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Mestrado em OdontologiaAv. Alfredo Baltazar da Silveira 580 cobertura
22790-710 - Rio de Janeiro, RJTels.: (0xx21) 2199-2200 ramal:2204
PATRÍCIA REIS REZENDE DE BRITO
EFICÁCIA IN VITRO DOS SISTEMAS ENDOVAC® E ENDOACTIVATOR® NA
REDUÇÃO DA POPULAÇÃO BACTERIANA DECANAIS RADICULARES
2009
PATRÍCIA REIS REZENDE DE BRITO
EFICÁCIA IN VITRO DOS SISTEMAS ENDOVAC® E ENDOACTIVATOR® NA REDUÇÃO DA POPULAÇÃO BACTERIANA DE CANAIS RADICULARES
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia)
ORIENTADORES
Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior Prof. Dr. Julio Cezar Machado de Oliveira
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2009
ii
ÍNDICE
Resumo..............................................................................................................IV
Abstract.............................................................................................................. V
Lista de figuras...................................................................................................VI
Lista de tabelas.................................................................................................VII
Introdução........................................................................................................ ..1
Revisão da literatura...........................................................................................4
Microbiota dos canais infectados.............................................................4
Preparo químico-mecânico.......................................................................7
Ação mecânica...............................................................................7
Ação química...............................................................................10
Considerações clínicas da irrigação dos canais radiculares...................13
Proposição.........................................................................................................26
Materiais e métodos...........................................................................................27
Seleção das amostras e preparo inicial..................................................27
Contaminação experimental dos canais.................................................28
Coleta inicial...........................................................................................28
Divisão dos grupos................................................................................. 29
Instrumentação/irrigação.........................................................................31
Coleta final..............................................................................................34
Resultados.........................................................................................................36
Discussão..........................................................................................................45
Conclusão..........................................................................................................52
Referências Bibliográficas.................................................................................53
Anexos...............................................................................................................71
Comitê de ética.......................................................................................72
Fluxograma do experimento...................................................................73
Esquema das coletas..............................................................................74
iii
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi comparar in vitro, a redução da população
bacteriana de Enterococcus faecalis após a instrumentação e irrigação de
canais utilizando três protocolos de irrigação. Sessenta e seis caninos com
comprimento entre 23 e 27mm foram selecionados. Após acesso e
odontometria, os dentes foram esterilizados e contaminados com Enterococcus
faecalis e incubados por 7 dias a 37º C. Após este período, foram feitas coletas
iniciais (S1) com pontas de papel absorvente. Os dentes foram divididos
aleatoriamente em 3 grupos de 20 e 1 grupo controle de 6 dentes. Grupo 1:
Sistema EndoVac®; Grupo 2: Navitip® a 3mm do comprimento de trabalho e
grupo 3: Navitip a 3 mm do comprimento de trabalho com ativação final com o
EndoActivator® por 60 segundos. Todos os dentes dos grupos 1, 2 e 3 foram
instrumentados com sistema ProTaper Universal® até o instrumento F4 e
irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5% e EDTA por tempo e com volumes
pré-determinados. O grupo controle foi instrumentado da mesma maneira, mas
irrigado com solução salina. Após o preparo químico-mecânico, foram feitas as
coletas finais (S2) e semeadas em placas de ágar Mitis-Salivarius, sendo
depois incubadas a 37º C por 48 horas para a contagem das unidades
formadoras de colônias. O teste estatístico Kruskal-Wallis demonstrou não
haver diferença estatisticamente significante entre os sistemas de irrigação
testados (p>0,05). Os resultados deste estudo sugerem que nenhum dos
sistemas de irrigação avaliados foi superior ao outro na redução do número de
UFCs de E. faecalis no interior dos canais radiculares.
Palavras-Chave: tratamento endodôntico; infecção pulpar; irrigação;
Enterococcus faecalis; hipoclorito de sódio.
iv
ABSTRACT
The aim of this in vitro study was to compare the reduction of Enterococcus
faecalis load after chemo-mechanical preparation of root canals using three
different irrigation techniques. Sixty-six extracted canines of approximate
lengths between 23-27 mm were selected for this study. After access
preparation and establishment of the working length, teeth were sterilized,
contaminated with Enterococcus faecalis, and incubated at 37°C for 7 days.
After this period of time, the root canals were sampled by using paper points.
The root canals were divided into 3 experimental groups according to the
irrigation method used. In group 1, 20 canals were irrigated with EndoVac®
system; group 2, 20 root canals were irrigated with Navitip® at 3 mm of the
working length; group 3, 20 canals were irrigated with Navitip® at 3 mm of the
working length followed by final activation with EndoActivator® for 60 seconds.
Six teeth composed the control group. All root canals were instrumented by
using ProTaper Universal®, to final apical size # 40 (F4). 2.5% sodium
hypochlorite and 17% EDTA were used as irrigants in groups 1, 2 and 3. The
control group was irrigated using sterile saline. The chemo-mechanical
preparation was performed in a predetermined amount of time and using
standardized volume of irrigants. After chemo-mechanical preparation, the root
canals were sampled and plated onto Mitis-Salivarius agar plates and incubated
at 37°C for 48 hours. The colony forming units that were grown were counted.
The Kruskal-Wallis test showed no difference between the three irrigation
systems (p>0.05). The results of this study suggest that none of the irrigation
systems evaluated was superior to other in reducing the number of CFUs of E.
faecalis within root canals.
Key-words: endodontic treatment; pulpal infection; irrigation;
Enterococcus faecalis; sodium hypochlorite.
v
LISTA DE FIGURAS
_______________________________________________________________
Figura 1- Componentes do sistema EndoVac® …..……...…….………............30
Figura 2- Contra-ângulo do sistema EndoActivator®……….............................30
Figura 3- Esquema de 1 ciclo de Microirrigação do sistema EndoVac®.........32
Figura 4- Dinâmica da irrigação do sistema EndoVac®...................................32
Figura 5- Eletromicrografia do canal radicular mostrando contaminação das
paredes por células Enterococcus Faecalis......................................................36
Figura 6- Distribuição das médias, assim como, do valor máximo e mínimo e
do desvio-padrão dos dados relativos a S1.......................................................41
Figura 7- Valores relativos às médias de S2....................................................42
Figura 8 - Valores relativos às médias de S2, assim como, o desvio-padrão
sem o grupo controle.........................................................................................43
vi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo do EndoActivator®................................... 37
Tabela 2- Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo do EndoVac®.............................................38
Tabela 3- Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo da Navitip®................................................39
Tabela 4- Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo Controle.....................................................39
Tabela 5- Comparação estatística em S2..........................................................41
Tabela 6- Número de casos com cultura positiva e negativa em cada grupo...43
Tabela 7- Comparação qualitativa de casos com cultura positiva e negativa...44
vii
1. INTRODUÇÃO
______________________________________________________________
O principal objetivo do preparo químico-mecânico é a remoção de todo
tecido, vital ou necrosado, microorganismos e seus subprodutos do sistema de
canais radiculares. No entanto, o preparo químico-mecânico não é eficiente na
total remoção de remanescentes orgânicos e inorgânicos dos canais
radiculares, uma vez que são compostos por um complexo sistema nem
sempre acessível aos instrumentos endodônticos (FARINIUK et al., 2003;
GUTARTS et al., 2005). A limpeza incompleta do sistema permite a
permanência de microorganismos que poderão continuar viáveis e
patologicamente ativos, interferindo deste modo diretamente no processo de
reparação perirradicular (SIQUEIRA et al., 2000).
Esta limitação impulsiona a busca incessante por instrumentos, técnicas
de instrumentação, soluções químicas auxiliares ideais e métodos de irrigação
que proporcionem melhores resultados na terapêutica endodôntica (FERREIRA
et al., 2004).
A eficácia do protocolo de irrigação é dependente da natureza química
do agente irrigante, do tempo de ação do mesmo e da capacidade do irrigante
entrar em contato direto com todo o sistema de canais radiculares (CIUCCHI et
al.,1989). Em canais atrésicos e com curvaturas acentuadas, este contato
direto fica prejudicado (LOPES et al., 2004), principalmente no terço apical,
comprometendo a efetividade da limpeza do canal radicular (SENIA et al.,
1971).
1
Por isso, alguns estudos sugerem que a ponta da agulha da seringa de
irrigação deve estar o mais próximo possível do forame apical de modo a
otimizar a limpeza do terço apical (ABOU-RASS & PICCININO, 1982;
SEDGLEY et al., 2005). Todavia, quanto mais apicalmente a agulha é
posicionada, maior a probablilidade de extrusão de solução irrigadora
(DRUTTMAN & STOCK, 1989) e a extrusão inadvertida desta solução nos
tecidos periradiculares pode causar dor, sensação de queimação, inflamação e
possivelmente um atraso na cicatrização (LAMBRIANIDIS et al., 2001).
Como um sistema altamente efetivo de irrigação ainda não foi
estabelecido até o presente momento, novos métodos têm sido propostos para
otimizar a ação da solução irrigadora na desinfecção dos canais radiculares.
Dentre eles, o sistema EndoVac® (Discus Dental, Culver, CA, EUA) e o
EndoActivator® (Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma, OK, EUA).
O EndoVac® é um sistema de irrigação que usa o fenômeno da pressão
negativa apical para levar a solução irrigadora até a região apical. De modo
oposto aos sistemas convencionais seringa-cânula, o sistema EndoVac®
possui uma microcânula para aspiração que deve ser posicionada na região
apical fazendo com que a solução irrigadora seja aspirada no sentido ápico-
cervical de um reservatório, que no caso é a câmara pulpar. Este sistema
permite a utilização de um volume maior de solução irrigadora quando
comparado ao sistema seringa-cânula no mesmo lapso de tempo (NIELSEN &
BAUMGARTNER, 2007). O efeito da sucção apical do irrigante permite a
formação de uma rápida turbulência dentro do espaço principal do canal
radicular e este fluxo de solução irrigadora passando por entre paredes
2
dentinárias do canal e a superfície externa da microcânula pretende otimizar a
limpeza do sistema de canais radiculares. Uma vez que a microcânula possui
orifícios laterais com extremidade fechada, a irrigação no comprimento de
trabalho tornaria-se viável e segura (SCHOEFFEL, 2007).
O EndoActivator® é um sistema sônico desenvolvido para ativar com
segurança a solução irrigadora pela vibração de uma ponta dentro do canal
radicular inundado de solução irrigadora resultando em um fenômeno
hidrodinâmico (RUDDLE, 2008). A ativação hidrodinâmica melhora o fluxo, a
circulação e a penetração da solução em áreas inacessíveis do sistema de
canais radiculares. A ativação sônica tem sido demonstrada como um método
coadjuvante eficaz na desinfecção dos canais radiculares (JENSEN et al.,
1999).
Deste modo, este trabalho in vitro foi elaborado com o objetivo de
comparar o efeito do uso do sistema EndoVac®, do EndoActivator® e do
sistema tradicional de irrigação na redução da população bacteriana de canais
radiculares contaminados por uma cepa selvagem (isolado endodôntico) de
Enterococcus faecalis.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Microbiota dos canais infectados
A microbiologia endodôntica teve início com estudos de MILLER (1894),
quando foi relatada a associação entre bactérias e as patologias pulpares e
perirradiculares. Após exame bacteriológico do esfregaço obtido de canais
radiculares humanos, ele encontrou três tipos morfológicos básicos de células
bacterianas: cocos, bacilos e espirilos.
No entanto, a importância fundamental das bactérias na etiopatogenia das
doenças pulpares e periradiculares foi apenas demonstrada experimentalmente
em 1965, quando KAKEHASHI et al. realizaram experimentos com ratos
comuns e ratos isentos de germes. Neste estudo, verificaram que a necrose
pulpar e a destruição óssea perirradicular se desenvolviam somente nos ratos
comuns, quando suas polpas eram expostas à cavidade oral, concluindo então
que microrganismos são a principal causa das patologias pulpar e
perirradicular.
MÖLLER et al., (1981) confirmaram a etiologia microbiana da patologia
periradicular em um estudo com dentes de macacos demonstrando que,
somente as polpas desvitalizadas que estavam infectadas induziram formação
da lesão perirradicular enquanto que as polpas desvitalizadas não infectadas
não apresentaram alterações significantes nos tecidos perirradiculares.
Mais de trezentas espécies bacterianas reconhecidas atualmente na
microbiota normal da cavidade oral (GOMES, 2002) são potenciais infectantes
4
dos canais radiculares. Entretanto, apenas um grupo restrito de espécies, é
capaz de colonizar o canal radicular (SUNDQVIST, 1994).
Entre os fatores que promovem a seleção das bactérias nos canais
radiculares, destacam-se os fatores nutricionais, pH, temperatura, resistência
do hospedeiro, além da concentração de oxigênio. Na fase inicial da infecção
endodôntica, em que o oxigênio está presente em grande quantidade nos
tecidos, há um predomínio de bactérias facultativas. Com o início da necrose
tecidual, a tensão de oxigênio é reduzida pela ausência da microcirculação.
Com isso, há uma elevação da quantidade de microrganismos anaeróbios
estritos devido ao baixo potencial de óxido-redução (LOPES et al., 2004).
Numerosos estudos têm demonstrado que a microbiota das infecções
endodônticas é polimicrobiana, com uma grande predominância de bactérias
anaeróbias estritas (SUNDQVIST, 1976; SUNDQVIST et al., 1989).
Em dentes com infecções endodônticas secundárias e/ou persistentes,
que ocorrem quando os microrganismos infectam o sistema de canais
radiculares após a intervenção do profissional ou quando conseguem
sobreviver à terapia endodôntica, respectivamente, a ecologia da microbiota
endodôntica pode ser totalmente diferente e, em muitos casos, é improvável
que o microambiente sustente o predomínio de bactérias anaeróbias estritas.
(MAGALHÃES, 2006). Nestes casos, há uma distribuição equilibrada de
microrganismos anaeróbios estritos e anaeróbios facultativos, com uma ou
poucas espécies isoladas (MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST et al., 1998).
Dentre estas podemos ressaltar os gêneros Enterococcus e Streptococcus
(MOLANDER et al., 1998; PINHEIRO et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004).
5
Das espécies de Enterococcus, o E. faecalis é a espécie mais comumente
isolada em dentes com infecção endodôntica secundária ou persistente
(ENGSTRÖM et al.,1964; HAAPASALO et al., 1983; SUNDQVIST et al., 1998;
RÔÇAS et al., 2004). Estes microrganismos são capazes de penetrar e
colonizar túbulos dentinários (ORSTAVIK & HAAPASALO, 1990; SIQUEIRA et
al., 1996) e, uma vez alojados nestes túbulos, podem sobreviver ao preparo
químico mecânico e à medicação intracanal, pois esta espécie possui
características que permitem sua sobrevivência em condições extremas que
seriam letais a várias outras espécies de microorganismos (LOVE, 2001).
Enquanto monoinfecções são raramente encontradas em infecções
endodônticas primárias, a espécie E. faecalis pode ser freqüentemente isolada
em cultura pura oriunda de infecções endodônticas refratárias (PECIULIENE et
al., 2001; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; RÔÇAS et al., 2004). MOLANDER et al.,
1998) examinaram microbiologicamente 100 dentes com tratamento
endodôntico apresentando lesões perirradiculares. Os microrganismos
anaeróbios facultativos corresponderam a 68% das cepas bacterianas isoladas,
das quais 32% foram E. faecalis, sugerindo que este microrganismo exerce um
papel importante no insucesso do tratamento endodôntico. Estes dados
corroboram os de PECIULIENE et al. (2001), que coletaram material de 40
canais radiculares com lesões perirradiculares de dentes já obturados e
também verificaram que E. faecalis foi a espécie mais encontrada.
RADCLIFFE et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de
determinar a resistência de microorganismos associados a infecções
endodônticas refratárias. Foi utilizado o hipoclorito de sódio em concentrações
6
variadas e observaram que o E. faecalis foi mais resistente ao hipoclorito de
sódio do que as outras espécies testadas.
Alguns microrganismos se localizam na luz do canal principal e sua
remoção pode ser alcançada através do preparo químico-mecânico. Entretanto,
em muitos casos, os microrganismos migram da luz do canal principal para os
túbulos dentinários, canais laterais e outras irregularidades anatômicas.
Estudos têm mostrado que esta invasão dentinária ocorre entre 50% a 80%
dos dentes com lesão perirradicular (PETERS et al., 2000; PETERS et al.,
2001).
2.2 Preparo químico-mecânico
O objetivo principal do preparo químico-mecânico é remover tecido vital
ou necrosado do sistema de canais radiculares e proporcionar uma modelagem
que permita a inserção de um material obturador adequado (ESTRELA, 2004).
Ação mecânica
Estudos nos quais foram utilizadas substâncias irrigadoras sem efeito
antimicrobiano demonstraram que a ação mecânica dos instrumentos foi capaz
de reduzir significantemente o número de células bacterianas do canal radicular
(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; SIQUEIRA et al., 1999). Porém, a
eliminação total da carga bacteriana não foi observada na maioria dos casos.
7
BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981) avaliaram a redução da carga
bacteriana de canais infectados após a instrumentação manual com limas de
aço inoxidável sob irrigação com solução salina. Constataram que mesmo após
cinco intervenções, sem o uso de qualquer medicação, sete dos quinze canais
radiculares permaneciam com bactérias viáveis.
A relativa limitação do efeito antibacteriano do preparo mecânico foi
também reportado por DALTON et al. (1998). Neste estudo, os autores
compararam a redução bacteriana intracanal promovida por duas técnicas de
instrumentação: a rotatória com limas de níquel-titânio (NiTi) e a técnica
convencional step-back com limas K manuais, utilizando a solução salina como
irrigante. Após o preparo de 48 dentes com lesão perirradicular, houve redução
da carga bacteriana a partir da primeira intervenção e assim progressivamente
até a quarta intervenção. No entanto, nenhuma das técnicas foi capaz de
eliminar totalmente as bactérias dos canais radiculares.
SIQUEIRA et al. (1999) avaliaram experimentalmente a redução
bacteriana de canais infectados com E. faecalis pela ação mecânica de três
técnicas de instrumentação. O irrigante utilizado foi solução salina. Todas as
técnicas reduziram significantemente o número de células bacterianas dos
canais radiculares, mas a maior redução foi observada nos dentes preparados
com limas NiTiflex® ( Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) até o preparo apical
com instrumento # 40. Os resultados também indicaram que com o aumento do
diâmetro do preparo apical do instrumento #30 para #40, houve um aumento
significante na redução do número de bactérias viáveis. Com base nos
resultados do estudo descrito, fica claro que o aumento seqüencial do preparo
8
apical gera uma redução na quantidade bacteriana (ØRSTAVIK et al.,1991;
SIQUEIRA et al., 1999).
Em um estudo similar, COLAK et al. (2005) compararam a efetividade de
três técnicas endodônticas na eliminação de E. faecalis do canal radicular.
Trinta e cinco dentes unirradiculares foram contaminados com E. faecalis e
instrumentados com limas manuais de aço inoxidável Hedström, limas
Hedström adaptadas ao Giromatic (motor de rotação alternada), limas Hero
642 rotatórias de níquel-titânio e um grupo controle. Solução salina estéril foi
utilizada para irrigação e as amostras bacterianas coletadas antes e depois do
preparo mecânico. Os autores concluíram que todos os sistemas foram
capazes de reduzir significativamente o número de bactérias, não havendo
diferença estatística significativa entre eles.
Considerando também o tamanho e forma dos instrumentos
endodônticos convencionais, fica claro que os procedimentos mecânicos
isoladamente são insuficientes para a completa limpeza dos canais radiculares
(GERNHARDT et al., 2004). Remanescentes de tecido mole e raspas de
dentina podem persistir após o preparo do canal (GUTIERREZ et al., 1990;
GERNHARDT et al., 2004) alojados em istmos e irregularidades do sistema de
canais radiculares, podendo servir como uma fonte de nutrição para os
microorganismos que sobreviveram à terapia endodôntica, permitindo desta
forma que eles se multipliquem (LOVE, 2001).
Com base nestes argumentos, pode-se afirmar que o preparo mecânico
somado ao uso de uma solução irrigadora sem efeito antibacteriano reduz
significantemente o número de microorganismos, mas não é capaz de eliminar
9
todas as bactérias do sistema de canais radiculares infectados (BYSTRÖM &
SUNDVIST, 1981; SIQUEIRA et al., 1999; HAAPASALO et al., 2003;
HAAPASALO et al., 2005, COLAK et al., 2005), tornando imprescindível a
associação do efeito da instrumentação à soluções irrigadoras com poder
antibacteriano.
Ação Química
O uso de soluções irrigadoras tem um papel importante na efetividade do
preparo químico-mecânico, aumentando a eliminação bacteriana, facilitando a
remoção de tecido necrosado e de raspas de dentina do canal radicular. Os
irrigantes também ajudam à prevenir que tecido mole e duro infectado fique
compactado apicalmente no canal radicular e na região perirradicular
(HAAPASALO et al., 2005).
Entre as propriedades importantes das soluções irrigadoras, podemos
ressaltar a capacidade de limpeza, a ação antimicrobiana, o poder de
dissolução de matéria orgânica e a tolerância tecidual (ESTRELA & PÉCORA,
2004).
O hipoclorito de sódio (NaOCl) é a solução irrigadora mais empregada na
clinica endodôntica. Foi inicialmente utilizado para limpeza de feridas em 1915,
por Dakin, durante a Primeira Guerra Mundial. Em 1936, WALKER propôs sua
utilização em Endodontia através do uso de soda clorada duplamente
concentrada (NaOCl a 5 %) como solução irrigante dos canais radiculares.
10
Desde então é utilizado em concentrações que variam de 0,5% a 5,25%,
sendo um forte agente antimicrobiano que representa um papel importante na
dissolução de tecido orgânico da polpa, além de eliminar bactérias
rapidamente, mesmo em baixas concentrações (HAAPASALO et al., 2003).
HAND et al. (1978), em um estudo realizado com ratos, avaliaram o poder
de dissolução de tecido necrosado do NaOCl em várias concentrações, em
comparação com o da solução salina, água destilada e peróxido de hidrogênio
a 3 %. Os autores concluíram que o NaOCl a 5,25% foi significantemente mais
efetivo como solvente de tecido necrótico do que as outras soluções testadas.
MOORER & WESSERLINK (1982) verificaram os fatores que influenciam a
capacidade do NaOCl de dissolver tecido orgânico. Conclui-se que o poder de
dissolução do hipoclorito de sódio depende, fortemente, de vários fatores,
dentre eles, a quantidade de matéria orgânica em relação ao hipoclorito
presente, a freqüência e intensidade de fluxo irrigante (MOORER &
WESSERLINK, 1982) e a superfície de contato entre o tecido e a solução de
hipoclorito de sódio (SENIA et al., 1971; HAND et al., 1978; MOORER &
WESSERLINK, 1982).
BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983) demonstraram que o preparo
químico-mecânico do canal radicular adicionado a uma solução sem efeito anti-
séptico reduziu em 50% a quantidade de bactérias. No entanto, quando foi
adicionado o hipoclorito de sódio a 0,5% a redução bacteriana foi de 80%.
A relação entre a concentração do NaOCl e sua atividade antimicrobiana
foi avaliada por HAND et al. em 1978. Neste trabalho, os autores
demonstraram que a diluição do NaOCl a 5,25% reduz significantemente a
11
propriedade antibacteriana desta solução. O que foi confirmado posteriormente,
por HARRISON & HAND (1981) em um estudo in vitro.
GOMES et al. (2001) analisaram o efeito antimicrobiano in vitro de
várias concentrações de NaOCl sobre E. faecalis. Este microrganismo foi
eliminado em menos de 30 segundos por uma solução de NaOCl na
concentração de 5,25% enquanto na concentração de 2,5% e 0,5% foram
necessários 10 e 30 minutos, respectivamente.
A capacidade do hipoclorito de sódio penetrar em túbulos dentinários foi
constatada em um estudo in vitro de BERBER et al. (2006). Os autores
objetivaram avaliar a redução bacteriana dentro dos túbulos dentinários
infectados com E. faecalis imediatamente após o preparo químico-mecânico
utilizando o NaOCl em concentrações variadas como irrigante e concluíram que
o hipoclorito à 5,25% teve a melhor atividade antimicrobiana dentro dos túbulos
dentinários .
SIQUEIRA et al. (2000) analisaram o efeito antimicrobiano in vitro
produzido pelo emprego de soluções de NaOCl a 1%, 2,5% e 5,25% após o
preparo químico-mecânico de canais radiculares contaminados
experimentalmente com E. faecalis. Os resultados mostraram que todas as
soluções testadas reduziram significativamente o número de células
bacterianas no canal radicular.
Embora muitos trabalhos demontrem que o NaOCl a 5,25% possui um
maior efeito antibacteriano e uma maior capacidade de dissolução de matéria
orgânica, SPANGBERG et al. (1973) salientaram que sua citotoxicidade,
também é fortemente influenciada por sua concentração. PASHLEY et al.
12
(1985), em um estudo in vitro, demonstraram que o NaOCl apresenta maior
citotoxicidade e maiores efeitos cáusticos no tecido nesta alta concentração
quando comparado a soluções de 0,5% e 1%. Posteriormente, CHANG et al.
(2001) e TANOMARU et al. (2002) também confirmaram a relação de
concentração e citotoxicidade do NaOCl.
Os efeitos lesivos causados por uma substância desinfetante sobre os
tecidos dependem de sua própria toxicidade, de sua concentração, do tempo e
da área de contato com os tecidos (LOPES et al., 2004).
Embora in vitro a solução de NaOCl apresente pronunciada
citotoxicidade (PASHLEY et al., 1985), in vivo este efeito não foi observado por
HARRISON et al. (1978) uma vez que pacientes tratados com NaOCl a 5% e
solução salina como solução irrigadora, não demonstraram diferença estatística
em relação a dor pós-operatória.
A concentração ideal seria a que combinasse o máximo efeito
antimicrobiano com a mínima citotoxicidade (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983).
Todavia, não existe um consenso quando se trata da concentração ideal.
(SIQUEIRA et al., 2000)
Vários autores consideram a concentração de 2,5% como a de primeira
escolha (TREPAGNIER, 1977; DE DEUS, 1992; COHEN & BURNS, 1994) uma
vez que a renovação e o volume de solução empregado são capazes de
manter a efetividade antimicrobiana da solução, compensando os efeitos da
concentração (BAUMGARTNER & CUENIN ,1992; SIQUEIRA et al., 2000).
2.3 Considerações clínicas da irrigação dos canais radiculares
13
É oportuno considerar que a efetividade de uma solução depende de
vários fatores, entre eles, a anatomia do canal radicular, volume utilizado,
técnica de preparo do canal radicular, diâmetro do preparo apical, calibre das
agulhas irrigadoras assim como a profundidade de penetração das mesmas
(LOPES et al., 2004).
A complexidade anatômica do sistema de canais é um fator decisivo na
qualidade da limpeza das paredes dentinárias. Enquanto o canal reto e amplo
facilita a limpeza, não só pela maior penetração da agulha, mas pelo fato do
uso de agulha de maior calibre levar maior volume de irrigante, canais atrésicos
(SENIA et al., 1971) e presença de curvaturas acentuadas são fatores
limitantes (LOPES et al., 2004).
Existem poucos estudos na literatura que fazem menção ao volume dos
irrigantes e nem sempre são coincidentes. BAKER et al. (1975) afirmaram que
a limpeza do canal radicular está mais relacionada ao volume do líquido
utilizado do que a o tipo da solução irrigadora, enquanto que WALTERS et al.
(2002) salientaram que o aumento do volume de irrigante não influenciou na
eficácia na remoção de resíduos do interior dos canais radiculares.
Apesar do preparo apical mais largo ser mais apropriado para promover
a ação antibacteriana da solução irrigadora e dos medicamentos, há que se
considerar que, devido a razões técnicas e anatômicas, não é possível remover
toda a dentina infectada pela instrumentação. (HAAPASALO et al., 2005). Nos
casos de biopulpectomia, o calibre do preparo apical pode não ser relevante
para o sucesso, no entanto, nos tratamentos de dentes com rarefação
14
perirradicular, a qualidade e o calibre do preparo apical podem ser significativos
(SIQUEIRA et al., 1999; CARD et al., 2002; ROLLISON et al., 2002).
KHADEMI et al. (2006) realizaram um experimento com objetivo de
determinar o menor diâmetro apical que possibilite a penetração dos irrigantes
resultando em uma remoção efetiva de debris e smear layer. Após realizada a
instrumentação coroa-ápice de 40 raízes mesiais de molares inferiores nos
diâmetros apicais de 0,20, 0,25, 0,30 e 0,35mm, conluíram que com diâmetro
apical de 0,30mm e com um preparo de conicidade 0,06, foi possível obter uma
limpeza efetiva (100% de debris) no terço apical dos canais radiculares.
HUANG et al. (2007) hipotetizaram que a remoção do biofilme aderido
à superfície interna do canal radicular pode ser facilitada pelo alargamento
suficiente do canal, além da irrigação com o uso de uma agulha com várias
saídas, constante movimentação da agulha durante a irrigação e freqüente
renovação da solução irrigadora.
Entretanto, existem controvérsias a respeito do aumento do diâmetro do
preparo apical com este propósito. BUCHANAN (1993) preconizou que o
preparo apical deveria ser mínimo com o objetivo de minimizar a possibilidade
de formação de degraus e para um melhor controle dos materiais obturadores.
ABOU-RASS & PICCININO (1982) afirmaram que canais com diâmetro
apical de 0,25mm podem ser efetivamente limpos se o terço coronário e médio
forem preparados de modo a permitir o avanço da agulha para o terço apical.
Da mesma forma, COLDERO et al. (2002) concluíram que não é necessário
um preparo apical excessivo para se obter redução bacteriana significativa,
uma vez que a conicidade coronária proveniente do uso de sistemas rotatórios
15
como Profile e GT permitem o acesso da solução irrigadora antimicrobiana ao
terço apical dos canais radiculares.
Nenhum estudo, in vivo, até a presente data, demonstrou uma relação
definitiva entre o alargamento apical e sucesso cínico. Proponentes de um
preparo apical mais amplo sugerem que seria a maneira mais previsível de
limpar e desinfectar. Todavia, é conveniente ressaltar que na prática clínica, o
diâmetro final do preparo radicular dependerá do volume radicular e da
presença de curvaturas (SIQUEIRA, 2002).
Adicionalmente ao calibre do preparo apical, estudos histológicos
demonstraram a influência da conicidade do preparo na eficácia da remoção de
resíduos (ALBRECHT et al., 2004; USMAN et al., 2004). Resíduos foram
removidos com maior eficiência usando limas Profile GT de conicidades 0,04,
0,06 e 0,08 quando o preparo apical foi maior (calibre 40 comparado com
calibre 20). No entanto, os autores concluíram que quando a conicidade foi
0,10 não houve diferença na remoção de debris entre os dois calibres,
provavelmente devido ao aumento da penetração da agulha de irrigação em
direção apical e conseqüente melhoria da efetividade da irrigação (ALBRECHT
et al., 2004).
A penetração dos irrigantes no sistema de canais radiculares está
fortemente relacionada ao diâmetro da agulha em relação ao calibre do preparo
apical (RAM, 1977).
SENIA et al. (1971) verificaram que a profundidade da agulha irrigadora
também exerce um papel importante na remoção de resíduos do interior dos
16
canais radiculares e ressaltaram fatores que afetam o processo de irrigação
como o volume, renovação da solução e superfície de contato.
A influência da profundidade da agulha em relação à otimização da
limpeza do sistema de canais radiculares também foi demonstrada por ABOU-
RASS & PICCININO (1982) e SEDGLEY et al. (2005). Neste último estudo os
autores compararam a eficácia da irrigação mecânica de 6 ml de irrigante inerte
colocado a 5 mm do comprimento de trabalho e a 1 mm deste. Os autores
afirmaram que a profundidade da agulha de irrigação foi um fator significante
na redução da população bacteriana de canais radiculares.
No entanto, CHOW (1983), no seu um estudo in vitro, demonstrou a
impossibilidade dos irrigantes serem levados muito além do término da ponta
da agulha. Baseado neste contexto, o autor sugere que a ponta da agulha deve
ser posicionada o mais próximo possível do término do preparo apical.
A introdução de agulhas irrigadoras finas com ponta de segurança para
ser usada no comprimento de trabalho ou a 1 mm dele, pode ser um caminho
promissor para melhorar a eficácia da irrigação na região apical de dentes
necrosados com lesão perirradicular (ZEHNDER, 2006).
HSIEH et al. (2007), ao avaliarem a distribuição de água destilada a 50º
C em canais radiculares através do método de análise de imagem térmica,
verificaram que o fluxo de irrigante só se torna eficaz em canais atrésicos se for
utilizada uma agulha de diâmetro interno estreito próximo ao ápice.
O menor diâmetro da agulha implica na necessidade de aplicar mais
força para empurrar o êmbolo (MOSER & HEUER, 1982) e o aumento da
pressão aplicada durante a irrigação tem sido associado com a extrusão do
17
irrigante pelo ápice (DRUTTMAN & STOCK, 1989; AHMET et al., 2004;
GERNHARDT et al., 2004). Da mesma forma, o travamento da agulha na
parede do canal durante a irrigação, aumenta o risco de extrusão de irrigante
para os tecidos perirradiculares (LAMBRIANIDIS, 2001; AHMET et al., 2004).
Durante a irrigação, deve ser exercida uma leve e constante pressão
sobre o êmbolo da seringa e o operador deve permitir que o excesso de
irrigante reflua para a cavidade pulpar (HÜSLMANN & HAHN, 2000). Contudo,
o contato entre os tecidos perirradiculares e a solução irrigadora parece
inevitável (VANDE-VISSE & BRILLIANT, 1975). Por outro lado, um estudo in
vivo realizado por SALZEBER & BRILLIANT (1977) utilizou um material
radiopaco como irrigante e demonstrou que o tecido vital ajuda a prevenir a
extrusão da solução irrigadora, em contraposição aos casos de polpas
necrosadas onde a solução foi extravasada para a área de rarefação
perirradicular.
FUKUMOTO et al. (2006) testaram uma nova técnica de irrigação
desenvolvida utilizando cânula de aspiração posicionada no terço apical
(pressão apical negativa), simultaneamente a uma irrigação, com o objetivo de
otimizar a remoção da smear layer e minimizar a extrusão de irrigante através
do forame apical. Os resultados demonstraram que a irrigação feita através da
aspiração apical permitiu uma maior remoção da smear layer do que a técnica
convencional. Adicionalmente foi observado que a utilização da técnica da
aspiração apical resultou em um menor índice de extrusão da solução
irrigadora através do forame apical.
18
SCHOEFFEL (2007) criticou os estudos sobre irrigação de
TORABINEJAD et al. (2003) e GRANDINI et al. (2002), pois estes obtiveram
excelentes resultados de desinfecção e debridamento apical utilizando pressão
positiva, mas não foi feito um selamento do ápice, permitindo desta maneira o
fluxo de solução irrigadora através do forame apical. Segundo o autor, a falta
de selamento do ápice em estudos in vitro previne a formação de uma “bolha”
apical.
Ainda, segundo SCHOEFFEL (2008), quando um canal radicular
preparado com diâmetro apical inferior a 0,35mm é irrigado com hipoclorito de
sódio, há uma liberação de gases de amônia e de dióxido de carbono
resultantes da reação química com a matéria orgânica. Estes gases ficam
aprisionados na região apical formando a “bolha” apical, impedindo a
penetração do irrigante nesta área. O autor ressalta que mesmo com a
introdução de instrumentos nesta região, não é possível reduzir ou eliminar
esta “bolha” de gás.
O EndoVac® foi elaborado com o propósito de sobrepor o perigo de
extruir solução irrigadora pela criação de uma pressão negativa apical no
comprimento de trabalho. O componente principal do sistema é uma
microcânula de diâmetro externo de 0,32 mm, com uma ponta esférica
fechada, e 12 microfuros localizados lateralmente no 0,7 mm finais da
microcânula. Estes microfuros teriam duas funções principais: a de aspirar o
irrigante diretamente e abundantemente para 0,2 mm do comprimento de
trabalho e servir como um sistema de micro filtragem para prevenir o
entupimento do lúmen da microcânula (SCHOEFFEL, 2007). O sistema é
19
composto por uma ponta principal de irrigação (master delivery tip), uma ponta
plástica para a macro irrigação e uma ponta metálica para a microirrigação. A
master delivery tip irriga e aspira ao mesmo tempo e é preconizada para ser
utilizada durante o preparo químico-mecânico. Esta ponta é posicionada na
câmara pulpar e nela se adapta uma seringa descartável de 20 ml com a
solução irigadora. Ao final da instrumentação, é mantida a master delivery tip e
é acrescido ao sistema a macrocânula posicionada à 4 mm do ápice. A
macrocânula aspira a solução irrigadora enquanto a master delivery tip irriga e
também aspira evitando o transbordamento da solução irrigadora. Por fim, a
macrocânula é substituída pela microcânula posicionada no comprimento de
trabalho. Nesta fase é recomendado a realização de 3 ciclos de microirrigação
que consiste em posicionar a microcânula à 2 mm do comprimento de trabalho
irrigando por 6 segundos, avançar a microcânula para o comprimento de
trabalho e manter a irrigação por 6 segundos. Este movimento é mantido até
completar 30 segundos. O fabricante recomenda que seja feito um ciclo inteiro
de microirrigação com EDTA.
O sistema EndoVac® foi testado por NIELSEN & BAUMGARTNER
(2007) compararando o efeito da irrigação deste equipamento em relação ao
uso da agulha de irrigação Pro Rinse (Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma,Ok,
EUA) # 30 posicionada apicalmente em dentes recém extraídos. Os autores
relataram que a irrigação com o sistema EndoVac consumiu 42,21ml de
hipoclorito a 5,25% enquanto que a irrigação com o sistema seringa-cânula
consumiu apenas 15,17ml em um mesmo espaço de tempo. Os resultados
revelaram um melhor debridamento a 1 mm do comprimento de trabalho, com
20
diferença estatisticamente significante (p= 0,0347), enquanto que a 3mm do
comprimento de trabalho, não houve diferença estatisticamente significante.
HOCKETT et al. (2008) compararam, in vitro, a eficácia antimicrobiana
de duas técnicas de irrigação na eliminação de Enterococcus faecalis em
canais mesiais de molares inferiores. Os sistema utililizados foram o EndoVac®
e o método tradicional de irrigação com uma agulha Max-i-probe® (Dentsply
Tulsa Dental, York, PA, EUA) de calibre 30 a 1,5mm do comprimento de
trabalho. Os dentes foram divididos em 4 grupos onde os grupos 3 e 4 foram
instrumentados com sistema Protaper Universal® até o instrumento F3
complementado com preparo apical de diâmetro ISO # 35, por meio de
instrumento manual de NiTi. Os demais grupos (1 e 2) receberam um preparo
sem conicidade utilizando o sistema lightspeed LSX, com batente apical
realizado com o instrumento manual de NiTi de conicidade 0,02 e diâmetro (Do)
0,45mm. Após a instrumentação, todos os dente foram irrigados com 3 ml
NaOCl a 6%, seguido do uso de 1,5 ml de EDTA a 17% e novamente 3 ml de
NaOCl a 6%. Ao final desta etapa todos dentes foram esterilizados e imersos
em um meio TSB adicionado de 15 ml de cultura pura de E. faecallis e
deixados em frascos a 37ºC por 30 dias. Após este período foi realizada uma
irrigação final com o sistema EndoVac® durante 3 minutos e 30 segundos nos
grupos 1 e 4, e com o sistema tradicional de irrigação e agulha Max-i-probe a
1,5 mm do comprimento de trabalho, durante 5 minutos nos grupos 2 e 3.
Através dos resultados obtidos, os autores observaram que o sistema de
irrigação EndoVac® foi capaz de promover uma ação antimicrobiana superior
em relação ao sistema tradicional de irrigação. Não houve diferença entre os
21
grupos em relação ao tipo de instrumentação, permitindo concluir que
utilizando um sistema de desinfecção eficaz é possível alcançar resultados
previsíveis mesmo com um preparo apical de diâmetro 0,35mm.
Aparelhos ultra sônicos e subsônicos são também ferramentas utilizadas
para a otimizar a irrigação (KHAN et al., 1995).
O conceito do uso do ultra-som foi introduzido na Endodontia por
RICHMAN em 1957, no entanto, isto não ocorreu até que MARTIN et al. (1976)
demonstraram a habilidade de limas tipo K ativadas com ultra-som em cortar
dentina, o que gerou um uso comum no preparo dos canais radiculares
(PLOTINO et al., 2007).
Ultra-som é energia sonora com uma freqüência acima da audição
humana, que é de 20 kHz. A taxa de freqüência empregada na unidade ultra
sônica original era entre 25 a 40 kHz. Depois as chamadas peças de mão de
baixa freqüência sônica operando de 1 a 8 kHz foram desenvolvidas (PLOTINO
et al., 2007). Os instrumentos ativados pelo ultra-som são capazes de preparar
e limpar os canais radiculares mecanicamente. As limas oscilam em vibração
transversa formando um desenho de nodos e anti nodos ao longo de seu
comprimento (WALMSLEY, 1987; WALMSLEY & WILLIAMS 1989).
Além da instrumentação, as limas ativadas pelo ultra-som promovem
também uma irrigação ativa dos canais radiculares. A irrigação ativa promove
uma corrente acústica descrita como uma movimentação circular intensa do
fluido ao redor da lima conhecido como turbilhões. Quando a lima é ativada
pela energia do ultra-som, a corrente acústica melhora a capacidade de
22
limpeza do irrigante dentro do espaço pulpar através de um cisalhamento
hidrodinâmico (MUNLEY & GOODELL, 2007).
Na literatura encontram-se dois tipos de irrigação ultra-sônica: o
primeiro onde a irrigação é feita simultaneamente com a instrumentação ultra-
sônica (UI) e o segundo, sem a instrumentação simultânea denominada de
irrigação ultra-sônica passiva (PUI). Durante a UI a lima toca intencionalmente
as paredes do canal radicular. Alguns autores demonstraram que a UI foi
menos efetiva na remoção de tecido pulpar simulado ou de smear layer de
dentro dos canais radiculares do que a PUI (WELLER et al. 1980; AHMAD et
al. 1987). Segundo AHMAD et al. (1987), isto provavelmente se deve a uma
redução da corrente acústica e formação de cavidades. O contato da lima nas
paredes do canal radicular atrapalha a oscilação livre do instrumento ativado
pelo ultra-som. Quando a lima é introduzida no canal radicular, ela tocará as
paredes de dentina em diferentes pontos ao longo do seu comprimento e se
tornará ativa nestes pontos. Isto influenciará na amplitude da oscilação
comprometendo seu desempenho (WALMSLEY,1987). Além disto, o controle
de corte da dentina durante o preparo com ultra-som é muito difícil, desta forma
fica impossível de controlar a forma do preparo do canal radicular, resultando
em formas irregulares e perfurações (STOCK, 1991; LUMLEY et al. 1992).
A irrigação ultra-sônica passiva (PUI) foi primeiramente descrita por
WELLER em 1980. Segundo Van der Sluis et al. (2007), o termo “passiva” não
é adequado para identificar o processo, uma vez que de fato ela é ativa. Na
verdade, este termo esta relacionado a uma ação sem corte da lima
ultrasonicamente ativada (VAN DER SLUIS et al., 2007). A PUI consiste em,
23
após o término da instrumentação do conduto, posicionar um instrumento de
diâmetro pequeno no centro do canal radicular, o mais próximo da região
apical. O conduto é então preenchido com a solução irrigadora e a lima ativada
pelo ultra-som oscila ativando a solução irrigadora. Como o conduto já foi
preparado, a lima pode se mover livremente e o irrigante pode penetrar mais
facilmente no segmento apical do sistema de canais radiculares (KRELL et
al.,1988). Durante a PUI nenhum movimento é feito no instrumento, o mesmo é
mantido livre sem tocar nas paredes do canal radicular (JENSEN et al.,1999).
Utilizando esta metodologia, a probabilidade de formar cavidades ou formas
irregulares, é significantemente reduzida (VAN DER SLUIS et al., 2006).
Existe também uma discussão na literatura no que diz respeito a
freqüência ideal do ultra-som para realizar a PUI. A energia ultra sônica gera
freqüências mais altas (25-40 kHz) do que as geradas pelos aparelhos sônicos
(1-8 kHz) (SABINS et al., 2003).
SABINS et al. realizaram um estudo que comparou a eficácia da
irrigação sônica em relação à ultra-sônica após a instrumentação de canais
radiculares. A avaliação de debris remanescentes foi feita após 30 e 60
segundos de irrigação passiva sônica e ultra-sônica. Os resultados
demonstraram que ambos os métodos são capazes de melhorar a limpeza dos
canais radiculares, mas a ativação ultra-sônica foi capaz de remover uma
quantidade maior de debris nos dois intervalos de tempo avaliados.
Entretanto é importante ressaltar que não há consenso na literatura que
suporte que uma forma de energia é superior em relação a outra (JENSEN et
al.,1999; VAN DER SLUIS et al., 2007).
24
O EndoActivator® é um sistema sônico desenvolvido para ativar com
segurança a solução irrigadora pela vibração da ponta dentro do canal radicular
inundado de solução irrigadora resultando em um fenômeno hidrodinâmico
(RUDDLE, 2008).
O EndoActivator® é composto por uma peça de mão e três pontas
descartáveis com 22 mm de comprimento,de tamanhos e conicidades variadas.
Estas pontas são identificadas por cores, sendo a amarela a menor, a vermelha
a média e a azul a maior. São fabricadas com polímero e por isso não são
capazes de promover cortes ou desvios na dentina radicular. As pontas
acoplam na peça de mão através de um encaixe de pressão. A peça de mão
não tem fio, funciona com pilhas e é angulada. Existem três opções de
velocidade : 2.000, 6.000 e 10.0000 ciclos por minuto (cpm). A velocidade de
10.000 cpm é a recomendada para otimizar o debridamento, remoção de
smear layer e biofilme. A seleção da ponta é feita verificando se a mesma fica
solta a 2 mm do comprimento de trabalho. O fabricante recomenda a sua
utilização na irrigação final, preenchendo o conduto com EDTA a 17% e
ativando a solução por 60 segundos (RUDDLE, 2008).
Até a presente data não há estudos que avaliem a capacidade de
amplificação da eficácia antimicrobiana pelo EndoActivator®.
25
PROPOSIÇÃO
_______________________________________________________________
Este trabalho teve como objetivo principal comparar in vitro, a redução
da população bacteriana de Enterococcus faecalis após a instrumentação e
irrigação de canais de dentes unirradiculares utilizando três protocolos de
irrigação: técnica de aspiração apical (Sistema EndoVac®), irrigação-aspiração
tradicional usando agulhas Navitip® (Ultradent, Utah, EUA) e irrigação–
aspiração tradicional usando agulhas Navitip®, seguida por com ativação final
com o Sistema EndoActivator®.
26
MATERIAIS E MÉTODOS
Seleção das amostras e preparo inicial
O protocolo deste estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá e aprovado pelo mesmo sob o
número CAAE 0182.0.308.000-08 (ver anexo 1).
Foram selecionados 66 caninos superiores e inferiores unirradiculares
de um banco de dentes que apresentassem um comprimento total variando
entre 23 e 27 mm, verificados radiograficamente para a presença de canal
único. O acesso coronário foi feito com brocas esféricas compatíveis com o
tamanho da coroa e brocas Endo-Z® (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça). O
comprimento de trabalho (CT) foi determinado com um instrumento K#10 ou 15
que alcançou o forame apical, o que foi confirmado por visualização com lupa
estereoscópica. Nos dentes em que o comprimento excedeu 25 mm foi feito um
desgate incisal, sem ultrapassar o comprimento da metade da coroa do dente.
Em seguida, os canais radiculares foram instrumentados até um instrumento
tipo K# 25 com movimento de alargamento até o forame apical, sob irrigação
com água corrente, com o objetivo de padronizar o diâmetro do mesmo.
Após o estabelecimento da odontometria, os forames apicais foram
vedados com cola epóxi Araldite® (Brascola, São Bernardo do Campo, SP) de
endurecimento rápido, a fim de prevenir o extravasamento da cultura
bacteriana após a contaminação dos espécimes.
Para tornar a identificação e o manuseio mais fácil, os dentes foram
incluídos em material para impressão à base de silicone (Vigodent S/A, Rio de
27
Janeiro, RJ) em formas padronizadas untadas com vaselina, deixando-se
apenas a coroa exposta, sendo depois esterilizados em autoclave à 121º C, 26
PSI por 15 minutos.
Contaminação experimental dos canais
Foi preparada uma suspensão bacteriana mediante adição a um meio
TSB (caldo de soja-tripticaseína) de 1 ml de cultura pura de Enterococcus
faecalis (ATCC 29212), que foi cultivada no referido meio por 24 horas. Em
seguida, cada canal foi completamente preenchido com a suspensão, por meio
da utilização de seringas de insulina estéreis. A suspensão bacteriana foi
levada até o comprimento de trabalho (CT) com o auxílio de um instrumento
estéril tipo K #15 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) com comprimento de
25 mm.
Após a contaminação, os dentes foram colocados em caixas metálicas
estéreis em umidade de 100% e incubados a 37ºC por sete dias, sendo meio
de cultura estéril adicionado ao canal 1, 4 e 6 dias após inóculo inicial.
Coleta inicial (S1)
Para a coleta inicial, os canais foram preenchidos com de solução salina
estéril a 0,85%, sem transbordar, antes de cada coleta. A coleta inicial (S1) foi
feita com 3 pontas de papel absorvente estéreis de calibre 25 (Endopoints,
Manacapuru, AM).
As pontas de papel contendo as amostras iniciais coletadas foram
colocadas em tubos de ensaio contendo 1 ml de solução salina a 0,85% e
agitados em vórtex por 1 minuto. Após diluição serial em solução salina até 10-3,
28
alíquotas de 0,1ml foram semeadas em placas de ágar Mitis-Salivarius (Difco
laboratories, Detroit, MI, EUA), sendo depois incubadas a 37º C por 48 horas.
Procedeu-se então as contagem das unidades formadoras de colônias (UFCs)
das amostras iniciais (S1), cujos valores foram transformados em números
logarítmicos (ver anexo 3).
Divisão dos grupos
Os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos experimentais,
cada um com 20 dentes e um grupo controle com 6 dentes:
Grupo 1: Os canais foram irrigados utilizando-se o sistema EndoVac®
(Discus Dental, Culver, CA , EUA), com volume total de substância química
auxiliar de 43 ml (figura 1).
Grupo 2: Os canais foram irrigados utilizando-se agulhas Navitip®
(Ultradent, Utah, EUA) gauge 30 a 3 mm do CT, com volume total de 20 ml de
substância química auxiliar.
Grupo 3: canais irrigados utilizando-se agulhas Navitip® gauge 30 a 3
mm do CT e na irrigação final utilizou-se o EndoActivator® System (Denstsply
Tulsa, Oklahoma, EUA) a 2 mm do comprimento de trabalho (figura 2). Neste
grupo o volume total foi de 20 ml de substância química auxiliar.
Grupo controle positivo: 6 canais foram irrigados com solução salina
estéril totalizando um volume de 42 ml.
29
A B
C D
Figura 1: A- Componentes do sistema EndoVac® B – Macrocânula acoplada
ao suporte metálico para irrigação do segmento coronário do canal, C –
Microcânula acoplada ao seu suporte metálico, D – Ponta principal de
irrigação/aspiração acoplada a uma seringa.
Figura 2: Contra-ângulo do sistema EndoActivator®
Instrumentação/ Irrigação
30
Grupo 1: Antes do início da instrumentação, foi feita irrigação com 6 ml
de solução de NaOCl a 2,5% (Super Globo, Rio de Janeiro, RJ) com a ponta
principal de irrigação do sistema EndoVac posicionada acima da abertura
coronária para irrigar e aspirar de forma constante. O preparo dos terços médio
e cervical foi realizado com o alargador LA Axxess nº 35, (SybronEndo,
Glendora, EUA) em todo o comprimento do instrumento (19 mm), seguido de 6
ml de irrigação com NaOCl por 30 segundos utilizando a ponta principal de
irrigação. Depois o instrumento Rotatório ProTaper Universal®
(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) F3 foi utilizado em comprimento passivo
seguido do instrumento F4 no comprimento de trabalho. Entre estes
instrumentos foi realizada irrigação com 6 ml de NaOCl por 30 segundos. Após
a instrumentação no CT com o instrumento rotatório F4 do sistema ProTaper
Universal®, a aspiração com a macrocânula foi feita concomitante à irrigação
com 6 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% por 30 segundos. A macrocânula do
sistema EndoVac® estava localizada abaixo do orifício de entrada dos canais,
movendo para cima e para baixo até 4 mm do CT. O NaOCl foi deixado no
canal por 60 segundos. Após este período de tempo, foram feitos 3 ciclos de
irrigação e aspiração com a microcânula (microirrigação). Cada ciclo da
“microirrigação” (figura 3) consistiu em posicionar a microcânula do sistema no
CT por 6 segundos, mantendo a câmara pulpar repleta de irrigante por meio de
irrigação contínua com a ponta principal de irrigação (figura 4). Depois a
microcânula foi recuada 2 mm do CT por 6 segundos. Estes movimentos foram
repetidos, até completar 30 segundos. O primeiro ciclo foi feito com NaOCl a
2,5% como irrigante, no segundo ciclo foi utilizado o ácido etilenodiamino
31
tetracético dissódico (EDTA) a 17 % (Biodinâmica, Ipiporã, Paraná) e no
terceiro ciclo, novamente com NaOCl a 2,5%, totalizando 43 ml de solução
irrigadora (ver anexo 2).
6 seg. 6 seg.
2 mm CT
1 CICLO: Microcânula no CT 6seg Recua 2 mm do CT 6 seg Microcânula no CT 6seg 30 segundos 3 ciclos sendo 1 com EDTA
Figura 3: Esquema de 1 ciclo de Microirrigação do sistema EndoVac®.
Sucção pela ponta principal de irrigação/aspiração
Sucção pela microcânula
Irrigação pela ponta principal de irrigação/aspiração
Figura 4: Dinâmica da irrigação do sistema EndoVac®
32
Grupos 2 e 3: Procedeu-se uma irrigação inicial de 2ml com NaOCl a
2,5% por 30 segundos. A instrumentação nestes grupos seguiu o mesmo
protocolo dos demais grupos: uso do alargador LA Axxess no 35 em todo o seu
comprimento, seguido do uso do instrumento F3 em comprimento passivo e F4
no comprimento de trabalho; sendo que entre cada instrumento utilizado foi
feita a irrigação com 2 ml de solução de NaOCl a 2,5% acoplada em seringa
descartável de 10 ml e agulha Navitip gauge 30 a 3 mm do CT por 30
segundos. Antes da irrigação final, o NaOCl foi deixado na câmara pulpar
durante 60 segundos. A irrigação final foi feita da seguinte maneira:
No grupo 2: 2 irrigações de 2,5 ml de NaOCl a 2,5% por 30 segundos
intercaladas com 5 ml de EDTA a 17% por 30 segundos.
No grupo 3: 5 ml de EDTA a 17% por 30 segundos seguida de ativação
com o EndoActivator® system (Dentsply Tulsa, Oklahoma, OK, EUA) usando
pontas de tamanho 35 e taper 0,04 levadas a 2mm do comprimento de trabalho
por 60 segundos em 10.000 ciclos por minuto. Finalmente, foi utilizado 5 ml de
NaOCl a 2,5% por 20 segundos e ativação do mesmo com EndoActivator® por
30 segundos, nas mesmas condições acima.
Ambos os grupos consumiram o total de 20 ml de solução irrigadora por
canal no mesmo lapso de tempo.
Controle positivo: Neste grupo, a instrumentação foi idêntica aos
demais, sendo que a solução irrigadora utilizada foi solução salina (volume total
42 ml). A irrigação iniciou antes do preparo com o alargador LA Axxess nº 35
com 6 ml de solução, usando a agulha Navitip® gauge 30 a 3 mm do CT por 30
segundos. Durante a instrumentação, entre cada instrumento (LA Axxess 35,
33
Protaper F3 e Protaper F4), foram feitas irrigações com 6 ml de solução salina
durante 30 segundos. Antes da irrigação final, a solução salina foi deixada no
canal por 60 segundos. Na irrigação final, utilizou-se 6 ml de solução salina
durante 30 segundos, seguido de 5 ml da mesma solução por 30 segundos e
finalmente 6 ml de solução salina pelo mesmo período de tempo.
Após o preparo químico-mecânico dos grupos 1, 2 e 3, os canais foram
lavados com 1 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10% com objetivo de
neutralizar o NaOCl antes da coleta bacteriológica.
O tempo de irrigação de todos os grupos foi padronizado em
aproximadamente 4 minutos e 30 segundos.
Coleta final (S2)
Na coleta final, com o canal inundado com solução salina estéril, um
instrumento tipo H # 40 estéril foi utilizado para raspar as paredes dentinárias.
Em seguida, o excesso do conteúdo do canal foi aspirado com uma seringa de
1 ml estéril descartável e 2 pontas de papel absorvente estéreis calibre 40
foram então introduzidas até o CT para complementar a coleta.
As amostras finais (aspirado e cones de papel) foram colocadas em
tubos de ensaio contendo 1 ml de solução salina a 0,85%. Após agitação em
vórtex por 1 minuto, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas em placas de ágar
Mitis-Salivarius, sendo depois incubadas a 37º C por 48 horas (ver anexo 3).
Foram então feitas as contagem das unidades formadoras de colônias
(UFCs) das amostras finais (S2), cujos resultados foram transformados em
valores de log.
34
Ao final do experimento, um espécime de cada grupo foi armazenado
em solução de formalina tamponada a 10%. Posteriormente, estes dentes
foram clivados, fixados em uma base através de um adesivo, levados à
desidratação ao ponto crítico (Cressington sputer coater 108, Watford,
Inglaterra) e recobertos a ouro para análise no microscópio eletrônico de
varredura (Jeol, JSM-5800LV, Tóquio, Japão).
Os dados obtidos em S1e S2 foram submetidos ao teste de normalidade
Kolmogorov Smirnov. O teste-t Student foi utilizado para análise intragrupo dos
dados obtidos em S1 e o teste KrusKal-Wallis para análise intergrupo de S2.
35
RESULTADOS
_______________________________________________________________
A análise por microscopia eletrônica de varredura confirmou a
colonização das paredes do canal radicular por células de E. faecalis, na
maioria das vezes formando arranjos em biofilmes (figura 5).
Figura 5: Eletromicrografia do canal radicular mostrando colonização das
paredes por células de Enterococcus faecalis.( aumento original, X 8500).
As tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam o número de UFCs de E. faecalis
antes e depois da instrumentação de cada grupo, onde se pode observar que a
instrumentação reduziu significantemente o número de UFCs de E. faecalis.
36
Tabela 1: Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo do EndoActivator®
AMOSTRA S1 S2 REDUÇÃO 1. EA 1.04 × 107 0 100% 2. EA 1.18 × 107 1.58 × 104 99,86% 3. EA 3.02 × 106 0 100% 4. EA 6.96 × 106 4.60 × 102 99,99% 5. EA 3.28 × 107 3.20 × 102 99,99% 6. EA 5.64 × 106 3.00 × 101 99,99% 7. EA 1.44 × 107 0 100% 8. EA 7.36 × 106 4.00 × 102 99,99% 9. EA 1.02 × 107 1.00 × 101 99,99% 10. EA 2.28 × 106 2.06 × 103 99,91% 11. EA 4.60 × 106 4.00 × 101 99,99% 12. EA 2.80 × 106 1.30 × 102 99,99% 13. EA 2.46 × 106 0 100% 14. EA 1.13 × 106 1.10 × 102 99,99% 15. EA 2.44 × 106 1.80 × 103 99,92% 16. EA 2.54 × 106 3.00 × 101 99,99% 17. EA 2.18 × 106 2.98 × 103 99,86% 18. EA 9.70 × 105 0 100% 19. EA 4.92 × 106 2.00 × 101 99,99% 20. EA 5.20 × 106 5.44 × 103 99,89% MÉDIA 6,71 x 106 1,48 x 103 99,97%
37
Tabela 2: Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo do EndoVac®
AMOSTRAS S1 S2 REDUÇÃO % 1. EV 7.76 × 106 0 100% 2. EV 7.20 × 105 0 100% 3. EV 4.56 × 106 1.10 × 102 99,99% 4. EV 6.00 × 106 0 100% 5. EV 7.44 × 106 0 100% 6. EV 6.04 × 106 6.10 × 102 99,99% 7. EV 5.56 × 106 5.3 × 102 99,99% 8. EV 2.42 × 106 0 100% 9. EV 9.44 × 106 2.56 × 103 99,97%
10. EV 5.52 × 106 3.60 × 102 99,99% 11. EV 4.00 × 105 3.08 × 103 99,23% 12. EV 3.80 × 106 3.16 × 103 99,91% 13. EV 4.72 × 106 5.30 × 102 99,98% 14. EV 6.00 × 106 0 100% 15. EV 3.00 × 105 0 100% 16. EV 5.92 × 106 3.00 × 101 99,99% 17. EV 9.50 × 105 0 100% 18. EV 6.32 × 106 3.78 × 103 99,94% 19. EV 5.36 × 106 0 100% 20. EV 7.68 × 106 1.40 × 102 99,99%
MÉDIA 4,85 X 106 7,45 X 102 99,98%
38
Tabela 3: Número de UFCs de E. faecalis antes e depois da instrumentação e
porcentagens de redução no grupo da Navitip®
AMOSTRAS S1 S2 REDUÇÃO 1. C 1.02 × 107 6.00 × 101 99,99% 2. C 3.92 × 106 0 100% 3. C 9.20 × 106 4.64 × 103 99,95% 4. C 6.40 × 106 0 100% 5. C 4.24 × 106 1.20 × 102 99,99% 6. C 1.11 × 106 1.00 × 101 99,99% 7. C 2.46 × 106 0 100% 8. C 6.20 × 106 3.08 × 103 99,95% 9. C 7.44 × 106 1.00 × 101 99,99% 10. C 2.28 × 106 3.60 × 103 99,84% 11. C 1.94 × 106 0 100% 12. C 1.86 × 107 1.18 × 103 99,99% 13. C 2.30 × 106 4.20 × 103 99,82% 14. C 1.05 × 107 0 100% 15. C 4.08 × 106 9.04 × 103 99,78% 16. C 4.88 × 106 2.00 × 101 99,99% 17. C 2.42 × 106 0 100% 18. C 1.16 × 107 0 100% 19. C 9.76 × 106 5 × 101 99,99% 20. C 8.00 × 106 3.88 × 103 99,95%
MÉDIA 6,38 X 106 1,49 X 103 99,98%
Tabela 4: Número de UFCs de E. faecalis antes e depois instrumentação e
porcentagens de redução no grupo Controle
AMOSTRAS S1 S2 REDUÇÃO 1. Cont 3.40 × 106 3.84 × 104 99,87% 2. Cont 4.46 × 106 3.20 × 104 99,28% 3. Cont 1.30 × 107 4.29 × 104 99,67% 4. Cont 1.52 × 106 3.38 × 103 99,78% 5. Cont 1.06 × 107 1.20 × 104 99,89% 6. Cont 6.80 × 106 6.69 × 104 99,02%
MÉDIA 6,63 X 106 3,23 X 104 99,51%
Com o objetivo de avaliar a homogeneidade dos dados obtidos em S1,
estes foram submetidos a um teste de normalidade (teste Kolmogorov-
39
Smirnov), o qual revelou uma distribuição bem aderida à curva Gaussiana para
todos os grupos experimentais, assim como, para o grupo controle. Assim
sendo, o test-t de Student foi aplicado para verificar a discrepância de valores
intragrupo. Os resultados da análise mostraram que não houve diferença
estatisticamente significante entre os valores de S1 em relação à média geral
de cada grupo. Como primeiro resultado, pode-se então afirmar que o método
de contaminação usado foi capaz de obter um baseline homogêneo e confiável.
Esta pode ser claramente evidenciada na figura 6.
Conseqüentemente, para a comparação intergrupo, os valores obtidos
em S2 puderam ser aplicados em uma comparação direta. Os dados de S2 não
se mostraram bem comportados (teste Kolmogorov-Smirnov), por isso métodos
não-paramétricos de análise foram empregados. O teste Kruskal-Wallis não
revelou diferenças estatisticamente significantes entre os grupos e estas foram
isoladas através do teste para comparações múltiplas de Dunn. As diferenças
encontram-se ilustradas na tabela 5 e na figura 7.
Para todos os testes, o nível de significância adotado foi de 0,05 ou
(5%). Os softwares SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill 60611, EUA) e Origin
6.0 (Microcal Software, Inc., Northampton, MA, EUA) foram usados como
ferramentas estatísticas.
40
Tabela 5: Comparação estatística em S2. “NS” significa sem diferença
estatística. O valor de P é mostrado quando a diferença foi significante
Irrigação EndoVac EndoActivator NaviTip
EndoActivator NS NS
NaviTip NS NS
Comparação
estatística
para S2
Controle P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001
0
10000000
20000000
30000000
CFU
s
EndoVac EndoActivat NavTip Control
UFCs
Figura 6: Distribuição das médias, assim como, do valor máximo e mínimo e do
desvio-padrão dos dados relativos à S1.
41
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000 55000
B
B
B
A
Controle NaviTip EndoActivat EndoVac
CFusUFCs
Figura 7: Valores relativos às médias de S2, assim como, o desvio-padrão.
Letras iguais = sem diferença estatística (p >0.05). Letras diferentes =
diferenças estatisticamente significantes (p <0.05).
42
0
1000
2000
3000
4000
5000
AAA
CFU
s
EndoVac EndoActivat NaviTip
UFCs
Figura 8: Valores relativos às médias de S2, assim como, o desvio-padrão sem
o grupo controle. Letras iguais = sem diferença estatística (p >0.05). Letras
diferentes = diferenças estatisticamente significantes (p <0.05).
Tabela 6: Número de casos com cultura positiva e negativa em cada grupo
Cultura Positiva Cultura Negativa
EndoVac 11 9
EndoActivator 15 5
Navitip 13 7
Controle 6 0
Foi feito o teste Qui-quadrado com correção de Yates para a avaliação
qualitativa de casos com cultura positiva e negativa (tabela 6) e os resultados
se encontram ilustrados na tabela 7.
43
Tabela 7: Comparação qualitativa de casos com cultura positiva e negativa
Irrigação EndoVac EndoActivator NaviTip
EndoActivator P = 0,3 P= 0,7
Comparação
Qualitativa
NaviTip P = 0,7 P=0,7
44
DISCUSSÃO
Quanto à metodologia
Dentes humanos extraídos foram selecionados para esse experimento
por simularem uma situação mais próxima da realidade complexa do sistema
de canais radiculares, assim as limas atuaram em paredes de dentina com
túbulos dentinários e dureza compatível ao ambiente encontrado na cavidade
bucal. Foram selecionados somente caninos com comprimentos semelhantes
com o propósito de padronizar ao máximo os espécimes. Apesar de variações
do espaço intraradicular terem sido observadas entre eles, a contagem da
carga bacteriana antes e após o procedimento fez com que cada espécime
fosse controle de si própria, permitindo desta forma a avaliação do efeito do
preparo químico-mecânico sobre esta.
A escolha da espécie Enterococcus faecalis como o marcador
bacteriológico neste estudo foi baseada no fato de ser uma espécie de fácil
cultura e manipulação (SIQUEIRA et al., 2002). Outras espécies bacterianas
comumente associadas à infecção endodôntica, necessitariam de um suporte
simbiótico de outra bactéria, enquanto que, o E. faecalis sobrevive bem em
monocultura (COLDERO et al., 2002). Adicionalmente, esta espécie possui
uma significante importância clínica devido a sua relativa resistência aos
procedimentos químico-mecânicos (SIQUEIRA et al., 2002). A grande
capacidade do E. faecalis para invadir túbulos dentinários pode conferir-lhe
proteção em relação aos agentes irrigantes utilizados na terapia convencional
45
(Siqueira et al., 1996), tornando difícil a sua eliminação mesmo nos estudos in
vitro.
Neste estudo, a colonização do sistema de canais radiculares foi
desenvolvida em um período de 7 dias prévios ao preparo químico-mecânico.
Estudos anteriores utilizaram períodos mais extensos variando de 9 dias
(SCHÄFER & BÖSSMANN 2005) , 21 dias ( SHABAJANG & TORABINEJAD,
2003 ;SALEH et al., 2004; BERBER et al., 2006) a 30 dias (HOCKET et
al.,2008). Todavia, como a média total da carga bacteriana em S1 foi de 3,27 x
106 células bacterianas, pôde-se demonstrar que 7 dias foi tempo suficiente
para a colonização bacteriana dos canais radiculares.
Para a instrumentação dos espécimes, utilizou-se instrumentos
rotatórios de níquel-titânio ProTaper®. O último instrumento rotatório utilizado
no preparo apical dos espécimes foi o ProTaper® F4 que corresponde ao
diâmetro 0,40mm. Este diâmetro apical se fez necessário uma vez que a
microcânula do sistema EndoVac® possui o diâmetro externo de 0,32mm, e o
sistema ProTaper® não oferece instrumento com o diâmetro da ponta próximo
a este valor, já que o F3 corresponde ao diâmetro 0,30mm.
A concentração do NaOCl utilizado neste experimento foi de 2,5%.
Estudos clínicos e laboratoriais não demonstraram nenhuma diferença
estatísticamente significante no efeito antibacteriano do hipoclorito de sódio em
concentrações que variam de 0,5% a 5%. (SIQUEIRA et al., 2002).
Aparentemente a freqüência e o volume da irrigação com hipoclorito de sódio
compensam os efeitos da concentração (BAUMGARTNER & CUENIN, 1992).
46
Para que não houvesse interferência em relação ao tempo que o NaOCl
ficou em contato com os microorganismos, o tempo foi padronizado em
aproximadamente 4 minutos e 30 segundos em todos os grupos.
O volume de solução irrigadora não foi padronizado, a escolha do
volume utilizado no grupo Endovac (43ml) foi baseada no estudo de NIELSEN
& BAUMGARTNER (2007) e dos demais grupos (20ml), foi baseada em um
volume passível de ser utilizado na clínica durante um tratamento endodôntico
convencional.
As amostras bacterianas coletadas após o preparo químico mecânico
(S2), foram obtidas após instrumentação com um instrumento Hedströen # 40.
Este procedimento visou o desprendimento de células bacterianas aderidas às
paredes do canal radicular.
O meio de cultura de ágar Mitis-Salivarius foi utilizado para o
plaqueamento por permitir o crescimento seletivo de Streptococcus e alguns
Enterococcus, entre eles o E. faecalis reduzindo desta forma, o risco de se
obter o crescimento de bactérias contaminantes. (SIQUEIRA et al., 1999)
A redução bacteriana dos canais radiculares, promovida pelos
sistemas de preparo mecânico utilizados no presente trabalho, foi mensurada
em unidades formadoras de colônia (UFCs) existentes antes e depois do
preparo químico-mecânico.
Quanto aos resultados
O presente estudo avaliou a eficácia de diferentes sistemas de irrigação
na redução da contagem da carga de E. faecalis. Os resultados mostraram que
47
todos os grupos reduziram significantemente o número de células bacterianas
nos canais radiculares. O sistema EndoVac® e o sistema tradicional com
agulhas Navitip® obtiveram a mesma média de redução de 99,98% e o grupo
EndoActivator® obteve uma redução de 99,97%. Quando comparado os
resultados dos grupos entre si não houve diferença significativa, demonstrando
que a redução promovida pelos sistemas foi homogênea. No grupo controle,
onde a solução irrigadora utilizada foi o soro fisiológico, que não possui
nenhum efeito antimicrobiano, verificou-se uma redução da carga bacteriana de
99,51%. Estes dados corroboram estudo anterior de SIQUEIRA et al., (1999),
que demonstraram que a capacidade da ação mecânica dos instrumentos
associada ao fluxo contínuo de uma substância irrigadora pode promover uma
redução bacteriana de mais de 90%.
No trabalho de NIELSEN & BAUMGARTNER (2007), os autores
avaliaram a eficácia do sistema EndoVac® em comparação ao sistema
tradicional de irrigação e os resultados foram diferentes ao do presente estudo.
Uma vez que os autores concluíram que o sistema EndoVac® teve um
desempenho superior a 1 mm do comprimento de trabalho. Esta diferença em
relação aos resultados obtidos, provavelmente se deve à metodologia
empregada uma vez que os autores avaliaram histologicamente somente
secções do canal radicular, a 1 mm e a 3 mm do comprimento de trabalho, não
permitindo desta foram avaliar todo o canal radicular. Neste trabalho, os
autores utilizaram pares de incisivos, caninos e pré molares, todavia, não foi
citado sobre a padronização do comprimento dos dentes.
48
HOCKETT et al.,(2008) testaram o efeito da irrigação com sistema
EndoVac® e os resultados obtidos pelos autores revelaram que os dentes
tratados com este sistema apresentaram uma quantidade maior de cultura
negativa em relação ao sistema tradicional de irrigação. No entanto, podemos
observar algumas diferenças em relação à metodologia, o que poderia justificar
a discrepância em relação aos resultados. Neste estudo a instrumentação foi
realizada previamente à contaminação dos espécimes para a avaliação
somente do efeito da irrigação. Durante a irrigação, não foi feito o registro do
volume de solução irrigadora empregada em cada grupo, nem padronização do
tempo de irrigação nos diferentes grupos. Os autores também não
quantificaram a carga bacteriana de cada espécime antes e após a irrigação.
Desta forma, não é possível estabelecer parâmetro de comparação já que um
espécime poderia possuir uma carga bacteriana maior do que outra.
Devido a diferenças inerentes às duas técnicas de irrigação, a
variável de cânula ou agulha em relação ao comprimento de trabalho não foi
constante o que poderia representar uma possível vantagem do sistema
EndoVac®, além do volume utilizado por este grupo ter sido maior. Todavia, a
redução da carga bacteriana foi semelhante em todos os grupos.
SENIA et al.,(1971); ABOU-RASS & PICCININO, (1982); SEDGLEY et
al., (2005) e ZEHNDER (2006) afirmaram que a profundidade da agulha de
irrigação exerce um papel importante na remoção de resíduos do interior de
canais radiculares. A profundidade da agulha associada ao volume durante a
irrigação dos canais radiculares, provavelmente, otimizou a irrigação do grupo
49
tradicional, no entanto devemos salientar que a agulha injetora não deve
obstruir a luz do canal, a fim de permitir o refluxo da solução irrigadora.
Durante o experimento não ocorreu, em nenhum momento, a
obstrução por resíduos da microcânula pois foi possível observar o fluxo de
líquido pela mangueira da microcânula. Foi também observado durante o
experimento que a maior parte do volume irrigado pelo sistema EndoVac®
pareceu ter sido aspirado pela ponta principal de irrigação/aspiração, apenas
um pequeno volume era aspirado pela microcânula. Outros estudos podem ser
desenvolvidos com o objetivo de avaliar a quantidade de solução que é
aspirada pela microcânula durante o tratamento e sobre a possível diferença do
uso da mesma em canais curvos.
A formação de “bolha apical”, descrita por SCHOEFFEL (2008),
como conseqüência da liberação de gases de amônia e de dióxido de carbono
resultantes da reação química do NaOCl com a matéria orgânica em dentes
preparados com batente apical inferior à 0,35 mm não está cientificamente
comprovado. Mais estudos serão necessários para avaliar se há realmente
formação de uma “bolha apical” nestes casos.
O EndoActivator® é um sistema sônico no qual utiliza pontas
descartáveis de plástico lisa para que não corte dentina formando degraus. No
entanto, MUNLEY et al.,(2007) compararam a capacidade do uso de uma lima
e de um espaçador na remoção de resíduos durante a irrigação ultra-sônica
passiva e demonstraram que o uso de um instrumento liso durante a irrigação
ultra-sônica passiva remove menos resíduos quando comparado a uma lima.
50
SABINS et al.,(2003) compararam a capacidade de limpeza de
debris do sistema sônico e do sistema ultra-sônico durante 30 e 60 segundos
de ativação. O sistema ultra-sônico foi capaz de remover uma quantidade
maior de debris nos dois intervalos de tempo testados. Por outro lado, JENSEN
et al. (1999) em um trabalho similar não encontrou diferença na capacidade de
remoção de debris entre a ativação sônica e ultra-sônica. Provavelmente esta
diferença de resultados está associada ao tempo da ativação, que no estudo
de JENSEN et al. (1999) foi de 3 minutos.
A energia sônica trabalha em uma freqüência (1-8 KHz) inferior ao
da ultra-sônica (25-40KHz). Quando o instrumento acoplado à unidade sônica é
posicionado no interior de um pequeno espaço, como o de um canal radicular,
ocorre um certo amortecimento da lima quando ela toca as paredes do canal.
Este amortecimento pode explicar por que o sistema ultra-sônico com maior
potência remove uma quantidade de debris maior do que a ativação sônica
com menos potência.
Não foi encontrado na literatura, trabalhos utilizando o
EndoActivator®, para o pareamento de resultados. Os resultados deste estudo
demonstraram que todos os regimes de irrigação foram capazes de reduzir a
carga bacteriana dos canais radiculares. Entretanto, sob as condições deste
estudo, nem o uso do EndoVac® , nem o uso do EndoActivator® ofereceram
melhores resultados quando comparados ao sistema tradicional de irrigação
com a agulha Navitip® posicionada a 3 mm do ápice. Por isso, do ponto de vista
microbiológico, não há nenhum benefício aparente na utilização destes
sistemas.
51
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, frente à metodologia empregada, é
possível concluir que:
- Todos os grupos reduziram significantemente a população bacteriana
intracanal;
- Nenhum dos sistemas de irrigação avaliados foi superior ao outro na redução
do número de UFCs de Enterococcus faecalis no interior dos canais
radiculares;
- Todos os grupos experimentais, os quais utilizaram uma solução de
hipoclorito de sódio na irrigação, foram significantemente mais eficazes do que
o grupo controle, onde a solução salina foi utilizada.
52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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70
ANEXOS
71
ANEXO 1
Aprovação do conselho
Andamento do projeto - CAAE - 0182.0.308.000-08
Título do Projeto de Pesquisa
Análise ex vivo da eficácia de métodos alternativos na redução bacteriana em canais radiculares.
Situação Data Inicial no CEP Data Final no CEP Data Inicial na CONEP Data Final na CONEP
Aprovado no CEP 16/10/2008 13:41:35 24/10/2008 11:39:07
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet 18/09/2008 10:26:25 Folha de Rosto FR219798 Pesquisador
3 - Protocolo Aprovado no CEP 24/10/2008 11:39:07 Folha de Rosto 0248 CEP
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List) 16/10/2008 13:41:35 Folha de Rosto 0182.0.308.000-08 CEP
72
ANEXO 2 _______________________________________________________________
Fluxograma do experimento
73
Contaminação com E. faecalis 50 dentes
La Axxess 35
1 μl solução salina1ª COLETA
6ml NaOCl 2,5% / 30seg
Protaper F3
6 ml NaOCl 2,5% / 30seg
Protaper F4
5 ml EDTA / 30seg
EndoActivator / 60 seg
1 ml Tiossulfato de sódio
Grupo 2: Irrigação com Navitip 30G a 3mm CT
(20dentes) 20 ml
Grupo 1:Irrigação com Endovacmicroirrigação a 2mm do CT
(20 dentes) 43 ml
Grupo Controle: Irrigação com solução salina (6 dentes) 42 ml
1 ml solução salina
NaOCl 2,5% / 60 seg. no canal
IRRIGAÇÃO FINAL
2ª COLETA
Grupo 3:Irrigação com Navitip a 3 mm do CT e
EndoActivator (20 dentes) 20 ml
6 ml NaOCl 2,5% / 30seg
6 ml NaOCl 2,5% / 30seg
1o e 3o CICLO DE MICROIRRIGAÇÃO
La Axxess 35
Protaper F3
Protaper F4
La Axxess 35
Protaper F3
6 ml sol. salina/30seg
6 ml sol. salina / 30seg
5 ml sol. salina/ 30seg
6 ml sol. salina / 30seg
Sol.salina / 60seg no canal
IRRIGAÇÃO FINAL
6 ml sol. salina / 30seg
6 ml sol. salina / 30seg
2ª COLETA
2 ml NaOCl 2,5% / 30seg
2 ml NaOCl 2,5% / 30seg
2 ml NaOCl 2,5% / 30seg
2 ml NaOCl 2,5% / 30seg
Protaper F4
IRRIGAÇÃO FINAL
6 ml sol. salina / 30seg
1 ml Tiossulfato de sódio
1 ml solução salina
5 ml EDTA / 30seg
2ª COLETA2ª COLETA
6 ml NaOCl 2,5%/ 30seg
NaOCl 2,5% / 60 seg. no canal
1 ml solução salina
1 ml Tiossulfato de sódio
5 ml EDTA 30seg
1 ml solução salina
Macroirrigação a 4mm do CT
La Axxess 35
Protaper F3
Protaper F4
2 ml NaOCl 2,5% / 15seg
2ml NaOCl 2,5% / 15seg
2ml NaOCl 2,5% / 20seg
2ml NaOCl 2,5% / 20seg
2o CICLOMICROIRRIGAÇÃO
2,5 ml NaOCl 2,5% / 30 seg
2,5 ml NaOCl 2,5% / 30 seg
5 ml NaOCl/ 20 seg
EndoActivator / 30 seg
ANEXO 3 _______________________________________________________________
Esquema das coletas
74
1ª COLETA
1 ml de solução salina Placa Ágar Mitis salivarius
0,1 ml
Concentrado
4,5 ml de solução salina
4,5 ml de solução salina
4,5 ml de solução salina
0,5 ml
Diluição 10-10,5 ml
Diluição 10-2
Diluição 10-3
Diluição 10-3
Placa Ágar Mitis salivarius
0,1 ml0,5 ml
Cone de papel
2ª COLETA
1 ml de solução salina Placa Ágar Mitis salivarius
Concentrado
Cone de papel
0,1 ml
