PATOLOGÍA TUMORAL DE OVARIO II

7/28/2019 PATOLOGA TUMORAL DE OVARIO II

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PATOLOGA TUMORALDEL OVARIO

GINECOLOGAUTPL


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DIAGNSTICO

EXPLORACIN

Apreciar existencia de aumento de vol. abdominal

Prominencia hipogastrio o reg. umbilical

Grandes tumores piel tensa y brillante

Vascularizacin cabeza de medusa

Ombligo borrado o prominente (ascitis)

Ascitis + decbito dorsal vientre de batracio signode Mirizzi

Inspeccin


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Palpacin

Signo del tmpano

Si hay metstasiepipln

Ascitis no

abundante

Golpear flanco delcontrario

Onda asctica

Golpeando con dedos cara ant. Mano sobre reg. lum

Choquelumboabdominal

Quiste laarticos transmitid

Signo deBlaxland

Quistes ovoides

Slidos irregulares

Forma

Dura o retinente(quistes)

Blanda y pastosaConsistencia

obesidad adherencias

Dificultanpalpacin

Pared abdominalretinente + elstica enflancos e hipogastrio

Ascitis


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Percusin

Lmite sup.forma de

media luna

Paciente Decbito

supino

Concavidadinferior

Tumor

Concavidadsuperior

Ascitis

Signo de Moiroud matidez + ascitis que aumenta en lado inf.al colocar pte en decbito lat.


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Tacto vaginal

Maniobras:

Signo de Halban se desplaza tumor pero no el tero

Maniobra de Hegar

Maniobra de Freund tacto en posicin de trendelemburg tumorse dessplaza a abdomen

til en tumores pequeos

Signo de Kustner teratoma maduqustico (tumor delante de tero)

Permite apreciar forma y consistenci


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MEDIOS AUXILIARES


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RADIOGRAFA

Desplazada til solo en:

Dg tumores: hueso, dientes.

Utilidad mayor: dg de extensin oafectacin de rganos vecinoscon contraste


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ECOGRAFA

Establecer precisin de tumoraciones nicas o mltiples Slidas o qusticasAcerca al dg de malignidadDg diferencial

Mtodo permite :

Utilizacin simultnea de sondas abdominal y vaginal

Requiere para mejor S y E

Forma, tamao y localizacin

Imagen bidimensional proporciona:


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QUISTES CUERPO LTEO HEMORRGI

Funcional

Formaciones eco negativas

+ o - redondeadas

Cpsula definida

contenido uniforme y

homogneo refuerzo post

Neoformativo

Imagen no tan homogene

No econegativos presentar condensacipseudoslidas en inte

Imagen se asemeja a telaraa


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Quistes de chocolate

Contenido denso y puntiforme

Cristal esmerilado

Uni o bilaterales

Situados detrs del tero

Cpsula gruesa y mal definida


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Aparecen comoformaciones qusticas,slidas o mixtas

Gran heterogenicidad

Neoplasias

Componente mixto Abirragado, irregular Cpsula gruesa Cavidad nica o

mltiple

Tumores malignos

Serosos Cavidadnica

Mucosos tabiques Vegetaciones papilares Zonas slidas (ndulos)

Cistoadenocarcinomas


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ndice morfolgico

Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas

Parmetro Probablemente benigno Probablemente mali

Volumen tumoral Pequeo Grande

Cpsula/pared Fina, regular, < 3cm Gruesa, irregular, > 3

Cmaras Unica Mltiple

Tabiques Escasos, finos Numerosos, grueso

Papilas No SiZonas slidas No Si

Ascitis Habitualmente no Muy frecuente

di h di i


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ndice hemodinmico

Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas (exploracin doppler)

Parmetro Probablemente benigno Probablemente mali

Flujo de color Ausente Presente

Grado devascularizacin

Escaso Elevado

Distribucin vascular Periferia Central

Doppler pulsado:

I. Resistencia Alto (> 0.50) Bajo (< 0.50)

I. Pulsatilidad Alto (> 0.80) Bajo (< 0.80)

Velocidad sistlica(cm/s)

Baja (< 0.15) Alta (> 0.15)

Muesca protodiastlica(notch)

Presente Ausente


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Tomografa Axial Computarizada

Ventaja sobre ecografa valoramejor:

afectacin retroperitoneal

Ganglios paraaticos y pelvianos

Determinar:

Ascitis

Metstasis en hgado

Deben ser + 2cm


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Laparoscopia

Dg o tto tumores ovricos

Mtodo

Benignidad o malignidad

Aspecto diagnstico

Masas slidas o decrecimiento papilar

Metstasis peritoneales

Hallazgos demalignidad


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Marcadores tumorales

Marcadores tumorales malignos de ovario

Cncer epitelial CA-125

Teratoma inmaduro NSE

Disgerminoma LDH, -hCG, AFP, NSE

Tumor del saco vitelino AFP, LDH

Carcinoma embrionario AFP, -hCG, LDH

Coriocarcinoma -hCG

Ms importa

Glucoprotena epiteliocelmico de

ovario

60% capancretico

25%tumoresslidos

Procesosbenignos


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Citologa

40% ca ovario aparece encitologas vaginales positivas

Como es hallazgo casualno sirve para dg

Puncin-aspiracin tumoraguja fina muy discutida


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Diagnstico del tipo de Tumor

El diagnstico anatomo patolgico ser capaz de aclarar e

Datos de sospecha de malignidad:

Edad

Mal estado general

Ascitis

Con frecuenciabilaterales


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Datos de benignidad

Datos debenignidad

Tumorqustico

movible

Concpsulantegra


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Diagnstico diferencial de los tumetastsicos

Carcinomasde pulmn

Ca demama Ca g

Capancretico

Ca colon yendometrio


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Diagnstico de extensin

ClasificacinFIGO


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Sistema TNM de la UICC

El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de msistema ha sido aceptado por la International Union Against y por elAmerican Joint Committee on Cancer, AJCC. La maestablecimientos mdicos usan el sistema TNM como mtodreportar sobre el cncer. PDQ, la base de datos completa del Instituto Nacional del Cncer, tambin usa el sistema TNM

El sistema TNM est basado en la extensin del tumor(T), el g

diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la presencia demetstasis (M) distante.

Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao otumor y el grado de diseminacin del cncer


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Sistema TNM

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presepero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Ano es cncer, el CIS puede progresar a cncer y algveces se llama cncer preinvasor)

T1, T2, T3,T4

Tamao y extensin del tumor primario

Tumor primario (T)

NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales

N0 No existe complicacin de ganglios linfticos

N1, N2,N3

Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmeganglios linfticos y grado de diseminacin)

Ganglios linfticos regionales (N)


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MX No es posible evaluar una metstasis distante

M0 No existe metstasis distante

M1 Presencia de metstasis distante

Metstasis distante (M)


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Diagnstico precoz

Los mtodos de diagnostico precoz es cncer de ovario incl

ExploracinclnicaTacto vaginal(M

50 a)

marcadorestumoralesCA_125

EcogTranVag


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Diagnstico gentico

Mediante el estudio del ADN. Mutaciones en BRCA1 y BRCA2

Casos susceptibles.

Suponiendo se aplique a todas las mujeres despus de los 50

La positividad de la prueba es del 5%

En parientes prximos con 2 cncer de mama y 2 cncer de ovdel 80-90%

Inconvenientes : caresta resultados no definitivos, existenciamutaciones sin sentido, problemas ticos.


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TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO

Incidencia del 1 por 80 y 1 por 2000 gestaciones Se trata de quistes o tumores benignos

CISTOADENOMAS Y TERATOMAS QUSTICOS

Raras ocasiones es maligno.

Embarazo dificulta el diagnstico.

Complicaciones: torsin y rotura

Desarrollo rpido de la tumoracin por la gravidez

Tumoracin en canal del parto (tumor previo) --------- CESR


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Benigno

Esperar finaldel parto

TrataopoMaligno

Extirpar de inmediato

LapLap

Frecuenesperar parto


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PRONSTICO

BENIGNOS

Buen pronsticoPueden experimentar

degeneracin malignaFactor de riesgo ca ovar

MALIGNOSDifcil determinar malign

desde estadio inicialTeratomas maduros malig


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TUMORES MALIGNOS: TIENE MAL PRONSTIC

EDAD:

PCTE JOVEN MEJORPRONSTICO

ESTADO DE EXTENCIN:

FIGO

Varied

Los tumorelos de p

TIPO 3 O PEOR

CITOMETRA DE FLUJO:

Caractersticas morfolgicas,moleculares, biofsicas yfuncionales de las clulas.

MARCADORES TUMORALES

CA-125

PRONSTICO: relacionado a los resultados del tto,

cantidad de tumor residual,


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Tumores de bajo potencial demalignidad

Baja malignidad o borderline. Raros, predominio mucinoso y seroso, tumores endometroide

o clulas claras.

Representan el 10% de los carcinomas epiteliales

El 15% de todas las neoplasias malignas del ovario

Frecuentes en 4ta y 5ta dcada de la vida

30% bilaterales


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Diseminan originando implantes extraovricos (estadio II) Infiltrar los ganglios retroperitoneal (estadio III).

CLINICAMENTE

Curso lento, regresin espontnea y recidivas tardas.

Pronstico bueno, supervivencia global puede ser del 90% a 80% a los 10 aos.


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TRATAMIENTO DE LOSTUMORES DE OVARIO


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Tratamiento de los tumores benignos

siempre quirrgico quistes > 6cm dimetro puede usarse tratamiento hormonal.

LAPAROSCOPA

Sirve para confirmar el diagnstico

se descubren errores diagnsticos como ascitis o que el aspecto tumoral inspiredesconfianza.

A veces se puede realizar una quistectoma siempre que se encuentre un buen plande clivaje.


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Tratamiento de los tumores benignos

LAPAROTOMIA Necesaria siempre que inicialmente o despus de una laparoscopa la benignidad

no parezca segura.

En tumores unilaterales puede recurrirse a la anexectoma o reseccin simple deltumor ovrico.

Si la paciente >40 aos con tumores bilaterales benignos es prctica lahisterectoma con anexectoma bilateral.


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Tratamiento de los tumores malignosTratamiento Quirrgico

Debe ser siempre radical Estudio preoperatorio completo

Preparada con antibioticoterapia y vaciamiento intestinal para posibleintervencin en tracto intestinal.


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Ciruga inicial

1.- Incisin laparotmica media amplia, infraumbilical y supraumbilical 2.- Exploracin cuidadosa de cavidad abdominal.

3.- Si no hay clara extensin a pelvis hacer citologa de lquido asctico.


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Ciruga inicial

4.- Examen cuidadoso de tumor (tamao, cpsula, adherencias, etc.) 5.- Histerectoma total con anexectoma bilateral.

6.- Toma de biopsias mltiples en lugares sospechosos.


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Ciruga inicial

7.- Omentectoma es obligada 8.- Conveniene la apendicectoma ya que puede haber metstasis en este

lugar.

9.- Completar con linfadenectoma de iliacas externas y primitivas, de fosasobturatrices y ganglios paraarticos.


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Ciruga citorreductora Consiste en extirpar la mayor cantidad de masa tumoral posible

Su reduccin produce alivio de los sntomas de compresin, mejorafuncin intestinal, limita metabolismo adverso y permite un aceptableestado de nutricin.


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Laparotoma deRevisin


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Laparotoma de Revisin

Evaluar la posibilidad de enfermedadresidual asintomtica en pacientes conCa. De Colon sometidos a reseccinamplia.

Solo tratadas por cncer de ovarioclnicamente libres de enfermedadluego de Tto.

Examen clnico, imagen y marcadorestumorales normales.

Luego de laparotoma examencompleto de la cavidad abdominal(zonas ganglionares retroperitoneales)

Citorreduccin Secundaria


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Si existe tumor residual:

Biopsia

Lavado(citologa)

Tiene valor pronstico

Citorreduccin Secundaria

Laparotoma cuestionada:

Citorreduccin

Pacientes con recidiva o progreso.

Citorreduccin Secundaria igualesventajas que la primaria.

Extirpacin del tumor residual.

Estudio Segna:

27 meses de sobrevida a pacientes conextirpacin de tumor residual.

9 meses sin extirpacin

Estudio Van Berg

Quimioterapia: sobrevida 19

Citorrreduccion: sobrevida 26

d


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Ciruga Conservadora

Criterios para un Tratamiento conservador en Ca. De Ovario

Tumor estadio IA grado 1-2

Edad joven

Deseo de conservar fertilidad

Ovario contralateral normal

Estatificacin Lapartomica completa

Vigilancia de la evolucin

Ovariectomia contralateral una vez satisfecho el deseo de tener hijos.

Q i i i Si i


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Quimioterapia Sistmica

Mono o politerapia

Ca. Epitelial: derivados del platino

Carboplatino

Cisplatino

Taxanos

Detienen ciclo G2/ M

TAXANO+ PLATINO

Uso actual.

Ot T t i t


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Otros Tratamientos

Tratamiento Hormonal Progestgenos

Antiandrgenos

Antiestrgenos

Respuesta 10 -20%

Tratamiento Biolgico Interfern

Tratamiento Inmunoterapia

Interleucina 2Clulas NK

Terapia GnicaGen p53 en tumor

ELECCIN DEL TRATAMIENTO


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INDIVIDUALIZAR LOS CASOS.

Quimioterapia deber realizarse 8 semanas antes de la ciruga.


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CATEGORIA 1

Ciruga correcta.

Estatificacin correcta.

No tratamientocoadyuvante.

Ciruga.

Estadio precoz cpronsticodesfavorable

Si, tratamientCoadyuvante

CATEGORIA 2


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CATEGORIA 3

Enfermedad avanzada,

no ciruga.Si, citorreduccin.

Quimioterapiacoadyuvante.

Citorreduccin s

para biopsia.Quimioterapia est

Citorreduccinsecundaria.

CATEGORIA 4


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Baja malignidad.

Se limita a ciruga.

No tratamiento coadyuvante(podra sercontraproducente).

Mujeres Jvenes podradarse una conductaconservadora. (En algunoscasos)


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El primer parmetro para el Dx. CA-125

No se ha comprobado mayor beneficio si se instaura el tratamientoinmediatamente mientras la paciente esta asintomtica.

El tratamiento de recidiva no es casi nunca es curativo

Supervivencia limitada.

Dos grupos de tumores de cncer de ovario recidivante: Sensibles al platinque no lo son.


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PATOLOGA TUMORAL DE OVA

ESTUDIO CLNICOTUMORES OVRICOS ESPECIALES


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TUMORES OVRICOS ESPECIALES

Cordones

Germ

Epiteliales IntExtrao

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALEO DEL ESTROMA OVRICO


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O DEL ESTROMA OVRICO

5 a 10% de TO,FUNCIONANTES

5% Malignosaunque qepiteliales

Dx E1 benignos,unilaterales Sntom

divers

TUMORES DE CLULAS DE LA GRANULOSA


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TECOMAS= granulosa+ sndrome de MEIGS: ascitis e hidrotr

ANDROBLASTOMAS: raros -5 q granulosa o tecomas, 3040 , raros en menopausia, OJO SNDROMES DEVIRILIZACIN FEMENINA

GIGANDROBLASTOMAS: raros, OJO FEMINIZACIN OVIRILIZACIN, benignos

TUMORES DE CLULAS LIPDICAS. Virilizantes, raros, benign

Tx


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Tx

Desigual, etapificacin xFIGO, diseminacin malpronostico

Ciruga obligatoria,considerar edades yreproduccin,

Considerar quimio-radio uhormonal gestgenosanlogos GnRH

TUMORES GERMINALES DEL OVARIO


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GENERALIDADES

Mt

GERMINALES BENIGNOS


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GERMINALES MALIGNOS


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PRONSTICO: Relativo germinales y disgerminomas sensibles


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PRONSTICO: Relativo, germinales y disgerminomas sensiblesa la quimio, excepcin teratomas maduros con degeneracin maligna

TRATAMIENTO: conservador en lo posible,considerar edad, reproduccin, buenaestatificacin, un o bilateral, evitar recidivas,tx coadyuvantes o neoadyubantes, laparotomacon remisin no necesaria

DISGERMINOMA: E1A ovariotoma, sin recidiva15-20%?? Excepcin histerectoma consalpinguectoma bilateral , rgimen BEP 3-4cconsiderar carboplatino y etopsido.

GERMINALES QUE NO SON DISGERMINOMAconservador en EA1 los dems ciruga quimiomas BEP

CARCINOMA PERITONEAL EXTRAOVRICO


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OVRICO

MESOTELIOMA DIFUSO

Maligno de la cavidadperitoneal, similar a pleura,10-20%, x fibras de asbesto-enfermedad profesional, qx

inespecfica, pronosticomalo x tardo

40% 4 GOG GynecOncology Group tum

peritoneo

1. Ovario tamao normal o aumentado benigno

2. Tumor extraovrico mayor que el de la superficie del ovario

3. Al microscopio no tejido tumoral, o si hay muy superficial encortical de 5mm

4. Histologa epitelial igual en peritoneo y ovario

ACROCINOMA SEROSO PERITONEAL: masfrecuente alteraciones nucleares de alto grado, pobrementediferenciado


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diferenciado

NEOPLASIAS: parecidas al mucinoso,, retroperitoneo,

Ce

t


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GRACIAS..

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