CHOROBY JELIT

PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO

ZABURZENIA ROZWOJOWE

• Duplikatury • Zaburzenia rotacji• Przepukliny i ubytki powłok brzucha:• - omphalocele • - gastroschisis • Heterotopie• Atrezja, zw ęŜenia• Uchyłki wrodzone• - uchyłek Meckela (ductus vitellinus)

• Choroba Hirschsprunga (megacolon congenitum) • - 8 genów, ró Ŝna penetracja; wi ększość przypadków

rodzinnych i 15% sporadycznych - mutacje RET• - 4x częściej M• - 75 – 80% - krótki segment – rectum i esica (M)• - 10% - długi segment – K• - 5% - cała okr ęŜnica• - 10% w zespole Downa, 5% z innymi defektami

genetycznymi („neurocristopathies”)

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

• Clostridium difficile, toksyna A i B• - doro śli po leczeniu antybiotykami (głównie

doustnie)• - ostra (pocz ątkowo wodnista) lub przewlekła

biegunka; megacolon toxicum; perforacje• - poszerzone krypty, martwica, uszkodzony nabłonek

powierzchni, wysi ęk śluzowo-ropny (błony rzekome), zakrzepy w kapilarach

• - rzadko martwica całej grubo ści błony śluzowej• - nawroty po leczeniu do 25%

ZESPOŁY ZŁEGO WCHŁANIANIA

• Celiakia:• - nadwra Ŝliwo ść na gluten, rasa biała, czynniki

genetyczne i środowiskowe, ró Ŝny wiek• - przewlekłe zapalenie mediowane przez limfocyty T,

CD8+ w nabłonku, CD4+ w blaszce wła ściwej, zanik kosmków, rozrost krypt

• - biegunki, utrata masy ciała, dermatitis herpetiformis, zaburzenia neurologiczne

• - wzrost ryzyka chłoniaków T-komórkowych jelita, raków przewodu pokarmowego (te Ŝ gardła, p ęcherza moczowego, jajników, płuc, sutka)

IBD

• Przewlekłe, nawracaj ące choroby zapalne jelit wynikaj ące z nieprawidłowej i stałej aktywacji układu immunologicznego, zapocz ątkowanej przez prawidłow ą flor ę jelitow ą; defekt bariery nabłonkowej

• Czynniki immunologiczne + podatno ść genetyczna + czynniki środowiskowe

• Częste w krajach rozwini ętych• Objawy pozajelitowe

• Pierwotne zaburzenie limfocytów T CD4+:• - w chorobie Le śniowskiego-Crohna nadwra Ŝliwo ść

typu IV, limfocyty T H1, TH17• - w colitis ulcerosa T H2 (model zwierz ęcy)• Defekty nabłonka ( ścisłe poł ączenia, transport

transnabłonkowy, ziarnisto ści komórek Panetha)• Zapalenie wyrostka robaczkowego zmniejsza ryzyko

colitis ulcerosa• Palenie tytoniu - ro śnie ryzyko choroby L-C, maleje

ryzyko colitis ulcerosa

• Choroba Le śniowskiego-Crohna (CD):• - ileitis terminalis (regionalis)• - szczyt zachorowalno ści w 2.-3. dekadzie i 6.-7.• - nieco cz ęściej K, rasa biała, palenie tytoniu• - tylko jelito cienkie w 40%, tylko jelito grube w 3 0% • - obraz makroskopowy („brukowana błona śluzowa”,

zwęŜenie i usztywnienie ściany, typ owrzodze ń, przetoki)

• - nacieki z neutrofili, ropnie krypt, przewlekłe zapalenie, metaplazja od źwiernikowa

• - naciek zapalny całej grubo ści ściany, grudki chłonne, ziarniniaki, włóknienie, poszerzenie naczy ń limfatycznych, rozrost włókien nerwowych, ogniskowe zapalenie naczy ń

• - bóle brzucha, biegunki, gor ączki• - przetoki, zaburzenia wchłaniania, anemia• - zapalenie stawów, rumie ń guzowaty, cholangitis

sclerosans, uveitis, amyloidoza, 5x ryzyko raka

• Colitis ulcerosa:• - róŜny wiek, 20-25 r Ŝ, częściej K, drugi szczyt u

dorosłych M• - procto-colitis, zmiany ci ągłe• - w 10% ci ęŜkiego pancolitis te Ŝ wsteczne ileitis• - megacolon toxicum (te Ŝ w CD i innych ci ęŜkich

zapaleniach) – toksyczne pora Ŝenie funkcji nerwowo-mi ęśniowej

• - objawy pozajelitowe jak w CD• - błona śluzowa zaczerwieniona, krucha, ziarnista

• - owrzodzenia o szerokiej podstawie, pseudopolipy• - ropnie krypt, ziarnina, gojenie, włóknienie

podśluzówki, zaburzenie architektoniki błony śluzowej

• - dysplazja• - biegunki krwisto- śluzowe, bóle brzucha, • - w 60% przebieg łagodny, 30% wymaga kolektomii• - ryzyko raka 20-30x wy Ŝsze po 10 latach pancolitis

• Nieokre ślone zapalenie jelita grubego:• - 10% IBD, objawy CD (wywiad rodzinny, przetoki,

zmiany okołoodbytnicze) i colitis ulcerosa (zmiany ciągłe, brak zaj ęcia jelita cienkiego)

• - diagnostyka serologiczna (ANCA w 75% colitis ulcerosa; w CD Ab przeciwko Saccharomyces cerevisiae)

CHOROBA NIEDOKRWIENNA JELIT

• Niewydolno ść tętnicza:• 1. nieokluzyjna (centralna) – niedoci śnienie,

niewydolno ść krąŜenia, wstrz ąs, zaburzenia rytmu serca, leki, odwodnienie, niedotlenienie

• 2. okluzyjna (obwodowa) – skr ęt jelita, wgłobienie, ucisk z zewn ątrz, zakrzepy, zatory, mia ŜdŜyca, krwiak rozwarstwiaj ący, nowotwory, uszkodzenie popromienne

• 3. zapalenia naczy ń – polyarteritis nodosa, RA, SLE, twardzina, kiła, ziarniniak Wegenera, zespół Behceta

• Niewydolno ść Ŝylna:• 1. ucisk Ŝył z zewn ątrz – skr ęt jelita, zrosty,

wgłobienie• 2. zakrzepica Ŝył krezkowych• 3. procesy patologiczne tocz ące si ę w ścianie

naczynia – zapalenie naczy ń spływu Ŝyły wrotnej, zapalenie Ŝył krezkowych (zespół Behceta, choroba Bürgera, RA, SLE, ziarniniak Wegenera), idiopatyczny rozrost mio-intimalny Ŝył krezkowych, enterocolic phlebitis = mesenteric inflammatory veno-occlusive disease (zapalenia limfocytarne, ziarniniakowe i martwicze)

• Niewydolno ść mikrokr ąŜenia:- cukrzyca, amyloidoza, DIC, infekcja CMV, mikrozatory mia ŜdŜycowe, przewlekłe uszkodzenie popromienne, anemia sierpowata, purpura Schönleina-Henocha, zespół Behceta

• Przyczyny ostrego niedokrwienia jelit:• - zator t ętnicy krezkowej – 50%• - niedokrwienie nieokluzyjne – 25%• - zakrzepica t ętnicy krezkowej – 10%• - zakrzepica Ŝyły krezkowej – 10%• - niedokrwienie ogniskowe segmentalne – 5%

• Faza hipoksji, faza uszkodzenia po reperfuzji

• Morfologia:• 1. Zawał pełno ścienny (mechaniczne ograniczenie

przepływu krwi):• - martwica krwotoczna, sk ąpy naciek zapalny, 1 - 4

dni zgorzel, perforacja• - jelito cienkie (t. krezkowa górna), okr ęŜnica

(zagięcie śledzionowe)• - zamkni ęcie t ętnicy - wyra źne granice

• 2. Zawał ścienny i śluzówkowy (hipoperfuzja):• - kaŜdy odcinek przewodu pokarmowego, zmiany

wieloogniskowe lub ci ągłe• - brak zmian na surowicówce• - owrzodzenia, odczyn zapalny• 3. Przewlekłe niedokrwienie:• - jak enterocolitis lub IBD• - zmiany ogniskowe i segmentalne• - włóknienie błony pod śluzowej, zw ęŜenia

ANGIODYSPLAZJA

• 1% dorosłej populacji; cz ęstość rośnie z wiekiem; 20% masywnych krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• prawa połowa okr ęŜnicy (rzadziej inne cz ęści okr ęŜnicy i jelito cienkie); zmiany w błonie śluzowej i podśluzowej

• poszerzone przestrzenie naczyniowe ( Ŝyły, Ŝyłki, kapilary)

• Etiologia: czynniki mechaniczne, czynniki wrodzone, zmiany degeneracyjne

CHOROBA UCHYŁKOWA JELIT

• Uchyłki wrodzone (3 warstwy ściany, uchyłek Meckela, wst ępnica)

• Uchyłki nabyte:• - przełyk, Ŝołądek, dwunastnica (1% dorosłych,

wygojony wrzód), jelito cienkie, lewa cz ęść okr ęŜnicy (esica 85-90%)

• - starszy wiek, cz ęstość rośnie z wiekiem• - rzadko kraje tropikalne, rolnicze, Japonia• - diverticulosis• - osłabienie ściany jelita, zwi ększone ci śnienie

• - 0,5-1 cm, ścieńczała błona śluzowa i pod śluzowa, brak mi ęśniówki, pogrubienie mi ęśniówki okr ęŜnej

• - zapalenie, perforacja, ropnie, przetoki, zapalenie otrzewnej, rzadko masywne krwotoki

POLIPY JELIT

• Polipy zapalne• Polipy hamartomatyczne:• - młodzie ńcze (sporadyczne, zespół)• - Peutza-Jeghersa (sporadyczne, zespół)• Polipy hiperplastyczne• Polipy nowotworowe

• Polipy Peutza-Jeghersa:• - zaburzenie nabłonka gruczołowego, blaszki

właściwej i muscularis mucosae• - zespół AD - polipy przewodu pokarmowego +

przebarwienia skórno- śluzówkowe (twarz, wargi, jama ustna, okolica genitalna, dłonie)

• - ryzyko raka trzustki, sutka, płuca, jajnika• - raki przewodu pokarmowego z towarzysz ącego

gruczolaka

• Zespół Cowdena:• - AD, polipy hamartomatyczne przewodu

pokarmowego, makrocefalia, tricholemmoma twarzy, brodawczaki jamy ustnej, podskórne tłuszczaki, mięśniaki, naczyniaki

• - ryzyko raka tarczycy, endometrium i sutka• Zespół Cronkhite-Canada:• - powy Ŝej 50 rŜ, polipy hamartomatyczne

(młodzie ńcze) przewodu pokarmowego + zaburzenia ektodermalne (zanik paznokci, pigmentacja skóry, łysienie)

• Polipy hamartomatyczne młodzie ńcze:• - zaburzenie nabłonka gruczołowego i blaszki

właściwej, 80% w rectum, w wi ększości sporadyczne • - na ogół u dzieci < 5 r Ŝ • - u dorosłych retencyjne • - 1-3 cm (u dorosłych mniejsze), szypuła, gładka

powierzchnia, torbielowate gruczoły, zapalenie• - nie zło śliwiej ą• - zespół polipowato ści młodzie ńczej AD- ryzyko

gruczolaka i raka

• Polipy hiperplastyczne: • - 90% polipów jelita grubego, 6-7. dekada,

pojedyncze, mnogie, 50% w rectosigmoideum• - większość < 5 mm, nie zło śliwiej ą• - architektura „z ąbkowana” na powierzchni błony śluzowej

• - róŜnicowanie z sessile serrated adenoma

POLIPY NOWOTWOROWE

� Polipy gruczolakowe (gruczolaki, adenomata):� Częstość rośnie z wiekiem, M=K� Typy histologiczne:� cewkowe (>75% utkania cewkowego)� kosmkowe (>50% utkania kosmkowego)� mieszane� Dysplazja nabłonka� Prekursory raka jelita grubego (typ histologiczny,

wielko ść, stopie ń dysplazji)

� Cewkowe na ogół małe, uszypułowane, 90% w okr ęŜnicy, Ŝołądek, brodawka Vatera

� Kosmkowe du Ŝe, nieuszypułowane, starszy wiek, recto-sigmoideum

� Gruczolaki płaskie� Bezobjawowe, krwawienie, hipoproteinemia,

hipokaliemia

• Gruczolaki z ąbkowane (sessile serrated adenoma) –prawa cz ęść okr ęŜnicy, architektura „z ąbkowana” na całej grubo ści błony śluzowej, poszerzenie krypt

ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH

• FAP (mutacja genu APC):� klasyczny – min. 100 polipów, cały przewód

pokarmowy, wi ększość cewkowe, profilaktyczna kolektomia

� atenuowany - mniej polipów ( śr. 30), głównie w proksymalnej okr ęŜnicy, 50% ryzyko raka

� zespół Gardnera - klasyczny FAP + kostniaki, torbiele naskórkowe, fibromatozy, raki tarczycy i dwunastnicy

� zespół Turcota - u 2/3 chorych mutacje APC + medulloblastoma, u 1/3 mutacje MMR + glioblastoma

• HNPCC:� mutacje MMR (90% MLH1, MSH2), LOH, MSI� AD zespół Lyncha I (hereditary site-specific

cancer) – rak okr ęŜnicy � AD zespół Lyncha II (cancer family syndrome) -

raki jelita grubego, endometrium, jajnika, sutka, Ŝołądka, trzustki, dróg Ŝółciowych, jelita cienkiego, nerki, moczowodu, krtani, glioblastoma multiforme

� raki okr ęŜnicy w młodszym wieku, prawostronne

NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO

• 3-6% nowotworów przewodu pokarmowego• Łagodne:• - tzw. gruczolak z gruczołów Brunnera• - polipy gruczolakowe - brodawka Vatera, 30-60 lat,

FAP• - polipy hamartomatyczne• - nowotwory pochodzenia mi ęśniowego,

tłuszczowego, nerwowego, naczyniowego

• Adenocarcinoma:• - 40-50% w XII, 40 – 70 lat, M=K, Ŝółtaczka,

niedro Ŝność• - palenie tytoniu, alkohol • - sporadyczne, przewlekłe zapalenia (CD), celiakia,

FAP, HNPCC, zespół Peutza-Jeghersa

• Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, liposarcoma, rhabdomyosarcoma i in.

• Przerzuty – melanoma, rak płuca, sutka, jajnika

CHOROBY WYROSTKA ROBACZKOWEGO

• Zapalenia• Polipy hiperplastyczne i rozlana hiperplazja błony śluzowej (jak

SSA jelita grubego)• Gruczolaki• Nowotwory śluzowe:• 1. Low-grade mucinus neoplasm (LGMN)• 2. Mucinous adenocarcinoma pseudomyxoma peritonei• lub:• 1. Mucinous adenoma• 2. LGMN o niskim ryzyku nawrotu• 3. LGMN o wysokim ryzyku nawrotu• 4. Mucinous adenocarcinoma

• Adenocarcinoma; carcinoma mucocellulare

CHOROBY ODBYTU

• Varices, polypus fibroepithelialis, polypus inflamm atorius cloacogenes

• Szczeliny odbytu i ropnie; IBD• Kłykciny ko ńczyste • Anal Intraepithelial Neoplasia 1-3 (HIV)• Rak:• wzrost cz ęstości, K:M=3:1, zwi ązek z HPV i paleniem tytoniu• objawy: 50% krwawienie, 40% ból, 25% guz, 15% sw ędzenie• 25% bezobjawowe • 1. rak płaskonabłonkowy• 2. rak kloakogenny (bazaloidny)• 5-letnie prze Ŝycie: G1 - 90%, G2 – 60%, G3 – 0%

• Choroba Pageta• Raki neuroendokrynne• Carcinoma sarcomatoides• Carcinoma verrucosum• Adenocarcinoma• Adencarcinoma mucinosum• Melanoma• Nowotwory przydatków skóry• Carcinoma basocellulare

CHŁONIAKI PRZEWODU POKARMOWEGO

• Guz pierwotny + ew. w ęzły, ale bez zaj ęcia w ątroby, śledziony, szpiku, w ęzłów śródpiersia

• - sporadyczne• - gastritis chronica + Helicobacter pylori• - przewlekłe zespoły typu sprue• - mieszka ńcy regionu śródziemnomorskiego• - wrodzone niedobory immunologiczne• - infekcja HIV• - immunosupresja po przeszczepach

• Chłoniaki B-komórkowe:• 1. MALT - sporadyczne B-komórkowe, doro śli, M=K, Ŝołądek do

60%, jelito cienkie do 30%, okr ęŜnica bli Ŝsza do 15%, dalsza do 10%

• 2. IPSID - B-komórkowy, śródziemnomorski, przewlekła rozlana plazmocytoza śluzówki (infekcja?), dzieci, młodzi doro śli, M=K

• 3. chłoniak grudkowy (lymphomatoid polyposis)• 4. DLBCL – jelito kr ęte > jelito czcze > XII; w 50% zaj ęte węzły

chłonne, rokowanie gorsze ni Ŝ w chłoniaku Ŝołądka• 5. chłoniak Burkitta – dzieci; jelito kr ęte i zastawka Bauhina;

Algieria, Śr. Wschód• 6. chłoniak Hodgkina• 7. PTLPD

• Chłoniaki T-komórkowe:� przewlekłe zespoły złego wchłaniania (10-20 lat) � 30 - 40 rŜ� proksymalne jelito cienkie� złe rokowanie

NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE

• Dwunastnica:• z komórek G (ZES i MEN1) i D • paraganglioma gangliocyticum

• Jelito cienkie:� doro śli, rzadko u dzieci� jelito kr ęte (teŜ uchyłek Meckela) > jelito czcze > dystalna XII� mnogie w 15-35%� przerzuty w w ęzłach chłonnych i w ątrobie (te Ŝ w kościach,

skórze, tarczycy, sutku)� zespół rakowiaka

• Wyrostek robaczkowy:• karcinoid klasyczny (1/300 rutynowych

appendektomii)• goblet cell carcinoid

• Jelito grube:• rectum - ściana przednia lub boczna, małe, bez

owrzodzenia, rzadko przerzuty • okr ęŜnica - du Ŝe, głęboki naciek, owrzodziałe,

przerzuty

OTRZEWNA

• Zapalenia:• - Ŝółciowe, sok trzustkowy, krwotoczne (ostre

zapalenie trzustki), ciała obce, endometrioza, perforacja jelit

• Retroperitonitis sclerosans (choroba Ormonda)• Torbiele• Nowotwory: • - pierwotne – mesothelioma; DSRCT

(t(11;22)(p13;q12), gen fuzyjny EWS-WT1)• - przerzutowe (pseudomyxoma peritonei)