Payer Identification Information Claims Processing

Tesia Clearinghouse

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1540 W Edgewood Drive

Indianapolis, IN 46217

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Clearinghouse Payer List

Payer ID Payer Name Additional Info Status

Enrollment

Required Type

270s

Available

Enrollment

Required Type Processor

Level of

Response Eligibility Notes

835s

Available

Enrollment

Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes

CX044 A & I Benefit Plan Administrators Non Par Batch39640 A&D Charitable Foundation Inc a Mediture Payer, dba GreatLakes PACES Non Par BatchAARP1 AARP DENTAL INSURANCE PLAN Par Batch TRUE S TRUE43178 Acceptius aka Benefit Management Inc of MO Non Par BatchTLZ17 Access Administrators (CA ONLY) Par BatchCX097 ACCESS DENTAL Non Par Batch64071 ACCLAIM Non Par BatchTLX81 ACEC Health Plans (Salt Lake City, UT) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First72468 ACS BENEFIT SERVICES INC Non Par Batch61474 ACS BENEFIT SOLUTIONS Non Par Batch38255 Activa Benefit Services LLC Non Par BatchTLU02 Administration Systems Research Corporation Non Par BatchCX076 ADMINISTRATIVE SERVICES ONLY (ASO) Par RTTLX97 ADN Administrators Par Batch

93524 ADVANTAGE DENTAL Platinum RT TRUE O

In-State, Credentialed Providers

Only83077 ADVANTEK BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par Batch43168 ADVANTICA fka Essex Dental Benefits Par RT95340 ADVENTIST HEALTH Non Par Batch60054 Aetna Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE57604 Aetna Affordable Health Choices (SM) - SRC Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE128WV AETNA BETTER LIFE AND HEALTH OF WV Non Par Batch68246 Aetna DMO Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE18014 AETNA MEDICARE Non Par BatchTLW02 Affordable Benefit Administrators Inc Non Par Batch58066 AFLAC OF GA Non Par Batch52080 AFLAC OF NY Non Par Batch91136 AGC International Union of Operating Engineers Local 701 (F07) Non Par Batch91136 AK United Food and Commercial Workers (AK UFCW) (F45) Non Par BatchCX083 Alameda Alliance (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch91136 Alaska Carpenters (F40) Non Par BatchAKEF1 Alaska Electrical Health & Welfare Fund Non Par Batch91136 Alaska Hotel Employees, Restaurant & Camp Employees (AK HERE) (F41) Non Par Batch91136 Alaska Laborers Construction Industry Health & Security Trust (F23) Non Par Batch91136 Alaska Machinists Health and Welfare Trust (F21) Non Par Batch91136 Alaska Pipe Trades U A Local 375 (F24) Non Par Batch91136 Alaska Public Employees Association (APEA/JESS Health & Welfare Trust) (F60) Non Par Batch44423 Alexian Brothers Community Services of TN a Mediture Payer Non Par BatchALH01 ALIERA HEALTHCARE Non Par BatchCXALC ALLCARE CCO DENTAL A Performance Health Technology Payer Non Par BatchTLU11 Allegiance Benefit Plan Management Non Par Batch93658 ALLIANCE COAL DIRECT Non Par Batch70106 Alliant Services aka Voluntary Benefits Plan and US Life Ins Co Non Par BatchTLX56 Allied Benefit Systems Non Par Batch91136 Allied Metal Crafts Security Plan Trust Fund (F18) Non Par Batch50503 ALTUS DENTAL Par BatchSTR01 Always Care Benefits Par Batch13343 Amalgamated Life / AliCare Par BatchTLU15 Amalgamated Life / AliCare Par BatchTLY53 Amalgamated Life / AliCare Par Batch58155 AMC CLAIMS aka Archbold Medical Center Non Par BatchTLU23 Ameriben Solutions fka IEC Insurance Par Batch75240 AMERICAN ADMINISTRATIVE GROUP (AAG) Non Par Batch42112 American Administrators (IA) aka TRISTAR Benefit Administrators Non Par BatchCX084 AMERICAN BENEFITS CORPORATION Par BatchCX001 American Medical Security Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstTLU48 American Trust Administrators Inc aka Carolina Summit Health Care Inc Non Par Batch16120 AMERICAS TPA Non Par Batch54763 AMERIHEALTH ADMINISTRATORS previously listed as Independence Administrators Non Par Batch47009 Ameritas Life Insurance Company Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE53085 ANCHOR BENEFIT CONSULTING INC Non Par Batch84105 ANTHEM BCBS includes Ohio, Indiana and Kentucky Non Par Batch TRUE O TRUECX083 Anthem Health Plans - HMOD & HMOG (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Health Plans of Kentucky - OSB High & Low (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Health Plans of Kentucky - PPOB & PPOD (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Health Plans of Virginia - OSB High & Low (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Health Plans of Virginia - PPOB & PPOD (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem HMO Colorado - HMO-B (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Insurance - OSB High & Low (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Anthem Insurance - PPOB & PPOD (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch34196 Apex Benefit Services Non Par Batch TRUE W TRUE

Payer Identification Information Claims Processing Eligibility and Benefits Information Remittance Information

To submit to Payors not on this list, use Payor ID "06126"

and be sure to submit all required fields, including Payor Name and Complete Address. (C) 2014 Tesia ClearinghouseTesia Dental Payer Listing - Website (v09.10.20).xlsx

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Required Type

270s

Available

Enrollment


Level of


835s

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Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


TLW68 APIPA (Arizona Physicians IPA) - Claims ONLY Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstTLX06 APIPA (Arizona Physicians IPA) - Pre Determinations ONLY Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First44444 APWU HEALTH PLAN Non Par BatchARCMS AR MEDICARE ADVANTAGE Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCXARC ARC ADMINISTRATORS Non Par BatchARGUS ARGUS DENTAL PLAN Non Par Batch63240 ARM LTD Non Par Batch90475 ARROW BENEFITS GROUP Non Par BatchTLX61 ASEA / AFSCME Local 52 Par Batch TRUETLU02 ASR Corporation Non Par BatchTLU02 ASR Health Benefits Non Par BatchTLX83 Assured Benefit Administrators Non Par Batch93221 ASURIS NORTHWEST HEALTH Non Par Batch TRUEADN01 Atlantic Dental (ADI) Non Par BatchATPA1 ATPA - Associated Third Party Administrators Non Par BatchAULTC AultCare Dental Non Par Batch37242 AULTRA ADMINISTRATIVE GROUP Non Par Batch38259 AUTOMATED BENEFIT SERVICES Non Par Batch37280 AUTOMATED GROUP ADMINISTRATION Non Par Batch86098 Avesis Par BatchA2051 BAC Local 15 Welfare Fund Non Par BatchTLY50 BANNER HEALTH AND DENTAL PLAN Non Par BatchU8053 BAS BENEFITS / MATRIX HC Non Par BatchCBID1 BC - IDAHO Non Par W Batch TRUE WCBMI1 BC BS OF MI - FEDERAL Non Par Batch47198 BC OF CA (WELLPOINT) Non Par Batch TRUE O TRUECX004 BC OF ND (NORTH DAKOTA DENTAL SERVICE) Non Par O Batch47570 BCBS - Alaska Par Batch TRUE RT Tesia DetailedTBX01 BCBS - Arizona Non Par Batch TRUE W TRUE83470 BCBS - Arkansas Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE STFQ45 BCBS - ARKANSAS (FEDERAL ONLY) Non Par O Batch65358 BCBS - CONNECTICUT Non Par Batch TRUE O TRUESB601 BCBS - Georgia Non Par Batch TRUE O TRUE

CB621 BCBS - Illinois

Includes BCBS Illinois FEP Claims Previously Submitted

Under Payer ID TLW12 Non Par BatchTLU89 BCBS - Indiana (FEP) Non Par Batch TRUE O TRUE84105 BCBS - Indiana (Anthem) Non Par Batch TRUE O TRUECBIA1 BCBS - IOWA (FEP AND FARM BUREAU) Non Par W BatchCBIA2 BCBS - IOWA (WELLMARK) Non Par W BatchTLU90 BCBS - Kentucky (FEP) Non Par Batch TRUE O TRUE84105 BCBS - Kentucky (Anthem) Non Par Batch TRUE O TRUEBME01 BCBS - MAINE Non Par Batch TRUE O TRUE

00580 BCBS - Maryland / CareFirst

Includes Claims for BCBS MD CareFirst Previously

Submitted under Payer IDs TLX85 and TLX86 Non Par Batch TRUE RT Tesia Detailed Can also use Payer ID TLX85CBMA1 BCBS - Massachusetts Non Par BatchBCBSM BCBS - MIGHIGAN Non Par BatchBXMN1 BCBS - MINNESOTA Non Par BatchTLU22 BCBS - Minnesota - Federal Employee Program (FEP) Non Par BatchTBS03 BCBS - Mississippi (CHIP Claims ONLY) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstTBS04 BCBS - Mississippi (SPECIAL) Non Par S Batch TRUE STLX52 BCBS - MISSOURI Non Par Batch TRUE O TRUETLU06 BCBS - Montana Non Par BatchBNH01 BCBS - NEW HAMPSHIRE Non Par Batch TRUE O TRUE84100 BCBS - New Mexico Non Par Batch52133 BCBS - North Carolina (Salt Lake City, UT ONLY) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First84105 BCBS - Ohio (Anthem) Non Par Batch TRUE O TRUETLU91 BCBS - Ohio (FEP) Non Par Batch TRUE O TRUETBOK1 BCBS - Oklahoma Non Par Batch

CB870 BCBS - RHODE ISLAND

FEP claims should NOT be submitter under this Payer

ID - Please use Payer ID RIFEP Par BatchTRUE RT Tesia Detailed

TRUE S

RIFEP BCBS - RHODE ISLAND (FEDERAL)

Only FEP claims should be submitted under this Payer

ID Non Par BatchTRUE W Only in-state providers may

enroll for ERA.TLY09 BCBS - SOUTH DAKOTA Non Par W BatchCBTN1 BCBS - Tennessee Non Par W Batch TRUE WL84980 BCBS - Texas Non Par Batch84103 BCBS - Virginia (Trigon) Non Par Batch TRUE O TRUE47570 BCBS - Washington Par Batch TRUE RT Tesia DetailedTLY47 BCBS - Washington DC Non Par Batch TRUE RT Tesia Detailed

39141 BCBS - Wisconsin

Includes BCBS WI Claims Previously Submitted Under

Payer ID CB950 Non Par Batch TRUE O TRUE



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Required Type

270s

Available

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Level of


835s

Available

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Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


TLX12 BCBS - Wyoming Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SBBMDQ BCBS MI / BCBS MI MEDICARE ADVANTAGE Non Par BatchCBAL1 BCBS OF AL Non Par Batch TRUE RT Tesia General TRUE W TRUE77078 BCBS OF AZ - ADVANTAGE aka Banner Plan Administration Non Par Batch84099 BCBS OF CO Non Par Batch TRUE O TRUE00700 BCBS OF CT - FAMILY PLAN Non Par Batch TRUE O TRUE53287 BCBS OF DE Non Par Batch00590 BCBS OF FL - FEDERAL Non Par Batch47171 BCBS OF KANSAS CITY Non Par Batch TRUE W47163 BCBS OF KS Non Par Batch TRUE W23739 BCBS OF LA Non Par S Batch TRUE WTBS01 BCBS OF MS Non Par S Batch TRUE S61473 BCBS OF NC Non Par Batch61472 BCBS OF NC - FEDERAL Non Par BatchCBNE1 BCBS OF NE Non Par Batch84101 BCBS OF NV Non Par Batch TRUE O TRUE38520 BCBS OF SC Non Par Batch00301 BCBS OF WNY Par Batch TRUE W49153 BCI ADMINISTRATORS INC Par BatchBEAM1 BEAM DENTAL Par Batch60054 Bell Atlantic Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE23210 BENECARE DENTAL PLAN Par BatchTFQ64 BENEFIT ADMINISTRATIVE SYSTEMS Non Par Batch41205 BENEFIT ADMINISTRATIVE SYSTEMS - MS Non Par Batch25145 BENEFIT COORDINATORS CORPORATION Non Par BatchR7003 Benefit Inc Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S43471 BENEFIT MANAGEMENT / INETCO Par Batch36459 Benefit Management Group (NV) Non Par Batch48611 BENEFIT MANAGEMENT INC Non Par Batch37212 BENEFIT MANAGEMENT SYSTEMS Non Par Batch19753 BENEFIT PLAN ADMINISTRATORS INC Non Par Batch20413 Benefit Plan Administrators Inc fka 3P Administrators Par Batch

39081 Benefit Plan Administrators Inc

Includes Custom Benefit Administrators Claims

Previously Submitted Under Payer ID 39170 Par Batch07000 Benefits Inc (Construction Suppliers Group only) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SBMX01 BENEMAX Non Par Batch95604 BEST LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY Non Par BatchTLY26 Blue Advantage (BCBS of AR) Par Batch TRUE SCX083 Blue Cross Blue Shield of Wisconsin - PPOD (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchBCD01 Blue Cross Dental Par BatchCX083 Blue Cross of California - OSB High & Low (Admin by LIBERTY Dental) Par BatchCX083 Blue Cross of California - Plan SS10 & SS20 (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Blue Cross of California - PPOA (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch52133 Blue Shield of California Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstCB865 Blue Shield of Pennsylvania Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCBPA2 Blue Shield of Pennsylvania - Dental Plus Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S36609 BOILERMAKERS NATIONAL HEALTH AND WELFARE FUND Non Par BatchTLX71 Bollinger Insurance Par Batch74237 BOON-CHAPMAN BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par Batch04210 Boston University Dental Health Plan Non Par BatchCX028 BRIDGEPORT LLC OF MISSOURI Par RTBRIDG BRIDGESPAN HEALTH Non Par Batch TRUECX032 Brokers National Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE00800 BS - NENY Par Batch TRUE WBSCA2 BS OF CA - FEDERAL Non Par Batch61301 Businessmen's Assurance (NE) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE42150 BUTLER BENEFITS Non Par BatchCX083 Cal Optimal - OneCare (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch71057 CANNON COCHRAN MANAGEMENT SERVICES INC Non Par BatchCBC01 Capital Blue Cross Par Batch68011 CAPITOL ADMINISTRATORS OF CA Non Par BatchCX095 CAPITOL DENTAL Non Par BatchCAPHP CAPROCK HEALTH PLANS Non Par BatchCX083 Care 1st Health Plan Medicare Advantage (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Care 1st PHP LA & San Bernadino County (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchTLY44 Careington Corporation Par Batch93975 CAREOREGON Non Par BatchGACS1 CARESOURCE - GA Non Par BatchINCS1 CARESOURCE - IN Non Par BatchKYCS1 CARESOURCE - KY Non Par BatchWVCS1 CARESOURCE - WV Non Par Batch



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Required Type

270s

Available

Enrollment


Level of


835s

Available

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Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


CKOH2 CARESOURCE (OH) Non Par Batch TFQ25 Carpenters Combined Funds Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE STLW16 CARPENTERS HEALTH AND WELFARE - PHILADELPHIA Par BatchTLW06 Carpenters Health and Welfare Trust Funds Par RT TRUE RT Tesia DetailedCHA01 CASCADE HEALTH ALLIANCE Non Par Batch37060 Caterpillar Inc Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First03036 CBA BLUE DENTAL / EMP BENEFIT PLAN ADMIN Non Par BatchTLZ03 CCPOA BENEFIT TRUST FUND Non Par iBatch88022 CDS GROUP HEALTH Non Par Batch91136 Cement Masons & Plasterers Health & Welfare Trust (F16) Non Par BatchTLU51 Central PA Teamsters Health & Welfare Fund Par Batch TRUE S TRUETLW76 Central Reserve Life Insurance Company Non Par Batch36215 CENTRAL STATES HEALTH AND WELFARE FUND Par Batch20356 Cerner Health Plan Services Non Par Batch

84147 CHAMPVA

CHAMPVA-HAC is not associated with and does not

process claims for TRICARE (fka CHAMPUS) Non Par BatchTLU92 Chesterfield Resources Inc PaperTLY40 Chicago Regional Council of Carpenters Par Batch84147 Children of Women Vietnam Veterans - VA HAC Non Par Batch60054 Choice Plus (TRW) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE38308 CHRISTIAN BROTHERS SERVICES Non Par Batch

62308 CIGNA Par Batch TRUE S

Paper remittances turned off if

enrolled in EFT.

10050 CIGNA (DHMO) Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.

CGHMO CIGNA DHMO Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.TLU52 Citizens Security Life Insurance Co Non Par Batch38219 CLAIM CHOICE ADMINISTRATORS Non Par BatchCAS89 COASTAL ADMINISTRATIVE SERVICES Par BatchTLU53 COMBINED INSURANCE SERVICE Non Par iBatch75261 Community Health Electronic Claims (CHEC/Webta) Non Par BatchCX083 Community Insurance - HMOA & PPOB (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Community Insurance - PPOD & PPOF (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch48005 COMPANION LIFE Non Par Batch77828 COMPANION LIFE Non Par BatchCX021 COMPBENEFITS Non Par BatchPBGSM COMPREHENSIVE BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par Batch00720 COMPREHENSIVE CARE SERVICE (CCSTPA) Non Par BatchWT011 Comprehensive Healthcare Options Non Par Batch74234 COMPUSYS - ERISA GROUP Par Batch37307 Connecticut Carpenters Health Fund Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE

62308 Connecticut General (CIGNA) Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.37135 Consociate Group Non Par Batch61305 Consolidated Group Dental Non Par Batch35245 CONTINENTAL BENEFITS Non Par Batch52132 Cooperative Benefit Administrators Non Par BatchTLX80 CORE Administrative Services Non Par BatchTFQ74 CoreFive Par Batch35183 CORESOURCE Non Par Batch75136 CORESOURCE - AR Non Par Batch41045 CORESOURCE - AZ MN Non Par Batch35182 CORESOURCE - MD PA IL Non Par Batch35180 CORESOURCE - NC Non Par BatchTLX31 CORESOURCE DETROIT fka NGS American Non Par Batch48117 CORESOURCE KC fka FMH Benefit Services Inc Non Par Batch58102 COVENANT ADMINISTRATORS Non Par BatchCX049 COVENTRY - DENEX Non Par Batch25148 COVENTRY HEALTH CARE - GA Non Par Batch87043 Coventry Healthcare National Network Non Par Batch37320 Creative Plan Administrators (MD) Non Par BatchTLU54 Crescent Dental Non Par Batch56213 CRESCENT HEALTH SOLUTIONS Non Par BatchCX054 CSEA EMPLOYEE BENEFIT FUND Par BatchTLU56 CT Carpenters Health Fund Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE42141 CTI Administrators Non Par BatchTFQ58 Custom Design Benefits Par Batch60054 CustomCare (Southwest Bell Execs) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE07689 Cypress Benefit Admin Par Batch



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270s

Available

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Level of


835s

Available

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Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


39199 Cypress Dental Par BatchTLZ04 CYPRESS DENTAL ADMINISTRATORS Par Batch06172 DART MANAGEMENT CORPORATION Non Par BatchHSP01 DC 37 HEALTH AND SECURITY Non Par BatchDDS01 DDS INC Non Par Batch07035 DECARE DENTAL HEALTH INTERNATIONAL Non Par Batch TRUE W TRUE94276 DELTA DENTAL - DDIC AL, FL, GA, LA, MS, MT, NV, TX and UT Par Batch TRUE S TRUEIDIND DELTA DENTAL - ILLINOIS (INDIVIDUAL) Par BatchDELTI Delta Dental - Indiana Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SDELTA Delta Dental - Michigan Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCDMN1 Delta Dental - Minnesota Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SDELTM Delta Dental - New Mexico Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S56101 DELTA DENTAL - NORTH CAROLINA Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCDND1 Delta Dental - North Dakota Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S02027 DELTA DENTAL - NORTHEAST (ME NH VT) Par BatchDELTO Delta Dental - Ohio Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SDELOK DELTA DENTAL - OKLAHOMA Par BatchTLZ34 DELTA DENTAL HEALTH FAMILIES Par Batch TRUE S TRUECDOR1 DELTA DENTAL OF AK Par Batch TRUE W TRUE94276 Delta Dental of Alabama Par Batch TRUE S TRUEDELAR DELTA DENTAL OF AR Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S86027 DELTA DENTAL OF AZ Par Batch 77777 Delta Dental of California Par Batch TRUE S TRUE84056 DELTA DENTAL OF CO Par Batch22189 Delta Dental of Connecticut Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE52147 DELTA DENTAL OF DC Par Batch TRUE S TRUE51022 DELTA DENTAL OF DE Par Batch TRUE S TRUE94276 Delta Dental of Florida Par Batch TRUE S TRUE94276 Delta Dental of Georgia Par Batch TRUE S TRUECDIA1 DELTA DENTAL OF IA Par BatchCDIAM DELTA DENTAL OF IA - DWP Par Batch82029 DELTA DENTAL OF ID Platinum Batch47598 Delta Dental of Illinois Group Plans Par BatchCDKS1 DELTA DENTAL OF KS Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUECDKY1 DELTA DENTAL OF KY Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S94276 Delta Dental of Louisiana Par Batch TRUE S TRUE04614 DELTA DENTAL OF MA Non Par Batch02027 Delta Dental of Maine Par Batch23166 Delta Dental of Maryland Par Batch TRUE S TRUE94276 Delta Dental of Mississippi Par Batch TRUE S TRUE43090 Delta Dental of Missouri Par RT TRUE RT Tesia Detailed94276 Delta Dental of Montana Par Batch TRUE S TRUE07027 DELTA DENTAL OF NE Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S94276 Delta Dental of Nevada Par Batch TRUE S TRUE02027 Delta Dental of New Hampshire Par Batch22189 DELTA DENTAL OF NJ Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE11198 DELTA DENTAL OF NY Par Batch TRUE S TRUECDOR1 DELTA DENTAL OF OR fka Moda Health / Oregon Dental Services Par Batch TRUE W TRUE23166 DELTA DENTAL OF PA Par Batch TRUE S TRUE66043 DELTA DENTAL OF PR Non Par Batch05029 DELTA DENTAL OF RI Par Batch43091 DELTA DENTAL OF SC Par RT TRUE RT Tesia Detailed54097 DELTA DENTAL OF SD Par Batch94276 Delta Dental of Texas Par Batch TRUE S TRUEDELTN DELTA DENTAL OF TN Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S94276 Delta Dental of Utah Par Batch TRUE S TRUECDVA1 DELTA DENTAL OF VA Non Par Batch02027 Delta Dental of Vermont Par Batch91062 DELTA DENTAL OF WA Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Requires EFT

39069 DELTA DENTAL OF WI

Includes Sentry Life Insurance Co Claims Previously

Submitted Under Payer ID 39033 Par Batch31096 DELTA DENTAL OF WV Par Batch TRUE S TRUE07025 DELTA DENTAL OF WY Par Batch94235 DELTA HEALTH SYSTEMS (CA) Non Par BatchCDCA2 DeltaCare USA / Private Medical Care (Claims) Par Batch TRUE S TRUECDCAP DeltaCare USA / Private Medical Care (Encounters) Par Batch TRUE S TRUE52133 Dental Benefit Providers Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstDCP01 DENTAL CARE PLUS Par BatchDHSV1 DENTAL HEALTH SERVICES Par BatchDNOAT Dental Network of America (DNoA) Non Par Batch39148 DENTAL PROFESSIONALS OF WISCONSIN fka SEDA Non Par Batch



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270s

Available

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Level of


835s

Available

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Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


DSL01 DENTAL SELECT Par BatchCX014 DentaQuest - Medicaid fka Doral Dental Plan Non Par Batch 88888 DENTEGRA Par Batch TRUE S TRUE94146 DENTI-CAL (MEDICAID OF CA) Non Par I Batch TRUE IUTUDD DENTIST DIRECT Par BatchDESAZ Department of Economic Security Non Par BatchTFQ56 DESERET MUTUAL BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par S Batch TRUE SUTUDQ DIRECT CARE ADMINISTRATORS Par BatchCX040 DIVERSIFIED ADMINISTRATIVE CORPORATION Par BatchDOM01 Dominion Dental USA Par BatchDRAD1 DR ADMINISTRATIVE SERVICES INC Par Batch35186 DUNN AND ASSOCIATES Par Batch65055 EAGLES BENEFITS BY DESIGN Non Par BatchTLZ28 Eastern Life & Health Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUECX083 EasyChoice Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch81039 EBMS Non Par Batch08754 Eddy SeniorCare Non Par BatchTLU59 EDUCATORS MUTUAL INSURANCE ASSOC Non Par Batch TRUE TRUE73288 EHI Non Par Batch03964 Elderwood Health Non Par BatchEMBDQ EMBLEM DENTAQUEST Non Par Batch13551 Emblem Health (Group Health Inc) Platinum Batch73288 EMPHESYS Employers Health of Wisconsin Non Par Batch55093 EMPIRE BCBS Non Par Batch TRUE W TRUECX083 EmpireHealthChoice Assurance - OSB Low & PPOB (Admin. by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 EmpireHealthChoice HMO (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch38241 EMPLOYEE BENEFIT CONCEPTS Non Par Batch37257 EMPLOYEE BENEFIT CONSULTANTS Non Par BatchCX025 EMPLOYEE BENEFIT MANAGEMENT CORP Non Par Batch03036 Employee Benefit Plan Administration Inc (EBPA) Non Par Batch60221 EMPLOYEE BENEFIT SERVICES INC Non Par Batch42149 EMPLOYEE BENEFIT SYSTEMS Par Batch35112 EMPLOYEE PLANS LLC Non Par BatchCX031 EMPLOYER PLAN SERVICES INC Non Par Batch75232 EMPLOYERS DIRECT HEALTH Non Par Batch73288 Employers Health Insurance of Wisconsin (EHI) (EMPHESYS) Non Par Batch59297 EMPLOYERS MUTUAL INC Non Par BatchWT016 Encara Par Batch46278 ENVOLVE HEALTH fka Dental Health & Wellness Non Par BatchCX037 EPSI DENTAL II fka Capital Dental Non Par Batch

62308 EQUICOR Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.34108 ES BEVERIDGE AND ASSOCIATES Par Batch34159 EV BENEFITS MANAGEMENT / NABN Non Par BatchMNM01 Everence fka Mennonite Mutual Aid Non Par BatchEXC01 Excellus BlueCross BlueShield Rochester, Finger Lakes, Utica, Watertown Platinum RTEXC02 Excellus BlueCross BlueShield Central NY, Syracuse, Utica Platinum RTEXC03 Excellus Inc - FEDERAL Claims Only Platinum Batch91136 Fairbanks North Star Borough (F62) Non Par BatchTLY84 FCE BENEFIT ADMINISTRATORS INC Non Par Batch

71056 Fed Ex Freight East Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.

TLU64 FedEx Freight Health Benefit Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.BCAFD FEP BLUE DENTAL Non Par Batch TRUE W TRUETLU69 FIDELIO INSURANCE COMPANY Par Images72630 First Ameritas Life Insurance Corp of New York Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUETLZ41 FIRST COMMONWEALTH Par Batch TRUE RT Tesia DetailedCX090 FIRST CONTINENTAL LIFE AND ACCIDENT Par BatchTLU63 FIRST DENTAL HEALTH Non Par BatchTFZ08 First Plan Blue Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S71005 First Reliance Standard (NY Business) Par Batch TRUE RT Tesia General TRUEDDNJF FLAGSHIP - DELTACARE (DDNJ) Par Batch TRUE SR7004 FLEX COMPENSATION Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S60054 FlexCare Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUETLU70 Flexible Benefit Fund Par Batch76031 Florida Combined Life (BCBS of FL) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S60054 Florida Power & Light Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE25059 FOREST COUNTY POTAWATOMI Non Par BatchTLU19 Formula Dental Par iBatch70408 Fortis Benefits Insurance Company Par Batch



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270s

Available

Enrollment


Level of


835s

Available

Enrollment

Required

Paper EOBs

Shutoff

when

Enrolled ERA Notes


TLU72 Foundation Benefits Administration Non Par Batch64069 FOX EVERETT INSURANCE Non Par BatchTLU71 Fox Valley Welfare Fund Non Par BatchCX041 FRATERNAL ORDER OF POLICE Non Par BatchTLZ18 Frates Benefit Administrators Par Batch59204 Fringe Benefit Coordinators of FL Non Par Batch96938 GATEWAY HEALTH PLAN Par BatchGCU01 GCU Local 8-M & 96B Health & Welfare Fund Non Par Batch67814 GEGLAC - G.E. Group Life Assurance Company - Dental Par Batch44054 GEHA EMPLOYEE PROGRAM Non Par Batch67814 Genworth Life and Health Insurance Company Par BatchTLU74 Gettysburg Insurance Services Non Par Batch80314 GIC (Indemnity Plan) Non Par Batch TRUE O TRUE07205 GILSBAR INC Non Par BatchCX083 Golden State Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchGWD01 GOLDEN WEST DENTAL Non Par Batch TRUE O TRUE57254 GOVERNMENT EMPLOYEES HEALTH ASSOCIATION - GEHA Non Par Batch63665 GREAT WEST HEALTHCARE fka General American Life Non Par Batch80705 GREAT-WEST HEALTHCARE Non Par BatchTLY75 Group & Pension Administrators (GPA) Par Batch36338 GROUP ADMINISTRATORS LTD Par BatchCX036 GROUP DENTAL SERVICE Non Par Batch37276 GROUP INSURANCE SERVICE CENTER Non Par Batch66701 GROUP MARKETING SERVICES INC Non Par Batch37086 Group Plan Solutions Non Par Batch64246 GUARDIAN LIFE INSURANCE CO Par Batch TRUE RT Tesia DetailedGI813 GUARDIAN MANAGED DENTALGUARD (INDIVIDUAL MARKET) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed99943 GULF GUARANTY EMPLOYEE BENEFIT SERVICES Non Par Batch47738 Hamaspik Choice a Mediture Payer Non Par Batch59142 Harrington Benefit Services Inc fka HealthPlan Services Oklahoma Non Par Batch59143 HARRINGTON HEALTH Non Par BatchDEHI1 HAWAII DENTAL SERVICES (DELTA DENTAL OF HI) Non Par RT TRUETFQ61 HAWAII MEDICAL ASSURANCE ASSOCIATION (HMAA) Non Par Batch86066 HAWAII-MAINLAND ADMINISTRATORS Non Par BatchTPC08 Hawaii-Western Management Group (HWMG) Non Par Batch82018 HCS - HEALTH CLAIMS SERVICE Non Par Batch

TLX24 Health Benefit Claims Dept Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.62179 HEALTH CHOICE AZ Non Par Batch22100 Health Choice Integrated Care Non Par Batch16112 Health Economics Group Inc Platinum BatchTLW61 Health First TPA Non Par BatchCX083 Health Net 21 - LA & Sacramento (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Health Net Healthy Families A, B & C (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Health Net Los Angeles PHP (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 Health Net Sacramento GMC (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX010 Health Partners of Minnesota (MN Medical Assistance) Non Par W BatchCX009 HEALTH PARTNERS OF MN Non Par W Batch59140 HEALTH PLAN SERVICES Non Par BatchCX055 HEALTH PLANS INC Non Par BatchCX019 HEALTH RESOURCES INC Par BatchHMA01 HEALTHCARE MANAGEMENT ADMINISTRATORS INC Non Par BatchHCP01 HealthCare Payers Coalition Non Par Batch71064 HEALTHCHOICE Par Batch46221 HealthChoice Insurance Non Par Batch85729 HealthComp (CA) Par Batch95213 HEALTHEDGE ADMINISTRATORS Non Par Batch56144 HEALTHGRAM INC fka Primary Physician Care Inc Non Par Batch59226 HealthMarkets fka MEGA Life & Health Insurance Co Par Batch52133 HealthNet of Oregon Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First51037 HEALTHNOW ADMINISTRATIVE SERVICES fka Brokerage Concepts Inc Non Par Batch55204 HEALTHNOW NY Par Batch TRUE W

11271 HEALTHPLEX

Includes Claims Previously Submitted Under Payer ID

00004 and TLZ11. Par Batch TRUE71063 HEALTHSCOPE BENEFITS INC fka CNA Health Partners of Arkansas Par Batch34145 HEALTHSMART fka Klais & Company Non Par Batch37256 HEALTHSMART BENEFIT SOLUTIONS fka Mutual Assurance Administrators Inc Non Par Batch37283 HEALTHSMART BENEFIT SOLUTIONS fka Gallagher Benefit Administrators Non Par Batch87815 HEALTHSMART BENEFIT SOLUTIONS fka Wells Fargo TPA Non Par Batch31172 HEALTHTRANS Non Par BatchCX083 Healthy Alliance Life Insurance - PPOB (Admin by LIBIRTY Dental Plan) Par Batch



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CARRS HEALTHY MIGHIGAN DENTAL Non Par BatchHGL01 HEAVY & GENERAL LABORERS Non Par BatchHMSA1 HMSA (HAWAII MEDICAL SERVICES) - COMMERCIAL Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S88023 HOMETOWN HEALTH PLAN Non Par BatchHZFEP Horizon BCBS NJ FEP Claims Non Par Batch22099 HORIZON BCBS OF NJ Non Par Batch TRUE W TRUE22099 Horizon Healthcare of New York Non Par Batch TRUE W TRUE

91060 Hotel Employees Restaurant Employees Health Trust (HERE) Claims are now processed by Northwest Administrators Platinum Batch45321 HSB.NPH. Non Par Batch37224 HSBS MEMPHIS fka Pitman & Associates Non Par Batch73288 HUMANA DENTAL Non Par Batch22175 I E SHAFFER Non Par BatchIAT01 IATSE - Intl Assoc of Theatrical Stage Employees Non Par BatchA1464 IBEW LOCAL 364 Non Par BatchA1317 IBEW Local 38 Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SA1461 IBEW LOCAL 461 Non Par BatchA4681 IBEW Local 481 Non Par Batch72436 Immanuel Pathways - Central Iowa Non Par Batch35416 IMMANUEL PATHWAYS - NE Non Par Batch53534 IMMANUEL PATHWAYS - SW IA Non Par Batch89070 Independence Blue Cross Dental Plan – BlueExtraSM Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCX070 INDIANA CHILDRENS SPECIAL HEALTHCARE SERVICES Non Par Batch35107 INDIANA TEAMSTERS HEALTH BENEFITS FUND fka Local 135 Health Benefits Fund Non Par Batch31172 Innovate Benefit Administrators Non Par Batch40025 Innovation Health Non Par Batch38255 INSIGHT BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par BatchTLY73 Insurance Administrators of America Non Par Batch13315 INSURANCE DESIGN ADMINISTRATORS Non Par Batch15688 INSURANCE MANAGEMENT SERVICES Non Par Batch74385 INSURANCE SYSTEMS INC Par BatchIAC01 INSURERS ADMINISTRATIVE CORP Non Par Batch51020 INTEGRA ADMINISTRATIVE GROUP Par BatchTLW56 INTERACTIVE MEDICAL SYSTEMS Non Par Batch36342 IPMG EMPLOYEE BENEFITS Non Par Batch41600 ITASCA MEDICAL CARE Non Par BatchCXJAS Jensen Administrative Services Inc Non Par BatchTLW64 JI Specialty Services Company Non Par Batch38310 John Morrell Company - AHBPA Non Par Batch

CHSJT JOINT BENEFIT TRUST Administered by Health Services Benefit Administrators Non Par Batch34136 JP FARLEY CORPORATION Non Par BatchCX073 KAISER PERMANENTE Par Batch40137 Kalos Health Non Par Batch57038 KANAWHA HEALTH CARE SOLUTIONS Non Par BatchA2032 Kansas City Laborers Welfare Fund Non Par BatchTKC01 Kansas City Life Insurance Company Non Par Batch95279 Keenan Associates Non Par Batch73100 KEMPTON GROUP Par Batch73100 KEMPTON GROUP Par BatchCX083 LA Care Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchLEVEL Level Benefits Inc Par BatchCX083 LIBERTY DENTAL PLAN Par Batch25922 LIFE Armstrong Non Par Batch25924 LIFE Beaver & Lawrence Non Par Batch25923 LIFE Butler Non Par Batch71498 Life Circles PACE a Mediture Payer Non Par Batch78140 Life Ins Co of Boston & New York (Student Ins) Non Par Batch

RLH01 LIFEMAP DENTAL CLAIMS

aka Regence Life and Health; includes claims

previously submitted under TLU30 Non Par BatchCX047 LifeRe Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE16117 LifeTime Benefits fka RMSCO Par BatchEBS01 LifeTime Benefits fka EBS Benefit Solutions Par BatchEBSRM LifeTime Benefits fka EBS-RMSCO Inc Par BatchTFQ89 Lifewise Health Plan of Oregon Non Par BatchJPF01 Lincoln Financial / Jefferson Pilot / Guarantee Life Insurance Company Par BatchCX061 Lincoln Financial Group (Lincoln National Life) Par Batch73288 Lincoln National (WI) (in Madison or Green Bay) Non Par BatchLCB01 LINE CONSTRUCTION BENEFITS FUND Non Par BatchTRW01 LOCAL 136 HEALTH & WELFARE FUND Non Par Batch84041 LOCAL 137 OPERATING ENGINEERS WELFARE FUND Non Par Batch



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IAHFI Local 17 - Intl Assoc of Heat & Frost Insulators Non Par Batch91136 Locals 302 & 612 of the International Union of Operating Engineers (F12) Non Par BatchCB752 LOCKARD & WILLIAMS Par BatchVACCN LOGISTICS HEALTH - VACCN Non Par BatchTLU45 Maestro Health Plan aka Benefit Management Services (NC) Non Par Batch62413 Mail Handlers Benefit Plan Non Par Batch

65030 Managed Care of North America (MCNA)

Includes Medicaid of LA Claims Previously Submitted

Under Payer IDs CKLA1 and CKLA2. Par Batch60054 Marriott Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUECX098 Masonry Institute / DC No 1 Welfare Fund Non Par BatchCKMA1 MASS HEALTH (MEDICAID OF MA) Non Par Batch83028 MBA BENEFIT ADMINISTRATORS INC - UT Non Par Batch56205 MBS (Medcost Benefit Services) Non Par Batch31149 MCGREGOR PACE Non Par BatchCX083 MD Care Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch74323 MEDBEN Non Par BatchCX026 MEDICA OF MINNESOTA Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SMEPUB MEDICA Public Programs a MN Medical Assistance Plan Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE STLU09 MEDICAID - ARIZONA Non Par BatchCKCO1 MEDICAID - COLORADO Non Par BatchMCDC1 MEDICAID - DISTRICT OF COLUMBIA (DC) Non Par W BatchCKFL1 MEDICAID - FLORIDA Non Par W Batch TRUE FCKGA2 Medicaid - Georgia (HFP) Includes Claims Submitted Under Payer ID CKGA1 Non Par O Batch TRUE O TRUETMCHI MEDICAID - HAWAII (HAWAII DENTAL SERVICES) Non Par BatchCKID1 MEDICAID - IDAHO Non Par Batch CX014 Medicaid - Illinois Non Par BatchCKKY3 MEDICAID - KENTUCKY (REGION 3 - DORAL DENTAL) Non Par Batch TLU10 MEDICAID - KENTUCKY (REGION 5 - KY HEALTH CHOICE) Non Par Batch TRUE WMCMD1 MEDICAID - MARYLAND Non Par BatchCKMN1 MEDICAID - MINNESOTA aka Minnesota Medical Assistance Non Par W BatchCKMT1 MEDICAID - MONTANA Non Par W Batch TRUE WCKNM1 MEDICAID - NEW MEXICO Non Par BatchCKNY2 Medicaid - New York (Dental Clinics Only) Non Par F BatchCKNC1 MEDICAID - NORTH CAROLINA Non Par O Batch TRUE OCKSC1 MEDICAID - SOUTH CAROLINA Non Par BatchCKVA1 MEDICAID - VIRGINIA Non Par Batch CKWY1 MEDICAID - WYOMING Non Par F Batch TRUE F TRUECKAK1 MEDICAID OF AK Non Par F BatchCKAL1 MEDICAID OF AL Non Par Batch TRUE WCKAR1 MEDICAID OF AR Non Par BatchCKCT1 MEDICAID OF CT Non Par Batch TRUE TRUECKDE1 MEDICAID OF DE Non Par Batch TRUE OCKIA1 MEDICAID OF IA Non Par O Batch CKIN1 MEDICAID OF IN Non Par Batch TRUE OCKKS1 MEDICAID OF KS Non Par Batch TRUE WCKME1 MEDICAID OF ME Non Par BatchCKMI1 MEDICAID OF MI Non Par O Batch TRUE WCKMO1 MEDICAID OF MO Non Par O Batch TRUE OCKMS1 MEDICAID OF MS Non Par F BatchCKND1 MEDICAID OF ND Non Par Batch MCNE1 MEDICAID OF NE Non Par W Batch TRUE W TRUECKNH1 MEDICAID OF NH Non Par F Batch TRUE TRUECKNJ1 MEDICAID OF NJ Non Par F Batch TRUE FMCNV1 MEDICAID OF NV Non Par F Batch TRUE F* TRUECKNY1 MEDICAID OF NY Non Par F Batch TRUE WCKOH1 MEDICAID OF OH Non Par Batch TRUE WCKOK1 MEDICAID OF OK Non Par Batch TRUE W TRUECKOR1 MEDICAID OF OR Non Par F BatchCKPA1 MEDICAID OF PA Non Par Batch TRUE FCKRI1 MEDICAID OF RI Non Par BatchTLZ29 MEDICAID OF SD Par BatchCKTX1 MEDICAID OF TX Non Par S BatchCKUT1 MEDICAID OF UT Non Par O Batch TRUE OCKVT1 MEDICAID OF VT Non Par F BatchCKWA1 Medicaid of Washington Non Par O Batch TRUE OCKWI1 MEDICAID OF WI Non Par Batch TRUE WCKWV1 MEDICAID OF WV Non Par Batch TRUE WMAHC1 MEDICAL ASSOCIATES HEALTH PLAN Non Par Batch74323 Medical Benefits Companies Non Par Batch74323 Medical Benefits Mutual Non Par BatchTLU03 Medical Mutual of Ohio (MMO) Includes claims submitted under Payer ID CB833. Par Batch



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23160 Medico Insurance Company

Includes Claims for Medico Insurance Company

Previously Submitted Under Payer ID HDM04 Par BatchTLW15 Mercy Care Non Par Batch33628 MERCY CARE RBHA Non Par BatchTLY39 Meritain Health Non Par Batch41124 Meritain Health Minneapolis Non Par Batch23550 Methodist First Choice / Health Plus Peoria Non Par Batch65978 MetLife Par RT TRUE WMHP01 Metro Health Plan Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCX083 MGM Resorts International (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchA1432 Michigan Laborers Health Care Fund Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S38238 Michigan Regional Council of Carpenters Non Par BatchA1404 MICHIGAN STATE PAINTERS Non Par Batch22823 MID AMERICAN BENEFITS Non Par Batch37281 MID-AMERICA ASSOCIATES Non Par Batch

41101 Midwest Dental Benefits Non Par Batch

MW150 Midwest Operating Engineers Health and Welfare Par BatchTIC01 MILLWRIGHTS LOCAL 1102 Non Par Batch64088 Mississippi Select Healthcare Non Par Batch07275 Missoula County Medical Benefits Plan Non Par BatchSKYGN MOLINA HEALTHCARE Par BatchCX083 Molina HealthCare (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch31415 MOMENTUM INSURANCE PLAN Par BatchTLU78 Morris Associates Non Par Batch36111 Motorola Non Par Batch37233 MPE EMPLOYEE BENEFIT SERVICES Non Par BatchMBAAZ MULTIFLEX DENTAL (MERCHANTS BENEFIT) Non Par Batch81883 MUNICIPAL HEALTH BENEFIT FUND Non Par Batch34192 MUTUAL HEALTH SERVICES fka Antares Management Solutions Par BatchCX087 MUTUAL OF OMAHA Par BatchTLX30 MVP Health Care Par Batch34159 NABN Non Par Batch58182 NAPHCARE INC Non Par BatchTLX23 National Automatic Sprinkler Industry Par Batch TRUE S TRUECX045 NATIONAL ELEVATOR INDUSTRY BENEFIT PLAN Non Par BatchASHC1 National General fka Assurant Health Supplemental Dental Par BatchCX057 National Pacific of Texas (NCFLEX) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First52120 NATIONAL TELECOMMUNICATIONS COOP Par Batch31417 Nationwide Health Plans Non Par Batch19191 Native Care Health LLC Non Par Batch75190 NCAS Non Par BatchTLX64 NCAS Par Batch75191 NCAS OF NC Non Par Batch66055 NetCare Life & Health Insurance (NLH) Non Par BatchNDB01 NEVADA DENTAL BENEFITS Par Batch43351 NEW ENGLAND DENTAL ADMINISTRATORS Par Batch

66893 New England Financial Non Par BatchNYT01 New York State Teamsters Union Par BatchTFQ30 NEWMAN COMPANY Non Par iBatch69821 Next Level Health Partners Non Par Batch81264 Nippon Life Insurance Non Par Batch65085 NORTH AMERICA ADMINISTRATORS Non Par Batch34159 North American Benefits Network Non Par Batch37314 North Broward Hospital Non Par BatchTLY55 North Carolina Health Choice Non Par O Batch TRUE O61472 North Carolina Health Choice for Children Non Par Batch47570 North Star Administrators Par Batch TRUE RT Tesia DetailedTLW42 Northern California Pipe Trades Trust Par Batch TRUE S TRUE36347 NORTHERN ILLINOIS HEALTH PLAN Non Par BatchLX062 NORTHERN MN DENTAL INC Non Par Batch88027 NORTHERN NEVADA TRUST FUND Non Par Batch91060 NORTHWEST ADMINISTRATORS Platinum Batch

93525 NORTHWEST DENTAL SERVICES Platinum RT TRUE O

In-State, Credentialed Providers

Only91136 Northwest Ironworkers Health & Security Fund (F15) Non Par Batch91136 Northwest Roofers & Employers Health & Security Trust Fund (F26) Non Par Batch36346 Northwest Suburban IPA (Illinois) Non Par Batch91136 Northwest Textile Processors and Service Trades (F14) Non Par Batch16644 NOVA HEALTHCARE ADMINISTRATORS INC Non Par Batch91136 NW International Association of Machinists (NW IAM) (F39) Non Par Batch91136 NW Plumbers & Pipefitters Health & Welfare Trust (F31) Non Par Batch



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37299 NYHART COMPANY Non Par Batch

GP133 OH / UHC Dental Government Programs

Includes Americhoice Plans Previously Submitted

Under Payer IDs 86047 Non Par BatchCX083 Ohana Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchAFSOH OHIO AFSCME CARE PLAN Non Par Batch22521 OK State Employees & Educators EDS Non Par Batch71065 Oklahoma DRS DOC Non Par Batch65074 OLYMPUS MANAGED HEALTH CARE Non Par Batch55731 OpenAxess Non Par BatchOEL12 Operating Engineers Local 12 Non Par BatchCX083 Ozark Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch87068 P5 ELECTRONIC HEALTH SERVICES Non Par BatchCX066 PA FACULTY HEALTH AND WELFARE FUND Non Par Batch70454 PACE CNY a Mediture Payer Non Par Batch86711 PACE Southeast Michigan a Mediture Payer Non Par BatchTLW59 Pacific Dental Benefits - California Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstTLW58 Pacific Dental Benefits - Nevada Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstCX056 Pacific Union (CA) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstCX053 Pacificare Dental & Vision Plan PPO and IND Claims Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstCX060 Pacificare Dental & Vision Plan DHMO Claims Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT FirstCXPSC PacificSource Community A Performance Health Technology Payer Non Par Batch93029 PACIFICSOURCE HEALTH PLANS Non Par BatchTLY91 Painters Trust Association Par Batch TRUECX083 PALMS Casino Resort (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch04218 Pan American Life Insurance Group Non Par Batch35162 PARKVIEW HEALTH PLAN aka Signature Care Par Batch23213 Partners Health Plan Non Par Batch25172 PATH ADMINISTRATORS fka DH Evans Associates Inc Par Batch10525 PATIENT ADVOCATES LLC Non Par Batch32069 PATRIOT MUTUAL INSURANCE COMPANY Non Par Batch TRUE W TRUENYPBA Patrolmens Benevolent Association Par Batch60054 PDO (Preferred Dental Organization) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUECKGA3 Peach Care for Kids (GA) Non Par O Batch TRUE O TRUETFQ65 PEHP (Public Employee Health Plan) (UT) Non Par S Batch TRUE S TRUE37121 Pequot Pharmaceutical Non Par Batch37121 PEQUOT PLUS HEALTH BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par BatchTLX74 Personal Choice Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S95397 PERSONAL INSURANCE ADMINISTRATORS INC Non Par BatchTLU02 Physicians Care Non Par BatchTLU02 Physicians Care Health Plans Non Par BatchTLU02 Physicians Care Network (MI) Non Par BatchTLZ23 Physicians Health Plan Non Par BatchCX068 PHYSICIANS MUTUAL Par Batch TRUE RT Tesia General TRUECX083 Physicians United Plan-PUP (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch24735 PINNACLE CLAIMS MANAGEMENT Non Par Batch

PIP01 PIPEFITTERS LOCAL 597 WELFARE FUND

Includes claims previously submitted under Payer ID

PIP02. Non Par Batch37287 PLANNED ADMINISTRATORS INC Non Par BatchPCM01 Plasterers & Cement Masons Health & Welfare Fund Non Par Batch33450 PLUMBERS AND PIPEFITTERS - LOCAL 123 Non Par BatchPLU68 PLUMBERS AND PIPEFITTERS - LOCAL 68 Non Par Batch33496 PLUMBERS AND PIPEFITTERS - LOCAL 803 Non Par BatchPCU01 POINT COMFORT UNDERWRITERS Non Par Batch23253 POPULYTICS fka Spectrum Admin Par Batch36373 PRAIRIE STATES Par BatchTFQ28 PREFERRED HEALTH PLAN (KY) Non Par Batch31478 PREFERRED HEALTH PROFESSIONALS Non Par Batch41147 PREFERRED ONE Non Par Batch47570 PREMERA BLUE CROSS Par Batch TRUE RT Tesia DetailedCX078 Premier Access Insurance Par BatchCX029 PREMIER DENTAL GROUP Non Par BatchPCA01 PRIMECARE ADMINISTRATORS INC Par BatchPCD01 PrimeCare Dental Plan Par Batch61604 PrimeWest Par Batch TRUE RT Tesia General TRUE S TRUELX049 PRIMEWEST HEALTH Par Batch TRUE RT Tesia General TRUE S TRUE61271 PRINCIPAL FINANCIAL GROUP Par Batch61271 Principal Mutual Life Insurance Co. Par Batch38217 PRIORITY HEALTH Non Par Batch36331 PROFESSIONAL BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par Batch88029 PROMINENCE HEALTH PLAN aka Saint Marys Health Plan Non Par Batch



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68195 Provident Life & Accident Insurance Company of America Par Batch TRUE S


enrolled in EFT.60054 Prudential for Health Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential HealthCare & Life Ins. Co of America Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential HealthCare Health Maintenance Organization Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential HealthCare HMO for Small Business Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential Healthcare of America Inc. Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential HealthCare POS for Small Business Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Prudential HealthCare PPO for Small Business Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE91136 Puget Sound Electrical Workers Healthcare Trust (PSEW) (F33) Non Par BatchCX077 QAULITY PLAN ADMINISTRATOR INC Non Par Batch89461 Quality Care Partners Non Par Batch91176 RBMS (Risk and Benefit Management Services) Non Par Batch

TLU43 REGENCE BCBS - UTAH

Includes Claims for Regence Blue Cross UT Previously

Submitted Under Payer ID TLU95 Non Par Batch TRUETFQ77 REGENCE BCBS - UTAH (FEDERAL ONLY) Non Par Batch TRUECB850 Regence BlueCross BlueShield of Oregon Non Par Batch TRUE93200 Regence BlueCross BlueShield of Washington Non Par Batch TRUECBID2 Regence BlueShield of Idaho Non Par Batch TRUE38221 REGENCY EMPLOYEE BENEFITS Non Par Batch47076 REGIONAL CARE INC Non Par Batch36088 RELIANCE STANDARD LIFE Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE80314 ReliaStar (CA) Non Par Batch TRUE O TRUERLHA1 RENAISSANCE LIFE AND HEALTH Par RT TRUE S50664 RIVERSIDE SAN BERNARDINO COUNTY INDIAN HEALTH INC Non Par Batch41625 ROCHESTER PUBLIC SCHOOLS Non Par BatchCX083 Rocky Mountain Hospital & Medical Service - OSB High & High (Admin by Liberty Dental) Par Batch84102 ROCKY MOUNTAIN LIFE DENTAL Non Par BatchRR001 ROYALE RESOURCES Non Par BatchTFQ97 S & S HealthCare Strategies Non Par BatchCX030 SAFEGUARD Non Par BatchCX048 Safeguard DHMO Non Par Batch37105 SAGE TECHNOLOGIES / CANNON COCHRAN MGMT SRVS Non Par BatchTFQ67 Samba Federal Employee Benefit Assoc Non Par Batch96400 San Diego PACE a Mediture Payer Non Par BatchCX083 Sands Bethworks Gaming (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch91184 Sanford Health Plan Non Par BatchTPC05 SANFORD HEALTH PLAN Non Par BatchCX083 Santa Clara Family Health Plan (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchSCION SCION DENTAL Par BatchSDCOM SCION DENTAL COMMERCIAL Par Batch86057 SECURE CARE DENTAL Par BatchTLY64 Secure Health Plan of GA Non Par Batch93742 SECURIAN DENTAL PLAN Non Par Batch TRUE W TRUE35202 SECURITY ADMINISTRATIVE SERVICES Non Par Batch39045 SECURITY HEALTH Non Par BatchTLX77 SECURITY LIFE INSURANCE CO OF AMERICA Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE64088 SELECT ADMINISTRATIVE SERVICES Non Par Batch93031 SELECT BENEFIT ADMINISTRATORS aka PacificSource Administrators Non Par BatchTFQ49 Select Benefit Administrators (IA) aka TRISTAR Benefit Administrators Non Par BatchTPC17 Select Health Non Par Batch TRUE S TRUECX109 SELEDENT PPO Non Par Batch34131 SELF FUNDED PLANS INC Non Par BatchTLX16 Self Insured Plans Non Par Batch78702 SEMINOLE TRIBE OF FL Non Par BatchTLW25 SHASTA ADMINISTRATIVE SERVICES Non Par Batch30920 Sheet Metal Workers Local 20 Par Batch TRUESMW01 SHEET METAL WORKERS LOCAL 91 Non Par Batch76342 SIERRA HEALTH SERVICES Non Par BatchCX046 SIGNIFICA BENEFIT SERVICES INC Par BatchTLY60 SIHO Par Batch27905 SimplePay Non Par Batch84076 SINCLAIR HEALTH SERVICES Non Par BatchCX020 SISCO Non Par Batch76578 SOLSTIC BENEFITS INC Par BatchTPC11 South Carolina Healthy Connections Non Par Batch 23266 SOUTH CENTRAL PREFERRED Non Par Batch35227 SOUTH POINT BENEFITS Non Par BatchSEI01 Southeastern Service Employee International Union Non Par Batch26374 SOUTHLAND BENEFIT SOLUTIONS Non Par BatchCX100 SOUTHWEST SERVICE ADMINISTRATORS Non Par Batch



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60054 Southwestern Bell Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Southwestern Bell Exec. - Custom Care Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE60054 Southwestern Bell Exec. - Southwestern Bell Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE84147 Spina Bifida - VA HAC Non Par BatchDSC01 Spraying Systems Co Non Par Batch69019 Standard Insurance Company Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE89009 Standard Insurance Company of New York Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUESTR01 STARMOUNT LIFE INSURANCE CO Par Batch68381 Student Insurance - Boston Mutual Life Insurance Company Non Par Batch68381 Student Insurance - Mega Life & Health Insurance Company Non Par Batch68381 Student Insurance - Mid-West National Life Ins Co of Tenn Non Par Batch68381 Student Insurance - Reliance Insurance Company Non Par Batch95202 SummaCare Non Par Batch TRUE W TRUE37301 Summit America Insurance Non Par Batch67814 Sun Life & Health Insurance Par Batch70408 SUN LIFE FINANCIAL fka Assurant Employee Benefits Par Batch31117 SUPERIOR DENTAL CARE Par Batch88067 TALL TREE ADMINISTRATORS Non Par Batch74227 The Chesapeake Life Insurance Company - Student Insurance Non Par Batch73288 The Dental Companies Non Par Batch73288 The Dental Concern Non Par BatchTDN01 The Dental Network of Maryland In-State Dentists Only Non Par Batch TRUE RT Tesia DetailedTDN02 The Dental Network of Maryland Out-of-State Dentists Only (outside MD or DC) Non Par Batch TRUE RT Tesia Detailed34150 THE HEALTH PLAN fka Health Plan Upper Ohio Valley Non Par BatchTLW10 The Loomis Company Non Par BatchA1402 TIC International Inc Non Par BatchTLY35 TOTAL DENTAL ADMINISTRATORS Par BatchTLY36 TOTAL DENTAL ADMINISTRATORS - UT Par Batch80900 TOTAL PLAN CONCEPTS Non Par BatchTLY34 TR PAUL INC Non Par Batch65978 Travelers (now MetLife) Par RT TRUE WCX002 Tricare Dental Plan (UCCI) Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCDCA1 TRICARE RETIREE DENTAL Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S

CHSWT Tri-Counties Welfare Trust Fund Administered by Health Services Benefit Administrators Non Par Batch84103 TRIGON BCBS Non Par Batch TRUE O TRUE31144 TRISTATE BENEFIT SOLUTIONS Non Par BatchILDTA TRUASSURE INSURANCE CO Par Batch91078 TRUSTED PLANS SERVICE CORPORATION Non Par Batch61425 TRUSTMARK aka ACEC Health Plan Non Par Batch62344 TUCKPOINTERS WELFARE LOCAL 52 Non Par BatchTFQ75 UCHealth Plan Administrators Par BatchUFC02 UFCW - Local 880 Non Par Batch27401 UFCW - MI Non Par BatchWT073 UFCW Local 711 Par BatchUFC01 UFCW of Central Ohio Par RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S41206 ULTRABENEFITS Non Par Batch79480 UMR fka Midwest Security Administrators Non Par Batch75196 UMR - Harrington fka Harrington Benefit Services Westerville Non Par Batch95266 UMR - Harrington fka Harrington Benefit Services Non Par Batch37237 UMR - LEXINGTON fka Lexington Commonwealth - ASGI Non Par Batch

74223 UMR - San Antonio

fka Benefit Planners / UICI Administrators - State of

Nevada Non Par Batch39026 UMR - Wausau fka Fiserv / Wausau Benefits Non Par Batch52180 UMWA Health and Retirement Funds Non Par Batch80314 UNICARE Non Par Batch TRUE O TRUETLA03 Unified Group Services Non Par Batch75243 UNIFORM MEDICAL PLAN Non Par BatchTLY58 UNITED ADMINISTRATIVE SERVICES Non Par BatchCX013 United Concordia - Dental Plus Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SCX007 United Concordia - Fee for Service Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE SUGP19 United Group Programs Non Par Batch52133 United Healthcare -- Dental Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S TRUE Must Enroll in EFT First33108 United Medical Resources - Cincinnati Non Par Batch13545 United States Life Insurance Company of New Jersey Non Par Batch66705 UNITY HEALTH INSURANCE Non Par Batch16105 Univera of New York Platinum RTSX155 UNIVERSITY OF UTAH HEALTH PLANS Non Par BatchWT017 Unum Dental Plan Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S23281 UPMC HEALTH PLAN Par Batch TRUE S37324 Upper Peninsula Health Group (TPA) Non Par Batch



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TLW48 US Benefits Non Par BatchCX110 UT CHIPS Non Par Batch12116 VA Fee Basis Programs Non Par Batch64009 Valir PACE a Mediture Payer Non Par Batch60054 Varian Health Care Plan Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE W TRUE72187 VARIPRO Non Par BatchCX083 Venetian (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch48123 Via Christi HOPE a Mediture Payer Non Par Batch63114 VIVA HEALTH MEDICARE PLUS Non Par Batch59266 VOLUSIA HEALTH NETWORK Non Par Batch91136 Washington State Council of County & City Employees (WSCCCE) (F36) Non Par Batch73155 WATERSTONE BENEFIT ADMINISTRATORS Non Par Batch59332 Web TPA Inc of TX Non Par Batch75261 webTPA / Community Health Electronic Claims / CHEC Non Par BatchCX083 Welborn Health Plans Par Batch91136 WELFARE & PENSION ADMINISTRATION SERVICES Non Par BatchCX083 Wellcare (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par BatchCX083 WellPoint (Admin by LIBERTY Dental Plan) Par Batch87825 Wells Fargo TPA Non Par BatchTLY66 WELLS FARGO TPA (GA) fka JSL Administrators Non Par BatchTLY65 WELLS FARGO TPA (NC) fka JSL Administrators Non Par Batch93128 Western Grocers Employee Benefit Trust Par Batch24735 Western Grower's Assurance Trust Non Par BatchTLW33 Western PA Teamsters Fund Platinum RT TRUE RT Tesia Detailed TRUE S91060 Western Teamsters Welfare Trust Platinum BatchWIMAN WI Medicare Advantage Network Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S93050 WILLIAM C EARHART CO INC Non Par BatchR7002 WILSON MCSHANE CORPORATION Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE STLX68 WORKSITE BENEFIT SERVICES LLC Non Par BatchCXWVC WVCH CAPITOL DENTAL A Performance Health Technology Payer Non Par BatchTLY21 ZENITH ADMINISTRATORS (MN) Par Batch TRUE RT Tesia Detailed TRUE S

TLY27 Zenith American Solutions

Includes Administrative Services Claims Previously

Submitted Under Payer IDs TLU87 and WT072 and

Zenith Administrator (non-MN) Claims Previously

Submitted Under TLY** Par Batch TRUE



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Enrollment Type Definitions

STesia Clearinghouse is able to facilitate enrollment with the payer. The provider requests enrollment by completing a Tesia Enrollment Request Form and supplying

the requested demographic information - including Tax ID and NPIs.

OThe payer requires that the provider designate Tesia Clearinghouse as their Billing Agent / Clearinghouse via their on-line web portal. The provider must notify Tesia

Clearinghouse once the process is completed.

WThe payer requires the submission of their enrollment paperwork. Tesia Clearinghouse will supply the provider with a copy of the paperwork which can be faxed,

emailed, or mailed back to us for submission to the payer.

FThe payer requires the submission of an original copy of their enrollment paperwork. Tesia Clearinghouse will supply the provider with a copy of the paperwork

which must be mailed back to us for submission to the payer.

ITesia Clearinghouse is able to initiate the enrollment process with the payer; however, the provider must work directly with the payer in order to complete

enrollment. The provider must notify Tesia Clearinghouse once the process is completed.

* Indicates that the paperwork required is the same form used for 837D enrollment.

L Indicates that the provider must also submit a letter of authorization on their office letterhead.

Documents

Payer Identification Information Claims Processing