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Pautas éticas sustantivas y
procedimentales para
avanzar hacia la cobertura
universal de salud
Carla Saenz, PhD
Asesora Regional de Bioética
Traducción del Conocimiento, Bioética e
Investigación
Cómo priorizar éticamente para avanzar a
la cobertura universal de salud
Grupo consultivo de OMS sobre equidad y
cobertura universal de salud (CUS)
Trygve Ottersen,* Ole F Norheim,* Bona M
Chitah, Richard Cookson, Norman Daniels,
Frehiwot B Defaye, Nir Eyal, Walter Flores,
Axel Gosseries, Daniel Hausman, Samia A
Hurst, Lydia Kapiriri, Toby Ord, Shlomi Segall,
Gita Sen, Alex Voorhoeve, Daniel Wikler,
Alicia E Yamin
OMS: Tessa TT Edejer, Andreas Reis, Ritu
Sadana, Carla Saenz
Cobertura universal de salud (CUS)
OMS: Todas las personas reciben los
servicios de salud de calidad que
necesitan sin ser expuestos a dificultades
financieras para pagar por esos servicios
• No incluye todos los servicios posibles
• Rango comprehensivo de servicios
alineados con otros valores sociales
• Realización progresiva: dinamismo
Priorización
¿Cómo tomar estas decisiones
éticamente? • ¿Con qué eje comenzamos?
• ¿Debemos primero abaratar los costos o
aumentar el número de prestaciones?
• ¿Debemos primero cubrir a más personas o
aumentar las prestaciones?
• ¿Cómo priorizamos dentro de cada eje?
–¿Qué prestaciones agregamos primero?
–¿A qué población priorizamos?
Eje del progreso Decisión crítica
Expandir servicios
prioritarios
¿Qué servicios incluir
primero?
Incluir a más gente ¿A quién incluir
primero?
Reducir el gasto de
bolsillo
¿Cómo hacer la
transición al prepago?
CUS dicta valores guía 1. Justicia (“fairness”): Basado en necesidad,
prioridad a los que están peor.
2. Maximización de beneficios (costo-
efectividad): Prioridad a lo que genera mayor
suma de salud/bienestar en la población:
menor costo por año de vida saludable.
3. Contribución justa: Contribución según
habilidad de pagar, no necesidad. Protección
de riesgo financiero.
4. Accountability: Justificación pública de
decisiones, involucramiento público.
Criterios éticos
SUSTANTIVOS
1.Justicia (“fairness”)
2.Maximización de beneficios (costo-efectividad)
3.Contribución justa
PROCEDIMENTALES
4. Accountability [A4R: accountability for
reasonableness – Norman Daniels]
Priorizar servicios
(“Servicios” incluyen tratamiento y prevención)
Clasificar en tres grupos según prioridad:
alta, media, baja.
Según criterios éticos sustantivos:
1.Justicia (prioridad al que está peor)
2.Maximización de beneficios (costo-efectividad)
3.Contribución justa (protección de riesgo financiero)
Empezar con la maximización de beneficios
y ajustar según los otros valores.
¿Por qué es central la maximización
de beneficios (costo efectividad)?
• Permite los mayores beneficios de salud para
cada presupuesto específico
• Hay extrema variabilidad entre servicios de
salud:
–CE cubre 4 órdenes de magnitud distintos;
–Un servicio puede ser 100 veces más costo-
efectivo que otro
–Si no priorizamos la costoefectividad: podemos
perder 99% de ganancia potencial en salud
Costo de un año de vida saludable como
múltiplos del PIB per cápita
•Cuando no hay sobreposición: en la categoría de
prioridad del color.
•Cuando hay sobreposición: Considerar otros
factores (prioridad al que está peor, protección de
riesgo financiero).
13 Global Burden of Disease Study 2010; data for Eastern Sub-Saharan Africa.
Canjes entre riesgos de salud y riesgos
financieros
14 Adaptado de Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho
A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013.
Costo de un año de vida saludable como múltiplos del PIB
per cápita
A: Diagnóstico y tratamiento de TB
B: Regulación de seguridad de tráfico
C: Tratamiento por asma leve
D: Diálisis para falla renal
A B C
D
• A: Diagnóstico y tratamiento de TB: alto.
• B: Regulación de seguridad de tráfico: 80%
de PBI per capita por año de vida saludable.
Cae en área de sobreposición. Dar prioridad
al que está peor (mayoría de accidentes
afectan a jóvenes). Veredicto esperado:
alto.
A B C
D
• C: Tratamiento por asma leve: 149% del PBI
per capita por año de vida saludable.
Veredicto esperado: medio.
• D: Diálisis para falla renal: > 30 veces el PBI
per capita por año de vida saludable: bajo
A B C
D
Además, siguiendo el orden de cada
clase de prioridad (alta, media y baja)
• Incluir a más gente:
– Incluir grupos de bajos ingresos, rurales,
marginales, etc
– Darles peso adicional al priorizar
• Reducir costos de bolsillo
Todo siguiendo las pautas
procedimentales de A4R
Partos atendidos por persona entrenada en
Colombia, Etiopía e India
Estrategia general
1. Categorizar prestaciones según prioridades:
(a) costo-efectividad, (b) prioridad al que está
peor, (c) protección de riesgo financiero
2. Expandir cobertura a prestaciones de alta
prioridad para todos, eliminando gastos de
bolsillo para éstas (aumentando prepago
obligatorio, progresivo y mancomunado)
3. Al hacer esto, asegurarse que los grupos
deaventajados no sean dejados de lado.
En el proceso seguir A4R: justificación pública
Interacción entre pautas éticas
sustantivas y procedimentales
1. No se puede determinar categorías de
prioridad que apliquen a todos los lugares:
Distintos países: distintos costos, perfil
epidemiológico, necesidades, etc
2. Puesta en práctica de pautas sustantivas
requiere análisis:
A4R debe guiar este análisis y toma de
decisión
Ejemplos de canjes inaceptables • Expandir cobertura a prestaciones de prioridad
media/baja antes de asegurar cobertura (cuasi)
universal para prestaciones de alta prioridad
• Priorizar servicios muy costosos cuando los
beneficios son muy pequeños comparados con
servicios más baratos
• Expandir la cobertura para aquellos que están
altamente cubiertos antes de hacerlo para
quienes tienen pobre cobertura (pobres)
• Incluir en el sistema a quienes pueden pagar
antes que a los pobres
1. Categorizar servicios según clases de prioridad I. Costo-effectividad
II. Prioridad al que está peor
III. Protección de riesgo financiero
2. Primero expandir cobertura para servicios de
alta prioridad para todos Eliminar gasto de bolsillo mientras se aumenta el
prepago progresivo, obligatorio y mancomunado
3. Asegurar que grupos desaventajados no sean
rezagados Bajos ingresos, poblaciones rurales
4. Asegurar accountability
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Conclusión
Gracias
www.paho.org/bioetica
Lista Public Health Ethics (pestaña derecha)
Crédito de algunos slides: co-autores de reporte
Making Fair Choices
