PATOPATOCHIMIACHIMIA AFECAFECŢŢIUNILORIUNILORGLANDEIGLANDEI TIROIDETIROIDE

Hormonii tiroidieniHormonii tiroidieni

Sunt Sunt derivaţi ai derivaţi ai AA:AA:

1.1. T3- T3- triiodtironinatriiodtironina

2.2. T4- tiroxina, T4- tiroxina, tetraiodtironitetraiodtironinana

Etapele sintezeiEtapele sintezei

1.1. Biosinteza tireoglobulineiBiosinteza tireoglobulinei – glicoproteină (10%- – glicoproteină (10%-glucide +5900AA – 110 Tyr) compusă din 4 glucide +5900AA – 110 Tyr) compusă din 4 subunităţi, codificate de diverse ARNm. La subunităţi, codificate de diverse ARNm. La toate etapele sintezei, pînă la secreţie –are loc toate etapele sintezei, pînă la secreţie –are loc glicozilarea TG – necesară pentru formarea glicozilarea TG – necesară pentru formarea structurii terţiale şi cuaternare a Tg. structurii terţiale şi cuaternare a Tg.

2. captarea ionilor de iodură din plasmă 2. captarea ionilor de iodură din plasmă I pătrunde în organism sub formă de ioni de I pătrunde în organism sub formă de ioni de

iodură (alimente, apă, sare de bucătărie). iodură (alimente, apă, sare de bucătărie). Captarea din plasmă se realizează prin 2 Captarea din plasmă se realizează prin 2 mecanisme active energodependente:mecanisme active energodependente:

3. Organificarea iodului:3. Organificarea iodului:

Constă în oxidarea iodului Constă în oxidarea iodului ( tireoperoxidazei) şi iodurarea ( tireoperoxidazei) şi iodurarea unor resturi tirozil din unor resturi tirozil din tireoglobulinătireoglobulină

- + +- + +I +HI +H22OO22 +2H-------I +2H +2H-------I +2H22OO22

Prin iodurarea resturilor de tirozil se Prin iodurarea resturilor de tirozil se obţin mono- sau diiod- tirozineobţin mono- sau diiod- tirozine (MIT (MIT sau DIT)sau DIT)

4. Condensarea resturilor de MIT şi DIT cu 4. Condensarea resturilor de MIT şi DIT cu formarea de T3 şi T4 (părţi componente a formarea de T3 şi T4 (părţi componente a tireoglobulinei)tireoglobulinei)

MIT+DIT=T3MIT+DIT=T3

DIT+DIT=T4DIT+DIT=T4

5. Secreţia lui T3 şi T4 în sânge: 5. Secreţia lui T3 şi T4 în sânge:

Are loc prin endocitoza picăturilor de coloid în Are loc prin endocitoza picăturilor de coloid în membrana apicală (internalizarea TG), membrana apicală (internalizarea TG), fuziunea picăturilor cu lisosomii şi hidroliza fuziunea picăturilor cu lisosomii şi hidroliza TG – cu eliminarea T3 şi T4 în sânge. TG – cu eliminarea T3 şi T4 în sânge.

O cantitate foarte mică de tireoglobulină intră în O cantitate foarte mică de tireoglobulină intră în circulaţie prin limfatice. Această “scurgere” circulaţie prin limfatice. Această “scurgere” poate fi mai mare când celulele tiroidiene sunt poate fi mai mare când celulele tiroidiene sunt afectate, cum ar fi în: tiroidite, hipertiroidism afectate, cum ar fi în: tiroidite, hipertiroidism sau carcinom sau carcinom tiroidian tiroidian papilar sau folicular.papilar sau folicular.

Dozele farmacologice de iod reduc Dozele farmacologice de iod reduc rapid secreţia rapid secreţia HT HT (posibil prin (posibil prin inhibarea generării de AMPinhibarea generării de AMPcc))

Acelaşi efect îl are asupra tiroidei şi Acelaşi efect îl are asupra tiroidei şi litiul – ceea ce explică guşa şi litiul – ceea ce explică guşa şi hipotiroidismul pacienţilor cu hipotiroidismul pacienţilor cu tulburări psihiatrice care sunt trataţi tulburări psihiatrice care sunt trataţi cu săruri de litiu.cu săruri de litiu.

Transportul:Transportul:

A. Legaţi de proteine:A. Legaţi de proteine:

1.1. Globulina tiroxinoliantă – 75%Globulina tiroxinoliantă – 75%

2.2. Prealbumina -15%Prealbumina -15%

3.3. Albumina – 10%Albumina – 10% B. liberi:B. liberi: FT3 – 0,3%; FT4- 0,03% FT3 – 0,3%; FT4- 0,03%

Globulina tiroxinoliantăGlobulina tiroxinoliantă1.1. Se sinSe sintetizează în ficattetizează în ficat2.2. Т ½ = 5 Т ½ = 5 zilezile 3.3. C % în sînge - C % în sînge - 16-29 16-29 μμg/mLg/mL sau sau 286-552 286-552 nmol/Lnmol/L 4.4. Leagă şi transportă Leagă şi transportă 75% 75% T4 şi T4 şi 85% 85% T3T3 5.5. Mai puternic leagă tiroxina, pe cînd legarea lui de T3 Mai puternic leagă tiroxina, pe cînd legarea lui de T3

este de 4-5 ori mai slabă comparativ cu T4este de 4-5 ori mai slabă comparativ cu T4 Transtiretina sau prealbumina tiroxinoliantăTranstiretina sau prealbumina tiroxinoliantă1.1. Т ½ = 2 Т ½ = 2 zilezile 2.2. C% în sînge - C% în sînge - 120-240 120-240 mg/L saumg/L sau 2250-4300 2250-4300 nmol/Lnmol/L 3.3. Leagă Leagă 10-15% Т4 10-15% Т4 şi mai puţin de şi mai puţin de 5% Т3. 5% Т3. AlbuminaAlbumina1.1. Т1/2 = 15 Т1/2 = 15 zilezile 2.2. C% în ser - C% în ser - 3500 3500 mgmg/100/100mLmL 3.3. Leagă Leagă 10% Т4 и 10% Т4 и mai puţinmai puţin Т3. Т3. 4.4. În ciroza ficatului, unde se observă o hipoalbuminemie, În ciroza ficatului, unde se observă o hipoalbuminemie,

se observă micţorarea T3 şi T4 total, pe cînd fracţiile se observă micţorarea T3 şi T4 total, pe cînd fracţiile libere de T3 şi T4 sunt în limitele normale şi pacientul nu libere de T3 şi T4 sunt în limitele normale şi pacientul nu prezintă semne clinice de hipotireoidie. prezintă semne clinice de hipotireoidie.

Reglarea functiei Reglarea functiei tiroidienetiroidiene

Sinteza şi secreţia HT sunt reglate:Sinteza şi secreţia HT sunt reglate: extratiroidian prin hormonul extratiroidian prin hormonul

hipofizar TSH hipofizar TSH intratiroidian prin mecanisme de intratiroidian prin mecanisme de

autoreglare care în ultima vreme au autoreglare care în ultima vreme au câştigat o recunoaştere din ce în ce câştigat o recunoaştere din ce în ce mai mare.mai mare.

Autoreglarea tiroideiAutoreglarea tiroidei Tiroida este capabilă să-şi regleze captarea iodului şi Tiroida este capabilă să-şi regleze captarea iodului şi

sinteza hormonilor şi prin mecanisme intrinseci, sinteza hormonilor şi prin mecanisme intrinseci, independente de TSH:independente de TSH:

Blocul Wolff-Chaikoff: Blocul Wolff-Chaikoff: ccând sunt administrate cantităţi crescute de I, organificarea ând sunt administrate cantităţi crescute de I, organificarea

iodului este inhibată intratiroidian, în consecinţă iodarea iodului este inhibată intratiroidian, în consecinţă iodarea tireoglobulinei şi sinteza hormonilor tiroidieni scade – tireoglobulinei şi sinteza hormonilor tiroidieni scade – aceste efecte sunt cunoscute sub denumirea de blocul aceste efecte sunt cunoscute sub denumirea de blocul Wolff-Chaikoff. Wolff-Chaikoff.

În mod normal, tiroida scapă de acest blocaj şi În mod normal, tiroida scapă de acest blocaj şi hipotiroidismul nu apare, printr-un mecanism hipotiroidismul nu apare, printr-un mecanism intratiroidian de feed-back negativ al transportului de iod.intratiroidian de feed-back negativ al transportului de iod.

Captarea iodului din fluidul extracelular este redusă, astfel, Captarea iodului din fluidul extracelular este redusă, astfel, sinteza hormonilor se va face la aceeiaşi rată, anterioară sinteza hormonilor se va face la aceeiaşi rată, anterioară excesului de iod.excesului de iod.

Invers, în insuficienţa de iod, mecanismul de transport al Invers, în insuficienţa de iod, mecanismul de transport al iodului este mai activ, activitate reflectată prin creşterea iodului este mai activ, activitate reflectată prin creşterea captării iodului radioactiv la scintigramă. captării iodului radioactiv la scintigramă.

În cazul unei patologii tiroidiene (de exemplu: tiroidita În cazul unei patologii tiroidiene (de exemplu: tiroidita Hashimoto), scăparea din blocul Wolff-Chaikoff nu se Hashimoto), scăparea din blocul Wolff-Chaikoff nu se produce, apărând hipotiroidismul (mixedem indus de iod).produce, apărând hipotiroidismul (mixedem indus de iod).

Acţiunile biologiceAcţiunile biologice La nivel nuclear – produc creşterea sintezei La nivel nuclear – produc creşterea sintezei

de ARN m – sinteza de proteine - de ARN m – sinteza de proteine - stimulează creşterea şi diferenţierea stimulează creşterea şi diferenţierea celularăcelulară

La nivelul membranei plasmatice –La nivelul membranei plasmatice –stimulează Na-K-ATP-azastimulează Na-K-ATP-aza

Activează Activează enzimele de O/R din mitocondrii, enzimele de O/R din mitocondrii, cresc numărul de mitocondrii, cresc în cresc numărul de mitocondrii, cresc în dimensiuni cristeledimensiuni cristele

Controlul metabolismului oxidativ, Controlul metabolismului oxidativ, proceselor de ardere prin care se obţin ATP proceselor de ardere prin care se obţin ATP şi căldură – şi căldură – acţiune calorigenăacţiune calorigenă

Creşte viteza metabolismului bazalCreşte viteza metabolismului bazal::a.a. Diminuează rezervele energetice lipidice şi Diminuează rezervele energetice lipidice şi

glucidice- măresc lipoliza în ţesutul adipos glucidice- măresc lipoliza în ţesutul adipos şi glicogenoliza în ficatşi glicogenoliza în ficat

b.b. Intensifică catabolismul proteinelorIntensifică catabolismul proteinelor

Efecte endocrine.Efecte endocrine. cresc metabolismul şi clearence-ul multor H şi agenţi cresc metabolismul şi clearence-ul multor H şi agenţi

farmacologici.farmacologici. Exemplu:Exemplu: clearence-ul hormonilor steroizi este crescut, ducând la clearence-ul hormonilor steroizi este crescut, ducând la

creşterea compensatorie a ratelor de producţie;creşterea compensatorie a ratelor de producţie; nivelul prolactinei este crescut la 40% din pacienţii cu nivelul prolactinei este crescut la 40% din pacienţii cu

hipotiroidism primar;hipotiroidism primar; nevoia de insulină la diabetici creşte în hipertiroidism;nevoia de insulină la diabetici creşte în hipertiroidism; răspunsul hormonilor de creştere (GH) la stimuli, cum ar fi răspunsul hormonilor de creştere (GH) la stimuli, cum ar fi

hipoglicemia, este redus la hipotiroidieni;hipoglicemia, este redus la hipotiroidieni; hipotiroidismul induce cicluri menstruale anovulatorii şi hipotiroidismul induce cicluri menstruale anovulatorii şi

menoragii – prin dereglarea ritmului de secreţie al FSH şi menoragii – prin dereglarea ritmului de secreţie al FSH şi LH;LH;

clearence-ul apei libere în hipotiroidism este secundar clearence-ul apei libere în hipotiroidism este secundar creşterii activităţii vasopresinei;creşterii activităţii vasopresinei;

PTH (hormon paratiroidian) poate avea o acţiune diminuată PTH (hormon paratiroidian) poate avea o acţiune diminuată în hipotiroidism.în hipotiroidism.

Metabolismul: Metabolismul: Ţesuturile care concentrează cel mai mult HT sunt: Ţesuturile care concentrează cel mai mult HT sunt:

ficatul, rinichii şi muşchii. Creierul, splina şi gonadele ficatul, rinichii şi muşchii. Creierul, splina şi gonadele mai puţin. Această variaţie se corelează cu efectele mai puţin. Această variaţie se corelează cu efectele metabolice ale HT asupra consumului lor de oxigen.metabolice ale HT asupra consumului lor de oxigen.

Degradarea: Degradarea: 1.1. Conjugare (în ficat) – ci glucuronat sau acid sulfuricConjugare (în ficat) – ci glucuronat sau acid sulfuric2.2. Deiodare (muşchi , ficat, rinichi, creer etc.)Deiodare (muşchi , ficat, rinichi, creer etc.)3.3. Dezaminare în rinichiDezaminare în rinichi Calea majoră este prin deiodare. Prima deiodare are Calea majoră este prin deiodare. Prima deiodare are

ca efect apariţia hormonului T3 (20% din acesta fiind ca efect apariţia hormonului T3 (20% din acesta fiind secretat ca atare de tiroidă, 80% provenind prin secretat ca atare de tiroidă, 80% provenind prin metabolizarea în ţesuturile periferice a T4). metabolizarea în ţesuturile periferice a T4).

Clasificarea bolilor glandei tiroideClasificarea bolilor glandei tiroide

I. I. Sd hipertireoidismuluiSd hipertireoidismului ( (tireotoxicozatireotoxicoza)) 1. 1. tireotoxicoze, cauzate de tireotoxicoze, cauzate de

hiperproducţia HT:hiperproducţia HT: GDT, boala Graves-Bazedov- ParryGDT, boala Graves-Bazedov- Parry), ), guşă guşă toxică mono sau polinodulară, adenomul toxică mono sau polinodulară, adenomul toxic etc.toxic etc.

2. 2. tireotoxicoză prin secreţie endogenă, tireotoxicoză prin secreţie endogenă, extratitoidiană de H tiroidieni:extratitoidiană de H tiroidieni: struma ovariistruma ovarii, , metastaze funcţionele de metastaze funcţionele de cancer tiroidiancancer tiroidian

3. 3. tireotoxicoză, prin aport exogen de tireotoxicoză, prin aport exogen de HT: HT: iatrogenă (prin supradozare de HT)iatrogenă (prin supradozare de HT)

Hipertiroidism produs prin distrugerea Hipertiroidism produs prin distrugerea ţesutului tiroidian funcţional: ţesutului tiroidian funcţional: tiroiditele tiroiditele acute, subacute şi croniceacute, subacute şi cronice

Clasificarea bolilor glandei tiroideClasificarea bolilor glandei tiroide

II. II. Sd hipotiroidismuluiSd hipotiroidismului Hipotiroidismul primarHipotiroidismul primar datorată micşorării (reducerii) ţesutului datorată micşorării (reducerii) ţesutului

funcţional al tiroidei funcţional al tiroidei datorată dereglării sintezei H tiroidienidatorată dereglării sintezei H tiroidieni Hipotiroidismul secundarHipotiroidismul secundar cauzat de:cauzat de: - tumori hipofizare;- tumori hipofizare; - ablaţia hipofizei chirurgical;- ablaţia hipofizei chirurgical; - distrugerea hipofizei.- distrugerea hipofizei.Hipotiroidismul terţiarHipotiroidismul terţiar - p - prin disfuncţie rin disfuncţie

hipotalamică (cauză rară)hipotalamică (cauză rară) HipotiroidismulHipotiroidismul perifericperiferic cauzat de cauzat de

perturbările în transportul, metabolismul perturbările în transportul, metabolismul şi acţiunea HTşi acţiunea HT

Bolile glandei tiroideBolile glandei tiroide

III. Guşa endemică – III. Guşa endemică – creşterea în volum a creşterea în volum a glandei tiroide, cu păstrarea funcţiei sale glandei tiroide, cu păstrarea funcţiei sale secretoriisecretorii

IV IV Neoplazia tiroidianăNeoplazia tiroidiană44.1..1. tu tummori benigneori benigne

44.1.1. .1.1. adenomuladenomul44.1.2. .1.2. teratomulteratomul44.2. .2. tumori malignetumori maligne44.2.1. .2.1. carcinomul papilarcarcinomul papilar44.2.2..2.2. carcinomul folicular carcinomul folicular44.2.3. .2.3. carcinomul medularcarcinomul medular44.2..2.44. . diverse tumori maligne: sarcom, limfom etc) diverse tumori maligne: sarcom, limfom etc)

V. V. TireoiditeleTireoiditele::1. 1. acutăacută2. 2. subacutăsubacută3.3. cronică: cronică:

3. 1. 3. 1. autoimună autoimună 3.2. 3.2. tireoidită invazivă fibroasă tireoidită invazivă fibroasă

Teste de evaluare a tiroideiTeste de evaluare a tiroidei (explorări paraclinice) (explorări paraclinice)

Măsurarea C% în ser a hormonilor totali şi a fracţiunilor Măsurarea C% în ser a hormonilor totali şi a fracţiunilor libere:libere:

С% Т4С% Т4 total total – – 5-105-10 - - 88 μμgg/100 /100 mlml ( (64-15064-150 nmol/L - nmol/L - 100100), ), Т1/2 = 7 Т1/2 = 7 zilezile; ;

C% T4 liber - C% T4 liber - 10-26 10-26 pmol/Lpmol/L (0,8-2,1 (0,8-2,1 ng ng/100/100mlml)). . С% Т3 С% Т3 totaltotal– 65-190– 65-190 ( (120120) ) ngng/100/100 ml ml ; ; (1,2-2,8 (1,2-2,8 - - 1,8 1,8

nmol/Lnmol/L), ), Т1/2= Т1/2= 1 zi1 zi C% T3 liber - C% T3 liber - 3,4-8,03,4-8,0 pmol/L pmol/L (0,25-0,52(0,25-0,52 ng/ ng/100 100 ml – în ml – în

medie medie 0,40,4 ngng/100 /100 mlml). ). С% С% rrТ3Т3== 25-80 25-80 - - 40 40 ngng/100/100ml; ml; (0,39-1,16 (0,39-1,16 - - 0,610,61 nmol/Lnmol/L))Т1/2= Т1/2= 5 ore5 ore Raportul T3/T4=20. În hipertiroidism raportul este peste Raportul T3/T4=20. În hipertiroidism raportul este peste

20, iar în tireotoxicoza cu T3 raportul creşte mai mult.20, iar în tireotoxicoza cu T3 raportul creşte mai mult.

Dozările clasice ale lui T3 şi T4 total Dozările clasice ale lui T3 şi T4 total cuprind şi proteinele transportoare - pot cuprind şi proteinele transportoare - pot induce eroare în stabilirea diagnosticului induce eroare în stabilirea diagnosticului dacă există cauze care să influenţeze dacă există cauze care să influenţeze legarea hormonilor de aceste proteine legarea hormonilor de aceste proteine (exemplu: TBG crescută congenital, (exemplu: TBG crescută congenital, hiperestrogenism, hepatită acută; TBG hiperestrogenism, hepatită acută; TBG scăzută congenital, hiperandrogenism, boli scăzută congenital, hiperandrogenism, boli majore sistemice sau anumite majore sistemice sau anumite medicamente) de aceea, mult mai utile sunt medicamente) de aceea, mult mai utile sunt dozările fracţiunilor libere.dozările fracţiunilor libere.

ScScăădereaderea c% de T3 şi T4 c% de T3 şi T4 liberiliberi - - apar în apar în hipoalbuminemiihipoalbuminemii, sarcină (trimestrul doi şi , sarcină (trimestrul doi şi trei) paralel cu creşterea treptată a valorii trei) paralel cu creşterea treptată a valorii TBG şi T4 total TBG şi T4 total

Micşorarea c% de T3 şi T4 Micşorarea c% de T3 şi T4 se întîlneşte la se întîlneşte la persoanele de vîrsta a 3-a; în ateroscleroză, persoanele de vîrsta a 3-a; în ateroscleroză, bolile rinichilor, inimii, psihoneuroze bolile rinichilor, inimii, psihoneuroze (preparate neurotrope) (preparate neurotrope)

C% rT3 se măreşteC% rT3 se măreşte la bolnavii cu GDT şi se la bolnavii cu GDT şi se micşoreazămicşorează la pacienţii cu hipotireoidie. la pacienţii cu hipotireoidie.

C% rT3 se măreşteC% rT3 se măreşte şi în caz de inaniţie şi în caz de inaniţie (denutriţie), stările subfebrile şi la bătrîni.(denutriţie), stările subfebrile şi la bătrîni.

Măsurarea Măsurarea tireoglobulinei -TGtireoglobulinei -TG

Se face în ser prin metoda radioimună.Se face în ser prin metoda radioimună. Concentraţia uzuală = Concentraţia uzuală = 5,1±0,5 5,1±0,5 ng/mlng/ml (10 до 50 (10 до 50 ng/ml)ng/ml) Este crescută în:Este crescută în:1.1. hipertiroidism;hipertiroidism;2.2. guşă polinodulară (proporţional cu volumul tiroidian)guşă polinodulară (proporţional cu volumul tiroidian)3.3. tiroidite (acute şi cronice) – eliberată prin distrugerea tiroidite (acute şi cronice) – eliberată prin distrugerea

ţesutului tiroidian.ţesutului tiroidian.4.4. Foarte importantă în monitorizarea după tiroidectomie Foarte importantă în monitorizarea după tiroidectomie

pentru cancerul papilar sau folicular, când o creştere a pentru cancerul papilar sau folicular, când o creştere a TG semnifică apariţia unei metastaze sau evoluţia unor TG semnifică apariţia unei metastaze sau evoluţia unor metastaze deja cunoscute.metastaze deja cunoscute.

Nivelul TG (pînă la operaţie) mai mare Nivelul TG (pînă la operaţie) mai mare 200200ng/ml indică ng/ml indică cancerul tiroidei sau metastaze în diverse organe. cancerul tiroidei sau metastaze în diverse organe.

După tiroidectomia totală – mai mică ca 5ng/ml. Creşterea După tiroidectomia totală – mai mică ca 5ng/ml. Creşterea postoperatorie a nivelului TG mai mare ca 10 ng/ml – postoperatorie a nivelului TG mai mare ca 10 ng/ml – indică recidiv sau metastaze indică recidiv sau metastaze

Pentru cancerul medular _ c% TG este în normă sau Pentru cancerul medular _ c% TG este în normă sau micşorată.micşorată.

Globulina tiroxinăliantăGlobulina tiroxinăliantă ( (GGТ)Т)

C% -de la C% -de la 16.8 16.8 pînă lapînă la 29 29 μμg/mlg/ml.. Se dozează :Se dozează : Cu scop de a identifica anomaliile genetice a Cu scop de a identifica anomaliile genetice a

sintezei acestei proteine (cauză a sintezei acestei proteine (cauză a hipotiroidismului) hipotiroidismului) ; ;

Pentru determinarea raportuluiPentru determinarea raportului Т4/ Т4/GGТ (Т (în în normă normă 3-7), 3-7), ce permite diagnosticul diferenţiat ce permite diagnosticul diferenţiat între hipotireoidie între hipotireoidie (<3) (<3) şi hipertireoidieşi hipertireoidie (>7). (>7).

Creşterea c% GT: sub acţiunea estrogenilor Creşterea c% GT: sub acţiunea estrogenilor (graviditate sau terapie), hepatitele cronice (graviditate sau terapie), hepatitele cronice active.active.

Micşorarea GT – ciroza ficatului, nefroze Micşorarea GT – ciroza ficatului, nefroze (hipoproteinemie), administrarea androgenilor.(hipoproteinemie), administrarea androgenilor.

Determinarea TSHDeterminarea TSH

Funcţia glandei tiroide este sub controlul Funcţia glandei tiroide este sub controlul TSH, ce influenţează sinteza HT la toate TSH, ce influenţează sinteza HT la toate etapele – de aceea dozarea lui indică etapele – de aceea dozarea lui indică starea funcţională a glandei tiroide.starea funcţională a glandei tiroide.

C% TSH în ser:C% TSH în ser: 1-2 1-2 μμUU//mlml - - metoda radioimunologicămetoda radioimunologică , , 0,1-0,4 0,1-0,4 μμU/mlU/ml - - imunoradiometricăimunoradiometrică – –

IRMAIRMA 0,005-0,05 0,005-0,05 μμU/mlU/ml - - imunometerică în imunometerică în

chemiluminiscentăchemiluminiscentă - -ICMAICMA

TSH:TSH:

1.1. Cel mai bun indice al activităţii tiroidieneCel mai bun indice al activităţii tiroidiene2.2. TSH-ul este crescutTSH-ul este crescut - hipotiroidismul primar, - hipotiroidismul primar,

mergând până la valori mari în mixedem.mergând până la valori mari în mixedem.3.3. TSH este foarte mic sau nedecelabilTSH este foarte mic sau nedecelabil - în - în

hipertiroidism (boala Basedow; guşa polinodulară; hipertiroidism (boala Basedow; guşa polinodulară; adenomul toxic şi tireotoxicoza rezultată prin adenomul toxic şi tireotoxicoza rezultată prin administrarea HT în doze mari. administrarea HT în doze mari. Face excepţieFace excepţie hipertiroidismul în tumorile hipofizare secretante hipertiroidismul în tumorile hipofizare secretante de TSH (foarte rar întâlnit), când TSH-ul este de TSH (foarte rar întâlnit), când TSH-ul este crescut în condiţiile în care HT sunt şi ei crescuţi crescut în condiţiile în care HT sunt şi ei crescuţi şi există semne clinice de hipertiroidism.şi există semne clinice de hipertiroidism.

4.4. TSH-ul este scăzutTSH-ul este scăzut în hipotiroidismul central (în în hipotiroidismul central (în insuficienţa hipofizară) - permite diagnosticul insuficienţa hipofizară) - permite diagnosticul diferenţiat al hipotireoidiei centrale sau perifericediferenţiat al hipotireoidiei centrale sau periferice

5.5. Se indică dozarea lui în tiroidita autoimună şi Se indică dozarea lui în tiroidita autoimună şi cancerul tiroidian (în dinamică)cancerul tiroidian (în dinamică)

Testul la TRH (tireotropin Testul la TRH (tireotropin releasing hormon)releasing hormon)

- pentru diferenţierea hipotiroidiei hipofizare de cea - pentru diferenţierea hipotiroidiei hipofizare de cea hipotalamicăhipotalamică

Răspunsul normal la injectarea i.v. a 500 µg de TRH Răspunsul normal la injectarea i.v. a 500 µg de TRH este ca după 15-30 minute TSH-ul să crească de 3-5 este ca după 15-30 minute TSH-ul să crească de 3-5 ori faţă de valoarea bazală.ori faţă de valoarea bazală.

În hipertiroidism, TSH-ul nu creşte sau răspunsul În hipertiroidism, TSH-ul nu creşte sau răspunsul este foarte mic (datorită blocării TSH de excesul de este foarte mic (datorită blocării TSH de excesul de T3 şi T4) T3 şi T4)

În hipotiroidism, TSH-ul deja cu valori mari, creşte şi În hipotiroidism, TSH-ul deja cu valori mari, creşte şi mai mult.mai mult.

În cazul hipotiroidismului secundar (hipofizar), În cazul hipotiroidismului secundar (hipofizar), răspunsul este absent sau scăzut, în cel hipotalamic răspunsul este absent sau scăzut, în cel hipotalamic (terţiar), în ciuda TSH-ului scăzut, răspunsul este (terţiar), în ciuda TSH-ului scăzut, răspunsul este adecvat, dar uneori întârziat.adecvat, dar uneori întârziat.

RADIOIODOCAPTAREA RADIOIODOCAPTAREA (RIC)(RIC)

Se administrează oral sau iv iod radioactiv Se administrează oral sau iv iod radioactiv ((131I131I), apoi la 2 şi 24 de ore se măsoară ), apoi la 2 şi 24 de ore se măsoară procentual radionuclidul captat procentual radionuclidul captat

Valorile normale ale indicilor de iodocaptare Valorile normale ale indicilor de iodocaptare sunt: la 2 ore-10-15%; la 24 ore – 30%sunt: la 2 ore-10-15%; la 24 ore – 30%

Acest interval de timp este necesar pentru că la Acest interval de timp este necesar pentru că la 24 de ore captarea trasorului este maximă, dar 24 de ore captarea trasorului este maximă, dar există situaţii în care turn-over-ul iodului este există situaţii în care turn-over-ul iodului este crescut şi captarea poate fi mai mare în primele crescut şi captarea poate fi mai mare în primele ore decât la 24 de ore, de exemplu în ore decât la 24 de ore, de exemplu în hipertiroidism.hipertiroidism.

RIC este crescută în hipertiroidism şi micşorată RIC este crescută în hipertiroidism şi micşorată în hipotiroidism.în hipotiroidism.

Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociată cu Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociată cu RIC scăzutRIC scăzut sau absentă şi este foarte sau absentă şi este foarte importantă pentru diagnostic, de exemplu:importantă pentru diagnostic, de exemplu:

1.1. tiroidită subacută;tiroidită subacută;2.2. tireotoxicoza factitia (administrarea exogenă tireotoxicoza factitia (administrarea exogenă

a unor cantităţi mari de hormoni);a unor cantităţi mari de hormoni);3.3. struma ovarii (ţesut tiroidian ectopic struma ovarii (ţesut tiroidian ectopic

hiperfuncţional);hiperfuncţional);4.4. aport excesiv de iod;aport excesiv de iod;5.5. metastaze funcţionale ale adenocarcinomului metastaze funcţionale ale adenocarcinomului

tiroidian diferenţiat după tiroidectomie.tiroidian diferenţiat după tiroidectomie.

Explorarea dinamicăExplorarea dinamică

Testul Werner (testul de inhibiţie cu T3) Testul Werner (testul de inhibiţie cu T3) – – permite aprecierea integrităţii feed-back-permite aprecierea integrităţii feed-back-ului). HT prin retroinhibiţie stopează ului). HT prin retroinhibiţie stopează eliberarea de TSH - se observă micşorarea eliberarea de TSH - se observă micşorarea RIC RIC

Timp de 7 zile pacientul primeşte Timp de 7 zile pacientul primeşte Т3Т3 (100(100μμg/24 ore: 50-dimineaţa, 50-seara) RIC g/24 ore: 50-dimineaţa, 50-seara) RIC se determină pînă la şi după administrarea se determină pînă la şi după administrarea de T3. de T3.

În normă – după primirea T3- RIC se În normă – după primirea T3- RIC se micşorează cu micşorează cu 50% 50% şi mai mult comparativ şi mai mult comparativ cu RIC pînă la administrarea de T3. cu RIC pînă la administrarea de T3.

În GDT, adenomul tirotoxic – micşorarea În GDT, adenomul tirotoxic – micşorarea nu are loc. nu are loc.

Stimulare cu TSH – testul Stimulare cu TSH – testul QueridoQuerido

Permite diferenţierea dintre hipotiroidiile Permite diferenţierea dintre hipotiroidiile primare şi secundare, precum şi dovedirea primare şi secundare, precum şi dovedirea existenţei scintigrafice de ţesut tiroidian existenţei scintigrafice de ţesut tiroidian inhibat în caz de adenom toxic inhibat în caz de adenom toxic

5-10 5-10 U TSH i/m (în 3 rate)U TSH i/m (în 3 rate) RIC , dozarea lui T3 şi T4 - pînă la şi după RIC , dozarea lui T3 şi T4 - pînă la şi după

(24 ore) (24 ore) La sănătoşi – RIC creşte cu 50% la 24 ore La sănătoşi – RIC creşte cu 50% la 24 ore

comparativ cu cea iniţială; mărirea T4 nu mai comparativ cu cea iniţială; mărirea T4 nu mai puţin de 1 puţin de 1 μμg/100mlg/100ml

La pacienţii cu hipotiroidie secundară – RIC La pacienţii cu hipotiroidie secundară – RIC creşte de 2 oricreşte de 2 ori

La cei cu hipotiroidie primară RIC este mică La cei cu hipotiroidie primară RIC este mică

Scintigrama tiroidianăScintigrama tiroidiană Este o metodă de apreciere a:Este o metodă de apreciere a: mărimii tiroidei, mărimii tiroidei, de localizare a defectelor de structură de localizare a defectelor de structură de apreciere a capacităţii nodulilor de a fixa sau nu de apreciere a capacităţii nodulilor de a fixa sau nu

trasorul – aşa numita clasificare a nodulilor în “calzi” trasorul – aşa numita clasificare a nodulilor în “calzi” (care fixeaza trasorul radioactiv) şi “reci” (care nu (care fixeaza trasorul radioactiv) şi “reci” (care nu fixeaza trasorul).fixeaza trasorul).

Clasica metodă - cu iod radioactiv înregistrează la 24 Clasica metodă - cu iod radioactiv înregistrează la 24 de ore o “hartă” diferit colorată, în funcţie de de ore o “hartă” diferit colorată, în funcţie de intensitatea fixării în ţesut.intensitatea fixării în ţesut.

Se mai utilizează ca trasor Techneţiul 99, acesta spre Se mai utilizează ca trasor Techneţiul 99, acesta spre deosebire de iod, nu este organificat şi depozitat ceea deosebire de iod, nu este organificat şi depozitat ceea ce permite ca efectuarea scintigramei să aibă loc la 20 ce permite ca efectuarea scintigramei să aibă loc la 20 de minute după administrarea lui, în plus, nu de minute după administrarea lui, în plus, nu interferează cu medicamentele bogate în iod care interferează cu medicamentele bogate în iod care împiedică folosirea primei metode. Ocazional, însă, împiedică folosirea primei metode. Ocazional, însă, nodulii “reci” pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt nodulii “reci” pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt identificaţi cu Techneţiu 99.identificaţi cu Techneţiu 99.

Ecografia tiroidianăEcografia tiroidiană

Este o metodă rapidă şi fără riscuri de apreciere Este o metodă rapidă şi fără riscuri de apreciere a:a:

mărimii mărimii structurii glandei, structurii glandei, diferenţiind structurile solide (care sunt mai diferenţiind structurile solide (care sunt mai

hiperecogene), de cele lichidiene care apar hiperecogene), de cele lichidiene care apar hipoecogenehipoecogene

Rezonanţa magnetică şi tomografia computerizatăRezonanţa magnetică şi tomografia computerizată Sunt metode ce se utilizează mai rar în practica Sunt metode ce se utilizează mai rar în practica

uzuală, ele au indicaţie în guşile retrosternale şi în uzuală, ele au indicaţie în guşile retrosternale şi în aprecierea metastazelor.aprecierea metastazelor.

Teste ale efectelor Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni hormonilor tiroidieni

asupra ţesuturilor asupra ţesuturilor perifericeperiferice Pentru a stabili dacă un pacient are hiper sau Pentru a stabili dacă un pacient are hiper sau

hipotiroidism şi nu avem la îndemână hipotiroidism şi nu avem la îndemână posibilitatea unor teste moderne, acest status posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat indirect şi mai puţin specific poate fi apreciat indirect şi mai puţin specific prin alte metode:prin alte metode:

Metabolismul bazalMetabolismul bazal – apreciază consumul de – apreciază consumul de oxigen pentru producerea de căldură în oxigen pentru producerea de căldură în condiţii de repaus absolut fizic şi metabolic al condiţii de repaus absolut fizic şi metabolic al organismului; organismului;

În normă MB În normă MB – 10 до +10%. – 10 до +10%. Micşorat în hipo-Micşorat în hipo- Mărit în hipertiroidieMărit în hipertiroidie

Constante biochimice în serConstante biochimice în ser colesterolul colesterolul - crescut în - crescut în

hipotiroidismhipotiroidism - scăzut în - scăzut în

hipertiroidismhipertiroidism

creatinfosfokinaza (CPK) şi LDH - creatinfosfokinaza (CPK) şi LDH - crescute în hipotiroidismcrescute în hipotiroidism

CalcitoninaCalcitonina (dozată radioimunologic) (dozată radioimunologic) – reprezintă un marker valoros pentru – reprezintă un marker valoros pentru existenţa cancerului medular sau a existenţa cancerului medular sau a metastazelor sale.metastazelor sale.

Măsurarea anticorpilor anti-Măsurarea anticorpilor anti-tiroidienitiroidieni

Sunt dozaţi prin hemaglutinare pasivă sau prin Sunt dozaţi prin hemaglutinare pasivă sau prin metode radioimunologicemetode radioimunologice

Ac antitiroglobulină (Ac antitiroglobulină (>>100 U/ml)100 U/ml) Ac-antimicrozomali (anti TPO – antitiroid peroxidază) – Ac-antimicrozomali (anti TPO – antitiroid peroxidază) –

au potenţial citotoxic - sunt crescuţi în cazul tiroiditei au potenţial citotoxic - sunt crescuţi în cazul tiroiditei autoimune – tip Hashimoto; (autoimune – tip Hashimoto; (>>50 U/ml)50 U/ml)

Ac-antireceptor TSH cu rol stimulator – Ac-antireceptor TSH cu rol stimulator – thyroidstimulating imunoglobulin (TSI). Au o durată thyroidstimulating imunoglobulin (TSI). Au o durată lungă de acţiune (lungă de acţiune (>>9 U/ml)9 U/ml)

Sunt prezente în serul pacienţilor cu boala Graves Sunt prezente în serul pacienţilor cu boala Graves oftalmică (normotiroidieni), sunt utile în studiul oftalmică (normotiroidieni), sunt utile în studiul remisiunilor şi recăderilor acestei boli, ca şi în remisiunilor şi recăderilor acestei boli, ca şi în aprecierea riscului de boală Basedow la nou-născuţii aprecierea riscului de boală Basedow la nou-născuţii ai căror mame au avut sau au această boală.ai căror mame au avut sau au această boală.

Manifestarile clinice ale Manifestarile clinice ale disfuncţiilor tiroidienedisfuncţiilor tiroidiene

Pacienţii cu disfuncţii tiroidiene Pacienţii cu disfuncţii tiroidiene relatează în general:relatează în general:

1.1. mărirea de volum a tiroidei – aşa mărirea de volum a tiroidei – aşa numita “guşă” numita “guşă”

2.2. simptome de insuficienţă simptome de insuficienţă hormonală – hipotiroidism;hormonală – hipotiroidism;

3.3. complicaţii ale unei forme complicaţii ale unei forme particulare de hipertiroidism (boala particulare de hipertiroidism (boala Graves-Basedow): exoftalmie şi Graves-Basedow): exoftalmie şi mixedem pretibial sau adenopatie mixedem pretibial sau adenopatie laterocervicala.laterocervicala.

Anamneza unui pacient cu Anamneza unui pacient cu disfuncţie tiroidiană:disfuncţie tiroidiană:

1.1. expunerea regiunii cervicale anterioare la radiaţii, mai expunerea regiunii cervicale anterioare la radiaţii, mai ales în copilărie, care sunt asociate în special ales în copilărie, care sunt asociate în special patologiei oncologice;patologiei oncologice;

2.2. ingestia de iod sub formă medicamentoasă (exemplu: ingestia de iod sub formă medicamentoasă (exemplu: preparatele antitusive, substanţe de contrast, preparatele antitusive, substanţe de contrast, antiaritmicul Amiodaronă) sau sub formă alimentară, antiaritmicul Amiodaronă) sau sub formă alimentară, care pot induce hipertiroidism, hipotiroidism, în care pot induce hipertiroidism, hipotiroidism, în special la pacienţii cu guşi polinodulare;special la pacienţii cu guşi polinodulare;

3.3. tratament cronic cu săruri de litiu – utilizate în tratament cronic cu săruri de litiu – utilizate în tratamentul sindroamelor maniaco-depresive – poate tratamentul sindroamelor maniaco-depresive – poate induce guşă şi hipotiroidism;induce guşă şi hipotiroidism;

4.4. rezidenţa într-o zonă deficitară în iod – aşa numitele rezidenţa într-o zonă deficitară în iod – aşa numitele zone endemice – unde lipsa iodului din sol şi implicit zone endemice – unde lipsa iodului din sol şi implicit din apă, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din apă, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din populaţia respectivă;din populaţia respectivă;

5.5. istoricul familial referitor la disfuncţii tiroidiene, guşă istoricul familial referitor la disfuncţii tiroidiene, guşă şi boli autoimune (artrită reumatoidă, diabet insulino-şi boli autoimune (artrită reumatoidă, diabet insulino-dependent, anemie Biermer, miastenia gravis, dependent, anemie Biermer, miastenia gravis, insuficienţă corticosuprarenaliană) ştiut fiind că aceste insuficienţă corticosuprarenaliană) ştiut fiind că aceste boli se pot asocia în cadrul unor sindroame cu boli boli se pot asocia în cadrul unor sindroame cu boli tiroidiene autoimune.tiroidiene autoimune.

Tireotoxicoza şi Tireotoxicoza şi hipertiroidismulhipertiroidismul

Definiţie - Definiţie - sindromul clinic rezultat prin sindromul clinic rezultat prin expunerea organismului la excesul de hormoni expunerea organismului la excesul de hormoni tiroidieni. tiroidieni.

În cele mai multe cazuri acesta rezultă în În cele mai multe cazuri acesta rezultă în urma hiperactivităţii glandei tiroide – deci a urma hiperactivităţii glandei tiroide – deci a hipertiroidismului, ocazional tireotoxicoza hipertiroidismului, ocazional tireotoxicoza poate exista ca urmare a altor surse de exces poate exista ca urmare a altor surse de exces hormonal (supradozare a medicaţiei, hormonal (supradozare a medicaţiei, administrare unor doze mari hormonale, surse administrare unor doze mari hormonale, surse ectopice de hormoni tiroidieni). ectopice de hormoni tiroidieni).

Guşa difuză toxică – boala Guşa difuză toxică – boala Graves-BasedowGraves-Basedow

Este cea mai frecventă formă de tireotoxicoză şi poate Este cea mai frecventă formă de tireotoxicoză şi poate apare la orice vârstă, mai frecvent la femei.apare la orice vârstă, mai frecvent la femei.

Această boală are trei componente, nefiind însă obligatoriu Această boală are trei componente, nefiind însă obligatoriu prezente toate trei odată:prezente toate trei odată:

a. afecţiune tiroidiană – guşă cu hipertiroidism;a. afecţiune tiroidiană – guşă cu hipertiroidism; b. oftalmopatie;b. oftalmopatie; c. dermopatie – mixedemul pretibial.c. dermopatie – mixedemul pretibial. EtiologieEtiologie Cauza acestei boli nu este cunoscută. Există o puternică Cauza acestei boli nu este cunoscută. Există o puternică

predispoziţie familială, aşa încât 15% din pacienţi au o predispoziţie familială, aşa încât 15% din pacienţi au o rudă apropiată cu aceeiaşi boală şi aproximativ 50% din rudă apropiată cu aceeiaşi boală şi aproximativ 50% din rude au anticorpi anti-tiroidieni prezenţi.rude au anticorpi anti-tiroidieni prezenţi.

Este de 5 ori mai frecventă la femei, apare la orice vârstă, Este de 5 ori mai frecventă la femei, apare la orice vârstă, cu un maxim între 20 – 40 ani.cu un maxim între 20 – 40 ani.

Antigenele de histocompatibilitate leucocitare HLA – B8 şi Antigenele de histocompatibilitate leucocitare HLA – B8 şi DR3 sunt depistate cu o frecvenţă ridicată la populaţia DR3 sunt depistate cu o frecvenţă ridicată la populaţia albă cu boală Greves-Basedow indicând astfel un factor albă cu boală Greves-Basedow indicând astfel un factor genetic în patogeneza bolii.genetic în patogeneza bolii.

PatogenezăPatogeneză Boala Graves-Basedow este o boală autoimună, în Boala Graves-Basedow este o boală autoimună, în

care limfocitele T devin sensibile la antigene din care limfocitele T devin sensibile la antigene din structura GT şi stimulează limfocitele B să structura GT şi stimulează limfocitele B să sintetizeze anticorpi împotriva acestor antigene.sintetizeze anticorpi împotriva acestor antigene.

Un tip de astfel de anticorpi sunt îndreptaţi spre Un tip de astfel de anticorpi sunt îndreptaţi spre receptorul TSH de pe membrana celulei tiroidiene receptorul TSH de pe membrana celulei tiroidiene având capacitatea de a-l stimula, producând un efect având capacitatea de a-l stimula, producând un efect TSH-like, respectiv de stimulare a funcţiei şi TSH-like, respectiv de stimulare a funcţiei şi morfologiei glandei (guşă cu hipertiroidism). Aceşti morfologiei glandei (guşă cu hipertiroidism). Aceşti anticorpi sunt denumiţi TSI (thyroid stimulating anticorpi sunt denumiţi TSI (thyroid stimulating imunoglobulin). Prezenţa lor este foarte bine imunoglobulin). Prezenţa lor este foarte bine corelată cu prezenţa bolii active şi cu recăderile ei.corelată cu prezenţa bolii active şi cu recăderile ei.

Nu este clar ce declanşează acest eveniment. Poate Nu este clar ce declanşează acest eveniment. Poate fi vorba despre un defect al imunoreglării, care fi vorba despre un defect al imunoreglării, care produce insuficienţa limfocitelor T supresoare, produce insuficienţa limfocitelor T supresoare, facilitând astfel limfocitele T helper, care la rândul facilitând astfel limfocitele T helper, care la rândul lor stimulează limfocitele B să secrete tipul acesta lor stimulează limfocitele B să secrete tipul acesta (TSI) de anticorpi.(TSI) de anticorpi.

Patogeneza oftalmopatiei implică limfocitele Patogeneza oftalmopatiei implică limfocitele citotoxice şi anticorpi citotoxici sensibilizaţi de un citotoxice şi anticorpi citotoxici sensibilizaţi de un antigen comun muşchilor orbitari şi ţesutului antigen comun muşchilor orbitari şi ţesutului tiroidian. Inflamaţia muşchilor duce la mărirea lor de tiroidian. Inflamaţia muşchilor duce la mărirea lor de volum, protruzia globilor oculari însoţite de diplopie, volum, protruzia globilor oculari însoţite de diplopie, chemozis, edeme periorbitare.chemozis, edeme periorbitare.

Simptomele tireotoxicozei care sugerează un status Simptomele tireotoxicozei care sugerează un status hipercatecolic (tahicardie, tremor, transpiraţie, fantă hipercatecolic (tahicardie, tremor, transpiraţie, fantă palpebrală deschisă) sunt date de o receptivitate palpebrală deschisă) sunt date de o receptivitate crescută la catecolamine circulante normale.crescută la catecolamine circulante normale.

Pentru tahicardie este recunoscută explicaţia acestei Pentru tahicardie este recunoscută explicaţia acestei reactivităţi crescute, datorită numărului crescut de reactivităţi crescute, datorită numărului crescut de receptori adrenergici cardiaci indus de hormonii receptori adrenergici cardiaci indus de hormonii tiroidieni în exces.tiroidieni în exces.

Tablou clinicTablou clinic Semne şi simptomeSemne şi simptome - scădere ponderală cu apetit prezent;- scădere ponderală cu apetit prezent; - palpitaţii, tahicardie;- palpitaţii, tahicardie; - nervozitate;- nervozitate; - hiperkinezie, tremor;- hiperkinezie, tremor; - căldură; transpiraţii;- căldură; transpiraţii; - rezistenţă scăzută la efort;- rezistenţă scăzută la efort; - insomnie;- insomnie; - scaune frecvente;- scaune frecvente; - creştere în volum a glandei tiroide;- creştere în volum a glandei tiroide; - ochi lucioşi, fanta palpebrală deschisă, clipire - ochi lucioşi, fanta palpebrală deschisă, clipire

rară;rară; - +/- exoftalmie.- +/- exoftalmie. La copii se adaugă creştere rapidă cu accelerarea La copii se adaugă creştere rapidă cu accelerarea

vârstei osoase.vârstei osoase. La pacienţii în vârstă predomină tahicardia +/- La pacienţii în vârstă predomină tahicardia +/-

tahiaritmie şi slăbiciune musculară.tahiaritmie şi slăbiciune musculară.

HipertireoidiileHipertireoidiile HT în exces determină:HT în exces determină: Metabolismul proteicMetabolismul proteic: intensifică catabolismul : intensifică catabolismul

proteinelor (BA negativ) proteinelor (BA negativ) Metabolismul lipidic:Metabolismul lipidic: intensifică lipoliza – mobilizarea intensifică lipoliza – mobilizarea

depozitelor adipoase – creşte c% de AGL şi scade depozitelor adipoase – creşte c% de AGL şi scade nivelul Col- creşte metabolizarea şi eliminarea lui nivelul Col- creşte metabolizarea şi eliminarea lui biliară.biliară.

Metabolismul glucidic:Metabolismul glucidic:1.se accelerează răspunsul glicogenolitic la 1.se accelerează răspunsul glicogenolitic la

catecolamine – creşte glicogenoliza şi gluconeogeneza catecolamine – creşte glicogenoliza şi gluconeogeneza –– scăderea toleranţei la glucoză – hiperglicemia scăderea toleranţei la glucoză – hiperglicemia

2. Accelerează metabolizarea insulinei2. Accelerează metabolizarea insulinei3. Scade sensibilitatea tisulară la insulina exogenă3. Scade sensibilitatea tisulară la insulina exogenă

HipertireoidiileHipertireoidiile H tiroidieni în exces:H tiroidieni în exces: scăderea în greutate - scăderea în greutate - intensifică lipoliza – intensifică lipoliza –

mobilizarea depozitelor adipoase mobilizarea depozitelor adipoase atrofia muscularăatrofia musculară - intensificarea - intensificarea

catabolismului proteinelor (BA negativ) – catabolismului proteinelor (BA negativ) – apare incapacitatea muşchiului de a apare incapacitatea muşchiului de a fosforila creatina, eliberarea E lisosomale fosforila creatina, eliberarea E lisosomale musculare. Defectul de fosforilare explică musculare. Defectul de fosforilare explică slăbiciunea şi oboseala muscularăslăbiciunea şi oboseala musculară

Modificările tegumentelor, pielii: Modificările tegumentelor, pielii: pielea – pielea – catifelată, caldă, transpiratăcatifelată, caldă, transpirată (datorată (datorată vasodilataţiei cutanate şi termogenezei vasodilataţiei cutanate şi termogenezei indusă de HT).indusă de HT).

creşte t corpului - creşte t corpului - decuplarea FO decuplarea FO Exoftalm – Exoftalm – hipertrofia şi deformarea hipertrofia şi deformarea

muşchilor extraoculari muşchilor extraoculari

HipertireoidiileHipertireoidiile Modificări la nivelul cordului: Modificări la nivelul cordului: tahicardia, tahicardia,

creşte debitul cardiac ( dar cu eficienţă creşte debitul cardiac ( dar cu eficienţă scăzură faţă de necesarul de O al ţesuturilor), scăzură faţă de necesarul de O al ţesuturilor), scăderea forţei de contracţie a miocardului - scăderea forţei de contracţie a miocardului - în exces HT au acţiune cardiostimulatoare în exces HT au acţiune cardiostimulatoare directă:cresc AMPc în miocard, cresc nr R directă:cresc AMPc în miocard, cresc nr R cardiaci cardiaci ββ adrenergici, inhibă MOA ţ cardiac – adrenergici, inhibă MOA ţ cardiac – în rezultat creşte sensibilitatea ţesutului la în rezultat creşte sensibilitatea ţesutului la catecolamine catecolamine

Modificările digestive: Modificările digestive: mărirea apetituluimărirea apetitului (creşterea consumului de O2 şi decuplării FO) (creşterea consumului de O2 şi decuplării FO) şi şi hipermotilitatea gastrointestinalăhipermotilitatea gastrointestinală (creşterii (creşterii tonusului sistemic vegetativ parasimpatic) tonusului sistemic vegetativ parasimpatic)

Modificări ale SNC: Modificări ale SNC: labilitate emoţională, labilitate emoţională, nervozitate, hiperchinezie, tremor fin al nervozitate, hiperchinezie, tremor fin al extremităţilor - extremităţilor - determinate de creşterea determinate de creşterea sensibilităţii ţesutului nervos la catecolaminesensibilităţii ţesutului nervos la catecolamine

HipertireoidiileHipertireoidiile Modificările sistemului hematopoetic:Modificările sistemului hematopoetic: cresc masa cresc masa

de hematii de hematii (accelerează disocierea O din HbO2 (accelerează disocierea O din HbO2 prin creşterea c% de 2,3 difosfoglicerat şi scade prin creşterea c% de 2,3 difosfoglicerat şi scade activitatea pompei de sodiu din eritrocite)activitatea pompei de sodiu din eritrocite). Scad . Scad numărul leucocitelor prin scăderea neutrofilelornumărul leucocitelor prin scăderea neutrofilelor

Funcţia de reproducere: Funcţia de reproducere: HT determină creşterea cHT determină creşterea c% plasmatice a globulinelor ce transportă H % plasmatice a globulinelor ce transportă H sexuali (testosteronul şi estrogenilor) – sexuali (testosteronul şi estrogenilor) – creşte creşte nivelul seric al estrogenilor legaţi, dar creşte şi c% nivelul seric al estrogenilor legaţi, dar creşte şi c% estrogenilor liberiestrogenilor liberi ca urmare a măririi conversiei ca urmare a măririi conversiei testosteronului în estradiol şi a androstendionului testosteronului în estradiol şi a androstendionului în estronă .în estronă .

Se observă şi răspuns crescut al gonadotropinelor la Se observă şi răspuns crescut al gonadotropinelor la stimularea cu gonadoliberină - stimularea cu gonadoliberină - creşte LH şi FSH creşte LH şi FSH plasmatic. În consecinţă: cicluri anovulatorii şi plasmatic. În consecinţă: cicluri anovulatorii şi creşterea infertilităţii creşterea infertilităţii

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

1.1. - free T4 este crescut şi TSH supresat. - free T4 este crescut şi TSH supresat. 2.2. În faza incipientă sau în recurenţele bolii În faza incipientă sau în recurenţele bolii

Basedow, T3 poate fi secretat în exces, înainte ca Basedow, T3 poate fi secretat în exces, înainte ca T4 să fie ridicat, aşa încât dacă T4 este normal şi T4 să fie ridicat, aşa încât dacă T4 este normal şi TSH supresat, se recomandă dozarea T3;TSH supresat, se recomandă dozarea T3;

3.3. Anticorpii cu rol stimulator pentru receptorul Anticorpii cu rol stimulator pentru receptorul TSH (TSI) sunt prezenţi şi sunt folositori în TSH (TSI) sunt prezenţi şi sunt folositori în diagnosticul bolii la pacienţii fără simptome diagnosticul bolii la pacienţii fără simptome evidente de boală evidente de boală

4.4. RIC – este folositoare pentru a elimina din RIC – este folositoare pentru a elimina din discuţie tireotoxicoza cu radioiodocaptare discuţie tireotoxicoza cu radioiodocaptare scăzută din tiroidita subacută sau tiroidita scăzută din tiroidita subacută sau tiroidita Hashimoto;Hashimoto;

4. - Scintigrama tiroidiană în GDT nu este obligatorie 4. - Scintigrama tiroidiană în GDT nu este obligatorie fiind utilizată dacă există suspiciunea unei guşi uni fiind utilizată dacă există suspiciunea unei guşi uni sau polinodulare;sau polinodulare;

5. - Testele suplimentare cu TRH sau se supresie cu TSH 5. - Testele suplimentare cu TRH sau se supresie cu TSH nu sunt recomandate în prezenţa TSH-ului supresat, nu sunt recomandate în prezenţa TSH-ului supresat, care poate fi unicul test paraclinic de diagnostic (în care poate fi unicul test paraclinic de diagnostic (în condiţiile în care se folosesc teste ultrasensibile condiţiile în care se folosesc teste ultrasensibile pentru dozarea TSH);pentru dozarea TSH);

6.- Ecografia tiroidiană – este frecvent utilizată pentru 6.- Ecografia tiroidiană – este frecvent utilizată pentru punerea în evidenţă a hipertrofiei difuze tiroidiene, punerea în evidenţă a hipertrofiei difuze tiroidiene, fiind cea care a surclasat scintigrafia în diagnosticul fiind cea care a surclasat scintigrafia în diagnosticul bolii Basedow;bolii Basedow;

7. - Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică 7. - Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt teste utile în diagnosticul hipertrofiei muşchilor sunt teste utile în diagnosticul hipertrofiei muşchilor extraoculari la nivelul orbitelor, chiar şi atunci când extraoculari la nivelul orbitelor, chiar şi atunci când încă nu sunt semne clinice de oftalmopatie.încă nu sunt semne clinice de oftalmopatie.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

. - oftalmopatia unilaterală trebuie diferenţiată de o . - oftalmopatia unilaterală trebuie diferenţiată de o tumoră orbitară, de asemenea, tulburările de motilitate tumoră orbitară, de asemenea, tulburările de motilitate a globilor oculari trebuie diferenţiate de o afecţiune a globilor oculari trebuie diferenţiate de o afecţiune neurologică primară;neurologică primară;

- la pacienţii vârstnici poate prima tabloul clinic al - la pacienţii vârstnici poate prima tabloul clinic al afectării cardiace, cum ar fi: fibrilaţia atrială sau afectării cardiace, cum ar fi: fibrilaţia atrială sau insufucienţa cardiacă refractară la tratament;insufucienţa cardiacă refractară la tratament;

- la pacientele tinere boala se poate manifesta iniţial - la pacientele tinere boala se poate manifesta iniţial prin infertilitate şi tulburări ale ciclului menstrual prin infertilitate şi tulburări ale ciclului menstrual (amenoree);(amenoree);

- o afecţiune care modifică testele de laborator este aşa - o afecţiune care modifică testele de laborator este aşa numita disalbuninemie hipertiroxinemică familială, în numita disalbuninemie hipertiroxinemică familială, în care o albumină anormală leagă preferenţial T4, ceea care o albumină anormală leagă preferenţial T4, ceea ce are ca rezultat o creştere a T4 total, dar fracţiunea ce are ca rezultat o creştere a T4 total, dar fracţiunea liberă (free T4) şi TSH sunt normale, iar examenul liberă (free T4) şi TSH sunt normale, iar examenul clinic nu decelează semne şi simptome de clinic nu decelează semne şi simptome de hipertiroidism.hipertiroidism.

ComplicaţiiComplicaţii Criza tireotoxică sau “furtuna tiroidiană” este o exacerbare Criza tireotoxică sau “furtuna tiroidiană” este o exacerbare

a tuturor semnelor şi simptomelor tireotoxicozice care a tuturor semnelor şi simptomelor tireotoxicozice care poate ajunge la o severitate extremă, ameninţând viaţa.poate ajunge la o severitate extremă, ameninţând viaţa.

De cele mai multe ori apare însă, în formele severe, la De cele mai multe ori apare însă, în formele severe, la pacienţii cu tireotoxicoză netratată după tiroidectomie, pacienţii cu tireotoxicoză netratată după tiroidectomie, tratamentul cu iod radioactiv, naştere sau în timpul unei tratamentul cu iod radioactiv, naştere sau în timpul unei afecţiuni grave, diabet zaharat dezechilibrat, traumatism afecţiuni grave, diabet zaharat dezechilibrat, traumatism sever, infecţie acută, infarct miocardic, etc.sever, infecţie acută, infarct miocardic, etc.

Clinic, se manifestă prin semne de hipermetabolism şi Clinic, se manifestă prin semne de hipermetabolism şi răspuns adrenergic accentuat:răspuns adrenergic accentuat:

- febră între 38 - 41- febră între 38 - 41C asociată cu roşeaţa tegumentelor şi C asociată cu roşeaţa tegumentelor şi transpiraţii;transpiraţii;

- tahicardie marcată, fibrilaţie atrială, hipertensiune - tahicardie marcată, fibrilaţie atrială, hipertensiune arterială şi eventual insuficienţă cardiacă;arterială şi eventual insuficienţă cardiacă;

- semne SNC: agitaţie marcată, delir şi comă;- semne SNC: agitaţie marcată, delir şi comă; - gastrointestinal; greaţă, vomă, diaree şi icter.- gastrointestinal; greaţă, vomă, diaree şi icter. Evoluţia fatală poate duce la insuficienţă cardiacă şi şoc.Evoluţia fatală poate duce la insuficienţă cardiacă şi şoc. Explicaţia fiziopatologică: excesul HT duce la creşterea Explicaţia fiziopatologică: excesul HT duce la creşterea

numărului de receptori adrenergici, în plus, în condiţiile numărului de receptori adrenergici, în plus, în condiţiile stressante, expuse anterior, se eliberează o cantitate mare stressante, expuse anterior, se eliberează o cantitate mare de hormoni medulosuprarenalieni. Coroborând excesul de de hormoni medulosuprarenalieni. Coroborând excesul de HT, de catecolamine cu receptivitatea crescută a HT, de catecolamine cu receptivitatea crescută a ţesuturilor, rezultă criza tireotoxică.ţesuturilor, rezultă criza tireotoxică.

TratamentTratament

Există trei metode de tratament:Există trei metode de tratament: A. medicaţia cu antitiroidiene de A. medicaţia cu antitiroidiene de

sinteză (ATS) - Propiltiouracil sau sinteză (ATS) - Propiltiouracil sau Methimazol, Methimazol,

B. tiroidectomie subtotală;B. tiroidectomie subtotală; C. radioiodoterapie.C. radioiodoterapie.

Adenomul toxic – boală Adenomul toxic – boală PlummerPlummer

Tireotoxicoza rezultă în urma secreţiei autonome Tireotoxicoza rezultă în urma secreţiei autonome de T3 şi mai puţin T4 a unui adenom folicular. de T3 şi mai puţin T4 a unui adenom folicular. Acesta apare pe scintigramă ca un nodul cald Acesta apare pe scintigramă ca un nodul cald (fixator de iod), care inhibă fixarea iodului (fixator de iod), care inhibă fixarea iodului radioactiv în restul ţesutului tiroidian.radioactiv în restul ţesutului tiroidian.

Pacientul tipic este o persoană de obicei peste 40 Pacientul tipic este o persoană de obicei peste 40 de ani, care a observat creşterea în dimensiuni a de ani, care a observat creşterea în dimensiuni a unui nodul vechi şi care prezintă semne şi unui nodul vechi şi care prezintă semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, fără simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, fără oftalmopatie. oftalmopatie.

La palparea tiroidei se pune în evidenţă nodulul la La palparea tiroidei se pune în evidenţă nodulul la nivelul unuia din lobi, celălat fiind mic.nivelul unuia din lobi, celălat fiind mic.

Examenele de laborator arată un TSH supresat, Examenele de laborator arată un TSH supresat, nivele mari de T3 şi nivele la limita superioară a nivele mari de T3 şi nivele la limita superioară a normalului pentru T4.normalului pentru T4.

Opţiunile terapeutice sunt aceleaşi – lobectomie Opţiunile terapeutice sunt aceleaşi – lobectomie sau tratament cu iod radioactiv după pregătirea sau tratament cu iod radioactiv după pregătirea prealabilă cu antitiroidiene de sinteză.prealabilă cu antitiroidiene de sinteză.

Guşă polinodulară hipertiroidizată Guşă polinodulară hipertiroidizată (sindromul Marine-Lenhart)(sindromul Marine-Lenhart)

se manifestă la pacienţi purtători vechi a unei guşi se manifestă la pacienţi purtători vechi a unei guşi polinodulare, care după o perioadă lungă de normotiroidism, polinodulare, care după o perioadă lungă de normotiroidism, devin hipertiroidieni fie ca urmare a unei încărcări devin hipertiroidieni fie ca urmare a unei încărcări intempestive cu iod (prin examene radiologice cu substanţe intempestive cu iod (prin examene radiologice cu substanţe iodate, sau medicamente ce conţin iod – de exemplu iodate, sau medicamente ce conţin iod – de exemplu Amiodarona) fie prin sumarea secreţiei hormonale autonome Amiodarona) fie prin sumarea secreţiei hormonale autonome din noduli, care sunt adevărate “fabrici” de hormoni.din noduli, care sunt adevărate “fabrici” de hormoni.

Examenul clinic relevă mărirea de volum a glandei tiroide, cu Examenul clinic relevă mărirea de volum a glandei tiroide, cu relief neregulat, polinodular, cu noduli de diferite mărimi, la relief neregulat, polinodular, cu noduli de diferite mărimi, la un pacient cu semne şi simptome ale excesului de hormoni un pacient cu semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni.tiroidieni.

Examenele de laborator sunt modificate în sensul supresiei Examenele de laborator sunt modificate în sensul supresiei TSH-ului şi creşterii preponderent a T3, cu T4 crescut şi el, TSH-ului şi creşterii preponderent a T3, cu T4 crescut şi el, mai puţin spectaculos decât T3.mai puţin spectaculos decât T3.

Scintigrama pune în evidenţă nodulii fixatori de iod, dând un Scintigrama pune în evidenţă nodulii fixatori de iod, dând un aspect difuz, neomogen.aspect difuz, neomogen.

Tratamentul este acelaşi, de preferat ar fi îndepărtarea pe cale Tratamentul este acelaşi, de preferat ar fi îndepărtarea pe cale chirurgicală, pentru că relativ frecvent se întâmplă ca la o chirurgicală, pentru că relativ frecvent se întâmplă ca la o administrare de iod radioactiv, guşa polinodulară să nu fie administrare de iod radioactiv, guşa polinodulară să nu fie distrusă şi deci să fie nevoie de repetarea dozelor de iod distrusă şi deci să fie nevoie de repetarea dozelor de iod radioactiv.radioactiv.

HipotiroidismulHipotiroidismul

Definiţie - Definiţie - Este un sindrom rezultat din deficienţa Este un sindrom rezultat din deficienţa funcţiei tiroidiene, care are ca rezultat încetinirea funcţiei tiroidiene, care are ca rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice.tuturor proceselor metabolice.

Hipotiroidismul debutat în copilărie are ca rezultat Hipotiroidismul debutat în copilărie are ca rezultat încetinirea proceselor de creştere şi dezvoltare, cu încetinirea proceselor de creştere şi dezvoltare, cu serioase consecinţe, mai mult sau mai puţin serioase consecinţe, mai mult sau mai puţin permanente, incluzând retardarea mentală. permanente, incluzând retardarea mentală. Reversibilitatea fenomenelor este direct proporţională Reversibilitatea fenomenelor este direct proporţională cu momentul depistării afecţiunii şi instituirea cu momentul depistării afecţiunii şi instituirea tratamentului hormonal de substituţie. tratamentului hormonal de substituţie.

Hipotiroidismul (mixedemul) debutat la vârsta adultă Hipotiroidismul (mixedemul) debutat la vârsta adultă are un tablou clinic care se instalează treptat, insidios, are un tablou clinic care se instalează treptat, insidios, parcurgând mai multe faze de gravitate (de la parcurgând mai multe faze de gravitate (de la subclinic la mixedem), însă complet reversibil după subclinic la mixedem), însă complet reversibil după instituirea substituţiei hormonale.instituirea substituţiei hormonale.

A. A. Hipotiroidismul primarHipotiroidismul primar a.Tiroidită cronică autoimună – tiroidita Hashimoto;a.Tiroidită cronică autoimună – tiroidita Hashimoto; 1. formă hipertrofică – cu guşă;1. formă hipertrofică – cu guşă; 2. formă atrofică – probabil formă finală a bolii autoimune tiroidiene 2. formă atrofică – probabil formă finală a bolii autoimune tiroidiene

urmând fie tiroiditei Hashimoto, fie bolii Graves-Basedow.urmând fie tiroiditei Hashimoto, fie bolii Graves-Basedow. b.După tratament cu iod radioactiv pentru diverse boli tiroidiene;b.După tratament cu iod radioactiv pentru diverse boli tiroidiene; c.După tiroidectomiec.După tiroidectomie d. Aport excesiv de iod (alimentar, medicamentos, substanţe de contrast);d. Aport excesiv de iod (alimentar, medicamentos, substanţe de contrast); e. Tiroidita subacută (în etapa finală a bolii sau ca o complicaţie de boală);e. Tiroidita subacută (în etapa finală a bolii sau ca o complicaţie de boală); f. Alte cauze:f. Alte cauze: 1. deficienţă îndelungată de iod;1. deficienţă îndelungată de iod; 2. post medicamentoasă: săruri de litiu, antitiroidiene de sinteză 2. post medicamentoasă: săruri de litiu, antitiroidiene de sinteză

administrate timp îndelungat sau necorespunzător;administrate timp îndelungat sau necorespunzător; 3. erori înăscute ale sintezei hormonilor tiroidieni.3. erori înăscute ale sintezei hormonilor tiroidieni. B. B. Hipotiroidismul secundarHipotiroidismul secundar Hipotiroidism cauzat de:Hipotiroidism cauzat de: - tumori hipofizare;- tumori hipofizare; - ablaţia hipofizei chirurgical;- ablaţia hipofizei chirurgical; - distrugerea hipofizei.- distrugerea hipofizei. C. C. Hipotiroidismul terţiarHipotiroidismul terţiar Prin disfuncţie hipotalamică (cauză rară)Prin disfuncţie hipotalamică (cauză rară) D. D. Hipotiroidismul prin rezintenţa periferică acţiunea hormonilor Hipotiroidismul prin rezintenţa periferică acţiunea hormonilor

tiroidienitiroidieni Incidenţa cauzelor de hipotiroidism variază în funcţie de factorii Incidenţa cauzelor de hipotiroidism variază în funcţie de factorii

geografici şi de mediu (existenţa unor substanţe guşogene în alimentaţie, geografici şi de mediu (existenţa unor substanţe guşogene în alimentaţie, absenţa iodului în sol – deci în apă), de caracteristicile genetice si de absenţa iodului în sol – deci în apă), de caracteristicile genetice si de vârsta medie a populaţiei.vârsta medie a populaţiei.

Patogenia hipotiroidismuluiPatogenia hipotiroidismului

Trăsătura caracteristică este Trăsătura caracteristică este acumularea în ţesutul interstiţial a acumularea în ţesutul interstiţial a glicozamino-glicanilor, în special glicozamino-glicanilor, în special acid hialuronic, substanţe hidrofile, acid hialuronic, substanţe hidrofile, responsabile de edemul care este responsabile de edemul care este evident în mod particular la nivelul evident în mod particular la nivelul pielii, al muşchilor striaţi şi pielii, al muşchilor striaţi şi miocardului.miocardului.

Acumularea nu se datorează sintezei Acumularea nu se datorează sintezei excesive, ci scăderii distrugerii lor.excesive, ci scăderii distrugerii lor.

Tabloul clinic al Tabloul clinic al hipotiroidismuluihipotiroidismului

Nou-născuţiNou-născuţi (mixedem congenital, (mixedem congenital, cretinism guşogen)cretinism guşogen)

sistemul nervos nu se dezvoltă sistemul nervos nu se dezvoltă normal şi copiii prezintă:normal şi copiii prezintă:

retard mental, retard mental, statură mică, statură mică, infiltrarea ţesuturilor moi, infiltrarea ţesuturilor moi, surdo-mutism, surdo-mutism, semne piramidale. semne piramidale.

Semnele şi simptomele nou Semnele şi simptomele nou născutului sunt născutului sunt

următoarele:următoarele:1.1. respiraţie dificilă;respiraţie dificilă;2.2. cianoză;cianoză;3.3. icter prelungit şi intens;icter prelungit şi intens;4.4. dificultăţi la hrănire;dificultăţi la hrănire;5.5. plâns gros, răguşit;plâns gros, răguşit;6.6. hernie ombilicală, nas gros, facies edemaţiat, limbă groasă;hernie ombilicală, nas gros, facies edemaţiat, limbă groasă;7.7. întârziere marcată a vârstei osoase.întârziere marcată a vârstei osoase. În ceea ce priveşte vârsta osoasă În ceea ce priveşte vârsta osoasă trebuie ştiut cătrebuie ştiut că la toţi nou născuţii la la toţi nou născuţii la

termen şi peste 2500 g, epifiza tibială proximală şi epifiza femurală distală, termen şi peste 2500 g, epifiza tibială proximală şi epifiza femurală distală, sunt prezente. Absenţa acestor epifize pe radiografie sugerează ferm sunt prezente. Absenţa acestor epifize pe radiografie sugerează ferm hipotiroidismul.hipotiroidismul.

Dacă şi analizele hormonale sunt modificate în sensul scăderii T4 sub 6 Dacă şi analizele hormonale sunt modificate în sensul scăderii T4 sub 6 µg/dl şi creşterii TSH peste 30 µUI/ml, atunci tratamentul substitutiv cu µg/dl şi creşterii TSH peste 30 µUI/ml, atunci tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni trebuie instituit de urgenţă.hormoni tiroidieni trebuie instituit de urgenţă.

La adulţiLa adulţi, aspectul clinic , aspectul clinic general este caracteristic:general este caracteristic:

1.1. - faţă infiltrată;- faţă infiltrată;2.2. - piele rece, uscată, uneori cu tentă galbenă prin acumularea de - piele rece, uscată, uneori cu tentă galbenă prin acumularea de

caroten;caroten;3.3. - voce răguşită;- voce răguşită;4.4. - hiporeflectivitate;- hiporeflectivitate;5.5. - bradilalie, bradipsihie;- bradilalie, bradipsihie;6.6. - constipaţie;- constipaţie;7.7. - creştere ponderală;- creştere ponderală;8.8. - oboseală, somnolenţă;- oboseală, somnolenţă;9.9. - tulburări menstruale.- tulburări menstruale.10.10. Semne cardio-vasculare:Semne cardio-vasculare:11.11. bradicardie cu hipovoltaj al complexelor QRS, al undelor P şi T pe bradicardie cu hipovoltaj al complexelor QRS, al undelor P şi T pe

EKG;EKG;12.12. hipertrofie cardiacă care în parte se datorează edemului interstiţial hipertrofie cardiacă care în parte se datorează edemului interstiţial

cu dilataţia ventriculului stâng sau mai des, revărsatului pericardic cu dilataţia ventriculului stâng sau mai des, revărsatului pericardic care poate fi uşor diagnosticat prin ecografie;care poate fi uşor diagnosticat prin ecografie;

13.13. debit cardiac scăzut;debit cardiac scăzut;14.14. ischemie coronariană.ischemie coronariană.

Deşi există o controversă dacă mixedemul induce boala Deşi există o controversă dacă mixedemul induce boala coronariană, sau aceasta este mai frecventă la coronariană, sau aceasta este mai frecventă la mixedematoşi este evidentă afectarea ischemică a mixedematoşi este evidentă afectarea ischemică a miocardului, în mod special la pacienţii peste 50 de ani, miocardului, în mod special la pacienţii peste 50 de ani, motiv pentru care introducerea terapiei hormonale se face motiv pentru care introducerea terapiei hormonale se face pornind de la doze mici, crescute progresiv pe parcursul pornind de la doze mici, crescute progresiv pe parcursul câtorva luni.câtorva luni.

Funcţia pulmonară este scăzută, ritmul respirator diminuat Funcţia pulmonară este scăzută, ritmul respirator diminuat şi răspuns ventilator alterat la hipercapnie sau hipoxie, şi răspuns ventilator alterat la hipercapnie sau hipoxie, cauză importantă în declanşarea comei mixedematoase.cauză importantă în declanşarea comei mixedematoase.

Peristaltismul intestinal scăzut, rezultând constipaţie Peristaltismul intestinal scăzut, rezultând constipaţie cronică.cronică.

Funcţia renală este afectată în sensul scăderii ratei filtrării Funcţia renală este afectată în sensul scăderii ratei filtrării glomerulare şi pierderea capacităţii de a excreta apa glomerulare şi pierderea capacităţii de a excreta apa liberă, ceea ce predispune aceşti bolnavi la intoxicarea cu liberă, ceea ce predispune aceşti bolnavi la intoxicarea cu apă, dacă este prezent un exces de apă liberă.apă, dacă este prezent un exces de apă liberă.

Funcţia hematopoietică. Anemia din hipotiroidism are cel puţin Funcţia hematopoietică. Anemia din hipotiroidism are cel puţin patru mecanisme prin care se produce:patru mecanisme prin care se produce:

a.afectarea directă a sintezei hemoglobinei prin deficitul de a.afectarea directă a sintezei hemoglobinei prin deficitul de tiroxină;tiroxină;

b.deficitul de fier prin scăderea absorbţiei intestinale sau prin b.deficitul de fier prin scăderea absorbţiei intestinale sau prin pierderile datorate menoragiilor existente la aceste paciente;pierderile datorate menoragiilor existente la aceste paciente;

c.deficitul de acid folic rezultat prin aceeiaşi scădere a c.deficitul de acid folic rezultat prin aceeiaşi scădere a absorbţiei intestinale;absorbţiei intestinale;

d.anemia Birmer – ca asociere de boli autoimune frecvent d.anemia Birmer – ca asociere de boli autoimune frecvent întâlnite la pacienţii cu tiroidită Hashimoto.întâlnite la pacienţii cu tiroidită Hashimoto.

Sistemul neuro-muscular: crampe musculare, parestezii, Sistemul neuro-muscular: crampe musculare, parestezii, slăbiciune musculară.slăbiciune musculară.

Din partea SNC apar: scăderea capacităţii de concentrare, Din partea SNC apar: scăderea capacităţii de concentrare, oboseală cronică, letargie.oboseală cronică, letargie.

Aceşti pacienţi sunt în general depresivi, “absenţi”, mai mult Aceşti pacienţi sunt în general depresivi, “absenţi”, mai mult sau mai puţin dezorientaţi, dar uneori pot fi foarte agitaţi, caz sau mai puţin dezorientaţi, dar uneori pot fi foarte agitaţi, caz în care suferă de aşa numita “nebunie a mixedematoşilor”.în care suferă de aşa numita “nebunie a mixedematoşilor”.

Hipotiroidismul afectează metabolismul periferic al Hipotiroidismul afectează metabolismul periferic al estrogenilor alterând şi secreţia FSH, LH, ceea ce duce la estrogenilor alterând şi secreţia FSH, LH, ceea ce duce la cicluri anovulatorii – cu tulburarea ritmului menstrual şi cicluri anovulatorii – cu tulburarea ritmului menstrual şi infertilitate.infertilitate.

Scăderea tonusului muscular general afectează şi miometrul, Scăderea tonusului muscular general afectează şi miometrul, fapt ce duce frecvent la menoragii.fapt ce duce frecvent la menoragii.

HipotireoidiileHipotireoidiile Edem mucinos cu infiltraţia tegumentelorEdem mucinos cu infiltraţia tegumentelor – –

acumularea mucopolizaharidelor, acidului acumularea mucopolizaharidelor, acidului hialuronic şi condroitinsulfatului B în dermhialuronic şi condroitinsulfatului B în derm

Creştere în greutate-Creştere în greutate- infiltratul cu infiltratul cu mucopolizaharide din ţesut determină mucopolizaharide din ţesut determină retenţie de lichide şi aspectul infiltrat al retenţie de lichide şi aspectul infiltrat al bolnavuluibolnavului

Tegumente reciTegumente reci (vasoconstricţia cutanată, (vasoconstricţia cutanată, scăderea fluxului sanguin şi consumului de scăderea fluxului sanguin şi consumului de O2), O2), uscate, descuamarea accelerată a pielii uscate, descuamarea accelerată a pielii şi hipercheratozăşi hipercheratoză (reducerea secreţiei (reducerea secreţiei glandelor sudoripare şi sebacee), glandelor sudoripare şi sebacee), de o de o culoare palid-carotenicăculoare palid-carotenică (lipsa transformării (lipsa transformării carotenului în vitamina A). carotenului în vitamina A).

HipotireoidiileHipotireoidiile BradicardieBradicardie – deficitul de HT determină şi – deficitul de HT determină şi

micşorarea numărului de R micşorarea numărului de R ββ ai miocardului – ai miocardului – secundar scade debitul cardiac şi a alurii secundar scade debitul cardiac şi a alurii ventriculareventriculare

Din partea SNC: Din partea SNC: scade capacitatea intelectuală, scade capacitatea intelectuală, diminuă memoria recentă, apar defecte de diminuă memoria recentă, apar defecte de vorbire, predomină somnolenţa şi letargia.vorbire, predomină somnolenţa şi letargia.

Aparatul reproducător: suferă o involuţie a Aparatul reproducător: suferă o involuţie a caracterelor sexuale primare şi secundare: caracterelor sexuale primare şi secundare: atrofie testiculară, atrofie utero-ovariană, atrofie testiculară, atrofie utero-ovariană, mucoasă vaginală uscată – scăderea libidoului, mucoasă vaginală uscată – scăderea libidoului, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, avorturi frecvente.avorturi frecvente.

HipotireoidiileHipotireoidiile Metabolismul lipidic:Metabolismul lipidic: creşte nivelul seric creşte nivelul seric

al Tg, Col, LDL; pe cînd c% AGL nu se al Tg, Col, LDL; pe cînd c% AGL nu se modifică sau puţin scăzută.modifică sau puţin scăzută.

Sinteza şi metabolizarea proteinelor sunt Sinteza şi metabolizarea proteinelor sunt încetinite încetinite

Scade rata absorbţiei glucozei din Scade rata absorbţiei glucozei din intestin şi e împedicată intrarea Gl în intestin şi e împedicată intrarea Gl în ţesuturi; degradarea insulinei este ţesuturi; degradarea insulinei este încetinităîncetinită

Diagnosticul stărilor de Diagnosticul stărilor de hipotiroidie hipotiroidie

nivele scăzute ale T4 şi free T4, însoţite nivele scăzute ale T4 şi free T4, însoţite obligatoriu de TSH crescut sunt caracteristice obligatoriu de TSH crescut sunt caracteristice hipotiroidismului primar. Nivelele T3 sunt hipotiroidismului primar. Nivelele T3 sunt variabile, pot fi chiar normale.variabile, pot fi chiar normale.

Testul pozitiv pentru autoanticorpi Testul pozitiv pentru autoanticorpi antitiroidieni sugerează etiologia autoimună.antitiroidieni sugerează etiologia autoimună.

Hipotiroidismul secundar se caracterizează Hipotiroidismul secundar se caracterizează prin:prin:

nivel scăzut al free T4, dar TSH-ul nu este nivel scăzut al free T4, dar TSH-ul nu este crescut, motiv pentru care se face testul la crescut, motiv pentru care se face testul la TRH. În absenţa răspunsului TSH se caută o TRH. În absenţa răspunsului TSH se caută o cauză hipofizară pentru hipotiroidism, iar în cauză hipofizară pentru hipotiroidism, iar în cazul unui răspuns normal sau parţial, cazul unui răspuns normal sau parţial, înseamnă că ne aflăm în faţa unei anomalii înseamnă că ne aflăm în faţa unei anomalii hipotalamice de secreţie a TRH., deci a unui hipotalamice de secreţie a TRH., deci a unui hipotiroidism terţiar.hipotiroidism terţiar.

Dacă pacientul este sub medicaţie hormonală tiroidiană, testele pentru Dacă pacientul este sub medicaţie hormonală tiroidiană, testele pentru reevaluarea diagnosticului se pot face numai după 6 săptămâni de la reevaluarea diagnosticului se pot face numai după 6 săptămâni de la oprirea tratamentului, această perioadă fiind obligatorie din cauza oprirea tratamentului, această perioadă fiind obligatorie din cauza timpului îndelungat de înjumătăţire a tiroxinei, care este de 8 zile.timpului îndelungat de înjumătăţire a tiroxinei, care este de 8 zile.

Tabloul clinic al mixedemului este clar, dar formele uşoare şi medii pot Tabloul clinic al mixedemului este clar, dar formele uşoare şi medii pot avea semne şi simptome foarte subtile şi variate, fără legătură evidentă cu avea semne şi simptome foarte subtile şi variate, fără legătură evidentă cu funcţia tiroidiană, cum sunt:funcţia tiroidiană, cum sunt:

- neurastenie însoţită de crampe musculare, parestezii, slăbiciune;- neurastenie însoţită de crampe musculare, parestezii, slăbiciune; - anemie;- anemie; - disfuncţii ale reproducerii, incluzând infertilitatea;- disfuncţii ale reproducerii, incluzând infertilitatea; - pubertate întârziată;- pubertate întârziată; - menoragii;- menoragii; - edeme idiopatice sau efuziuni pleuro-pericardice;- edeme idiopatice sau efuziuni pleuro-pericardice; - întârzierea creşterii;- întârzierea creşterii; - constipaţie cronică;- constipaţie cronică; - rinită cronică;- rinită cronică; - depresie severă cu progresie către instabilitate emoţională sau psihoză - depresie severă cu progresie către instabilitate emoţională sau psihoză

paranoidă francă.paranoidă francă.

Complicaţiile hipotiroidismuluiComplicaţiile hipotiroidismului A.Coma mixedematoasă. (de ce este aici? mai există şi altă complicaţie?)A.Coma mixedematoasă. (de ce este aici? mai există şi altă complicaţie?) Este stadiul final al hipotiroidismului netratat. Este caracterizată prin:Este stadiul final al hipotiroidismului netratat. Este caracterizată prin: - slăbiciune progresivă;- slăbiciune progresivă; - stupoare:- stupoare: - hipotermie;- hipotermie; -hipoventilaţie;-hipoventilaţie; - hipoglicemie;- hipoglicemie; - hiponatriemie;- hiponatriemie; - intoxicaţie cu apă. (aici mai era ceva care nu înţeleg)- intoxicaţie cu apă. (aici mai era ceva care nu înţeleg) Apare mai ales la persoane vârstnice, cu patologie pulmonară şi vasculară Apare mai ales la persoane vârstnice, cu patologie pulmonară şi vasculară

subiacentă, aşa încât rata mortalităţii este extrem de mare.subiacentă, aşa încât rata mortalităţii este extrem de mare. Pacientul (sau o rudă, dacă acesta este comatos) relatează o boală Pacientul (sau o rudă, dacă acesta este comatos) relatează o boală

tiroidiană, tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie netratate în tiroidiană, tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie netratate în antecedente. Debutul este lent, progresiv cu letargie, stupoare şi comă. antecedente. Debutul este lent, progresiv cu letargie, stupoare şi comă. Examinarea arată bradicardie şi hipotermie marcată – temperatura Examinarea arată bradicardie şi hipotermie marcată – temperatura corpului poate ajunge la 24o C. Pacientul este de obicei o femeie în corpului poate ajunge la 24o C. Pacientul este de obicei o femeie în vârstă, cu piele gălbuie, voce groasă, limbă mare, edeme palpebrale, ileus vârstă, cu piele gălbuie, voce groasă, limbă mare, edeme palpebrale, ileus dinamic, reflexe lente. Pot exista semne ale unei boli, care a precipitat dinamic, reflexe lente. Pot exista semne ale unei boli, care a precipitat apariţia acestei complicaţii: pneumonie, infarct miocardic, tromboză apariţia acestei complicaţii: pneumonie, infarct miocardic, tromboză cerebrală, sângerare gastro-intestinală.cerebrală, sângerare gastro-intestinală.

Diagnosticul de laborator include:Diagnosticul de laborator include: ser lactescent, ser lactescent, colesterol crescut, colesterol crescut, concentraţie mare de proteine în concentraţie mare de proteine în

LCR şi în revărsatele pleurale, LCR şi în revărsatele pleurale, pericardice sau peritoneale. pericardice sau peritoneale.

hipotiroidism primar (free T4 scăzut; hipotiroidism primar (free T4 scăzut; TSH crescut). TSH crescut).

EKG-ul - bradicardie sinusală cu EKG-ul - bradicardie sinusală cu voltaj scăzut.voltaj scăzut.

Fiziopatologia comei mixedematoase Fiziopatologia comei mixedematoase include trei aspecte majore:include trei aspecte majore:

1.hipoxie cu hipercapnie;1.hipoxie cu hipercapnie;2.dezechilibru hidro-electrolitic 2.dezechilibru hidro-electrolitic

(intoxicaţie cu apă cu hiponatremie);(intoxicaţie cu apă cu hiponatremie);3.hipotermie (încălzirea activă a 3.hipotermie (încălzirea activă a

pacientului este contraindicată, pacientului este contraindicată, pentru că declanşează vasodilataţie pentru că declanşează vasodilataţie şi colaps cardio-vascular).şi colaps cardio-vascular).

Tratamentul Tratamentul hipotiroidismuluihipotiroidismului

Se face cu Levo-thyroxină (L-T4), aceasta este Se face cu Levo-thyroxină (L-T4), aceasta este convertită în organism parţial în T3. Doza de convertită în organism parţial în T3. Doza de substituţie uzuală pentru adult este de 0,125 mg/zi, substituţie uzuală pentru adult este de 0,125 mg/zi, putând fi cuprinsă între 0,05-0,2 mg/zi.putând fi cuprinsă între 0,05-0,2 mg/zi.

Are timp de înjumătăţire de aproximativ 8 zile, se Are timp de înjumătăţire de aproximativ 8 zile, se administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe stomacul administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe stomacul gol, având în vedere că se absoarbe aproximativ 60-gol, având în vedere că se absoarbe aproximativ 60-80%.80%.

La copiii sub 1 an, doza este de 6 μg/kgc/zi, iar la La copiii sub 1 an, doza este de 6 μg/kgc/zi, iar la copiii între 2-12 ani, doza este cuprinsă între 2-4 copiii între 2-12 ani, doza este cuprinsă între 2-4 µg/kgc/zi.µg/kgc/zi.

La persoanele cu boli cardiace iniţierea tratamentului La persoanele cu boli cardiace iniţierea tratamentului se face cu doze mici, crescute progresiv: 0,025 mg/zi se face cu doze mici, crescute progresiv: 0,025 mg/zi timp de 2 săptămâni, crescute cu 0,025 mg tot la 2 timp de 2 săptămâni, crescute cu 0,025 mg tot la 2 săptămâni, până când se atinge doza substitutivă săptămâni, până când se atinge doza substitutivă adecvată (care menţine TSH în limite normale).adecvată (care menţine TSH în limite normale).

Tiroidita subacutăTiroidita subacută

Este o formă de tireotoxicoză ce rezultă în urma Este o formă de tireotoxicoză ce rezultă în urma distrugerii ţesutului tiroidian şi punerea în libertate a distrugerii ţesutului tiroidian şi punerea în libertate a depozitelor hormonale, cu ocazia unui sindrom depozitelor hormonale, cu ocazia unui sindrom inflamator.inflamator.

Pacientul acuză dureri spontane şi la palparea tiroidei, Pacientul acuză dureri spontane şi la palparea tiroidei, subfebră, stare generală alterată, semne şi simptome subfebră, stare generală alterată, semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, de obicei după o ale excesului de hormoni tiroidieni, de obicei după o infecţie virală. infecţie virală.

Tabloul paraclinic evidenţiază creşterea semnificativă a Tabloul paraclinic evidenţiază creşterea semnificativă a VSH, T3 şi T4 ridicaţi, TSH supresat, radioiodocaptarea VSH, T3 şi T4 ridicaţi, TSH supresat, radioiodocaptarea foarte scăzută (foarte scăzută ( 1%) din acest motiv scintigrama nu se 1%) din acest motiv scintigrama nu se poate efectua.poate efectua.

Boala este autolimitată în timp, nu se administrează Boala este autolimitată în timp, nu se administrează antitiroidiene de sinteză, doar antiinflamatoare şi antitiroidiene de sinteză, doar antiinflamatoare şi Propranolol.Propranolol.

Tireotoxicoza factitioTireotoxicoza factitio Este o afecţiune autoindusă, în Este o afecţiune autoindusă, în

general în scopul scăderii în general în scopul scăderii în greutate, practic este o intoxicaţie greutate, practic este o intoxicaţie voluntară cu hormoni tiroidieni. voluntară cu hormoni tiroidieni. Medicaţia trebuie oprită, efectele Medicaţia trebuie oprită, efectele acesteia dispărând în aproximativ 1 acesteia dispărând în aproximativ 1 lună. lună.

Forme rare de tireotoxicozăForme rare de tireotoxicoză

Struma ovariiStruma ovarii – în acest sindrom este vorba de un teratom ovarian care conţine – în acest sindrom este vorba de un teratom ovarian care conţine ţesut tiroidian, ce devine hiperactiv, în consecinţă sindromul clinic de ţesut tiroidian, ce devine hiperactiv, în consecinţă sindromul clinic de tireotoxicoză este prezent fără guşă sau oftalmopatie. Hormonii tiroidieni tireotoxicoză este prezent fără guşă sau oftalmopatie. Hormonii tiroidieni circulanţi sunt uşor crescuţi, TSH-ul este inhibat, iar scintigrama tiroidiană nu circulanţi sunt uşor crescuţi, TSH-ul este inhibat, iar scintigrama tiroidiană nu se poate efectua. Scintigrama “whole body” arată fixarea iodului la nivelul se poate efectua. Scintigrama “whole body” arată fixarea iodului la nivelul pelvisului. Tratamentul este chirurgical (ovariectomie).pelvisului. Tratamentul este chirurgical (ovariectomie).

Carcinomul tiroidianCarcinomul tiroidian – în special cel folicular poate determina prin efect de – în special cel folicular poate determina prin efect de masă (de sumare a secreţiei hormonale din totalitatea metastazelor) un masă (de sumare a secreţiei hormonale din totalitatea metastazelor) un sindrom moderat de tireotoxicoză. sindrom moderat de tireotoxicoză.

Adenom hipofizar secretant de TSHAdenom hipofizar secretant de TSH – conduce la apariţia guşii cu tireotoxicoză – conduce la apariţia guşii cu tireotoxicoză moderată şi semne clinice de prezenţă a tumorii hipofizare. Se tratează moderată şi semne clinice de prezenţă a tumorii hipofizare. Se tratează tireotoxicoza cu ATS şi tumora hipofizară prin hipofizectomie transsfenoidală.tireotoxicoza cu ATS şi tumora hipofizară prin hipofizectomie transsfenoidală.

Sindromul de rezistenţă la hormonii tiroidieniSindromul de rezistenţă la hormonii tiroidieni (forma pituitară şi periferică) – (forma pituitară şi periferică) – poate exista sub două forme:poate exista sub două forme:

forma pituitară – constă în insensibilitatea celulelor hipofizare de a reacţiona la forma pituitară – constă în insensibilitatea celulelor hipofizare de a reacţiona la feed-back-ul hormonilor tiroidieni (în speţă T3). În consecinţă, nivelele feed-back-ul hormonilor tiroidieni (în speţă T3). În consecinţă, nivelele crescute de T3, T4 nu pot supresa TSH-ul, ceea ce conduce la un TSH crescut, crescute de T3, T4 nu pot supresa TSH-ul, ceea ce conduce la un TSH crescut, la apariţia guşii şi a tireotoxicozei, un cerc vicios;la apariţia guşii şi a tireotoxicozei, un cerc vicios;

cei care asociază şi instabilitatea receptorului periferic al hormonilor cei care asociază şi instabilitatea receptorului periferic al hormonilor tiroidieni, prezintă tabloul paraclinic menţionat mai sus (valori crescute ale tiroidieni, prezintă tabloul paraclinic menţionat mai sus (valori crescute ale T3,T4 şi TSH), guşă, dar fără semne şi simptome de tireotoxicoză. Acest T3,T4 şi TSH), guşă, dar fără semne şi simptome de tireotoxicoză. Acest sindrom este familial, se numeşte sindrom Refetoff şi constă într-un defect sindrom este familial, se numeşte sindrom Refetoff şi constă într-un defect genetic al receptorului genetic al receptorului tiroidian. tiroidian.

Guşa netoxicăGuşa netoxică Apare de obicei în urma stimulării de către TSH-ul uşor Apare de obicei în urma stimulării de către TSH-ul uşor

crescut, rezultat la rândul său de o secreţie uşor scăzută crescut, rezultat la rândul său de o secreţie uşor scăzută a hormonilor tiroidieni.a hormonilor tiroidieni.

1. 1. Deficienţa ioduluiDeficienţa iodului în solul şi deci şi în apa unor regiuni în solul şi deci şi în apa unor regiuni geografice, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate geografice, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din populaţie, aşa încât afecţiunea poate fi denumită din populaţie, aşa încât afecţiunea poate fi denumită endemică. endemică.

Mecanismul formării guşii este acelaşi: sinteza Mecanismul formării guşii este acelaşi: sinteza hormonală este scăzută, TSH-ul creşte, stimulul său hormonală este scăzută, TSH-ul creşte, stimulul său morfologic hiperplaziază celulele tiroidiene. Aceste morfologic hiperplaziază celulele tiroidiene. Aceste modificări hormonale nu trebuie să fie dramatice, de modificări hormonale nu trebuie să fie dramatice, de obicei acestea sunt discrete, dar permanenţa lor produce obicei acestea sunt discrete, dar permanenţa lor produce o patologie de interes nasţional. o patologie de interes nasţional.

Nevoia zilnică de iod este apreciată pentru adult la Nevoia zilnică de iod este apreciată pentru adult la aproximativ 150-300 aproximativ 150-300 g / zi, cantitate excretată în urină. g / zi, cantitate excretată în urină. În zonele endemice, iodul urinar este de aproximativ 50 În zonele endemice, iodul urinar este de aproximativ 50 g / zi şi chiar mai puţin.g / zi şi chiar mai puţin.

. . Dishormonogeneza tiroidiană genetică Dishormonogeneza tiroidiană genetică rezultă în rezultă în absenţa totală sau parţială a enzimelor necesare sintezei absenţa totală sau parţială a enzimelor necesare sintezei hormonale.hormonale.

Cel puţin cinci anomalii separate ale biosintezei sunt Cel puţin cinci anomalii separate ale biosintezei sunt cunoscute:cunoscute:

- deficienţa de transport a iodului;- deficienţa de transport a iodului; - deficienţa peroxidazelor cu afectarea încorporării - deficienţa peroxidazelor cu afectarea încorporării

iodului în tireoglobulină;iodului în tireoglobulină; - deficienţa cuplării;- deficienţa cuplării; - deficienţa păstrării iodului în tiroidă;- deficienţa păstrării iodului în tiroidă; - producţia excesivă a unor iodoproteine inactive.- producţia excesivă a unor iodoproteine inactive. Patogeneza guşii netoxice prin dishormonogeneză Patogeneza guşii netoxice prin dishormonogeneză

implică iniţial hiperplazie difuză, urmată de hiperplazie implică iniţial hiperplazie difuză, urmată de hiperplazie focală urmată de hemoragie şi necroză, în final apărând focală urmată de hemoragie şi necroză, în final apărând alte zone de hiperplazie focală. Această hiperplazie alte zone de hiperplazie focală. Această hiperplazie focală apare prin prezenţa unor clone celulare care pot focală apare prin prezenţa unor clone celulare care pot sau nu să fixeze iodul – apărând noduli “calzi” sau “reci” sau nu să fixeze iodul – apărând noduli “calzi” sau “reci” şi pot sau nu să sintetizeze tireoglobulină, apărând astfel şi pot sau nu să sintetizeze tireoglobulină, apărând astfel noduli coloidali sau fără conţinut coloidal (solizi). Aşa se noduli coloidali sau fără conţinut coloidal (solizi). Aşa se transformă o guşă iniţial difuză, dependentă de TSH, transformă o guşă iniţial difuză, dependentă de TSH, într-o guşă polinodulară netoxică independentă de TSH într-o guşă polinodulară netoxică independentă de TSH (clonele celulare fiind autonome).(clonele celulare fiind autonome).

Examenul clinic şi Examenul clinic şi paraclinicparaclinic

Semne şi simptomeSemne şi simptome Pacienţii cu guşă netoxică se prezintă cu hipertrofie difuză sau Pacienţii cu guşă netoxică se prezintă cu hipertrofie difuză sau

polinodulară a tiroidei. În timp glanda creşte progresiv atingând polinodulară a tiroidei. În timp glanda creşte progresiv atingând uneori mărimi impresionabile, plonjând intratoracic, devenind uneori mărimi impresionabile, plonjând intratoracic, devenind simptomatică prin compresiune. De cele mai multe ori pacienţii simptomatică prin compresiune. De cele mai multe ori pacienţii sunt eutiroidieni, guşa reprezentând un hipotiroidism compensat. sunt eutiroidieni, guşa reprezentând un hipotiroidism compensat.

B. B. Analizele de laboratorAnalizele de laborator relevă valori normale, atât ale HT cât şi relevă valori normale, atât ale HT cât şi ale TSH. În anumite forme de dishormonogeneză proteinele ale TSH. În anumite forme de dishormonogeneză proteinele totale iodate (PBI) din sânge pot avea valori crescute faţă de T4, totale iodate (PBI) din sânge pot avea valori crescute faţă de T4, atestând prezenţa unei producţii anormale de iodoproteine, fără atestând prezenţa unei producţii anormale de iodoproteine, fără să modifice nivelul TSH. să modifice nivelul TSH.

C. C. Ecografia şi scintigramaEcografia şi scintigrama pot pune în evidenţă nodulii “calzi” şi pot pune în evidenţă nodulii “calzi” şi “reci” printr-un aspect “pătat” al scintigramei şi calitatea lor “reci” printr-un aspect “pătat” al scintigramei şi calitatea lor solidă sau lichidă ecografic.solidă sau lichidă ecografic.

10.3. 10.3. TratamentTratament Cu excepţia guşilor mari, compresive şi a celor neoplazice Cu excepţia guşilor mari, compresive şi a celor neoplazice

maligne, guşa nontoxică dependentă de TSH se tratează cu L-maligne, guşa nontoxică dependentă de TSH se tratează cu L-thyroxină . Guşile vechi, cu arii multiple de hemoragii şi necroze, thyroxină . Guşile vechi, cu arii multiple de hemoragii şi necroze, cu noduli autonomi de obicei nu regresează, dar unii autori cu noduli autonomi de obicei nu regresează, dar unii autori afirmă că nu evoluează sub tratament, iar alţii sunt de părere că afirmă că nu evoluează sub tratament, iar alţii sunt de părere că da, unii pacienţi devenind chiar hipertiroidieni în urma da, unii pacienţi devenind chiar hipertiroidieni în urma tratamentului îndelungat cu hormoni.tratamentului îndelungat cu hormoni.

TiroiditeleTiroiditele 11.1.11.1.Tiroidita subacută (De Quervain)Tiroidita subacută (De Quervain) Este o afecţiune inflamatorie a glandei tiroide, cel mai probabil Este o afecţiune inflamatorie a glandei tiroide, cel mai probabil

datorată unei infecţii virale. Numeroase virusuri printre care virusul datorată unei infecţii virale. Numeroase virusuri printre care virusul urlian, adenovirusuri şi virusul Coxsackie au fost implicate, fie prin urlian, adenovirusuri şi virusul Coxsackie au fost implicate, fie prin identificarea lor locală, în specimene biopsice, fie prin evidenţierea identificarea lor locală, în specimene biopsice, fie prin evidenţierea anticorpilor specifici sanguini în timpul bolii.anticorpilor specifici sanguini în timpul bolii.

Examenul histopatologic arată moderat infiltrat inflamator al Examenul histopatologic arată moderat infiltrat inflamator al capsulei, cu distrugerea paranchimului tiroidian, prezenţa a capsulei, cu distrugerea paranchimului tiroidian, prezenţa a numeroase fagocite mari, inclusiv gigante.numeroase fagocite mari, inclusiv gigante.

11.1.1.Examenul clinic şi paraclinic11.1.1.Examenul clinic şi paraclinic Semne şi simptomeSemne şi simptome Febră, stare generală uşor alterată, dureri la nivelul lojei anterioare Febră, stare generală uşor alterată, dureri la nivelul lojei anterioare

a gâtului, ce pot iradia în mandibulă şi spre urechi. Iniţial pacientul a gâtului, ce pot iradia în mandibulă şi spre urechi. Iniţial pacientul poate avea simptome de tireotoxicoză. La examenul galndei tiroide poate avea simptome de tireotoxicoză. La examenul galndei tiroide se pune în evidenţă o tiroidă mărită de volum, dureroasă, fermă, fără se pune în evidenţă o tiroidă mărită de volum, dureroasă, fermă, fără semnele clasice ale inflamaţiei (mai puţin durerea). Nu este însoţită semnele clasice ale inflamaţiei (mai puţin durerea). Nu este însoţită de oftalmopatie.de oftalmopatie.

Examene de laboratorExamene de laborator La început hormonii tiroidieni sunt crescuţi, iar TSH-ul ca şi La început hormonii tiroidieni sunt crescuţi, iar TSH-ul ca şi

radioiodocaptarea sunt scăzute (ţesutul este distrus, hormonii sunt radioiodocaptarea sunt scăzute (ţesutul este distrus, hormonii sunt eliberaţi din depozitele tiroidiene). Marca bolii o reprezintă viteza de eliberaţi din depozitele tiroidiene). Marca bolii o reprezintă viteza de sedimentare a hematiilor, care este extrem de ridicată, în jurul sedimentare a hematiilor, care este extrem de ridicată, în jurul valorii de 100 mm / oră. Ulterior T3 şi T4 scad, TSH-ul creşte şi valorii de 100 mm / oră. Ulterior T3 şi T4 scad, TSH-ul creşte şi simptome ale hipotiroidismului pot apare. Radioiodocaptarea creşte simptome ale hipotiroidismului pot apare. Radioiodocaptarea creşte şi VSH-ul scade arătând stingerea procesului inflamator şi revenirea şi VSH-ul scade arătând stingerea procesului inflamator şi revenirea funcţională a parenchimului tiroidian. funcţională a parenchimului tiroidian.

11.1.2. Diagnostic diferenţial11.1.2. Diagnostic diferenţial Se diferenţiază de alte viroze prin prezenţa interesării Se diferenţiază de alte viroze prin prezenţa interesării

tiroidiene;tiroidiene; Se deosebeşte de boala Graves-Basedow prin absenţa Se deosebeşte de boala Graves-Basedow prin absenţa

oftalmopatiei, prezenţa durerii tiroidiene, a VSH-ului mult oftalmopatiei, prezenţa durerii tiroidiene, a VSH-ului mult crescut şi a radioiodocaptării scăzute.crescut şi a radioiodocaptării scăzute.

11.1.3. Tratament11.1.3. Tratament Medicaţia de elecţie este Cortizonul – Prednison 20 mg / zi, 7-Medicaţia de elecţie este Cortizonul – Prednison 20 mg / zi, 7-

10 zile, după care se scade treptat (1 tabletă la 7 zile).10 zile, după care se scade treptat (1 tabletă la 7 zile). Dacă acesta este contraindicat se pot utiliza alte Dacă acesta este contraindicat se pot utiliza alte

antiinflamatoare (nesteroidiene) pe perioada simptomatică.antiinflamatoare (nesteroidiene) pe perioada simptomatică. În faza de hipotiroidism se pot administra doze substitutive de În faza de hipotiroidism se pot administra doze substitutive de

thyroxină pentru a scădea TSH-ul, care ar putea fi responsabil thyroxină pentru a scădea TSH-ul, care ar putea fi responsabil pentru reexacerbarea bolii din această perioadă.pentru reexacerbarea bolii din această perioadă.

La cei mai mulţi pacienţă recuperarea funcţională a tiroidei La cei mai mulţi pacienţă recuperarea funcţională a tiroidei este completă, la 10% dintre pacienţi poate apare este completă, la 10% dintre pacienţi poate apare hipotiroidism permanent care să necesite substituţie hipotiroidism permanent care să necesite substituţie hormonală permanentă.hormonală permanentă.

Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)

Este probabil cea mai frecventă cauză de hipotiroidism cu sau fără Este probabil cea mai frecventă cauză de hipotiroidism cu sau fără guşă, fiind cu siguranţă cea mai frecventă cauză a guşii la copii şi guşă, fiind cu siguranţă cea mai frecventă cauză a guşii la copii şi tineri.tineri.

Tiroidita “lemnoasă” Riedel este o variantă a tiroiditei Hashimoto cu Tiroidita “lemnoasă” Riedel este o variantă a tiroiditei Hashimoto cu fibroză extensivă, ce cuprinde ţesuturile înconjurătoare şi trebuie fibroză extensivă, ce cuprinde ţesuturile înconjurătoare şi trebuie diferenţiată de cancerul tiroidian.diferenţiată de cancerul tiroidian.

12.1. Etiologie şi patogeneză12.1. Etiologie şi patogeneză Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună, care implică un defect al Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună, care implică un defect al

celulelor T supresoare, celulele B producând autoanticorpi faţă de celulelor T supresoare, celulele B producând autoanticorpi faţă de antigene tiroidiene – tireoglobulină şi tiroperoxidază.antigene tiroidiene – tireoglobulină şi tiroperoxidază.

Pe perioada iniţială a bolii predomină anticorpii anti-tireoglobulină, Pe perioada iniţială a bolii predomină anticorpii anti-tireoglobulină, ulterior aceştia pot dispare şi titrul anticorpilor antitiroperoxidoză ulterior aceştia pot dispare şi titrul anticorpilor antitiroperoxidoză creşte, rămânând crescut mai mulţi ani. Din punct de vedere creşte, rămânând crescut mai mulţi ani. Din punct de vedere histopatologic, un număr imens de limfocite infiltrează glanda tiroidă, histopatologic, un număr imens de limfocite infiltrează glanda tiroidă, distrugând total arhitectura tisulară, formându-se foliculi limfoizi şi distrugând total arhitectura tisulară, formându-se foliculi limfoizi şi centrii germinativi. Celulele foliculare epiteliale sunt mărite şi conţin centrii germinativi. Celulele foliculare epiteliale sunt mărite şi conţin citoplasmă bazofilă (celule Hurthle). Distrugerea şi înlocuirea ţesutului citoplasmă bazofilă (celule Hurthle). Distrugerea şi înlocuirea ţesutului funcţional tiroidian are ca urmare scăderea nivelului circulant al funcţional tiroidian are ca urmare scăderea nivelului circulant al hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului. O perioadă TSH-ul hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului. O perioadă TSH-ul stimulând ţesutul funcţional restant reuşeşte să menţină stimulând ţesutul funcţional restant reuşeşte să menţină normotiroidismul, dar ulterior, când glanda este distrusă, normotiroidismul, dar ulterior, când glanda este distrusă, hipotiroidismul devine permanent şi grav.hipotiroidismul devine permanent şi grav.

--

Tiroidita Hashimoto pare că face parte dintr-un Tiroidita Hashimoto pare că face parte dintr-un spectru de boli tiroidiene autoimune care are la spectru de boli tiroidiene autoimune care are la un capăt boala Graves-Basedow, iar la celălalt, un capăt boala Graves-Basedow, iar la celălalt, mixedemul idiopatic, un fel de placă turnantă ce mixedemul idiopatic, un fel de placă turnantă ce poate să-şi arate multiplele faţete la acelaşi poate să-şi arate multiplele faţete la acelaşi pacient, pe parcursul întregii sale vieţi.pacient, pe parcursul întregii sale vieţi.

Este familială şi se poate asocia cu alte boli Este familială şi se poate asocia cu alte boli autoimune: anemie pernicioasă, insuficienţă autoimune: anemie pernicioasă, insuficienţă corticosuprarenaliană, hipoparatiroidism, corticosuprarenaliană, hipoparatiroidism, miastenia gravis, vitiligo. Cunoscut este miastenia gravis, vitiligo. Cunoscut este sindromul Schmidt, ca asociere de boli autoimune sindromul Schmidt, ca asociere de boli autoimune ce include tiroidita Hashimoto:ce include tiroidita Hashimoto:

. . Examenul clinicExamenul clinic Semne şi simptome: Semne şi simptome: - de obicei pacientul are guşă, este - de obicei pacientul are guşă, este

normo sau uşor hipotiroidian;normo sau uşor hipotiroidian; - procentul de afectare pe sexe este de - procentul de afectare pe sexe este de

4 femei la un bărbat;4 femei la un bărbat; - prezentarea la medic poate fi - prezentarea la medic poate fi

întâmplătoare sau ca urmare a întâmplătoare sau ca urmare a apariţiei guşii.apariţiei guşii.

Examenul paraclinicExamenul paraclinic Există multiple defecte în metabolismul iodului.Există multiple defecte în metabolismul iodului. Activitatea peroxidazelor fiind perturbată, organificarea iodului se Activitatea peroxidazelor fiind perturbată, organificarea iodului se

face defectuos, lucru care poate fi demonstrat printr-un test la face defectuos, lucru care poate fi demonstrat printr-un test la perclorat pozitiv.perclorat pozitiv.

Proteinele iodate din sânge (PBI) cresc anormal faţă de nivelul Proteinele iodate din sânge (PBI) cresc anormal faţă de nivelul hormonilor (T4).hormonilor (T4).

Radioiodocaptarea poate fi crescută, normală sau scăzută. Radioiodocaptarea poate fi crescută, normală sau scăzută. Hormonii tiroidieni circulanţi pot fi normali sau scăzuţi. Marca Hormonii tiroidieni circulanţi pot fi normali sau scăzuţi. Marca bolii sunt anticorpii antitireoglobulină şi antitiroperoxidază.bolii sunt anticorpii antitireoglobulină şi antitiroperoxidază.

Un test diagnostic adiţional ar putea fi citologia dintr-un aspirat cu Un test diagnostic adiţional ar putea fi citologia dintr-un aspirat cu ac subţire care ar pune în evidenţă bogăţia infiltratului limfocitar şi ac subţire care ar pune în evidenţă bogăţia infiltratului limfocitar şi prezenţa celulelor Hurthle.prezenţa celulelor Hurthle.

Complicaţia majoră a bolii este hipotiroidismul progresiv. Alte Complicaţia majoră a bolii este hipotiroidismul progresiv. Alte două probleme sunt încă neclare:două probleme sunt încă neclare:

Dacă pacienţii cu tiroidită Hashimoto pot dezvolta un limfom al Dacă pacienţii cu tiroidită Hashimoto pot dezvolta un limfom al glandei tiroide;glandei tiroide;

Dacă adenocarcinomul tiroidian este mai frecvent la pacienţii cu Dacă adenocarcinomul tiroidian este mai frecvent la pacienţii cu tiroidită Hashimoto.tiroidită Hashimoto.

TratamentTratament Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, iar la cei cu guşă în Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, iar la cei cu guşă în

doză cu intenţie supresivă.doză cu intenţie supresivă. Evoluţie şi prognosticEvoluţie şi prognostic Fără tratament tiroidita Hashimoto poate progresa de la guşă şi Fără tratament tiroidita Hashimoto poate progresa de la guşă şi

hipotiroidism la mixedem (acesta fiind perfect curabil cu terapie hipotiroidism la mixedem (acesta fiind perfect curabil cu terapie hormonală).hormonală).

Pentru că se poate însoţi de alte boli autoimune, acestea trebuie Pentru că se poate însoţi de alte boli autoimune, acestea trebuie căutate şi tratate.căutate şi tratate.

Tiroidita Hashimoto poate trece prin perioade de activitate, când sunt Tiroidita Hashimoto poate trece prin perioade de activitate, când sunt eliberate cantităţi mari de hormoni. Aceste perioade se numesc eliberate cantităţi mari de hormoni. Aceste perioade se numesc hipertiroidism spontan reversibil, iar tratamentul lor este hipertiroidism spontan reversibil, iar tratamentul lor este simptomatic.simptomatic.

Atâta vreme cât tiroidita Hashimoto face parte dintr-un spectru de Atâta vreme cât tiroidita Hashimoto face parte dintr-un spectru de boli care cuprind şi boala Graves-Basedow, pacienţii cu tiroidită pot boli care cuprind şi boala Graves-Basedow, pacienţii cu tiroidită pot dezvolta o autentică boală Graves-Basedow, ocazional cu oftalmopatie dezvolta o autentică boală Graves-Basedow, ocazional cu oftalmopatie şi dermopatie severe, dar procesul cronic tiroidian poate atenua şi dermopatie severe, dar procesul cronic tiroidian poate atenua severitatea tireotoxicozei, aşa încât pacientul să aibă complicaţii severitatea tireotoxicozei, aşa încât pacientul să aibă complicaţii oculare şi cutanate, dar fără tireotoxicoză severă, sindrom care se oculare şi cutanate, dar fără tireotoxicoză severă, sindrom care se numeşte boală Graves eutiroidiană.numeşte boală Graves eutiroidiană.

Alte forme de tiroiditeAlte forme de tiroidite Tiroidita acutăTiroidita acută - poate apare sub forma unor abcese la bolnavii - poate apare sub forma unor abcese la bolnavii

cu septicemie sau endocardită acută bacteriană;cu septicemie sau endocardită acută bacteriană; -sunt prezente semnele şi simptomele clasice ale -sunt prezente semnele şi simptomele clasice ale

inflamaţiei;inflamaţiei; - răspunde la tratament cu antibiotice şi - răspunde la tratament cu antibiotice şi

ocazional drenaj chirurgical.ocazional drenaj chirurgical.Tiroidita de iradiereTiroidita de iradiere - este o afectare tranzitorie a tiroidei expuse la - este o afectare tranzitorie a tiroidei expuse la

radiaţii ionizante sau la o mare cantitate de iod radiaţii ionizante sau la o mare cantitate de iod radioactiv.radioactiv.

Nodulii tiroidieni şi cancerul Nodulii tiroidieni şi cancerul tiroidiantiroidian

Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvent întâlniţi, la Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvent întâlniţi, la aproximativ 4% din populaţia adultă, cu o rată de aproximativ 4% din populaţia adultă, cu o rată de 4 : 1 în favoarea femeilor. 4 : 1 în favoarea femeilor.

La copii incidenţa este La copii incidenţa este 1%, la categoria de vârstă 1%, la categoria de vârstă 11 – 18 ani, aproximativ 1,5%, iar la persoanele 11 – 18 ani, aproximativ 1,5%, iar la persoanele peste 60 de ani este de aproximativ 5%. peste 60 de ani este de aproximativ 5%.

Nodulii tiroidieni benigniNodulii tiroidieni benigni EtiologieEtiologie1.1. Focar de tiroidită;Focar de tiroidită;2.2. Porţiune dominantă a unei guşi micropolinodulare;Porţiune dominantă a unei guşi micropolinodulare;3.3. Chist esenţial de tiroidită, paratiroidian sau chist Chist esenţial de tiroidită, paratiroidian sau chist

al canalului tireoglos;al canalului tireoglos;4.4. Bont chirurgical hiperplaziat;Bont chirurgical hiperplaziat;5.5. Hiperplazie restantă postradioiodoterapie;Hiperplazie restantă postradioiodoterapie;

Cel mai important element din istoricul unui pacient cu noduli tiroidieni benigni sau maligni este Cel mai important element din istoricul unui pacient cu noduli tiroidieni benigni sau maligni este iradierea pentru diverse cauze a zonei anterioare a gâtului, astfel doze de 200-1500 R administrate iradierea pentru diverse cauze a zonei anterioare a gâtului, astfel doze de 200-1500 R administrate în copilărie pentru acnee, tonsilite, adenoidite, otite medii sau leziuni ale pielii au produs guşi în copilărie pentru acnee, tonsilite, adenoidite, otite medii sau leziuni ale pielii au produs guşi nodulare cu o incidenţă de aproximativ 27%, iar cancer tiroidian cu o incidenţă de 5-7% la o nodulare cu o incidenţă de aproximativ 27%, iar cancer tiroidian cu o incidenţă de 5-7% la o distanţă de 10-40 ani faţă de momentul iradierii, cu un vârf al incidenţei la 20-30 de ani.distanţă de 10-40 ani faţă de momentul iradierii, cu un vârf al incidenţei la 20-30 de ani.

Incidenţa creşte la 40% pentru guşi benigne şi 8% pentru cancer la doze de 700-1400 R pentru Incidenţa creşte la 40% pentru guşi benigne şi 8% pentru cancer la doze de 700-1400 R pentru tiroidă.tiroidă.

Deşi radioiodoterapia expune tiroida la doze mai mari, de aproximativ 10000 R nu a fost asociată Deşi radioiodoterapia expune tiroida la doze mai mari, de aproximativ 10000 R nu a fost asociată cu apariţia cancerului tiroidian, probabil din motivul că ţesutul tiroidian este distrus aproape în cu apariţia cancerului tiroidian, probabil din motivul că ţesutul tiroidian este distrus aproape în totalitate.totalitate.

Aproximativ 90% din pacienţii suferinzi de cancer indus prin iradiere dezvoltă forma histologică de Aproximativ 90% din pacienţii suferinzi de cancer indus prin iradiere dezvoltă forma histologică de adenocarcinom papilar, iar restul adenocarcinom folicular. Carcinomul nodular şi anaplastia sunt adenocarcinom papilar, iar restul adenocarcinom folicular. Carcinomul nodular şi anaplastia sunt foarte rare după expunerea la radiaţii.foarte rare după expunerea la radiaţii.

Datele statistice arată că probabilitatea unui pacient cu nodul solitar şi “rece”, cu un istoric de Datele statistice arată că probabilitatea unui pacient cu nodul solitar şi “rece”, cu un istoric de iradiere a capului, gâtului sau pieptului, de a avea cancer tiroidian este de 50%.iradiere a capului, gâtului sau pieptului, de a avea cancer tiroidian este de 50%.

Deşi datele tabelului sunt clare, o detaliere merită făcută pentru puncţia cu ac subţire şi Deşi datele tabelului sunt clare, o detaliere merită făcută pentru puncţia cu ac subţire şi examinarea microscopică a citologiei din aspirat. Această tehnică a fost introdusă din 1952, este examinarea microscopică a citologiei din aspirat. Această tehnică a fost introdusă din 1952, este nontraumatică, simplă, repetabilă şi acceptată de pacient. Ea separă nodulii în trei categorii:nontraumatică, simplă, repetabilă şi acceptată de pacient. Ea separă nodulii în trei categorii:

Noduli maligni 100%;Noduli maligni 100%; Leziuni neoplazice foliculare, între care 15% sunt maligne şi 85% sunt benigne;Leziuni neoplazice foliculare, între care 15% sunt maligne şi 85% sunt benigne; Noduli benigni – rezultatul este în 95% din cazuri de acurateţe. Rata rezultatelor false este de Noduli benigni – rezultatul este în 95% din cazuri de acurateţe. Rata rezultatelor false este de

aproximativ 4%.aproximativ 4%. O ultimă discuţie trebuie adusă în atenţie vis-a-vis de terapia supresivă cu hormoni tiroidieni. O ultimă discuţie trebuie adusă în atenţie vis-a-vis de terapia supresivă cu hormoni tiroidieni.

Pentru că sunt rare situaţiile în care nodulii sunt suficienţi de dependenţi de TSH, pentru a scădea Pentru că sunt rare situaţiile în care nodulii sunt suficienţi de dependenţi de TSH, pentru a scădea în dimensiuni după 3 luni de terapie cu doze mari hormonale, unii autori nu sunt de acord cu în dimensiuni după 3 luni de terapie cu doze mari hormonale, unii autori nu sunt de acord cu această tergiversare, rămânând doar o încercare de a opri evoluţia unor leziuni sigur benigne, sub această tergiversare, rămânând doar o încercare de a opri evoluţia unor leziuni sigur benigne, sub strictă supraveghere.strictă supraveghere.

Managementul nodulilor tiroidieniManagementul nodulilor tiroidieni Nodul tiroidianNodul tiroidian PuncţiePuncţie BenignBenign MalignMalign

NeoplasmNeoplasm folicular saufolicular sau ““suspect”suspect”

ScintigramăScintigramă Risc scăzutObservaţieT4 TerapieRisc crescutOperaţieRisc scăzutObservaţieT4 TerapieRisc crescutOperaţie ReceRece CaldRăspundeNu răspundeCaldRăspundeNu răspunde Repetă biopsia Repetă biopsia sau Operaţiesau Operaţie Continuă terapiaContinuă terapia

pacient tânărpacient tânăr Risc crescut Risc crescut leziune leziune 2 cm 2 cm durădură leziune leziune 1 cm 1 cm Risc scăzut Risc scăzut moalemoale pacient în vârstăpacient în vârstă

NB: Există două categorii de pacienţi care prezintă probleme speciale – cei cu chisturi şi cei care NB: Există două categorii de pacienţi care prezintă probleme speciale – cei cu chisturi şi cei care au făcut terapie prin iradiere (cap, gât, torace) pentru alte afecţiuni.au făcut terapie prin iradiere (cap, gât, torace) pentru alte afecţiuni.

a.chisturile sunt leziuni benigne, în mod cu totul excepţional în peretele chistului poate fi a.chisturile sunt leziuni benigne, în mod cu totul excepţional în peretele chistului poate fi descoperit cancerul, de aceea, dacă ecografia evidenţiază septuri intrachistice sau o creştere descoperit cancerul, de aceea, dacă ecografia evidenţiază septuri intrachistice sau o creştere anormală în peretele chistului, atunci pacientul trebuie operat;anormală în peretele chistului, atunci pacientul trebuie operat;

b.pacienţii iradiaţi anterior, dacă prezintă un nodul rece unic, sau într-o guşă polinodulară sunt b.pacienţii iradiaţi anterior, dacă prezintă un nodul rece unic, sau într-o guşă polinodulară sunt trimişi la operaţie direct.trimişi la operaţie direct.

13.2. 13.2. Cancerul tiroidianCancerul tiroidian Din punct de vedere celular, cancerul tiroidian se împarte în:Din punct de vedere celular, cancerul tiroidian se împarte în: a. papilara. papilar b. folicularb. folicular c. foliculo-papilarc. foliculo-papilar

Carcinom: cu celule diferenţiateCarcinom: cu celule diferenţiate cu celule nediferenţiatecu celule nediferenţiate medularmedular foarte rar: limfom;foarte rar: limfom; fibrosarcom;fibrosarcom; carcinom cu celule scuamoase;carcinom cu celule scuamoase; hemangioendoteliom;hemangioendoteliom; teratom;teratom; metastazemetastaze

..Carcinomul papilarCarcinomul papilar Se prezintă de obicei ca nodul solitar, dur, solid, “rece”, net diferenţiat de Se prezintă de obicei ca nodul solitar, dur, solid, “rece”, net diferenţiat de

restul glandei, cu sau fără adenopatie satelită. La copii, în mod special restul glandei, cu sau fără adenopatie satelită. La copii, în mod special este mai evidentă adenopatia, dar la examenul atent al tiroidei se este mai evidentă adenopatia, dar la examenul atent al tiroidei se descoperă şi nodulul vinovat. Rar, la ecografie nodulul poate fi mixt, prin descoperă şi nodulul vinovat. Rar, la ecografie nodulul poate fi mixt, prin apariţia necrozei sau hemoragii.apariţia necrozei sau hemoragii.

Histopatologic, celulele tiroidiene sunt dispuse pe un singur rând, pe o Histopatologic, celulele tiroidiene sunt dispuse pe un singur rând, pe o tijă vasculară, sub forma unor proiecţii papilare în spaţii clare, ca nişte tijă vasculară, sub forma unor proiecţii papilare în spaţii clare, ca nişte chisturi microscopice. Nucleii celulelor sunt mari şi pali, conţin incluziuni chisturi microscopice. Nucleii celulelor sunt mari şi pali, conţin incluziuni sticloase. Caracteristică pentru acest tip de cancer este prezenţa unor sticloase. Caracteristică pentru acest tip de cancer este prezenţa unor sfere calcificate, situate la vârful proiecţiilor papilare, denumite corpi sfere calcificate, situate la vârful proiecţiilor papilare, denumite corpi psamoma (“psammoma bodies”) – prezenţi la aproximativ 40% din psamoma (“psammoma bodies”) – prezenţi la aproximativ 40% din cancerele papilare.cancerele papilare.

Aceste cancere se extind prin metastaze la nivelul glandei şi în ganglionii Aceste cancere se extind prin metastaze la nivelul glandei şi în ganglionii limfatici sateliţi, rar şi după un timp îndelungat, metastazează în plămân. limfatici sateliţi, rar şi după un timp îndelungat, metastazează în plămân. De obicei, cresc foarte lent şi rămân cantonate în tiroidă sau în ganglioni. De obicei, cresc foarte lent şi rămân cantonate în tiroidă sau în ganglioni. Moartea survine invaziei locale, la nivelul muşchilor şi traheei, aproape Moartea survine invaziei locale, la nivelul muşchilor şi traheei, aproape excepţional prin metastazare masivă pulmonară. O altă cauză de moarte excepţional prin metastazare masivă pulmonară. O altă cauză de moarte este printr-o transformare tardivă a unui cancer papilar, lent evolutiv în este printr-o transformare tardivă a unui cancer papilar, lent evolutiv în cancer nediferenţiat, care evoluează ultrarapid.cancer nediferenţiat, care evoluează ultrarapid.

Multe carcinoame papilare secretă tireoglobulină, care este un marker Multe carcinoame papilare secretă tireoglobulină, care este un marker pentru recurenţe sau metastaze.pentru recurenţe sau metastaze.

..Carcinomul folicularCarcinomul folicular Păstrează arhitectura foliculară, cu foliculi mici, săraci în coloid, Păstrează arhitectura foliculară, cu foliculi mici, săraci în coloid,

celulele sunt cuboidale, cu nuclei mari.celulele sunt cuboidale, cu nuclei mari. Uneori structura normală se deosebeşte cu greu de cea Uneori structura normală se deosebeşte cu greu de cea

carcinomatoasă, excepţie făcând invazia vasculară şi capsulară, carcinomatoasă, excepţie făcând invazia vasculară şi capsulară, prezentă la acesta din urmă. Forma foliculară este ceva mai prezentă la acesta din urmă. Forma foliculară este ceva mai agresivă, invadând atât ganglionii limfatici sateliţi, cât şi agresivă, invadând atât ganglionii limfatici sateliţi, cât şi plămânii şi oasele.plămânii şi oasele.

Aceste tumori păstrează câteodată capacitatea de a concentra Aceste tumori păstrează câteodată capacitatea de a concentra iodul radioactiv, de a secreta tireoglobulină şi rareori de a iodul radioactiv, de a secreta tireoglobulină şi rareori de a sintetiza T3 şi T4.sintetiza T3 şi T4.

O variantă a carcinomului folicular este carcinomul cu celule O variantă a carcinomului folicular este carcinomul cu celule Hurthle, caracterizat prin prezenţa unor celule mari, bine Hurthle, caracterizat prin prezenţa unor celule mari, bine individualizate, cu citoplasmă roz, bogată în mitocondrii. individualizate, cu citoplasmă roz, bogată în mitocondrii. Se Se comportă ca un carcinom folicular dar nu fixează iodul comportă ca un carcinom folicular dar nu fixează iodul radioactiv.radioactiv.

Carcinomul papilarCarcinomul papilar Se comportă ca un carcinom folicular. Microscopic: combină Se comportă ca un carcinom folicular. Microscopic: combină

cele două aspecte.cele două aspecte.

Carcinomul medularCarcinomul medular

Este o afecţiune a celulelor parafoliculare C.Este o afecţiune a celulelor parafoliculare C. Microscopic, tumora conţine straturi de celule, Microscopic, tumora conţine straturi de celule,

separate de o substanţă colorată roz, reprezentată de separate de o substanţă colorată roz, reprezentată de amiloid, colorată cu roşu de Congo. Amiloidul conţine amiloid, colorată cu roşu de Congo. Amiloidul conţine lanţuri de calcitonină. lanţuri de calcitonină.

este mai agresiv decât cel papilar şi folicular, dar mai este mai agresiv decât cel papilar şi folicular, dar mai puţin agresiv decât cel nediferenţiat. Metastazează în puţin agresiv decât cel nediferenţiat. Metastazează în ganglionii limfatici sateliţi, în plămân şi viscere, ganglionii limfatici sateliţi, în plămân şi viscere, invadează traheea şi muşchii. invadează traheea şi muşchii.

Calcitonina secretată de tumoră reprezintă un marker Calcitonina secretată de tumoră reprezintă un marker seric, folosit atât pentru diagnosticul tumorii, cât şi seric, folosit atât pentru diagnosticul tumorii, cât şi pentru reapariţia sa, postoperator. pentru reapariţia sa, postoperator. 2/3 din cancerele 2/3 din cancerele medulare sunt familiale şi doar 1/3 sunt forme izolate. medulare sunt familiale şi doar 1/3 sunt forme izolate. Când un pacient este diagnosticat ca având carcinom Când un pacient este diagnosticat ca având carcinom medular, toţi membrii familiei trebuie supuşi unui medular, toţi membrii familiei trebuie supuşi unui screening de depistare a acestui tip de cancer. screening de depistare a acestui tip de cancer. Acest Acest screening constă în dozarea calcitoninei serice, după screening constă în dozarea calcitoninei serice, după stimulare cu pentagastrină şi calciu.stimulare cu pentagastrină şi calciu.

Carcinomul anaplastic sau Carcinomul anaplastic sau nediferenţiatnediferenţiat

Apare de obicei la vârstnici, la care glanda tiroidă a Apare de obicei la vârstnici, la care glanda tiroidă a crescut în volum într-un timp scurt (săptămâni, luni), crescut în volum într-un timp scurt (săptămâni, luni), producând dispnee, disfagie sau paralizie de corzi producând dispnee, disfagie sau paralizie de corzi vocale. Moartea survine în 6-36 de luni, prin extensie vocale. Moartea survine în 6-36 de luni, prin extensie masivă locală. Aceste tumori sunt în mod special masivă locală. Aceste tumori sunt în mod special rezistente la terapie.rezistente la terapie.

LimfomulLimfomul Este singurul tip de cancer cu evoluţie rapidă, care Este singurul tip de cancer cu evoluţie rapidă, care

răspunde la tratament. Acesta poate fi parte a unui răspunde la tratament. Acesta poate fi parte a unui limfom generalizat sau poate fi un limfom primar, limfom generalizat sau poate fi un limfom primar, tiroidian. Ocazional, se poate dezvolta la un pacient cu tiroidian. Ocazional, se poate dezvolta la un pacient cu veche tiroidită Hashimoto şi se deosebeşte cu greu de veche tiroidită Hashimoto şi se deosebeşte cu greu de acesta din urmă – histopatologia, invazia limfocitară acesta din urmă – histopatologia, invazia limfocitară este mai agresivă, interesând atât celulele tiroidiene, este mai agresivă, interesând atât celulele tiroidiene, cât şi pereţii vaselor sanguine. Dacă nu există cât şi pereţii vaselor sanguine. Dacă nu există participare sistemică, tumora răspunde excelent la participare sistemică, tumora răspunde excelent la radioterapie.radioterapie.

Metastazele tiroidieneMetastazele tiroidiene

Ale altor cancere, provin de la Ale altor cancere, provin de la nivelul sânului, rinichilor, bronhiilor, nivelul sânului, rinichilor, bronhiilor, melanomului. Tumora iniţială este melanomului. Tumora iniţială este de obicei evidentă şi diagnosticul se de obicei evidentă şi diagnosticul se pune în urma biopsiei cu ac subţire a pune în urma biopsiei cu ac subţire a unui nodul “rece”, rapid evolutiv şi unui nodul “rece”, rapid evolutiv şi recent apărut. Prognosticul este cel recent apărut. Prognosticul este cel al tumorii primare.al tumorii primare.

Managementul cancerului tiroidianManagementul cancerului tiroidian Carcinomul papilar, folicular, foliculo-papilarCarcinomul papilar, folicular, foliculo-papilar Tiroidectomia aproape totală se practică în ideea de a îndepărta pe cât posibil tot ţesutul Tiroidectomia aproape totală se practică în ideea de a îndepărta pe cât posibil tot ţesutul

tiroidian, fără a produce leziuni paratiroidiene, sau ale nervilor laringei recurenţi, dacă tiroidian, fără a produce leziuni paratiroidiene, sau ale nervilor laringei recurenţi, dacă există metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, se disecă şi se practică limfadenectomie. există metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, se disecă şi se practică limfadenectomie. Ne se recomandă limfadenectomia profilactică. Ne se recomandă limfadenectomia profilactică.

Postoperator se instituie tratament supresiv cu T3 (Tiroton, tablete = 20 Postoperator se instituie tratament supresiv cu T3 (Tiroton, tablete = 20 g) în doză de g) în doză de 75-100 75-100 g / zi, în doze divizate pentru 3 luni, apoi se întrerupe două săptămâni (pentru a g / zi, în doze divizate pentru 3 luni, apoi se întrerupe două săptămâni (pentru a da timp TSH-ului să crească) şi se administrează 2-5 mCi iod radioactiv. Se scanează da timp TSH-ului să crească) şi se administrează 2-5 mCi iod radioactiv. Se scanează pacientul "whole body"; dacă există focare de fixare a iodului intratiroidian sau în altă pacientul "whole body"; dacă există focare de fixare a iodului intratiroidian sau în altă parte, iodul radioactive le distruge (în doză terapeutică 50-150 mCi). Administrarea iodului parte, iodul radioactive le distruge (în doză terapeutică 50-150 mCi). Administrarea iodului radioactiv se face în aceeaşi manieră la intervalle de 6 luni, până când nu se mai observă radioactiv se face în aceeaşi manieră la intervalle de 6 luni, până când nu se mai observă nici o zonă fixatoare. De aici încolo se fixează o doză supresivă (TSH supresat = nici o zonă fixatoare. De aici încolo se fixează o doză supresivă (TSH supresat = nedecelabil) cu T4 (Levo-thyroxină) 150-300 nedecelabil) cu T4 (Levo-thyroxină) 150-300 μμg / zi.g / zi.

Se foloseşte supresia cu T3 până când scintigrama este pozitivă, pentru că acesta este mai Se foloseşte supresia cu T3 până când scintigrama este pozitivă, pentru că acesta este mai repede eliminat din sânge (aproximativ 2 săptămâni), spre deosebire de L-thyroxină, care repede eliminat din sânge (aproximativ 2 săptămâni), spre deosebire de L-thyroxină, care este înlăturată într-o lună, pacientul neputând fi lăsat fără tratament un timp atât de este înlăturată într-o lună, pacientul neputând fi lăsat fără tratament un timp atât de îndelungat.îndelungat.

Un pacient operat, tratat cu iod radioactiv până la negativarea scintigramei, pus pe Un pacient operat, tratat cu iod radioactiv până la negativarea scintigramei, pus pe tratament hormonal supresiv poate fi considerat vindecat. Se supraveghează clinic la 6-12 tratament hormonal supresiv poate fi considerat vindecat. Se supraveghează clinic la 6-12 luni şi paraclinic prin dozarea tireoglobulinei, la acelaşi interval.luni şi paraclinic prin dozarea tireoglobulinei, la acelaşi interval.

Radiografia pulmonară sau scanarea tomografică / rezonanţă magnetică nucleară, sunt Radiografia pulmonară sau scanarea tomografică / rezonanţă magnetică nucleară, sunt efectuate la 1-2 ani, deşi o creştere a tireoglobulinei este un indicator mai sensibil. Dacă efectuate la 1-2 ani, deşi o creştere a tireoglobulinei este un indicator mai sensibil. Dacă pacientul dezvoltă o recidivă locală sau ganglionară, ori metastaze, se reia investigaţia-pacientul dezvoltă o recidivă locală sau ganglionară, ori metastaze, se reia investigaţia-terapie cu iod radioactiv în aceeaşi manieră, mai sus amintită. Dacă leziunile noi nu terapie cu iod radioactiv în aceeaşi manieră, mai sus amintită. Dacă leziunile noi nu fixează iodul radioactiv, se tratează chirurgical sau prin iradiere cu raze X. Dacă nici fixează iodul radioactiv, se tratează chirurgical sau prin iradiere cu raze X. Dacă nici acestea nu au rezultat, se recomandă chimioterapia. acestea nu au rezultat, se recomandă chimioterapia.

Carcinomul medularCarcinomul medular Se operează şi se instituie tratamentul supresiv cu L-Se operează şi se instituie tratamentul supresiv cu L-

thyroxină, pentru că acest tip de cancer nu este sensibil thyroxină, pentru că acest tip de cancer nu este sensibil nici la radioiodoterapie, nici la chimioterapie.nici la radioiodoterapie, nici la chimioterapie.

Recidivele se pun în evidenţă prin creşterea calcitoninei Recidivele se pun în evidenţă prin creşterea calcitoninei serice şi prin mijloace imagistice şi se tratează chirurgical, serice şi prin mijloace imagistice şi se tratează chirurgical, atunci când este posibilă abordarea acestora.atunci când este posibilă abordarea acestora.

Carcinomul nediferenţiatCarcinomul nediferenţiat Are cel mai nefavorabil pronostic, având în vedere că Are cel mai nefavorabil pronostic, având în vedere că

operaţia rareori poate fi practicată, din cauza invaziei operaţia rareori poate fi practicată, din cauza invaziei locale rapide, iar radioterapia este ineficace, fiind locale rapide, iar radioterapia este ineficace, fiind paleativă. Se tentează chimioterapie cu Doxorubicină, cu paleativă. Se tentează chimioterapie cu Doxorubicină, cu rezultate slabe. Se practică istmectomie eventual şi rezultate slabe. Se practică istmectomie eventual şi canularea traheei, în ideea de a prelungi întru-câtva viaţa canularea traheei, în ideea de a prelungi întru-câtva viaţa pacientului.pacientului.

. . PrognosticPrognostic Carcinomul papilar (cel mai comun tip) poate exista ca focar microscopic intratiroidian Carcinomul papilar (cel mai comun tip) poate exista ca focar microscopic intratiroidian

cu o frecvenţă a descoperirilor întâmplătoare, la autopsie, de până la 4%. Acest tip de cu o frecvenţă a descoperirilor întâmplătoare, la autopsie, de până la 4%. Acest tip de leziune nu are importanţă clinică sau pentru supravieţuire.leziune nu are importanţă clinică sau pentru supravieţuire.

Leziunile mici, strict localizate la tiroidă au un pronostic foarte bun, cu o rată de Leziunile mici, strict localizate la tiroidă au un pronostic foarte bun, cu o rată de supravieţuire asemănătoare populaţiei sănătoase, cu cât leziunea este mai extinsă intra supravieţuire asemănătoare populaţiei sănătoase, cu cât leziunea este mai extinsă intra şi extratiroidian, rata de supravieţuire este mai afectată. Acelaşi lucru este valabil şi la şi extratiroidian, rata de supravieţuire este mai afectată. Acelaşi lucru este valabil şi la carcinomul folicular, chiar şi la cel medular. Singurul, carcinomul nediferenţiat are carcinomul folicular, chiar şi la cel medular. Singurul, carcinomul nediferenţiat are prognosticul cel mai nefavorabil, cu o rată de supravieţuire sub 3 ani.prognosticul cel mai nefavorabil, cu o rată de supravieţuire sub 3 ani.

Alţi factori de pronostic la pacienţii cu forme papilare şi foliculare:Alţi factori de pronostic la pacienţii cu forme papilare şi foliculare: 1.Vârsta la diagnostic: pacienţii peste 40 de ani au în general un pronostic mai prost 1.Vârsta la diagnostic: pacienţii peste 40 de ani au în general un pronostic mai prost

decât tinerii;decât tinerii; 2.Sexul: bărbaţii au o rată de supravieţuire mai mică decât femeile;2.Sexul: bărbaţii au o rată de supravieţuire mai mică decât femeile; 3.Mărimea tumorii primare: peste 4 cm diametru – prognosticul este mai prost;3.Mărimea tumorii primare: peste 4 cm diametru – prognosticul este mai prost; 4.Gradul de diferenţiere a tumorii primare: cu cât este mai mic, cu atât prognosticul este 4.Gradul de diferenţiere a tumorii primare: cu cât este mai mic, cu atât prognosticul este

mai prost;mai prost; 5.Extinderea invaziei la momentul operaţiei iniţiale: invazia locală are un pronostic mai 5.Extinderea invaziei la momentul operaţiei iniţiale: invazia locală are un pronostic mai

prost decât interesarea ganglionilor;prost decât interesarea ganglionilor; 6.Acurateţea intervenţiei chirurgicale: cu cât se lasă mai puţin ţesut tiroidian, cu atât 6.Acurateţea intervenţiei chirurgicale: cu cât se lasă mai puţin ţesut tiroidian, cu atât

mai bine, sau dacă există şi ganglioni, cu cât sunt mai bine disecaţi şi îndepărtaţi, cu atât mai bine, sau dacă există şi ganglioni, cu cât sunt mai bine disecaţi şi îndepărtaţi, cu atât mai bun este prognosticul;mai bun este prognosticul;

7.Tratamentul postoperator cu I 131 – îmbunătăţeşte prognosticul;7.Tratamentul postoperator cu I 131 – îmbunătăţeşte prognosticul; 8.Tratamentul în doză supresivă cu hormoni tiroidieni, de asemenea, îmbunătăţeşte 8.Tratamentul în doză supresivă cu hormoni tiroidieni, de asemenea, îmbunătăţeşte

prognosticul (TSH-ul trebuie supresat pentru a se elimina efectul său morfologic asupra prognosticul (TSH-ul trebuie supresat pentru a se elimina efectul său morfologic asupra ţesutului tiroidian restant).ţesutului tiroidian restant).

. . Chisturile şi fistulele canalului tireoglosChisturile şi fistulele canalului tireoglos .Definiţie.Definiţie Persistenţa legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub forma canalului Persistenţa legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub forma canalului

tireoglos, este o anomalie congenitală. Dilatarea acestui canal în orice tireoglos, este o anomalie congenitală. Dilatarea acestui canal în orice punct al său, va determina apariţia unui chist de canal tireoglos. punct al său, va determina apariţia unui chist de canal tireoglos.

.Date de embriologie.Date de embriologie Glanda tiroida apare în săptămâna a 4-a de viaţă intrauterină din ductul Glanda tiroida apare în săptămâna a 4-a de viaţă intrauterină din ductul

tireoglos, sub forma unui diverticul median pe planşeul faringelui. Acesta tireoglos, sub forma unui diverticul median pe planşeul faringelui. Acesta devine bilobat şi coboară la nivelul regiunii anterio-inferioare a gâtului devine bilobat şi coboară la nivelul regiunii anterio-inferioare a gâtului străbătând al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid). În tot străbătând al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid). În tot timpul acestei migrări diverticulul tiroidian îşi menţine legătura cu timpul acestei migrări diverticulul tiroidian îşi menţine legătura cu planşeul faringian printr-un cordon îngust numit ductul tireoglos. În a 6-a planşeul faringian printr-un cordon îngust numit ductul tireoglos. În a 6-a săptămână de viaţă intrauterină, ductul tireoglos devine o structură săptămână de viaţă intrauterină, ductul tireoglos devine o structură solidă şi dispare, lăsând la origine o depresiune pe faţa dorsală a limbii solidă şi dispare, lăsând la origine o depresiune pe faţa dorsală a limbii care la adult se numeşte "foramen caecum", iar în partea distală care la adult se numeşte "foramen caecum", iar în partea distală piramida lui Lalouette. La un număr mic de persoane procesul de piramida lui Lalouette. La un număr mic de persoane procesul de involuţie nu se produce şi legătura embrionară dintre tiroidă şi foramen involuţie nu se produce şi legătura embrionară dintre tiroidă şi foramen caecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul caecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul tireoglos şi care de regulă străbate osul hioid. De aceea îndepărtarea tireoglos şi care de regulă străbate osul hioid. De aceea îndepărtarea porţiunii mijlocii a osului hioid, este cheia tratamentului chistelor şi a porţiunii mijlocii a osului hioid, este cheia tratamentului chistelor şi a fistulelelor canalului tireoglos.fistulelelor canalului tireoglos.

MorfopatologieMorfopatologie Macroscopic, peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format Macroscopic, peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format

dintr-o membrană epitelială, cu bogată reacţie inflamatorie şi fibroză în dintr-o membrană epitelială, cu bogată reacţie inflamatorie şi fibroză în jur. De regulă sunt infectate datorită deschiderii ductului la baza limbii: jur. De regulă sunt infectate datorită deschiderii ductului la baza limbii: aceasta permite dealtfel şi eliminarea secreţiilor din chist în cavitatea aceasta permite dealtfel şi eliminarea secreţiilor din chist în cavitatea bucală. Chistele pot fi localizate la orice nivel al canalului tireoglos, mai bucală. Chistele pot fi localizate la orice nivel al canalului tireoglos, mai frecvent sub osul hioid şi au dimensiunea medie de 2-4 cm putând ajunge frecvent sub osul hioid şi au dimensiunea medie de 2-4 cm putând ajunge şi la 8 cm. Microscopic, canalul este căptuşit cu o mucoasă acoperită de şi la 8 cm. Microscopic, canalul este căptuşit cu o mucoasă acoperită de epiteliu cilindric. Uneori aici se poate găsi şi ţesut tiroidian normal sau epiteliu cilindric. Uneori aici se poate găsi şi ţesut tiroidian normal sau degenerat (carcinom tiroidian papilar dezvoltat din resturile de ţesut degenerat (carcinom tiroidian papilar dezvoltat din resturile de ţesut tiroidian din canalul tireoglolstiroidian din canalul tireoglols

. Diagnostic clinic. Diagnostic clinic Boala afectează mai frecvent băieţii şi debutează în 50 % din cazuri înainte de 16 ani. Boala afectează mai frecvent băieţii şi debutează în 50 % din cazuri înainte de 16 ani.

Pacientul prezintă la nivelul regiunii anterioare a gâtului, la orice nivel de la baza Pacientul prezintă la nivelul regiunii anterioare a gâtului, la orice nivel de la baza limbii la stern, o formaţiune tumorală globulară, renitentă sau dură, dimensiuni 2-4 limbii la stern, o formaţiune tumorală globulară, renitentă sau dură, dimensiuni 2-4 cm. Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate dacă cerem pacientului să cm. Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate dacă cerem pacientului să aducă capul în extensie şi dacă protruzează limba. Nu este niciodată mobil cu aducă capul în extensie şi dacă protruzează limba. Nu este niciodată mobil cu deglutiţia. deglutiţia.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial În general diagnosticul este uşor dar trebuie luate totuşi în considerare şi:În general diagnosticul este uşor dar trebuie luate totuşi în considerare şi: - Chistele branhiale, situate mereu în lateral, nu ascensionează la protruzia limbii- Chistele branhiale, situate mereu în lateral, nu ascensionează la protruzia limbii - Adenom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiţia- Adenom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiţia - Hygroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervicală, este moale situat sub - Hygroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervicală, este moale situat sub

piele piele - Lipoamele regiunii cervicale, au consistenţa caracteristică, şi sunt fixatate la - Lipoamele regiunii cervicale, au consistenţa caracteristică, şi sunt fixatate la

tegumenttegument - Chistele dermoide sunt strâns aderente la tegument- Chistele dermoide sunt strâns aderente la tegument - Nodulul delphian, tumoră rară a gâtului reprezentată de o adenopatie preistmică - Nodulul delphian, tumoră rară a gâtului reprezentată de o adenopatie preistmică

dată de un cancer tiroidiandată de un cancer tiroidian - Tumorile sinusului carotidian, sunt mult laterale către unghiul mandibulei- Tumorile sinusului carotidian, sunt mult laterale către unghiul mandibulei - Adenopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv sau pulmonar, - Adenopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv sau pulmonar,

sunt dure , mari, fixate în profunzime; diagnosticul se pune după abiopsiesunt dure , mari, fixate în profunzime; diagnosticul se pune după abiopsie - Diverticulul faringo-esofagian, de pulsiune se dilată la deglutiţie, se goleşte la - Diverticulul faringo-esofagian, de pulsiune se dilată la deglutiţie, se goleşte la

presiune, se evidentiază radiologicpresiune, se evidentiază radiologic - Fibroamele dezvoltate din muşchiul sterno-cleido-mastoidian pot duce la cofuzie.- Fibroamele dezvoltate din muşchiul sterno-cleido-mastoidian pot duce la cofuzie. - Adenoamele paratiroidiene au semne generale caracteristice- Adenoamele paratiroidiene au semne generale caracteristice TratamentulTratamentul Chistul şi fistula de canal tireoglos prin ele însele constituie o indicaţie chirurgicală. Chistul şi fistula de canal tireoglos prin ele însele constituie o indicaţie chirurgicală.

Chistele infectate vor fi mai întâi drenate şi apoi la 1-3 luni de la stingerea procesului Chistele infectate vor fi mai întâi drenate şi apoi la 1-3 luni de la stingerea procesului inflamator vor fi excizate. Pentru reuşita intervenţiei este necesară extirparea în inflamator vor fi excizate. Pentru reuşita intervenţiei este necesară extirparea în întregime a canalului tireoglos de la foramen caecum până la istm (inclusiv piramida întregime a canalului tireoglos de la foramen caecum până la istm (inclusiv piramida lui Lalouette, şi a chistului pentru a evita recidivele.lui Lalouette, şi a chistului pentru a evita recidivele.