MUSKULOSKELETAL

NYERI PADA EXTREMITAS

Kelompok 7• Maulina Chairunnisa 110 213 0006• Ayu Sastinawati 110 213 0007• Nurfatriani 110 213 0038• Titin Suhartina R. 110 213 0039• Rhiski Arini Ruslan 110 213 0068• Puji Hardi Anti H. 110 213 0069• Yolanda Eva P. 110 213 0098• Siti Shahrina T. A. 110 213 0099• Wahyudi Kurnianto 110 213 0128• Erza Alifianda 110 213 0129• Andi Aisyah Deapati110 213 0154

Pembimbing : dr. Hasta Handayani Idrus

Skenario 3• Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik

dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space I.

Kata sulit•Deformitas

Perubahan bentuk tubuh atau bagian tubuh secara umum.

(referensi : Kamus saku kedokteran DORLAND edisi 28 Hal 292)

Kata Kunci •Laki-laki 36 tahun•Nyeri siku kanan menjalar ke lengan

bawah sejak 9 bulan lalu•Nyeri semakin berat bila difleksikan •Riwayat fraktur supracondylar pada usia

5 tahun•Pada siku kanan terlihat valgus

deformitas•Gangguan sensoris pada ujung jari

kelingking•Atrophy otot web space I

Pertanyaan dan Jawaban

1. Bagaimana anatomi topografi yang berhubungan dengan skenario ?

(Referensi: Netter. Atlas Anatomi Netter. Neurovasculature. Plate 449)

2. Apa hubungan riwayat fraktur supracondylar dengan nyeri pada siku kanan ?

Fraktur supracondylar yang terjadi pada anak-anak dapat menyebabkan valgus deformitas dengan demikian akan mampu menekan perjalanan dari nervus yang berada disekitar daerah tersebut. Sehingga timbul rasa nyeri.

• (Referensi: Rasjad, Chaerudin. Prof. PhD. Pengantar ilmu Bedah Ortopedi. Makassar. Bintang limpatua. 2000. Halaman 345)

3. Apa yang menyebabkan atrophy otot pada web space I ?

• (Referensi: Rasjad, Chaerudin. Prof. PhD. Pengantar ilmu Bedah Ortopedi. Makassar. Bintang limpatua. 2000. Halaman 270)

N. ulnaris

• n.Ulnaris berjalan ke lateral tulang fusiformis dan masuk ke dalam kanalis guyon

Kanalis Guyon

• Saraf terbagi atas 2 bagian yaitu superfisial dan profunda

- Superfisial - Profunda

• superfisial (daerah kutaneus jari-jari)

• Profunda (motorik otot-otot hypotenar)

4. Apa yang menyebabkan gangguan sensoris pada ujung jari kelingking ?

N. ulna

N. Radialis

N. Medianus

Kawasan sensoris n.ulnaris

Kompressi n.ulnaris

Nyeri

• (Referensi : Atlas Anatomi Sobotta, Extremitas atas jilid II hal: 206)

5. Bagaimana langkah-langkah diagnosis yang dapat ditempuh?

• Anamnesis1. jari yang terkena, apakah lemah atau tidak2. pekerjaan dan riwayat trauma pada siku3. Masalah sistemik 4. Abnormalitas dari tulang-tulang cervikaslis, bahu, dan region cubitum

• Pemeriksaan Klinik1. Elektromogram (EMG)2. Tes Tinel3. Tes wartenberg4. Tes froment5. Pemeriksaan kelemahan pada otot intrinsic6. Memeriksa kemampuan menyentuhkan jari telunjuk dengan jari tengah.7. Memeriksa sensasi pada daerah dorsum ulnaris.

(Referensi: Fuller, Geraint. 2008. PanduanpraktisPemeriksaanNeurologis. Jakarta: BukuKedokteran EGC)

6. Apa saja Diferential Diagnosis untuk skenario tersebut?

Carpal Tunnel Syndrome

Cubital Tunnel Syndrome

Radial Tunnel Syndrome

Laki-laki 36 tahun + + +

Nyeri menjalar ke lengan bawah - + +

Dirasa sejak 9 bulan + +

Riwayat fraktur supracondylar - + +

Valgus deformitas - + +

Gangguan sensoris kelingking - + -

Atrophy web space 1 + + -

Total

7. Bagaimana patomekanisme penyakit dalam skenario ?CARPAL TUNNER SYNDROME (CTS)

N. Medianus dapat tertekan/terdesak sewaktu melalui bagian bawah Retinaculum musculorum flexor menuju telapak tangan sehingga menyebabkan gangguan sensorik sampai kelemahan ibu jari.

(Referensi :Dr. Jumraini Tammasse, Sp.S. Materi Kuliah:Carpal Tunner Sindrome. Slide.2.)

CUBITAL TUNNEL SYNDROME

Nervus ulnaris mempersarafi semua otot kecil pada tangan kecuali tiga dari empat otot pada eminensia tenar (yang dipersarafi adalah M.Adductor pollicis).

Cont...Ada beberapa penyebab terjadinya Cubital Tunnel Syndrome ini yaitu konstriksi fascial band, sub luksasi nervus Ulnaris, cubitus vulgus, hypertrophy sinovium, tumor ganglia dan penekanan langsung.Saraf ini bisa mengalami penekanan pada saluran ulnaris di pergelangan tangan atau pada sulcus ulnaris disiku. Pasien bisa mengeluhkan rasa geli atau mati rasa dan/atau kelemahan pada jari manis dan kelingking.

• Dr. Jumraini Tammasse, Sp.S. Materi Kuliah:Carpal Tunner Sindrome. Slide.17.

• http://handcare.assh.org/Hand-Anatomy/Details-Page/ArticleID/27955/Cubital-Tunnel-Syndrome.aspx

•RADIALIS TUNNEL SYNDROMENervus radialis dapat mengalami kerusakan pada bagiannya yang melintasi tuberositas humeri atau sedikit di bawahnya di sekitar siku. Pola gangguan sensorik negatifnya terdapat pada separuh bagian radial dorsum manus dan bagian posterior lengan atas dan bawah. Pada radial tunnel syndrome terjadi gangguan akibat adanya penekanan saraf radialis pada lengan bawah atau siku.

(Referensi :Chaerudin PhD, Prof Rasjad. 2000. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Makassar:Bintang limpaua Hal 270-271)

8. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit dalam skenario ?

Terapi konservatifNon Farmakologi:

1. pendidikan pasien 2. modifikasi aktivitas

3. Menguatkan atau belat4. Latihan meluncur saraf

Farmakologi :1. OAINS (ibuprofen)

2. Suntikan steroid (kortison)

[1] Samir K. Treban, MD, John R. Parziale, MD, and Edward Akelman, MD. Cubital Tunnel Syndrome : Diagnosis and Management. Medicine and Health/Rhode Island.Volume 95 no. 11 November 2012. Hal 350-351[2] Orthoinfo.org. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ulnar nerve Entrapment at the Elbow (Cubital Tunnel Syndrome).

9. Bagaimana komplikasi dari penyakit dalam skenario ?

Komplikasi jika cubital tunnel sindrom tidak dilakukan penanganan yaitu bisa terjadi defisit permanen neurologi dan bisa menyebabkan claw hand. Cabang posterior nervus cutaneus antebrachii medialis merupakan komplikasi umum selama prosedur endoskopi. Hal ini bisa muncul sebagai cedera yang nyeri atau hiperesthesia di lengan bagian medial.

[1] Wojewnik, Bart & Randy Bindra. 2009.Cubital Tunnel Syndrome – Review of current literature on causes diagnosis and treatment. India Hal 80[2] Waldman, Steven D. Atlas of uncommon pain syndromes 3rd edition. Philadelphia:Elselver Hal 1

Learning Objectiv

1. Otot-otot apa saja yang terlibat pada gerakan flexi ?

(Referensi: Netter. Atlas Anatomi Netter. Upper Limb. Plate 420)

2. Mengapa nyeri bertambah berat saat flexi ? gambarkan anatominya ?

Valgus pada siku akibat malunion/nonunion dari suatu fraktur, menyebabkan nervus ulnaris tertarik dan mengalami gesekan antara saraf dan bagian distal h umerus pada posisi fleksi dan ekstensi siku. Setelah 10-20 tahun saraf menebal karena adanya fibrosis intraneural. Pada kelainan ini ditemukan tanda dan gejala lesi pada nervus ulnaris.

( Referensi: Rasjad, Chaerudin. Prof. PhD. Pengantar ilmu Bedah

Ortopedi. Makassar. Bintang limpatua. 2000. Halaman 345)

3. Bagaimana jalur persarafan sensoris dan motoris pada skenario ?

Inervasi Sensorik -R. dorsalis : sebelah dorsal tangan dan 2 ½ jari sisi ulnar-R. digitalis palmaris communis : palmaris ½ jari bagian ulna (dan sisi dorsal phalanges distales-nya).

Inervasi Motorik- Pada lengan bawah : M. flexor carpi ulnaris, M. Flexor digitorum profundus- Pada telapak tangan (R. profundus ): otot-otot hipotenar,Mm. Interossei, Mm.Lumbricales sisi ulna,M. Aductor pollicis,musculi flexor pollicis brevis M. Palmaris brevis- R. superficialis : M. palmaris brevis

( Referensi: Atlas Anatomi Sobotta, Extremitas atas jilid II hal: 206) 

TERIMAKASIH