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PATOLOGIA PEDIÁTRICA TROPICAL, ADOPCIÓN INTERNACIONL Y CONSULTA
DEL NIÑO VIAJERO
Milagros García Hortelano Unidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
pediátricas, Adopción Internacional y Consulta del
Niño Viajero
Hospital Carlos III. Madrid
II CURSO DE MEDICINA TROPICAL Y DEL VIAJERO EN ATENCIÓN PRIMARIA 14 Y 15 Junio de 2012 Hospital Carlos III. MADRID
Consulta de Pediatría Infecciosa Consulta Patología Tropical Consulta de Adopción Internacional Consulta del Niño Viajero
MEDICINA TROPICAL
En la última década aumento de
enfermedades tropicales en España:
Inmigración
Adopción internacional
Viajes a países exóticos
Datos de adopción internacional
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
TOTAL
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009Fuente: Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad www.mtas.es
5.541
4.472
3.006
2009
Octubre 2010
Datos de la Organización mundial de turismo (UNWTO)
Consulta del viajero H. Carlos III
En Mayo 2002, el Ministerio de Sanidad acreditó al Hospital Carlos III como Centro de Vacunación Internacional (2 consultas)
Servicio de Infecciosos (adultos)
Servicio de Pediatría
Niños viajeros menores de 14 – 16 años
Información oral y escrita
Unificar criterios con la consulta de adultos Valorar cambios de última hora
Consulta médica previa al viaje
Consultar con 1 – 2 meses de antelación
Historia clínica Datos de filiación: edad, peso, país de nacimiento
Enfermedades previas
Fármacos
Historia vacunal
calendario,
extras
Alergias
fármacos
huevo
Consulta médica previa al viaje
Datos del viaje País/zona de destino, medio (rural/urbano)
Inicio-fin del viaje, itinerario, duración, época del año
Tipo de viaje
turista, organizado,
aventura,
visita familiar (VFR)
a vivir (> de 6 meses)
adopción
Quimioprofilaxis antipalúdica previa.
Viajeros VFRs Viajeros “visiting friends and relatives”
Inmigrantes asentados en nuestro país y que viajan a su país de origen en época de vacaciones a visitar a su familiares y amigos
Son viajeros de alto riesgo:
En ocasiones no son conscientes del riesgo
Se van a integrar con la población autóctona del país
Suelen realizar viajes largos (1 mes)
Con frecuencia no acuden a la consulta del viajero
No siempre cumplen las recomendaciones
Consejo individualizado
(en función de los riesgos)
Información continuada: alertas sanitarias OMS (International Travel and Health CDC (Health Information for International Travel) Ministerio da Sanidad Español
Recomendaciones generales Prescripción de quimioprofilaxis antipalúdica
Indicación de vacunas especificas
http://www.CDC.yellow book.Travelers’Health.2012 http://www.who.int/iht
www.promedmail.com
NIÑO VIAJERO
Recomendaciones generales Protección solar
Pantalla total, factor 40 – 20
Medidas anti-mosquito ropa repelentes adecuados mosquiteras (impregnadas)
Recomendaciones alimentos cuidado con agua y alimentos prevenir la diarrea del viajero
Medidas generales: no baños en agua dulce no andar descalzos
Información oral y escrita
Un menor de 2 años no debe viajar a una zona tropical siempre que pueda evitarse
INMUNIZACIONES
El niño mayor de 18 meses
se encuentra en una situación vacunal
privilegiada con respecto al adulto para viajar
Un menor de 2 años no debe viajar a una
zona tropical siempre que pueda evitarse.
Vacunación del viajero
Sistemáticas
- Calendario: - DTPa
- polio
- HB
- meningo C
- Hib
- triple vírica
- varicela
- neumococo
- papilomavirus
Obligatorias - fiebre amarilla
- meningo ACYW135
la exige
Arabia Saudí
Recomendables
- Amplio uso: - hepatitis A
- fiebre tifoidea
- gripe
-Uso limitado: - rabia
- encefalitis japonesa
- encefalitis C-E
- cólera
- BCG
Según:
- Riesgo de exposición
- Zona visitada
Vacunas para el niño viajero
Indicamos las vacunas en función de:
Viaje: zona, itinerario, duración
Niño: vacunas previas, edad (adelantar vacunas)
Se informa sobre los efectos adversos de cada vacuna
Autorización firmada
Vacunación por personal de enfermería pediátrico
Permanecen en la unidad 20 – 30 minutos después.
Experiencia de H Carlos III
P estudio: Junio 2002 – Diciembre 2011
Nº niños: 3.032
Niños < 1 año: 383 (12,6%)
Niños < 2 años: 824 (27,1%)
Se inmunizan: 2.631 (86,7%)
Hepatitis A : 2.254 (85.6%)
Fiebre amarilla: 1.591 (60,4%)
Fiebre tifoidea im, oral: 1080 (41%)
Meningococo A+C, ACYW135 : 248 (9%)
Encefalitis centroeuropea:192 dosis.
Triple vírica: 320 (12%) Dosis extra y dosis adelantadas.
Vacunas del calendario sistemático: dT, HB, Varicela, Polio
Rabia, Cólera y BCG (<5%)
Un 7,4% con calendario vacunal sistemático incompleto
2002 2004 2006 2008 2010
460 474
446
528
231
Un menor de 2 años no debe viajar a una zona tropical siempre que pueda evitarse
543
Servicio de Pediatría tropical
Consulta tras el viaje tropical
Consulta de adopción internacional
Consulta de patología tropical
Estudio en H Carlos III En Urgencia pediátrica: 2006 – 2007
Niños procedentes de un país tropical:60 (1 – 14 años)
Todos con fiebre
País de origen: Guinea Ecuatorial (80%)
Diagnostico: Infección respiratoria de vías altas (27%),
Fiebre sin foco (21%),
Malaria (15%),
Gastroenteritis aguda (10%),
Neumonía, amigdalitis pultácea, dengue y varicela.
García Ascaso M, Medina A, GªHortelano: Actitud diagnostica en un Servicio de Urgencias Pediátrico
ante un niño con fiebre procedente de un país tropical. Comunicación admitida
al 57 Congreso AEP 5-7Junio. Santiago de Compostela 2008.
Patología a la vuelta del viaje
Estudio de GeoSentinel Surveillance Network:
formado por hospitales de 6 continentes que se dedican
a la medicina tropical y del viajero.
Incluyen aquellos niños viajeros menores de 18 años
(n=1591) que consultan por cualquier enfermedad a la
vuelta de un viaje entre 1997 y 2007
Los datos se comparan con los adultos que consultaron en
el mismo periodo (n=32.668)
Hagmann R. Illness in children after international travel: analysis from the GeoSentinel surveillance network
Diarrea
El 80% de la diarrea es aguda, el 20% es crónica (>2 semanas)
Etiología: 1/3 bacterianas, 1/3 parasitarias, y 1/3 desconocido
Problemas dermatológicos
Etiología infecciosa es la causa más común: bacterias habituales Estafilococo y estreptococo
Patología más frecuente: Impétigo, celulitis, forunculosis, … cicatrices
Dermatitis atópica Micosis Hay enfermedades tropicales sistémicas con manifestaciones cutáneas
Fiebres hemorrágicas virales, Dengue Rickettsiosis Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño
Lesiones migratorias: Larva migrans cutánea Larva currens Filaríais por Loa loa
Oncocercosis: nódulos subcutáneos, piel de leopardo (inmigrante) Miasis
Síndrome febril
La malaria es la causa más frecuente del síndrome febril en los niños a la vuelta de un viaje (35%) seguida de las infecciones virales (28%).
El dengue y la fiebre tifoidea suponen globalmente hasta un 6% de los episodios febriles.
Sin embargo estos datos varían en función del destino del viaje
África Subsahariana
Hasta el 64% de los
síndromes febriles
se deben a la malaria.
Asia
La primera causa de
síndrome febril es la
fiebre por GEA (19%),
el dengue supone el
17% y la malaria el 9%.
Síndrome Febril
Caribe y Centro-
Sudamérica
síndromes febriles
se deben a la
dengue
ETIOLOGIA
P falciparum
P vivax
P ovale
P malariae
P knowlesi
Vector: mosquito Anopheles hembra
CLINICA
Pródromos inespecíficos:
cefalea
nauseas
vómitos
(llegada de parásitos a la sangre)
Crisis palúdica
• Etapa de escalofríos (1/2 - 1 hora)
• Fiebre elevada (>39ºC)
• cefalea
• síntomas digestivos o
• foco ORL
http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm
cuadro gripal
CLINICA
Todo cuadro febril en un niño procedente de una zona endémica, es paludismo mientras no se demuestre lo contrario.
Debe valorarse ingreso en hospital
Paludismo P falciparum (no complicado)
Forma más grave
Con frecuencia se asocia con complicaciones graves
Si la parasitemia es alta (20%), existe una gran hemólisis y por lo tanto anemia intensa y rápida
Alta mortalidad sin diagnostico rápido (no inmunes)
Aparición de resistencias al tratamiento
En los pacientes semi-inmunes (aquellos que han pasado varios episodios de paludismo y han creado una cierta inmunidad frente a la enfermedad) la fiebre no siempre está presente y la anemia es con frecuencia crónica.
MALARIA CEREBRAL
Alta mortalidad (no inmunes)
Fiebre alta (41-42ºC)
Signos de hipertensión intracraneal
Cefalea intensa
Convulsiones
Obnubilación - coma
Alteraciones en LCR inespecíficas (aumento de la presión y de las proteínas, con celularidad normal)
P falciparum
ANEMIA SEVERA
Siempre hay cierto grado de anemia
En zonas de alta endemia, es la complicación más frecuente en niños, con una mortalidad del 6 – 18%
En los viajeros es muy poco frecuente
Se define anemia severa cuando la Hb<5gr/L o el Hto<15%
Es normocítica y normocrómica
Es multifactorial (hemólisis, secuestro y aplasia medular)
Tratamiento: transfusión
Exploración física
Niño febril, decaído
BEG o MEG
“Palidez de piel” y mucosas, que puede ser muy intensa
No en viajero
Hepatomegalia
Esplenomegalia.
http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm
FORMAS CLÍNICAS DE MALARIA
Niño viajero
Siempre fiebre
No siempre
Hepato-esplenomegalia
Anemia
Urgencia: tratamiento inmediato
Niño inmigrante/adoptado
Puede no presentar fiebre
Casi siempre
Hepato-esplenomegalia
Anemia
Menos urgente: semi-inmunidad
Tratamiento con HALOFANTRINA. Experiencia en H. Carlos III
Nº de niños: 182 (Enero 91-Dic 2001), Edad:8m-15a Origen: la mayoría África, Asia, Sudamérica
GG: 77% P falciparum (0,1%o - 3,2 %o)
Acudieron por fiebre(>38,5ºC) el 68% y presentaban esplenomegalia el 88%.
Halofantrina (8 mg/Kg/6 h,3 dosis) 1 o 2 ciclos Resultados:
Desaparición de fiebre 24-48h el 99% GG post-tto: A las 24h fue negativa en 35% y a las 72h en 99%
ECG: solo en algunos, sin repercusión clínica Tolerancia excelente, 2 niños resistencias clínica, y estancia media inferior a 4d.
*Barreiro et al: Anales Españoles de Pediatria. 44: 117 – 119. 1996.
DIAGNOSTICO
De sospecha: clínico-epidemiológico
De laboratorio:
Hemograma:
Anemia y trombopenia.
No eosinofilia
Bioquímica normal
Función hepática: Bilirrubina indirecta y LDH elevada
PCR elevada
DIAGNOSTICO
DE CONFIRMACIÓN:
- Laboratorio de parasitología
1. GOTA GRUESA/Frotis sanguíneo: - visualiza: trofozoitos, esquizontes o gametos
- identifica la especie y el grado de parasitación
- repetir si es negativa y sospecha clínica
(cada 12 - 24h, mejor con pico febril)
2. Técnicas inmunocromatográficas (Test rápidos)
• Test ICT
• Test Optimal
3. PCR
NIÑO INMIGRANTE
Es todo niño procedente de otro país
con situación legalizada o no
refugiado
procedente de la adopción internacional
incluyendo a los que se desplazan por cortos periodos de tiempo “niños de paso”.
Definición de la Academia Americana de Pediatría
Adopción internacional
Es un tipo de adopción por la cual un individuo o una pareja se convierten en los portadores legales y permanentes de un niño o niña nacido en otro país.
Los padres adoptivos candidatos deben cumplir una serie de requisitos legales para la adopción, tanto en su país de residencia y como en el país de origen del niño.
Protocolo de actuación al llegar a España
Historia clínica extensa (incluir calendario vacunal)
Exploración física completa Percentiles de peso, talla, perímetro cefálico (OMS, Orbegozo)
Cicatriz BCG
Exámenes complementarios Hemograma
Bioquímica básica (con hierro, ferritina, PCR)
Sedimento de orina
Serología: VHA, VHB, VHC, VIH, sífilis
P de tuberculina (PPD)
Si proviene de zona de malaria: gota gruesa
Serología: Strongyloides, Schistosoma, ameba, Toxocara
Si llega de zona de Chagas: Elisa frente a enfermedad de Chagas
Heces: parásitos (x3 muestras, días alternos) Si diarrea: coprocultivo y virus en heces (rota, adeno,…)
En H Carlos III: hacemos serología vacunal si precisa.
Fuente: OPS 2011
Número de inmigrantes bolivianos en
España (2002-2009). (Datos EUROSTAT)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
1er trim.
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Nº de inmigrantes bolivianos en España
Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi Vía de transmisión: vertical, Vinchuca M clínicas:
90% asintomático (incluso en niños) RN (10%): hepatoesplenomegalia, ictericia, bajo peso… Niños: Asintomáticos. Signo de Romaña Adultos:
30% Cardiopatía: disfuncion sinusal, MD, arritmias Megavísceras: esófago, colon
Diagnóstico: criterios OMS 2 técnicas serológicas distintas (evitar falsos positivos en
leishmaniasis) ELISA e IFI
PCR: Dudoso valor diagnóstico, pronóstico y de curación excepto: Transmisión vertical e Inmunodeprimidos
Tratamiento: Benznidazol (30-60 días, toxicidad)
ADOPCIÓN INTERNACIONAL
P.Estudio: Septiembre 97- Diciembre 2001 (5a) N: 376 niños Edad: 3 m - 16 años
Sexo: varones: 98, niñas: 278
Procedencia India: 211 (56%)
China: 66 Europa Este: 52 Centro-Sudamérica: 43 África: 4
Patología tropical: Parasitosis intestinal: 185 (43%)
Paludismo: 18 casos (4,8%)
García Hortelano. MCM Pediatría,2002;5:57
Patología en adopción internacional Periodo estudio: Abril 02 – Dic 05 (4a) N niños: 637 (76% mujeres)
Edad media: 24m Procedencia
China 291 (46%) India 132 (21%) Europa Este 113 (18%) Latinoamérica 53 (8%) África 32 (5%)
Patología más frecuente: Malnutrición leve moderada: 60% (severa 16%) Parasitosis intestinal: 19% Tuberculosis: 11% (ITBL y TB) y Hepatitis crónica VHB: 9 (1,4%) Paludismo 1 caso
Cilleruelo MJ. Situación vacunal frente a enfermedades inmunoprevenibles en niños procedentes de adopción internacional. Tesis Doctoral: UAM. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Madrid 2007. (Pendiente de publicación)
Giardia
Hymenolepis
Entamoeba
Trichuris
Ascaris
Strongyloides
85
26
14
12
97
33% parasitados (n=210)
42% múltiple
García Acaso M, Méndez A. García Hortelano M, Mellado MJ. SEIP 2008
PARÁSITOS INTESTINALES
PARASITOSIS INTESTINAL
Muy frecuente en inmigrante, adoptado y viajeros Pocos síntomas agudos Con frecuencia, parasitosis múltiple
Protozoos Amebas, Giardia lamblia
Helmintos Nematodos
Áscaris lumbricoides, Trichuris trichiura Strongyloides stercolaris Filarias, Ancylostoma y Necator americanus
Cestodos: Hymenolepis nana
Trematodos: Schistosoma
M Mellado, M Gª Hortelano. Parasitosis. An Pediatr Contin 2005.
http://www.avpap.org/gtinmigración/ninoinmigranteysalud.pdf
Protozoos no patógenos (aislados con frecuencia en niños inmigrantes y adoptados)
Entamoeba coli
Iodamoeba bütschli
Endolimax nana
Entamoeba hartmanni
No precisan tratamiento
Jong. McMullen. The travel and Tropical Medicine Manual. 2006
COMENTARIOS
La prevalencia y el tipo de enfermedades depende del país de procedencia
En más del 50% de los casos, no hay síntomas de enfermedad
La causa más frecuente de consulta pediátrica son las enfermedades infantiles comunes: focos ORL, virus respiratorios..
Además, en estos niños existen trastornos afectivos de idioma de integración escolar
La primera garantía de salud es facilitar su acceso a los
servicios sanitarios
SERVICIO DE PEDIATRIA. HOSPITAL CARLOS III.
Muchas gracias
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN