recomendada: 4 – 10 mg iv adultos

150 mcg/kg niños • Se administra previo a inducción • Inicio de acción de 1 – 2 hrs • No hay datos de reacciones adversas • Mecanismo de acción desconocido • Disminuyendo la liberación de ácido araquidónico • Reduciendo el intercambio de 5-HT • Disminuyendo la permeabilidad de barrera hematoencefálica

• Propofol • TIVA con propofol esta asociada a menor incidencia de NVPO • Equivalente a administrar ondansetron 4mg iv • Efecto antiemético más pronunciado en postop temprano • No útil en profilaxis si sólo es usado en bolo en la inducción • Propofol 20 mg iv como rescate • Concentración plasmática efectiva para reducción 50% náuseas: 343 ng/ml

Otras Intervenciones:

• Benzodiacepinas – Midazolam • Ansiolítico, sedación, amnésico, antiemético • Efecto inhibitorio de GABA • Disminuye actividad neuronal dopaminérgica y liberación de 5-HT • Reduce niveles de catecolamina

• Efedrina intramuscular a 0.5mg/kg • Alfa adrenérgicos – clonidina

• Reducción en uso de agentes inhalados • Reducción en uso de opioides • Reducción en tono simpático

• Oxigeno suplementario al 80 % intraop. y 2 hrs postop • Hidratación adecuada

• Combinación de resucitación de líquidos con coloides y cristaloides vs cristaloides solos

Terapias Futuras: • Antagoinsta R Neurokinin-1 (NK1)

• Representa la vía común en el estímulo del reflejo del vómito • Prevención de vómito • Papel en náuseas en estudio

Terapias antieméticas nuevas y complementarias Dr. Francisco Espinosa Ross Acupuntura

• Vino de observación en uso de migrañosos.


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• Aguja por 5 min en el P6 redujo significativamente PONV en cirugía ginecológica • Infiltración de P6 elimina actividad antiemética • Somri: igual efectividad de acupuntura en P6 y ondansetrón 2 • Efectiva en náuseas por quimioterapia e hiperemesis gravídica • En región de antebrazo; 2 cuns proximales al pliegue anterior de la muñeca en el

lado cubital del tendón del flexi carpi radialis

(Pericard)P6 Efectos adversos

• Es medida invasiva • Efectos locales: eritema, hematoma • Efectos sistémicos: hepatitis, endocarditis, hemorragia intracraneal aguda

Acupresión SEA BAND •En P6 •Shyr: Inyección de 3 cc de ssn ↓ PONV •Allen: ↓ incidencia de PONV y necesidad de rescates 4 •Alkaisi: Sólo acupresión en P6 ↓ necesidad de rescates ( estudios sham) 5 •Profilácticamente tan efectivo como ondansetrón •↓ náuseas y vómitos en embarazadas ( estudios sham) Punto KK9 AB bong •24 horas antes de cirugía •↓ PONV en cirugía laparoscópica ginecológica menor •En niños con estrabismo si ↓ PONV , en comparación con acupresión en P6 6 Estimulación transcutánea eléctrica Mecanismo •Hipótesis: liberación de sustancias endógenas analgésicas dentro el SNC.


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•Se ha visto más efectivo que sea band ( P6) •Mejora 75 % náuseas y vómitos como adyuvante en quimioterapia •White : igual de efectivo que ondansetrón después de cirugía plástica ambulatoria 7 •Coloma: potencia efectividad de ondansetrón como rescate post cole laparoscópica, pero menos efectivo que éste.8 •Recomendación: 30 min preinducción y después de la cirugía •Estimulación con nivel bajo YAG láser en P6 por 15 min antes y después de cirugía de estrabismo en niños ↓ PONV. •↓ hiperémesis gravídica. Otras terapias ISOPROPIL ALCOHOL INHALADO •Potencialmente útil •Merrit: Tan efectivo usado en rescate como drogas.9 •Se requieren más estudios Descartados •Música •hipnosis •Se requieren más estudios controlados para determinación de efecto costo –efectividad de estos implementos •Meta-análisis controversiales •20-25 % no tendrán PONV temprana en comparación sin profilaxis •Tan efectivos como drogas hasta 6 horas post cirugía •Se necesitan más estudios con placebo


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Protocolo para el manejo de NVPO Dr. Leandro González Table 1. DOSIS DE ANTIEMETICOS Y TIEMPO DE ADMINISTRACION EN ADULTOS

Medicamento

Dosis

Nivel de Evidencia

Tiempo a

Administrar Ondansetron 4-8mg IV IA Al Final de la

Cirugía

Granisetron

0.35-1mg IV

IA

Al Final de la

Cirugía

Dexametasona

4-10mg IV IIA

Antes de la Inducción

Droperidol

0.625-1.25 mg IV

IA

Al Final de la Cirugía

Prometazina

12.5-25mg IV

IIIB

Al Final de la

Cirugía

Dimenhidrinato

1-2mg/kg IV

IIA

Escopolamina Parche Transdermico

IIB Aplicado la noche anterior o 4 horas

antes del inicio de la Cirugía


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B AA

CCOONNSSIIDDEERRAARR A en una ocasión A en una ocasión A en mas de una ocasión o 2 factores de B mas ≥ 1 Factor de B mas ≥ 1 Factor de B

o ≥ 3 Factores de B AGENTE UNICO COMBINACIÓN DE 2 AGENTES MULTIMODAL

Estrategias para reducir NVPO

Genero Femenino Opioides

Postoperatorios Cirugía

Emetogenica No Fumador

H Historia de NVPO istoria de NVPO

ANESTESIA REGIONAL ADECUADA

HIDRATACIÓN EVITAR OXIDO NITROSO EVITAR ALTAS DOSIS DE

NEOSTIGMINA

Antagonista 5-HT3 Dexametasona Droperidol Escopolamina Prometazina Acupuntura

PROTOCOLO DE MANEJO PARA PROFILAXIS DE NVPO

-Antagonista 5-HT3 + Dexametasona - Antagonista 5-HT3 + Droperidol -Antagonista 5-HT3 + Acupuntura

≥ 2 Antiemeticos Mas TIVA con Propofol


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Table 2. TRATAMIENTO ANTIEMETICO PARA PACIENTES CON NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS(NVPO) LOS CUALES NO RECIBIERON PROFILAXIS O EN LOS CUALES LA PROFILAXIS FALLO.

Terapia Inicial

Terapia al Fallar Profilaxis

Sin Profilaxis o Dexametasona

Administrar dosis pequeña de antagonistas de los 5-HT3

Antagonista de los 5-HT3 mas un segundo medicamento

Usar un medicamento de otra diferente clase

Triple terapia con antagonistas de los 5-HT3 mas otros 2 agentes y las NVPO ocurren antes de 6 horas de haber terminado la cirugía

No repetir la terapia inicial Utilizar una droga de otra diferente clase o 20mg de propofol si las NVPO ocurren en la Sala de Recobro

Triple terapia con antagonistas de los 5-HT3 mas otros 2 agentes y las NVPO ocurren luego de 6 horas de haber terminado la cirugía

Repetir el antagonista de 5-HT3 o droperidol (No dexametasona o parche de escopolamina) Usar un medicamento de otra diferente clase

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J. Gan, M.D. Consensus Panel Recommendations for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting.

UNIDAD DE CUIDADOS

POSTANESTÉSICOS

Conceptos Generales Dra. Luz Mariel Aguina Q. • Se refiere a las actividades que se realizan para el manejo del paciente después de haberse completado un acto quirúrgico y/o anestésico. •Objetivos de la UCPA

- Reducir los eventos adversos postoperatorios - Proveer adecuada monitorización - Proveer adecuados cuidados al paciente durante su recuperación - Permitir que el paciente sea dado de alta de acuerdo a criterios específicos.

•Guías de la UCPA - Se aplican a todos los pacientes que han recibido A. General, Regional o Sedación. - No se aplican a pacientes que han recibido anestesia local sin sedación, sedación mínima (anxiolisis) o pacientes de UCI. - Es función del médico que administró la anestesia y/o procedió al traslado del paciente a la UCPA, asegurarse que el nivel de cuidados y monitorización de dicha sala corresponde a la condición clínica del paciente en cada ocasión. - En caso que se disponga de un profesional médico a cargo de la sala de recuperación es función de éste autorizar el alta del paciente. Si no existe médico a cargo de la sala, debe ser autorizada por el médico que administró la anestesia o por otro médico que él designe. - La enfermera (o) a cargo de la UCPA es la encargada de realizar el traslado cuando se alcancen los criterios pre-establecidos y debe consignar el nombre del médico que autoriza el alta. •Monitorización -Respiratorio:

o Vía Aérea Permeable


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o Permeabilidad de la Vía Aérea o Saturación de oxígeno

-Cardiovascular: o Frecuencia Cardiaca o Presión Arterial o Electrocardiograma (pacientes seleccionados)

-Función Neuromuscular: o Examen Físico o Monitores de Bloqueo neuromuscular

Pacientes que han recibido RNM Pacientes con disfunción neuromuscular

-Estado mental -Temperatura -Dolor -Nauseas y Vómitos -Diuresis -Drenaje y Sangrado La UCPA debe funcionar las 24 horas en área disponible para urgencias. •Ubicación Es preferible que se encuentre anexa o contigua al pabellón quirúrgico, o al lugar donde se administró la anestesia, en el mismo nivel, y al cual exista acceso expedito desde pabellón. Es deseable además que este recinto tenga acceso expedito desde y hacia las Unidades de Cuidado Intensivo del centro asistencial. •Otras características del recinto físico: Buena iluminación Puertas amplias Definición de área limpia y área sucia, Conexiones eléctricas Conexiones de oxígeno y en número suficiente y en buenas condiciones. •Recursos disponibles

• Equipos y elementos para el manejo de la vía aérea y la ventilación Fuente de oxígeno con flujómetro Balones de oxígeno con flujómetro para traslado y emergencia (mínimo 1). Mascarillas oxígeno, nariceras, otros. Bolsa autoinflable, Mascarillas faciales de todos los tamaños, Laringoscopio completo en buen

estado de funcionamiento con set completo de hojas. TET de todos los tamaños

• Equipos y elementos para asistir la circulación Elementos para acceso venoso, desinfección y fijación de los mismos Soluciones para expandir volumen y aportar glucosa Drogas vasoactivas. Desfibrilador Medicamentos para manejo del dolor, antagonistas, antieméticos, etc.

• Recursos Humanos:


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Personal capacitado para el cuidado del pcte. y sus posibles complicaciones. Evaluación del Paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos Dra. Gina L. Bequer P. • UCPA • Al ingresar dar informe a la enfermera sobre:

– Estado previo de salud – Procedimiento quirúrgico – Sucesos transoperatorios – Evolución anestésica

• Esto da una guía sobre el cuidado postanestésico que debe recibir el paciente • Incluir en el informe:

– Técnica anestésica – Agentes administrados – Tipo y reversión de agentes neuromusculares

• Signos vitales iniciales de la UCPA son el último dato en el registro anestésico transoperatorio.

• Valoración inicial por parte de la enfermera incluye: – Determinaciones basales de respuestas – Ventilación – Dolor – Signos vitales

• Observaciones posteriores de enfermería se registran en una hoja de flujo • Evaluación de Rutina

– Respiración, Cardiovascular, Neuromuscular, Estado mental, Dolor, Náuseas y vómitos.

• Evaluación en pacientes seleccionados: – EKG, Bloqueo neuromuscular x neuroestimulador, Temperatura, Orina,

Sangrado y drenajes • ESCALA DE ALDRETE • Sistema de Calificación de Aldrete consta de cinco observaciones:

– Actividad – Esfuerzo respiratorio – Circulación – Estado de conciencia – Oxigenación

• Se adjudica valor de 0 a 2 • La calificación total de 8-10 indica que el pcte. esta listo para avanzar a otra fase. • En 1970 se propuso el Puntaje de Recuperación Post-anestésica (PRP) • Para medir el curso gradual de recuperación de la anestesia • Variante de la Escala de Apgar. • Escala validada y adoptada por la Joint Comision of Accreditation Health Care

Organizations en Estados Unidos


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• Limitaciones – No es adecuada, como criterio de alta al domicilio en anestesia ambulatoria – Falta de evaluación para condiciones clínicas de importancia – No certifica la recuperación de las funciones superiores (como comprensión

del lenguaje) • No considera algunas condiciones clínicas que ameritan la continuación de la

observación en la UCPA – Arritmias cardiacas que no afectan la PA – Sangrado en sitio de incisión – Dolor severo – Náuseas y vómitos persistentes

• OTROS EXAMENES • Exámenes psicomotores para evaluar la recuperación de la consciencia, la

coordinación motora, el pensamiento, la percepción y la memoria. • La mayoría de estos exámenes son usados con propósitos investigativos y no son

aplicados usualmente en la UCPA • EVALUACIÓN EN PACIENTES AMBULATORIOS • Estados de recuperación en los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria:

– Fase inmediata: en UCPA donde recuperan sus reflejos y mejoran el estado de conciencia.

PRP = 8-10 pcte pasa a siguiente estadio – Recuperación de la coordinación y el equilibrio. Deben estar ausentes las

NVPO, el dolor excesivo y el sangrado. Ser capaces de evacuar, vestirse solos y caminar con asistencia

– Recuperación total de anestesia y sus efectos a largo plazo, días y hasta semanas. (pensamiento, memoria, manejar un carro, subir escaleras, etc.)

• Modificaciones de PRP para pacientes de cirugía ambulatoria: – Sirve para evaluar inicialmente el estado físico de los pacientes al llegar a la

sala de recuperación – Permita establecer continuidad del cuidado de manera objetiva para seguir

los pacientes esperando mejoría progresiva hacia un puntaje que permita darlo de alta

– Revele los efectos de los anestésicos, antieméticos y otras drogas para tratar efectos 2º (dolor, náuseas)

• Puntaje de Recuperación Postanestésica para pacientes ambulatorios (PRPPA ) – Se han adicionado 5 o más signos o funciones al PRP original

– Condición del apósito que cubre la herida importante – Intensidad del dolor – Habilidad para ponerse de pie y deambular – Tolerancia a vía oral – Orinar espontáneamente

– Transferir paciente cuando puntaje de 11-14 y alta a los 17 • Guías para dar de alta después de cirugía ambulatoria

– Signos vitales estables por lo menos una hora – Paciente debe estar:


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• Orientado en espacio, tiempo y lugar • Capaz de aceptar oralmente líquidos suministrados* (dependiendo de

técnica anestésica) • Capaz de evacuar* (dependiendo de técnica anestésica) • Capaz de vestirse por si mismo • Capaz de caminar sin asistencia

– El paciente no puede tener: • Mínima náusea y vómito • Dolor excesivo • Sangrado

– Alta debe ser dado por anestesiólogo – Se debe entregar instrucciones escritas para el periodo post operatorio – Debe estar acompañado por adulto responsable


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Manejo de Náuseas y vómitos en la UCPA Dra. Maythe Sánchez Tenas Guía No. 7

Proveer Tx. Antihemético a los pctes con NVPO los cuales no recibieron profilaxis o en quiénes la profilaxis falló.

Cuando las náuseas y vómitos son persistentes debemos descartar cualquier medicación o factor mecánico.

Una vez que los fatores son excluidos, podemos iniciar una terapia antihemética de rescate.

Si el pte no recibió profilaxis, iniciar con los antagonistas 5-HT3 con los primeros signos de Náuseas o vómitos

Terapia de pequeñas dosis:

1. Ondansetrón 1.0 mg 2. Dolasetrón 12.5 mg 3. Granisetrón 0.1 mg 4. Tropisetrón 0.5 mg

Rescate Prometazina12.5 mg IV

- Si la profilaxis con Dexametasona falló; se recomienda los antagonistas 5-HT3 en pequeñas dosis. - Si la profilaxis con antagonistas 5-HT3 falló estos no deben utilizarse en las primeras 6 horas después de la Cx. Rescate:

1. Droperidol 0.625 mg IV (< 1 mg) 2. Prometazina 12.5 mg IV (12.

- Si el pte experimenta síntomas a pesar de una triple terapia (5-HT3. dexametasona, droperidol), no repetir dentro de las primeras 6 horas de la administración. Rescate:

1. Propofol 20 mg IV -Si las Náuseas y vómitos ocurren a más de 6 horas de la Cx, se inicia con dosis repetidas de antagonistas 5-HT3 y Droperidol o cualquier otro medicamento. Conclusiones

No todos los pacientes Qx se benefician con la profilaxis antihemética. Identificar a los ptes con riesgo alto. La terapia de rescate antihemética debe ser administrada a los ptes que tienen un

episodio emético después de la cirugía.


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Si las NVPO inician dentro de las primeras 6 horas después de la Cx no dar terapia de profilaxis.

Si las NVPO ocurren pasadas las 6 horas de la Cx puede ser tratado con cualquier medicamento utilizado en la profilaxis.

Excepto la dexametasona y el parche de escopolamina Normalización de Temperatura Dr. Francisco Espinosa Ross • Literatura:

Calentamiento activo está asociado con normalización de temperatura Es insuficiente si se reducen efectos adversos Se soporta uso de aparatos de aire forzado (y reducción de temblor) También se asocian a ↓ tiempo de recobro

• Miembros de ASA: Mantenimiento de normotermia y uso de aire forzado ↓ temblor y mejora satisfacción y comodidad del paciente

• Recomendación:

Normotermia debe ser una meta Uso de sistema de aire forzado caliente debe usarse para tratar hipotermia

• Consecuencia de hipotermia

↓ v de acción enzimática ↑ duración de anestésicos ↑ rata metabólica por tremor


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Vasoconst. por norepinefrina ↑ Pa ↑ consumo 30% de 02 por ↓ T 0.7C 3 veces mortalidad cardiaca ↑ t de sangrado ↓ función plaquetaria ↓ vasoconstricción de vaso lesionado ↓ 2ºC ↑ 3 veces infección de herida

• Efecto positivo

Previene lesión miocardica y cerebral • Agentes farmacológicos para ↓ de temblor • Literatura:

Apoya uso de meperidina ( 25-30mg iv) 0.5 mg/kg Y apoya su uso sobre otro opioides (miembros de ASA soportan esto)

• Recomendación:

Usar cuando esta clínicamente indicado Considerar otros agonistas opioides en caso que meperidina esté contraindicado o no disponible

• Pacientes alto riesgo

• Neonatos • SOP baja temperatura • Quemados • A.general con A. neuroaxial • Geriátricos • Baja temperatura pre inducción • Piel delgada • Grandes pérdidas sanguíneas

• Otras opciones

• Fentanyl • Tramadol ( 0.5 mg/kg) • Morfina • Alfentanil • Clonidina ( 75 μg iv) • Fisostigmina • Sulfato magnesio ( 30mg/kg) • dexmedetomidina

RReeccoobbrroo PPrroolloonnggaaddoo


29

Dra. Kathleen Quintero CCoommpplliiccaacciioonneess RReessppiirraattoorriiaass

OObbssttrruucccciióónn rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxeemmiiaa HHiippoovveennttiillaacciióónn

CCoommpplliiccaacciioonneess CCiirrccuullaattoorriiaass

HHiippootteennssiióónn HHiippeerrtteennssiióónn DDiissrriittmmiiaass

FFaallllaa PPaarraa rreeccuuppeerraarr llaa ccoonncciieenncciiaa

PPeennssaarr eenn ffaaccttoorreess pprreeaanneessttééssiiccooss ((iinnttooxxiiccaacciióónn ppoorr ddrrooggaass yy aallccoohhooll)) LLaa ccaauussaa mmááss ccoommúúnn:: eeffeeccttooss rreessiidduuaalleess ddee aaggeenntteess aanneessttééssiiccooss,, sseeddaanntteess yy mmeeddiiccaammeennttooss pprreeooppeerraattoorriiooss

RReeccoorrddaarr qquuee........

EEll rreeccoobbrroo pprroolloonnggaaddoo ddee llaa aanneesstteessiiaa ggeenneerraallmmeennttee eess mmuullttiiffaaccttoorriiaall.. CCoonnssiiddeerree iinntteerraacccciioonneess eennttrree llaass ddrrooggaass aanneessttééssiiccaass yy llooss RRNNMM LLaass aannoorrmmaalliiddaaddeess mmeettaabbóólliiccaass nnoo ssee pprreesseennttaarráánn fflloorriiddaammeennttee eenn uunn ppaacciieennttee aanneesstteessiiaaddoo..

LLaass ccaauussaass oorrggáánniiccaass ppuueeddeenn tteenneerr ccoonnsseeccuueenncciiaass ffuunneessttaass yy ddeebbeenn sseerr mmaanneejjaaddaass pprroonnttaammeennttee..

CCaauussaass FFaarrmmaaccoollooggiiccaass ((BBeennzzooddiiaacceeppiinnaass,, ooppiiooiiddeess,, RRNNMM,, aaggeenntteess aanneessttééssiiccooss iivv,, aaggeenntteess vvoollááttiilleess))

MMeettaabbóólliiccaass ((HHiippoonnaattrreemmiiaa,, hhiippeerrnnaattrreemmiiaa,, hhiippoo ee hhiippeerrgglliicceemmiiaa,, uurreemmiiaa)) HHiippootteerrmmiiaa FFaallllaa RReessppiirraattoorriiaass CCaauussaass NNeeuurroollóóggiiccaass CCaauussaass IInnuussuuaalleess ((SSíínnddrroommee aannttiiccoolliinnéérrggiiccoo cceennttrraall,, ccoommaa ddiissoocciiaattiivvoo))

CCoonnssiiddeerraacciioonneess ffaarrmmaaccoollóóggiiccaass

BBeennzzooddiiaacceeppiinnaass:: FFlluummaazzeenniill OOppiiooiiddeess:: NNaallooxxoonnaa RReellaajjaanntteess NNeeuurroommuussccuullaarreess:: AAggeenntteess aannttiiccoolliinneesstteerráássiiccooss.. SSee ddeebbeenn ttrraattaarr ttooddaass llaass ppoossiibblleess ccaauussaass ddeell rreeccoobbrroo pprroolloonnggaaddoo,, mmaanntteenniieennttoo aall ppaacciieennttee nnoorrmmoottéérrmmiiccoo,, nnoorrmmoogglliiccéémmiiccoo yy ccoonn uunn aaddeeccuuaaddoo bbaallaannccee áácciiddoo--bbaassee

BBllooqquueeoo RReessiidduuaall HHaa ddiissmmiinnuuííddoo ggrraannddeemmeennttee ddeessddee llaa iinnttrroodduucccciióónn ddeell RRNNMM ddee dduurraacciióónn iinntteerrmmeeddiiaa yy ccoorrttaa ((00--1100%%)).. CCoonn llooss ddee llaarrggaa dduurraacciióónn eerraa mmááss ccoommúúnn ((hhaassttaa ddeell 5500%%))

LLaa rreeccuuppeerraacciióónn ttoottaall ddee uunn BBNNMM ppuueeddee ddeeffiinniirrssee ccoommoo eell eessttaaddoo ccllíínniiccoo eenn qquuee ccuuaallqquuiieerr tteesstt ccllíínniiccoo ((ccaappaacciiddaadd ddee lleevvaannttaarr llaa ccaabbeezzaa ppoorr 55 sseegguunnddooss)),, oo mmooddeelloo ddee eessttiimmuullaacciióónn nneerrvviioossaa ((rreellaacciióónn TT44//TT11>>00,,77)),, pprroodduuccee uunnaa rreessppuueessttaa iinnddiiffeerreenncciiaabbllee ddee llaa


30

oobbsseerrvvaaddaa eenn ppaacciieenntteess qquuee eemmeerrggeenn ddee uunnaa aanneesstteessiiaa ggeenneerraall ccoommppaarraabbllee,, eenn llaa qquuee nnoo ssee uuttiilliizzóó rreellaajjaanntteess mmuussccuullaarreess

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AAnneesstthh AAnnaallgg 22000000;; 9911::11552266--3300 PPaacciieenntteess ccoonn DDeessóórrddeenneess NNeeuurroommuussccuullaarreess

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MMiiooppaattííaass MMiittooccoonnddrriiaalleess MMiioottoonnííaass CCaannaallooppaattííaass

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HHaarrvvaarrdd MMeeddiiccaall SScchhooooll.. CChhiillddrreenn´́ss HHoossppiittaall.. 22000033 JJuulliiaannnnee BBaaccssiikk,, MMDD.. SSeenniioorr AAssssoocciiaattee iinn AAnneesstthheessiiaa

Protocolo de Alta Dr. Leandro González Cada unidad de recobro debe tener sus propios criterios de alta, pero debe incluir estos principios generales:

• Los pacientes deben estar alertas y orientados. • Signos vitales estables y dentro de límites aceptables. • El alta debe ocurrir hasta que el paciente cumpla criterios específicos. • Pacientes ambulatorios debe darse el alta con un adulto responsable quien lo

acompañe a su casa y sea capaz de reportar cualquier complicación. • A los pacientes ambulatorios se les debe proveer instrucciones escritas acerca de

las dietas, medicamentos, actividades y un número de teléfono al cual llamar en caso de emergencia.

Existen aspectos siempre controversiales en cuanto al alta, que en las Guías del Cuidado Postanestesico de ASA se tocan y se dan recomendaciones en base al Task Force: Requerimiento de orina antes del alta y de beber líquidos claros sin vomitar, antes del alta: La literatura es insuficiente en evaluar el beneficio de estas practicas y solo aumentan la estadía en recobro, y solo deben realizarse en pacientes seleccionados (antecedentes de retención urinaria, diabéticos, etc.) Requerimiento que el paciente tenga un individuo responsable que lo acompañe a casa luego del alta: La ASA recomienda como parte del protocolo de alta, la presencia de un individuo responsable, que acompañe al paciente a su casa. Esta medida reduce los efectos adversos, aumenta la satisfacción del paciente y debe ser mandatoria. Requerimiento de una estadía mínima mandatoria en recobro, antes del alta: Todos los pacientes deben ser observados hasta que ya no tengan un riesgo aumentado para depresión cardiorespiratoria. Una estadía mínima obligatoria en recobro no es requerida. BIBLIOGRAFÍA

1. ASA Task Force. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002;

96:742-52 2. Aldrete, J. Antonio. Criterios para dar de alta. El puntaje de recuperación post

anestésica. Rev. Col. Anest. 24: 305, 1996 3. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth

Analg. Vol 97 (1), July 2003, pp. 62-71


32

4. Ziser, Alkobi. The postanaesthesia care unit as a temporary admisión location due to

intensive care and ward overflow. British Journal of Anaesthesia 88 (4): 557-9 (2002)

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PREOPERATORIO

Introducción Dra. Gina Bequer Profilaxis:

• Acción que se realiza para prevenir una enfermedad. Profilaxis para infecciones de heridas quirúrgicas y otras complicaciones:

• Preparación preoperatoria del paciente • Buena técnica quirúrgica • Cuidado apropiado de la herida en el postoperatorio

La profilaxis antimicrobiana es aquella que se utiliza de manera preventiva alrededor de la intervención quirúrgica y se extiende en general desde 1 hora antes de la operación hasta las primeras 24 horas del posoperatorio. La infección de herida quirúrgica ocupa 2º lugar en infecciones nosocomiales Desarrollan infección en sitio quirúrgico:

- 2-5% - operaciones extra-abdominales limpias - 20% - operaciones intra-abdominales

Pacientes que desarrollan infección de sitio quirúrgico: • 60% más de probabilidad de ingresar a UCI • 5 veces más probabilidades de reingreso • Doble tasa de mortalidad

La profilaxis antimicrobiana reduce complicaciones infecciosas postoperatorias cuando por un procedimiento quirúrgico se pueda causar contaminación bacteriana de los tejidos que en condiciones normales se encuentran libres de gérmenes. Historia:

1800’s – técnicas antisépticas Introducida en 1960’s 1961 – Burke Parte importante del cuidado En los últimos 20 años a salvado más vidas que cualquier otro avance en cirugía.


33

Objetivos: Impedir que la flora endógena provoque infección en la zona operada. Prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso al

área quirúrgica. Objetivos que debe alcanzar droga antiinfecciosa:

Prevenir infección postoperatoria del sitio quirúrgico Prevenir morbilidad y mortalidad por infecciones postoperatorias Reducir la duración y costo de cuidados No producir efectos adversos No tener efectos adversos a la flora microbiana del paciente

Para alcanzar estos objetivos los antiinfecciosos deben: Ser activos contra el patógeno más probable que contamine la herida Ser dado en la dosis y tiempo adecuados Seguro Administrarlo durante el menor tiempo requerido para disminuir los efectos

adversos, resistencia y costos. Indicaciones de profilaxis preoperatorio Dra. Mariel Aguina

No todos los procedimientos quirúrgicos necesitan de una profilaxis con

antibióticos, se requiere conocer las características del paciente y del tipo de cirugía y por supuesto, criterio del médico que lo aplica.

Tipos de Cirugías: Cirugía limpia ( Riesgo: 1 al 5 % sin profilaxis)

Se considera cirugía limpia: Cuando el tejido a intervenir no está inflamado. Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica. Cuando no hay trauma previo ni operación traumatizante. Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.

Cirugía limpia-contaminada (riesgo : 5 al 15 % sin profilaxis)

Se considera cirugía limpia-contaminada: Cuando se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay

vertido significativo. Intervención muy traúmatica sobre tejidos exentos de microorganismos. Cuando se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso)

o genitourinario.

Cirugía contaminada (Riesgo:15 al 25 % sin profilaxis) Se considera cirugía contaminada:

Cuando hay inflamación aguda sin pus. Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido.


34

Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas). Cirugía colorrectal.

Cirugía sucia (riesgo de infección del 40 al 60 % sin tratamiento empírico) Hablamos de tratamiento empírico ya que se instituye tratamiento, es decir no aplica el concepto de profilaxis en estos pacientes

Se considera cirugía sucia: Cuando hay pus. Cuando está perforada una víscera. Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

Características del paciente:

Enfermedades Preexistentes Diabetes Mellitus. Malnutrición. Deficiencia inmunológica. Insuficiencia renal. Trastornos de la coagulación.

Ambientales Tipo de Cirugía Humedad y calor. Higiene pobre. Medio microbiológico intrahospitalario.

Terapia Previa Radioterapia. Citostáticos. Esteroides Inmunosupresores.

Condiciones del Paciente Edad avanzada. Defensa deteriorada

Tratamiento Inadecuado Mala preparación del colon. Técnica quirúrgica deficiente. Hemostasia insuficiente. Inadecuado uso de la profilaxis con antibióticos.

Indicaciones de profilaxis antibiótica:

Justificada en todos los procedimientos (incluyendo limpios) si el paciente es de riesgo.


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Procedimientos limpios: Si la sospecha, aunque poco probable, puede tener consecuencias severas.

Cirugías Limpias-Contaminadas o Contaminadas: Cardiotoracica Neurocirugía Cabeza y Cuello Ortopédica (excepto limpios) Vasculares

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PROFILAXIS PREOPERATORIA Espectro antimicrobiano. Desarrollo de resistencia bacteriana. Farmacocinética.(Adecuada penetración y duración de acción) Toxicidad. Eficacia clínica. Costo. (Si cumple con lo anterior se justifica utilizar la menos costosa)

Esquema Antibióticos Dr. Leandro González La selección de un apropiado antimicrobiano para un paciente específico debe tomar en cuenta no solo la eficacia comparativa, sino también los efectos adversos y las alergias del paciente. El agente escogido debe tener actividad contra los patógenos más comunes en los tejidos quirúrgicos. Guías de Profilaxis Antimicrobiana: PROCEDIMIENTO PATÓGENOS MAS

COMUNES ANTIMICROBIANO

Cardiaca Stafilococos Cefazolina 1-2g IV o Cefuroxima 1.5g IV o Vancomicina 1 g IV

GI: apendicectomía no perforada

Bacilos entéricos gram negativos

Cefazolina 1-2g IV o Cefoxitina 1-2g IV

GI: tracto biliar Bacilos entéricos gram negativos


GI: Colorectal Bacilos entéricos gram negativos

Oral: Neomicina mas Eritromicina IV: Cefazolina 1-2g IV o Cefoxitina 1-2g IV

Genitourinario Bacilos entéricos gram negativos, enterococus

Oral: ciprofloxacina 500mg o TMP/SMX 160/800


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IV: Cefazolina 1-2g IV o Cefoxitina 1-2g IV

Cesárea en pacientes de alto riesgo

Bacilos entéricos gram negativos, Estreptococos del grupo B

Cefazolina 1-2g IV después del clampeo del cordón

Ginecología/Obstetricia: Histerectomía

Bacilos entéricos gram negativos, enterococos


Cabeza y cuello: incisión en mucosa oral o faringea

Estafilocos, anaerobios orales

Cefazolina 1-2g IV

Craneotomía Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o Vancomicina 1 g IV

Oftalmologico

Estafilocos Pseudomonas aeruginosa

Gotas tópicas: gentamicina o tobramicina o ciprofloxacina o polimyxina B

Ortopedia Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o Vancomicina 1 g IV

Vascular: reparación arterial , material protésico

Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o Vancomicina 1 g IV

Vascular: insuficiencia arterial

Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o Vancomicina 1 g IV

Cefotaxime, ceftriaxone y las cefalosporinas de 4 generación están contraindicadas para profilaxis antimicrobiana porque: 1. Son menos activos que cefazolina para cocos gram positivas 2. Son activos contra organismos que raramente causan infección postoperatoria 3. Promueven resistencia 4. Son más caros que las alternativas Técnica de Administración Dra. Kathleen Quintero Cuándo usarlos?

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IInntteerraacccciioonneess ccoonn oottrraass ddrrooggaass Droga Antimicrobiana (A) Otra Droga (B) Efecto

Aminoglicósido (amikacina, gentamicina, estreptomicina)

Aumenta parálisis Aumentan ototoxicidad

Ampicilina, Amoxicilina Alopurinol Aumenta la frecuencia de rash

Fluconazole Aumenta niveles de B Aumenta niveles de B

Clindamicina

Kaolín RNM Baclofen

Disminuye absorción de A Aumenta duración de parálisis respiratorias

Doxicilina Barbituratos Digoxina

Dism. T ½ serica de A Aumenta niveles de B

Ciprofloxacina Warfarina Hipoglic. orales

Aumenta actividad de B Sube o baja Glc sanguínea

Levofloxacina y Moxifloxacina Antiarrítmicos (amiodarona) Aumenta intervalo Q-T (Torsades de point)

Linezolid (zyvox) Agentes Adrenérgicos Hipertensión

Eritromicina Carbamazepina Aumenta los niveles de B Nistagmo, nauseas, vómito


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Estrategias antimicrobianas no farmacológicas para reducción de infecciones postsoperatorias Dr. Francisco Espinosa Ross El anestesiólogo

• Juega un papel prominente y poco apreciado • Se requiere optimización de condiciones perioperatorias

• Normotermia • Normoglicemia • Hiperoxigenación • Manejo de fluidos • Transfusión sanguínea

Hipotermia

• Hipotermia leve 34-36 ºC • Mecanismo: perfusión tisular subcutánea disminuída mediada por vasoconstricción • Recomiendan precalentamiento 2 horas antes de inducción atenúan efecto de

hipotermia por inducción Hiperoxia

• Ha habido estudios con resultados contradictorios • No se sabe hay beneficio con sólo hiperoxia intrasop

Transfusión Sanguínea • Difícil de evaluar este factor • La misma hemorragia es factor de riesgo • Estudios con resultados contradictorios • Sangre autóloga si disminuye riesgo en comparación con alógena • Leucoreducción disminuye mortalidad operatoria pero no incidencia de infecciones

nosocomiales Manejo de fluidos

• Tejido subcutáneo queda relativamente hipovolémico transoperatoriamente • Mantener nivel adecuado , pero en forma agresiva no da mas beneficios • No hay estudio que demuestre prevención con hidratación agresiva • Almidones ofrecen mejor tensión de O2 subcutáneo


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BIBLIOGRAFIA

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antimicrobial prophylaxis in surgery. Clin. Pharm. 1992; 11: 483-513.

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patient. Med Clin N Am 87 (2003) 59-75.

5. Dale W. Bratzler, D.O., M.P.H., Peter M. Houck, M.D.. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. The American Journal of Surgery 189 (2005) 395-404.

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