8/16/2019 Paud Al Ikhlas
2/3
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
AL-IKHLASMeda! De!a "n"n# Sar$
بس اهللاالرحمنالرح
FORMULIR PENDAFTARANCALON PESERTA DIDIK BARU PAUD AL-IKHLAS
TP %&'(-%&')
I .DATA CALON PESERTA DIDIK :
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….
Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….Jenis
kelamin : laki-laki/perempuan
!empa" # !gl la$ir : ………………………………………………………………….……….%gama :
……………………………………………………………….………….
%nak ke : …………&ari …………sau&ara.'(l(ngan &ara$ :
…………………………………………………….…………………….
)elainan pa&a anak : ……………………………………………………….………………….
*i+a" ,ang men(n(l : ……………………………………………….………………………….a$asa
iu/se$ari0 : ………………………………………………….……………………….
%lama" ruma$ : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….………………. !elp.1uma$ :
………………..……
II. DATA ORAN TUA*+ALI CALON PESERTA DIDIK :
Nama %,a$/2ali : …………………………………………………………………….…….
!empa" # !gl la$ir : ………………………………………………………………….……….%gama :
………………………………………………………………….……….
3en&i&ikan "erak$ir : ……………………………………………………………….………….
3ekeraan : ………………………………………………………………….……….%lama" :
……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
!elp.1uma$ : ………………..…… 43.: ……….…….….…………….
Nama 5u/2ali : ………………………………………………………………….……….!empa" # !gl
la$ir : ………………………………………………………………….……….
%gama : ………………………………………………………………….……….3en&i&ikan
"erak$ir : ……………………………………………………………….………….3ekeraan :
………………………………………………………………….……….
%lama" : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….…………. !elp.1uma$ :
………………..…… 43.: ……….…….….…………….
Keterangan lain calon peserta didik :
era" a&an : ………….. )g.
!inggi a&an : ………….. 6m.7kuran au : */8/9/9/9/Jum(
)("aaru; …………………......0
?rang !ua/2ali 6al(n 3eser"a @i&ik
A …………………………….. B
8/16/2019 Paud Al Ikhlas
3/3
بس اهللاالرحمنالرح
SURAT PERNYATAANORANG TUA/WAL !ALON PESERTA ""K #ARU
PAU" AL$K%LAS&E"AS "ESA GUNUNG SAR
Yang 'ertanda tangan di 'a(a) ini adala) sa*a :
N a + a : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Te+pat . Tgl- La)ir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Ala+at : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Telpon- : ,,,,,,,,,,,,,,,,
Selak Orang Ta/Wali dari !alon Peserta "idik #ar TKT
Al$&adani *ang 'erna+a:
N a + a : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Te+pat . Tgl- La)ir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Ala+at : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
Telpon- : ,,,,,,,,,,,,,,,,
Selan0tn*a dengan kesadaran disertai keik)lasan1 ns*a Alla) sa*a
siap ntk+e+'erikan dkngan secara pen) 'agi sksesn*a proses
pendidikan anak sa*adi PAU" AL$K%LAS1 dengan :
2- &e+en)i peratran *ang 'erlak3- &e+en)i
ke(a0i'an$ke(a0i'an ad+inistrasi4- &e+en)i panggilan apa'ila
dipanggil ke sekola)5- &e+en)i ndangan$ndangan sekola) : rapat
dan acara$acara sekola)
lainn*a-6- Ke(a0i'an lain *ang diatr ke+dian
"e+ikian srat pern*ataan ini sa*a 'at dengan kesadaran serta
keik)lasan dantanpa paksaan-
Kota'ar1 ,,,,,,--,,,,- 37,,-
Yang +e+'at Pern*ataan :Orang Ta/Wali !alon Peserta "idik
#ar
8 ,,,,,,,,,,,-,,,,,,-- 9
