Facultad de MedicinaEscuela de EnfermeraIntegrado C.S. I

PATOLOGA VASCULARVARICES, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

I. VARICESDilatacin, alargamiento y tortuosidad permanente, con dao valvular e incompetencia, de las venas superficiales de la extremidad inferior.

Prevalencia del 15% al 60% de la poblacin general Chilena. Entre los 20 y 40 aos tiene mayor incidencia, aumentando con la edad. Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrirlas, en relacin a los hombres. 4:1 Ocurren con mayor frecuencia en las extremidades inferiores.

LOS PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES Laborales: permanecer mucho tiempo sentado o de pie. (Es ms dificultoso el retorno venoso) Embarazo Obesidad Hormonales, anticonceptivos estrgenos (Provocan retencin de lquido, provocando edema y as dificultando tambin el retorno venoso) Patologas como el hipotiroidismo Edad FISIOPATOLOGA Las vrices primarias son muy prevalentes y consisten en la dilatacin de las venas superficiales. (Las superficiales son aproximadamente un 10%, las profundas un 90%). Son ms frecuentes en mujeres, tienen tendencia de tipo familiar y se desencadenan con el embarazo frecuentemente. Aunque el evento inicial se desconoce, lo esencial en la generacin de vrices es la insuficiencia valvular superficial. Al ser incapaz la vlvula de contener la presin hidrosttica que genera el peso de la columna de sangre al estar de pie, las dbiles paredes de la vena ceden a la presin y se produce la dilatacin.Durante el ejercicio, si las conexiones existentes entre el sistema profundo y superficial (cayados de las safenas y venas comunicantes) se encuentran insuficientes (no "cierran"), existir reflujo de sangre hacia el sistema superficial desde la bomba muscular, formndose un cortocircuito.Las segundas son producto de insuficiencia venosa profunda y de venas perforantes insuficientes o de oclusin venosa profunda que ensancha las venas superficiales que le sirven de colaterales.Las vlvulas del sistema venoso se vuelven incompetentes o incluso llegan a destruirse, con frecuencia cuando las venas han sido objeto de sobreestiramiento debido a una presin venosa excesiva que se ha mantenido durante semanas o meses, como sucede en el embarazo o cuando se est de pie la mayora del tiempo. El estiramiento de las venas aumenta su superficie transversal, pero las valvas de las vlvulas no aumentan de tamao, por lo que ya no pueden cerrar completamente. Cuando esto sucede, la presin de las venas de las piernas aumenta en gran medida por el fracaso de la bomba venosa, lo que adems aumenta el tamao de las venas y, finalmente, destruye completamente todas las vlvulas. (Guyton)

MANIFESTACIONES CLNICAS Esttica (Telangestasias) Los sntomas aumentan con el calor y posicin sentado o de pie Disminuyen en decbito supino y al elevar extremidades

Dolor, ardor o pesadez Cansancio Edema Alteraciones cutneas (Ulceras venosas)

MEDIDAS GENERALES Ejercicio (Fortalecimiento de la musculatura para evitar incompetencia valvular) Evitar periodos prolongados de pie Contencin elstica Bajar de peso Masajes Cama inclinada

DIAGNSTICO- Clnico mediante la observacin- Complementarios: Eco Doppler- color, flebografa (fotografa de las venas), pletismografa

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Flavonoides, flebotnico (aumenta el tono de las venas)Ejercen la accin del sistema vascular, a nivel de las venas, reduce el estasis venosa a nivel de la microcirculacin.Aumentan la actividad venotonica aumentando el tono venoso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Safenectoma Endoablacin: laser o radiofrecuencia Escleroterapia: Es simple y ambulatoria, sirve para varices pequeas y de corto trayecto.

COMPLICACIONES Varicorragia Varicoflebitis Ulceras venosas (Complicacin de curacin) Eczema (lesin inflamatoria con eritema, vesculas y exudado)

ULCERA VENOSA Es una herida crnica, que no se cura por s sola, es una complicacin severa de dficit de circulacin venosa. El dolor se alivia al poner la extremidad en alto.

ULCERAS VENOSASAspectoBordes delimitadosFondo granulomatosoSangrantes

LocalizacinRegin lateral interna1/3 inferior de la pierna

EtiologaInsuficiencia venosa

Pulsos distalesConservados, normales

ClnicaModeradamente dolorosasSe alivian en decbito supinoEdemaEnrojecimiento de la pielCalor local

II. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TROMBOFLEBITIS PROFUNDA)

Es un trastorno en el que se forma un cogulo en la pared de la vena y se asocia a la inflamacin de la pared venosa y existe un cierto grado de obstruccin del flujo sanguneo.

Es la causa ms frecuente de tromboembolismo pulmonar (hasta un 50% de las TVP no tratadas provocan TEP) Tienen incidencia de 0,25% a 2% El 40% presentar sndrome postrombtico (insuficiencia venosa crnica) Es potencialmente grave y requiere de tratamiento rpido

FACTORES DE RIESGO Edad: A partir de los 40 aos Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das TVP o embolias pulmonares previas IVC (insuficiencia venosa crnica) Embarazo y post parto Traumatismos Obesidad Viajes prolongados Uso de anticonceptivos orales Tratamiento hormonal sustitutivo Tamoxifeno Quimioterapia Ciruga traumatolgica (En Cx de cadera hasta un 50% de riesgo) Ciruga mayor, sobretodo abdominal, neurolgica o plvica Portadores de va venosa central. Neoplasias malignas Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Quemaduras Estados de hipercoagubilidad (Deficiencia de protena C, S y antitrombina III)

FISIOPATOLOGA

Primero existe una lesin del endotelio vascular, que estimula la cascada de la coagulacin, se genera un coagulo inicial al cual se van adosando ms eritrocitos y el trombo va creciendo en direccin al flujo sanguneo.Se activa la respuesta inflamatoria que ocasiona edema, hipersensibilidad y eritema en la zona del tromboLos fibroblastos invaden el trombo, causando cicatriz en la pared venosa y la destruccin permanente de las vlvulas venosas. Hay alteracin de la perfusin tisular, por lo tanto, se priva a los tejidos de oxgeno y nutrientes. Hay estasis venoso, inestabilidad del endotelio vascular y estado de hipercoagubilidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas. Dolor en la pantorilla Edema con fvea al principio del proceso. Calor local Cambios en el color de la piel; cianosis y/o eritema Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales. Hay cordn venoso palpable. Signo de hommans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la pantorilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30

CUADRO CLNICO

La oclusin generada por la TVP provoca inflamacin, por lo tanto, hay vasodilatacin y acumulacin de lquido extravascular, aumentando la presin hidrosttica y aumenta la permeabilidad vascular.

TRIADA Tumefaccin- EDEMA Dolor Impotencia funcional

DIAGNSTICO Clnico: mediante el puntaje de Wells Eco-Doppler venoso de extremidades inferiores: Examen de eleccin para confirmar el diagnstico de TVP. Doppler venoso puede visualizar directamente el trombo y/o cambios en la dinmica del flujo venoso. Venografa: para los casos dudosos Pletismgrafo de impedancia TAC helicoidal de trax Examen dmero D: Se produce por la degradacin del cogulo de fibrinaLos niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, as como en otras situaciones clnicas, como ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer.El dimero D es un marcador sensible, pero no especfico para TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (Alto valor predictivo mayor a 90%), por lo que se considera como una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico.

MODELO DE WELLSParmetro clnicoPuntuacin

Cncer activo1

Parlisis o inmovilizacin reciente de miembro inferior1

Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en el ltimo mes1

Dolor en trayecto venoso profundo1

Tumefaccin1

Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm1

Edema con fvea1

Presencia de circulacin venosa colateral superficial1

Diagnstico alternativo tan probable o ms que TVP-2

Probabilidad alta: > o igual a 3 puntos (75% de probabilidad de TVP) Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (17% tendrn TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP)

PROFILAXIS (PREVENCIN) En situaciones clnicas que existe riesgo de TVP: se deben poner mtodos fsicos, movilizacin precoz, ejercicios pasivos y activos, elevacin de las piernas, compresor neumtico intermitente. En cuanto a la profilaxis farmacolgica, con heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular hasta la total deambulacin.

TRATAMIENTO TVP El objetivo es la prevencin de la extensin del trombo y la embolizacin pulmonar y la aparicin de recidivas.

Terapia anticoagulante como pauta bsica, precoz y fundamental Filtros de la vena cava inferior (En pacientes que est contraindicado la anticoagulacin y aquellos que existe TEP o progresin del cuadro pese al tratamiento anticoagulante) Tratamiento tromboltico Tratamiento quirrgico (Embolectoma)

Se requiere de reposo absoluto, la extremidad debe permanecer elevada hasta la resolucin de los signos inflamatorios. Se utiliza heparina no fraccionada o con heparina de bajo peso molecular. Despus se utilizarn tratamientos anticoagulantes orales.

Terapia anticoagulante: Se consigue un estado de hipocoagubilidad para estabilizar el trombo, favoreces la fibrinlisis fisiolgica, detener la extensin TVP y evitar recurrencias. Anticoagulantes orales por 3 a 6 meses.

III. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TEP consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo (embolo) desprendido desde alguna parte del territorio venoso.

En la mayora de los casos, 90% a 95%, el origen es TVP de extremidades inferiores. Se clasifica como estable o inestable hemodinmicamente. Si no se trata, tiene 30% de mortalidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS SNTOMAS Disnea de presentacin brusca Dolor torcico de tope inspiratorio Tos Hemoptisis Sncope

Hemoptisis Sncope

SIGNOS-Taquipnea-Taquicardia- Signos de trombosis venosa profunda-Cianosis

DIAGNSTICO Dimero D: Su mayor utilidad est en ayudar a descartar TEP cuando su valor normal es menor a < 500 ng/ml. Valor predictivo negativo (95%) es muy alto en pacientes con baja probabilidad de TEP. Sin embargo, no tiene suficiente especificidad para asegurar el diagnstico de TEP ya tambin aumenta en patologas como sepsis, neumona o neoplasia. Gases arteriales: Habitualmente muestran hipoxemia til para valorar la gravedad del proceso. Radiografa de trax: Principal utilidad es descartar otras enfermedades que puedan provocar sintomatologa similar, TEP no suele producir imgenes radiogrficas. Electrocardiograma: Frecuentemente es normal. Tomografa axial computada multicorte con inyeccin de constrate (Angio tac): Es el examen de referencia para el diagnstico de TEP, si es positivo, es TEP confirmado. OJO con pacientes renales.

PUNTAJE DE WELLS PARA TEPHallazgos clnicosPuntaje

Clnica de trombosis venosa profunda3

Frecuencia cardaca > 100 min1.5

Inmovilizacin en cama por 3 o ms das o ciruga en el mes previo1.5

Antecedentes de embolia pulmonar o trombosis venosa1

Expectoracin hemoptoica1

Cncer en tratamiento durante 6 meses previos1

Diagnstico de TEP ms probable que otros diagnsticos3

Probabilidad baja: Menor de 2 puntos Probabilidad intermedia: Entre 2 y 6 puntos Probabilidad alta: Mayor a 6 puntos

TRATAMIENTO DE TEP La mortalidad disminuye de 1-10% con un correcto tratamiento. Tratamiento de soporte: mediante oxigenoterapia (para corregir hipoxemia, si no se corrige la insuficiencia respiratoria pasar a ventilacin mecnica). Soporte circulatorio (Aporte racional de lquidos, y si es hemodinmicamente inestable, se utilizan drogas vasoactivas. Filtro en vena cava (Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes) Fibrinolisis: Controversial. Se indica en casos de TEP masivos y hemodinmicamente inestables. Se debe realizar las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador plasmingeno tisular. Embolectoma: Est indiciado en casos que la fibrinlisis est contraindicada o no hay respuesta al tratamiento clsico.