Patología del SHECarla Osses PincheiraJunio 2014

Criterios diagnósticos de preeclampsiaAdapted from: Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. ObstetGynecol 2013

• PAS>o= 140 ó PAD>o= 90 por dos veces separada por 4 horas después de las 20 semanas de embarazo, en mujer previamente no hipertensa

• Si la PAS>o= 160 ó PAD>o= 110 se confirma con minutos de separación.

• Y• Proteinuria >o= 0,3 gr en muestra de orina 24 horas o proteina

(mg/dl)/creatinina (mg/dl) >o=0,3• Dipstik 1+ si es imposible medición cuantitativa

• En pacientes con HTA de reciente aparición sin proteinuria, la aparición de cualquiera de lo siguiente es diagnóstico de preeclampsia:• Recuento de plaquetas < 100.000/microlitros• Creatinina en suero >1,1mg/dl o el doble en ausencia de otra

enfermedad renal• Concentraciones de transaminasas hepaticas el doble de lo

normal• Edema pulmonar• Síntomas cerebrales o visuales

Desarrollo anormal de la placenta

• La importancia del rol de la placenta está dado por datos epidemiológicos y experimentales que muestran:• El tejido placentario es imprescindible, no así la presencia del feto• La preeclampsia siempre se cura una vez extraída la placenta

• El defecto en la remodelación de las arterias espirales y en la invasión del trofoblasto

• Esto resulta en una placenta dañada e isquémica, liberando factores que causan la disfunción endotelial características del fenotipo de la preeclampsia

• Remodelación anormal de las arterias espirales:• En un embarazo normal: las células del citotrofoblasto invaden la

decidua y parte del miometrio transformando las pequeñas arteriolas musculares en vasos de alta capacitancia y baja resistencia, facilitando el flujo de sangre hacia la placenta (1er trimestre hasta 18-20 semanas)

• En la preeclamsia las células del citotrofoblasto invaden la porción de la decidua, pero fallan en la penetración del miometrio, resutando vasos con mayor resistencia lo que contribuye a la hipoperfusión

• Este defecto en la placentación está relacionado con varios resultados:• Muerte del feto en 2º trimestre• Infartos de placenta• Abruptio placentae (desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta)• Preeclampsia con o sin restricción del crecimiento intrauterino• Restricción del crecimiento intrauterino sin HTA materna• Ruptura prematura de membranas• Síntomas de parto prematuro

Defecto en la diferenciación del trofoblasto

• Alteración de la expresión de un varias moléculas como: citoquinas, moleculas de adhesión, moléculas de la matriz extracelular, metaloproteinasas, complejo mayor de histocompatibilidad clase Ib (HLA-G) contribuirían a la alteración de la vasculogénesis en el miometrio

Hipoperfusión, hipoxia, isquemia

• En modelos animales está relacionada la placenta hipoperfundida con preeclampsia

• Condiciones médicas asociadas con insuficiencia vascular aumenta el riesgo de placentación anormal y preeclampsia (p ej. HTA, DM, LES, ERC, trombofilias

• Condiciones obstétricas que aumentan la masa placentaria sin el correspondiente aumento de flujo placentario resulta en isquemia relativa y aumento de preeclampsia (p ej. Mola hidatiforme, hidrops fetalis, DM, gestación múltiple)

• La preeclampsia es más común en mujeres que habitan lugares altos (>3100 m altura)

• Los cambios en la placenta incluyen:• Aterosis• Necrosis Fibrinolitica• Trombosis• Esclerosis de las arteriolas• Infarto de placentaEstos cambios son críticos porque liberan en la circulación factores que alteran la función endotelial materna que provocarían los síntomas y signos de la preeclampsia en otros órganos

Factores inmunológicos • La primera exposición a antígenos paternos/fetales

aparecerían como protectores para preeclampsia• Las mujeres nuligestas, con cambio de pareja entre los

nacimientos , largos intervalos entre embarazos, las que usan anticonceptivos de barrera e inyección de esperma intracitoplasmática tienen menor exposición a antígenos paternos y mayor riesgo de desarrollar preeclampsia

Aumento a la sensibilidad a la angiotensina II• El aumento de la sensibilidad a la AT II podría estar

relacionada con hipertensión e injuria vascular

Factores genéticos • Las mujeres primigestas con antecedentes familiares directos

(hermana o madre) con la enfermedad tienen 2 a 5 veces mayor rieso de padecer preeclampsia, que las mujeres sin esta historia

• El riesgo de preeclampsia aumenta en 7 veces con el antecedente de la enfermedad en el embarazo anterior

• Las esposas de hombres cuyas madres presentaron preeclampsia, tienen más riesgo que aquéllas sin este antecedente.

Disfunción endotelial sistémica• Aumento de la circulación de fibronectina, antigeno de Factor VIII y

trombomodulina• Daño en el flujo mediado por vasodilatacion y falla en la

vasodilatación mediada por acetilcolina• Disminución de la prducción de lo vasodilatadores derivados del

endotelio como Oxido Nitrico , Prostaciclina, endotelinas y tromboxanos

• Aumento de la reactividad vascular a la angiotensina II• El suero de mujeres con PE provoca activación endotelial de la vena

umbilical in vitro• Falla en la función endotelial podría ser demostrada por del flujo

mediado por dilatación de la arteria medial• El deterioro de la función endotelial se puede demostrar en el flujo

de la arteria braquial hasta 3 años después de la PE. Se desconoce si se trata de una causa o efecto de la PE

• La preexistencia de daño endotelial explicar{ia porque las mujeres que desarrollan PE aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular más tarde en su vida, así como enfermedad renal e hipotiroidismo

Patogenesis de la disfunci{on endotelial

• La placenta de los mamíferos requiere una extensa angiogénesis para dotar de oxigeno y nutrientes al feto.

• Esto requiere del balance entre los factores proangiogénicos (VEGF, PIGF) y factores antiangiogénicos (sFlt1)

• El aumento de la expresión placental y secresión de sFlt1 parece jugar un rol central en la patogénesis de la PE

Inflamación/infección

• Un metaanálisis muestra aumento del riesgo para PE en mujeres con infecciones del tracto urinario y enfermedad periodental.

Bibliografía

• Pathogenesis of preeclampsia. Up To Date 2014. Wolters Kluwer Health.