www.lio.se

Patientsäkerhets-berättelseför Landstinget i Östergötland år 2013

Jenni Fock, processledare omvårdnadMartin Magnusson, utvecklingschefD-nr LiÖ 2014-296

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 20 Samverkan för att förebygga vårdskador 22 Riskanalys 23 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 24 Hantering av klagomål och synpunkter 24 Samverkan med patienter och närstående 24 Sammanställning och analys 25 Resultat 25 Övergripande mål och strategier för kommande år 52

2

Sammanfattning Landstingets patientsäkerhetsarbete utgör en integrerad del i landstingets styrning, ledning och utveckling. Det utgår från framtagna strukturer för uppföljning och utvärdering, avvikel-sehantering, egenkontroll och analys. De strategiska målen, åtgärderna och handlingsplanerna är sammanfattade i Säker vård – varje gång och innefattas i sex områden; vårdrelaterade infektioner, läkemedelshantering, omvårdnad, kommunikation, vårdprocesser och medicinsk teknik. Aktuella och pågående ak-tiviteter innefattar bland annat ett systematiskt Strama-arbete (med mål att reducera undvikbar antibiotikaförskrivning och minska risken för ökning av resistenta bakterier), följsamhet till basala kläd- och hygienregler, nya läkemedelsmallar i Patientjournalen och införande av lä-kemedelsberättelser i sluten vård, användande av MEWS (uppföljning av akut sjuka patienter) och mobil intensivvårdsgrupp (MIG-team), systematisk strukturerad journalgranskning i syfte att identifiera skador, vårdskador och riskområden, ökad samverkan med länets kommuner, prevention av fall, undernäring och trycksår, införande av strukturerat verktyg för säkrare kommunikation (SBAR), checklistor vid operation, ökad standardisering av vårddokumentat-ionen, praktisk färdighets- och teamträning och medicinsk simulering samt systematisk konti-nuitetshantering och påbörjande av att utbilda i HCRM (Health Crew Resource Management). Landstingets egenkontroll, rörande patientsäkerhet, omfattar bland annat RH check (riskhan-tering) som kopplar till landstingets riktlinjer för säkerhetsarbete. Även markörbaserad journalgranskning och det systematiska arbetet med avvikelsehantering är viktiga delar i egenkontrollen. Risker och avvikelser identifieras genom avvikelserapportering, enskilda kla-gomål, händelse- och riskanalyser och hanteras inom respektive enhet eller landstingsövergri-pande via Utvecklings- och patientsäkerhetsenheten. Riskanalyser genomförs vid flertalet större förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras och följs upp, har genomförts sedan flera år och uppfölj-ningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt på alltfler kliniker/vårdcentraler. Antalet rapporterade avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi har minskat något jämfört med föregående år vilket sannolikt beror på ökad användning av Leantavlor där mindre allvarliga avvikelser (strul) hanteras i ökad omfattning. En stor del av dessa avvikelser rör fortfarande preanalytiska avvikelser, vilka dock minskat under året. Majoriteten av skador och vårdskador rör vårdrelaterade infektioner, kirurgisk vård och läkemedelsorsakade skador. En stor del av de pågående aktiviteterna inom patientsäkerhetsområdet är också fokuserade på dessa områ-den. Antalet Lex Maria anmälningar var 2013, 108 st. Antalet Lex Maria har med viss variat-ion varit tämligen stabilt sedan 2009. Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi. Förra året inkom 901 synpunkter och klagomål den vägen och vi ser en viss fortsatt ökning. Anmälningar till Patientnämnden ligger kring 1000 per år (Patientnämnden arbetar på uppdrag av både Lands-tinget och länets 13 kommuner). Patienter och närstående blir i viss omfattning involverade via enskilda klagomål till verksamheten och/eller till chefläkarna och patient/närstående är till del delaktiga vid händelseanalyser. Landstinget har sedan många år bedrivit ett omfattande arbete med att öka patientsäkerhetsarbeteet och minska antalet undvikbara vårdskador. Ett resultat av analyser och resultatuppföljning är att nya strategier och arbetssätt sannolikt behö-ver prövas för att kunna nå uppsatta mål.

3

Övergripande mål och strategier Landstinget i Östergötlands (LiÖ) har en nollvision för undvikbara vårdskador, vilket fast-ställts i landstingsfullmäktiges strategiska plan för 2014-2016. Patientsäkerhetsarbetets syfte är att minska risken för att patienter drabbas av en undvikbar vårdskada. Landstingets patientsäkerhetsstrategi Säker vård- varje gång fokuserar på sex områden;

• Minskade vårdrelaterade infektioner • Säker läkemedelshantering • Säker omvårdnad • Säker kommunikation • Säkra vårdprocesser • Säker medicinsk teknik

Läs mer om Säker vård- varje gång: http://vardgivarwebb.lio.se/Verksamheter/Halso--och-vardutvecklingscentrum/Utvecklings--och-patientsakerhetsenheten1/Patientsakerhet/For-sjukvarden/Saker-vard-varje-gang/ Landstingsdirektörens verksamhetsplan är styrande för landstingets produktionsenheter (PE) och klinikers/vårdcentralers arbete. En viktig strategi är att arbeta med risk- och händelseana-lyser och förebyggande arbete. Arbete för att minska vårdrelaterade infektioner och säker-ställa läkemedelshantering har varit prioriterat under året. I Landstingets Målbild 2016 visualiseras landstingets mål och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet.

Bild: Målbild för LiÖ

4

LiÖ arbetar också utifrån olika nationella satsningar såsom Patientsäkerhetssatsningen och Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstingsgemensamma riktlinjer och mål stödjer verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet. Läs mer om riktlinjer för patientsäkerhet: http://www2.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Ledningsstab/Riktlinjer-for-patientsakerhet-i-Landstinget-i-Ostergotland/ Allt säkerhetsarbete ska bedrivas systematiskt och vara integrerat i det dagliga arbetet. Rikt-linjer finns även för övriga säkerhetsområden som informations-, person-, funktionssäkerhet inklusive brand- och miljöskydd och kris- och katastrofmedicinsk beredskap. Läs mer om lanstingets säkerhetspolicy: http://www2.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Ledningsstab/Sakerhetspolicy-for-Landstinget-i-Ostergotland/

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Landstinget i Östergötlands ledningssystem beskriver ansvarfördelningen för säkerhetsarbetet.

Landstingsstyrelsen ansvarar för att system finns i den politiska beslutsprocessen för att be-akta behov, kvalitet och säkerhet.

Landstingsdirektören har ansvaret att fastställa övergripande riktlinjer (ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet) samt ge uppdrag till respektive ansvariga för arbetet med risk- och säkerhetsfrågor. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet är delegerat till utvecklingschefen och chefläkargruppen.

Utvecklingschefen ansvarar för att patientsäkerhetarbetet bedrivs systematiskt och följs upp.

Chefläkare ansvarar för Lex Maria- anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Chefläkargruppen ansvarar för uppföljning, utvärdering och utveckling av patientsäkerhet- och kvalitetsarbetet.

Produktionsenhetscheferna (PE chef) ansvarar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom produktionsenheten. PE chefen ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktivi-teter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppfölj-ning inom produktionsenheten.

Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling och omvårdnad utgår från pati-entnytta och överensstämmer med bästa tillgängliga kunskap och att vården bedrivs på ett sä-kert sätt. Varje verksamhetschef ansvarar också för att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt och har skyldighet att när en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk rapportera detta till chefläkare.

Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ansvarar också till att medverka vid framtagande, utprov-ning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål.

5

Smittskyddsenheten i Östergötland har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras av smittskyddslagen.

Vårdhygien i Östergötland ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete.

Samordning mellan olika säkerhetsområden sker i Landstingets säkerhetsråd där säkerhets-chef är föredragande.

Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten (UPE) har uppdrag att säkerställa att det finns ade-kvat kompetens och bedriva utveckling inom patientsäkerhetsområdet.

Strama Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera det lokala resistensläget och anti-biotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behand-ling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Strama Östergötland består av en landstingsövergripande styrgrupp, tre sjuk-husgrupper och en primärvårdsgrupp. Det finns också två Strama- distriktsläkare som arbetar länsövergripande och Strama-ansvariga läkare på vårdcentraler och kliniker. En landstingsövergripande samordningsgrupp för läkemedelsfrågor samordnar arbetet inom läkemedelsområdet.

Struktur för uppföljning och utvärdering Landstingsdirektörens verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 och Hälso- och sjukvårdslagen och samtliga ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner innefattande patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning sker genom krav på obligatorisk resultatredovisning från varje verksamhet. Mätning av patientsäkerhetskultur I Landstingsfullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur byg-ger på synen att avvikelsen inte beror på enskilda medarbetares brister utan främst beror på att arbetsmetoder, rutiner eller organisationen behöver förbättras. Landstinget mäter regelbundet patientsäkerhetskulturen. Syftet är att kartlägga starka och svaga områden avseende säkerhetskulturen och identifiera förbättringsområden. Varje pro-duktionsenhet har kontaktpersoner som samordnar mätningen och UPE samordnar centralt. Utifrån resultatet ska varje verksamhet utarbeta en handlingsplan med förbättringsområden och följa upp effekterna.

Avvikelsehantering Alla allvarliga avvikelser ska analyseras och användas som grund för förbättring. Särskild uppmärksamhet ska riktas mot patientssäkerheten då flera verksamheter eller vårdgivare är delaktiga i vården. Landstinget har sedan tio år tillbaka ett webbaserat IT-stöd (Synergi) för avvikelsehantering som hanterar samtliga avvikelser från alla enheter. Synergi används för rapportering av avvi-kelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering, samt även för arbetet att katego-risera och sammanställa statistik. Varje medarbetare i landstinget ansvarar för att rapportera avvikelser och förbättringsförslag. Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett

6

handlingsprogram som beskriver hur avvikelsehanteringsprocessen ska genomföras. Verk-samhetschefen har övergripande ansvar för att uppföljning utförs.

Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i LiÖ På landstingsnivå ansvarar chefläkare och verksamhetsutvecklare på UPE för att varje månad ur Synergi ta fram och analysera allvarliga avvikelser och vid behov kontakta verksamheten för särskild uppföljning och åtgärd. Respektive säkerhetsområdesansvarig ansvarar för att analysera inrapporterade avvikelser som berör dennes säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder. Avvikelser följs även i landstingsdi-rektörens verksamhetsplan. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta skador. Metoden är en kvalitativ upp-följning som identifierar samt graderar deras svårighetsgrad. Varje månad granskas ett antal slumpmässigt utvalda journaler på sjukhusen. Metoden ska även användas på kliniknivå för att identifiera och mäta skador utifrån exempelvis specifika diagnoser eller kritiska vårdpro-cesser. I verksamheter, på sjukhusen och centralt i landstinget finns granskningsteam. UPE har i upp-drag att utveckla metoden, vara metodstöd åt granskningsteamen på sjukhus och kliniker, ut-bilda nya granskare och ge stöd i uppföljningen av granskningsresultaten. Resultatet av granskningarna ska vara ett underlag för förbättringsarbete och för att identifiera riskproces-ser. Uppföljning sker på respektive klinik och sjukhus samt av chefläkarna. Journalgranskning följs även upp i landstingsdirektörens verksamhetsplan. Landstinget registrerar sina resultat från den sjukhusövergripande granskningen i en nationell databas. För klinikerna har det varit svårt att sammanställa sina resultat under året eftersom en nationell databas inte funnits tillgänglig. En manuell genomgång av hur skador och vårdska-dor fördelas mellan olika kliniker har påbörjats under 2013. Inom landstinget kommer en ge-mensam databas för sammanställningar av granskningsresultat på kliniknivå att tas fram under våren 2014. Händelseanalyser Händelseanalyser genomförs vid inträffad allvarlig händelse. Händelseanalyser initieras av verksamhetschefen för den verksamhet där händelsen inträffat eller av chefläkare. Uppdrags-givaren är ansvarig för att beslutade åtgärder genomförs och följs upp. Analysledare finns både i verksamheterna och på UPE som då ansvarar för mera komplexa händelseanalyser. IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) ska användas vid händelseanalys. Målsättningen är att alla slutförda analyser ska publiceras i Nithas kunskapsbank.

1 Identifiera

2 Rapportera

4 Utvärdera

åtgärdernas effekt

3 Fastställa och åtgärda orsa-

ker

5 Sammanställa och återföra erfarenheter

7

Patientsäkerhetsronder Under 2012 provades en metod för patientsäkerhetsronder i landstinget, där ledningen för landsting och produktionsenhet möter, intervjuar och samtalar med medarbetare i en verk-samhet. Syftet är att öka medvetenheten om patientsäkerhet, kultur och risker inom verksam-heterna samt tydliggöra ledningens engagemang. Den första ronden genomfördes med landstingsdirektör och produktionsenhetschef i juni 2012. Utvärderingen av testet ledde till beslut om utökad test under 2013 för att sprida kun-skap och information om metoden till varje vårdande produktionsenhet. Observationsstudier och punktprevalensmätningar Sedan flera år tillbaka genomförs observationsstudier av följsamhet till basala kläd- och hygi-enregler (BKH) där minst 20 medarbetare/månad på varje vårdenhet observeras. Varje vår-denhet har observatörer som genomför observationerna och resultatet registreras i en databas. Resultatet publiceras löpande på landstingets intranät och återkopplas av utsedd person på vårdenheten till resten av medarbetarna. Resultatet följs upp av alla ledningsnivåer. Punktprevalensmätning (PPM) avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) genomförs regel-bundet, både i egen och i SKL:s regi och resultatet presenteras på intranätet. Resultatet följs av alla ledningsnivåer samt av Vårdhygien, Strama och chefläkarna. VRI är ett fokusområde på landstingsövergripande nivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder utifrån framtagna handlingsplaner. PPM av trycksår sker årligen genom deltagande i den nationella mätningen som genomförs av SKL. Vid PPM av trycksår deltar slutenvårdsenheterna på sjukhusen. Varje slutenvårdsenhet har en kontaktperson som genomför mätningen. UPE samordnar mätningen och utbildar alla kontaktpersoner. Resultatet redovisas med regelbundet och utifrån resultatet ska varje verk-samhet skriva en handlingsplan och arbeta med aktiviteter för att förebygga trycksår.

Lean Landstinget har uttalat att Lean ska vara en gemensam verksamhetsstrategi. Arbetet utgår från patientens perspektiv och kan bland annat beskrivas med hjälp av ledord; rätt från mig, rätt från början, eliminera slöseri, fokusera på flödeseffektivitet, visualisera resultat, agera direkt vid avvikelse. Effektiva processer bidrar till ökad patientsäkerhet.

8

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under 2013 har flera aktiviter startats, drivits och utvecklats med syfte att öka patientsäkerheten. Även aktiviteter som pågått sedan tidigare år, har fortsatt. Vissa aktiviteter finns i landstingets satsning Säker vård varje gång, men också i de nationella satsningarna. Utöver olika satsningar genomförs också aktiviteter för att förbättra och behålla befintliga metoder. Minska vårdrelaterade infektioner Arbetet för att förhindra vårdrelaterade infektioner samt mot-verka utvecklingen och spridningen av bakterier som är resi-stenta mot antibiotika hör till de prioriterade områdena i lands-tinget. Mål i landstingsdirektörens verksamhetsplan under 2013:

• förekomsten av vårdrelaterade infektioner ska vara mindre än 10 %

• antibiotikaförskrivningen skall minskas enligt de nationella målen • andel observationer som visar att hygien-och klädregler följs ska vara 92 % respektive

97 %. Mål för Strama Östergötland under 2013:

• att bromsa resistensutvecklingen genom rationell antibiotikaanvändning • minskade vårdrelaterade infektioner • att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos

människor. Målen ska nås genom att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaför-brukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksam-heten. Vidare skall antal och typ av VRI följas och handlingsplaner för att reducera VRI ska tas fram och genomföras. Utifrån målen pågår flera aktiviteter som styrs utifrån Strama Ös-tergötland: Stramaportal Stramaportalen finns på Landstingets intranät och innehåller klinikspecifik information om förskrivning och val av antibiotika som förskrivs, relevanta diagnoser och aktuellt resistens-läge. Stramaportalen används för uppföljning och återkoppling och är ett viktigt verktyg i ar-betet. Strukturerad återkoppling av följsamhet till behandlingsrekommendationer Indikationsbaserade rapporter för vissa typer av diagnoser, som till exempel tonsillit, bronkit, pneumoni, otit och UVI för enskilde verksamheten samt den enskilde förskrivaren finns. Via rapporterna kan varje vårdenhet följa sin egen förskrivning av antibiotika. De flesta rapporter berör vanliga infektioner inom primärvården och rapporter för infektioner på sjukhus är under utveckling.

Med vårdrelaterad infektion(VRI) menas en infektion som upp-kommer hos person under slu-ten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg.

9

Röda och Gröna kortet Två nya behandlingsrekommendationer har tagits fram och implementerats genom utskick till klinikerna, genom informationskampanjer, posters samt särskild utbildning till STRAMA an-svariga läkare. Syftet är att öka kvaliteten vid antibiotikabehandling och styra mot optimala behandlingsval.

Bild på Röda och Gröna kortet

Stöd och informationsspridning till verksamheterna I slutet av 2012 har en Stramaansvarig läkare (SAL) utsetts för varje vårdenhet och under 2013 har de fått utbildning och ansvaret att i sin tur utbilda sina kollegor. SAL bevakar och analyserar VRI situationen och användningen av antibiotika på sin klinik. SAL fungerar som Stramagruppernas förlängda arm på klinikerna. Strama Primärvård har ordnat workshops varje termin där Strama ansvariga läkare på vård-centralerna analyserar antibiotikaförskrivningen för de olika indikationerna. Under 2012 besökte Strama distriktsläkare varje vårdcentral en till fyra gånger. Under 2013 har stödet mest skett genom att stötta Strama ansvarig läkare i sitt arbete som i sin tur ska driva frågan på sin vårdcentral. Under 2013 har individuella samtal i form av kvartssamtal, erbjudits samtliga sjukhuskliniker. Under mötet har kliniken tillsammans med Stramakoordinator och Strama infektionsläkarna gått igenom data som finns på Stramaportalen för att tillsammans med Strama ansvarig läkare kartlägga klinikens problem och identifiera förbättringsområden. Under samtalet har även an-tibiotika och mikrobiologi, vårdrelaterade infektioner och följsamheten till hygienreglerna diskuterats. Alla vårdcentraler har i samband med annan läkemedelsinformation fått information om lo-kala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. På sjukhusen har informationsspridning skett vid flera möten där chefläkare, Stramaläkare och läkare från sjukhusen diskuterat öppenvårdsförskrivning av antibiotika. Även temadagar för primär-vårdsläkare har anordnats. För att öka uppmärksamheten ytterligare har ett antal artiklar pub-licerat på intranätet, filmer har spelats på elektroniska anslagstavlor och broschyren Goda råd för infektion har tagits fram. Utbildningar Under 2013 har utbildningar av nya AT-läkare, ST-läkare och sjuksköterskor samt sjukskö-terskestudenter ägt rum. Även skräddarsydda utbildningar har även hållits på vissa sjukhus-kliniker. Alla hygienombud i Östergötland har under året erbjudits utbildning i rengöring och hantering av instrument och utrustning i vården.

10

Studenter inom Hälsouniversitetet, omvårdnadsprogram, feriearbetare och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, har under året fått utbildning i ba-sala hygienrutiner. Projekt CVK Centrala venkateter (CVK) är en förutsättning för specialiserad vård. CVK är samtidigt en riskfaktor för VRI. Användningen av CVK inom både sluten och öppen vård ökar. Lands-tinget har som mål att minska CVK-relaterade infektion till <1 %. Sedan två år tillbaka drivs ett utvecklingsarbete för att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel av CVK. Under 2013 anställdes en sjuksköterska med uppgift att driva arbetet med uppdatering av PM, utveckling av CVK-mall i Patientjournalen, framtagning av utbildningsmaterial, utbildningsfilmer samt genomförande av utbildningar. Projektet har reviderat länsövergripande riktlinjer för skötsel av CVK och implementerat dessa i vården under 2013. För att underlätta dokumentationen av inläggning och borttagande av CVK finns nu en mall i Patientjournalen. Genom mallen skall även frekvens av CVK in-fektioner och andra kvalitetsdata kunna följas. Landstinget saknar än så länge en strukturerad uppföljning och känner inte till frekvensen kateterrelaterade infektioner eller andra komplikat-ioner till CVK (förutom vad som mäts i PPM-VRI). Även nationella data saknas. Urinkateterprojektet UriKap UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskate-ter. Projektet som startades för några år sedan, har fortsatt under 2013 och är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska (UKAS) på varje avdelning, mottagning och vårdcentral för att öka kunskaperna i att sätta och sköta urin-kateter. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektion-er. Under 2013 har en sjuksköterska anställts för att driva projektet. Utbildningsinsatser har genomförts i samarbete med Clinicum (landstingets enhet för klinisk färdighetsutbildning och medicinsk simulering) och innehåller områdens som indikation, skötsel, dokumentation och förebyggande insatser. Även en mall i dokumentationssystemet Cosmic tagits fram för att underlätta dokumentation och uppföljning. Infektionsverktyget Infektionsverktyget (IV), är ett nationellt projekt som utvecklat ett IT-stöd för enhetlig doku-mentation, lagring och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibio-tika. Målet är att öka uppföljningsmöjligheten när det gäller VRI, en ökad kontinuitet för anti-biotikaordinationer samt minska onödiga antibiotikaordinationer. Landstinget hoppas att IV ska ge möjlighet att kontinuerligt följa alla VRI som identifieras på en enhet vilket ger möj-lighet att pröva åtgärder direkt och få direkt återkoppling i det lokala arbetet. Landstinget i Östergötland har under 2013 börjat ett införande och planerat för ett breddinfö-rande. Arbetet med IV har sin grund i SKL:s patientsäkerhetssatsning och under 2014 ska IV vara infört i slutenvården och öppenvårdsmottagningar på sjukhusen.

11

Säker läkemedelshantering I landstingets Målbild 2016 är arbetet med att förbättra läkemedelsanvändningen ett ytterli-gare fokusområde. För att förbättra läkemedelsanvändningen har därför en gemensam läke-medelsstrategi för landstinget 2014-2016 tagits fram under året. Vision och handlingsplaner för läkemedelsområdet utgår från landstingets olika styrdokument och Målbild 2016. Visionen i läkemedelsstrategin är en kunskapsbaserad, säker, patientcentrerad och effektiv läkemedelsanvändning (se bild nedan).

Verksamheterna har efterfrågat ett bättre stöd i arbetet med egenkontroll av läkemedelshante-ringen. Mot bakgrund av detta har en ny modell för egenkontroll av läkemedelshanteringen utarbetats under 2013. Modellen ersätter den tidigare egenkontroll RH-check (RH=riskhantering) läkemedel. Införande ska ske under 2014. En förstudie för att belysa behovet av revidering av läkemedelshanteringsinstruktioner har genomförts under 2013. Efter förstudien fattades beslut om projekt för att revidera instrukt-ionerna. Projektet pågår och beräknas vara klart hösten 2014. En modell för att arbeta med indikatorer baserade på individdata har tagits fram som bland annat rör överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstinget ser att så kallade ordinationsmallar rörande läkemedel i Patientjournalen (Cosmic) bidrar till att öka patientsäkerheten. Under året har ett fortsatt arbete med lands-tingsgemensamma ordinationsmallar pågått. Därutöver har ett omfattande utvecklings- och kvalitetsarbete med den kommande läkemedelsmodulen i Cosmic (R.8.1) genomförts. Läkemedelskommittén i Östergötland har initierat en arbetsgrupp som utarbetat en lands-tingsgemensam modell för användandet och uppföljningen av nya orala antikoagulantia (NOAK). Landstinget har också varit drivande i utarbetandet av regionala riktlinjer för an-vändandet av NOAK. LiÖ har tecknat en överenskommelse vad beträffar NOD (nationell ordinationsdatabas).

12

Projekt Rätt läkemedel Projektet Rätt läkemedel syftar till att införa landstingsgemensamma arbetssätt och strukturer för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser. Projektet ska också implementera nya riktlinjer som beskriver vem som i olika situationer är ansvarig för patien-tens läkemedelslista. Projektet syftar till säkrare läkemedelsbehandling och färre läkemedels-relaterade problem genom ökad tydlighet, bättre informationsöverföring vid byte av vårdkon-takt och ökad kunskap hos patienterna om sin läkemedelsbehandling. Projektets mål är en minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Detta mål följer de tre indikatorerna i överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Mål är också en 10 % förbättrad patientupplevd kvalitet (PUK index) avseende läkemedel i alla nationella patientenkäter och att 75 % av alla utskrivna patienter från slutenvården ska ha läkemedelsbe-rättelse. Mätning av målen görs 2015 och/eller 2016. Under 2013 har planering av projektet och bland annat framtagande av införandemodell ge-nomförts. Vidare har framtagande av mallar och sökord i Patorjournalen och pilottest av mal-larna genomförts. Två riktlinjer för länet har tagits fram och pilottest av dessa har skett. I oktober 2013 startade breddinförandet i sjukhusvården med lokal tillämpning av Östergöt-lands riktlinjer och dokumentationsstruktur för enkel- respektive fördjupad läkemedelsge-nomgång samt tillämpning av rutin för att skriva läkemedelsberättelse till alla läkemedelsbe-handlade patienter vid utskrivning. Läs mer om läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse: http://www2.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Ledningsstab/Lakemedelsgenomgang-enkel--och-fordjupad-samt-lakemedelsberattelse-riktlinjer/ Läs mer om ansvar för den samlade läkemedelslistan: http://www2.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Ledningsstab/Ansvar-for-den-samlade-lakemedelslistan/ Säker omvårdnad I den nationella satsningen Bättre liv för de sjuka äldre har landstinget tillsammans med lä-nets tretton kommuner arbetat intensivt med att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bland annat genom deltagande i flera kvalitetsregister och deltagande i Lednings-kraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan. Syftet med handlingsplanen är att upprätthålla och utveckla en god kvalitet av vården och omsorgen för de mest sjuka äldre, skapa möjligheter till samarbete mellan landsting och kommuner samt att prioritera rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård. Vårdprevention I landstingets verksamhetsplan finns mål för en ökad vårdprevention som följs upp genom registrering i kvalitetsregistret Senior alert. Målen är att öka antalet riskbedömningar och vid påvisad risk genomföra förebyggande åtgärder. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskom-melser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att pati-enter över 70 år ska riskbedömas i Senior alert. För vårdcentralernas del har deltagandet i Se-nior alert styrts av landstingets regelbok och Mål och mått.

13

Bild av vårdpreventiva processen

Under 2013 har landstingets organisation för Senior alert tydliggjorts. Varje centrum har en regional koordinator med uppgift att följa olika verksamheters utveckling i registret. Under året har koordinatorerna på olika sätt bistått verksamheterna med statistik. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna med stöd till arbete med registret och vid förbättringsarbeten, bland annat genom sjukhusövergripande nätverk, olika utbildningsinsatser och statistik.

Trycksår Utifrån nationella patientsäkerhetssatsningen har landstinget en handlingsplan för att för-hindra trycksår. Handlingsplanen har reviderats i augusti 2013 och innehåller bland annat ak-tiviteter som att alla landstingets slutenvårdsavdelningar ska delta i den nationella punktpreva-lensmätningen i trycksår, översyn av madrasser, införande av ett landstinsgemensamt läges-ändringsschema och rutiner. Varje slutenvårdsenhet ska arbeta utifrån en egen handlingsplan och genomföra förbättringsarbeten. Palliativ vård Landstinget arbetar utifrån det nationella vårdprogrammet för palliativ vård 2012-2014, där Palliativt kompetenscentrum (PKC) och Regionalt Cancercentrum (RCC) ansvarar för imple-mentering. I Patientjournalen finns mallar som följer det nationella vårdprogrammet och Svenska Palliativregistret. De flesta enheter i landstinget deltar i Svenska palliativregistret. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att alla dödsfall ska registreras i Svenska palliativregistret och att 60 % av alla väntade dödsfall ska ha föregåtts av ett brytpunktssamtal. För vårdcen-tralernas del har deltagandet i Svenska Palliativregistret styrts av landstingets regelbok och Mål och mått. Under året har Palliativt kompetenscentrum (PKC) fortsatt leda olika nätverk på sjukhus, i kommuner och vårdcentraler med utgångspunkt från vårdprogram och register. PKC samarbetar med länets kommuner genom olika utbildningar och nätverk. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna i stöd vid registre-ring, statistikuttag och förbättringsarbete.

Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vår-den av en person i livets slut-skede varit. Syftet är att för-bättra vården i livets slut obe-roende av diagnos och vem som utför vården. Resultaten i registret används för att mäta, förbättra och följa upp kvali-teten i vården.

Senior alert är ett kvalitetsregis-ter för personer som är 65 år el-ler äldre. Med hjälp av registret underlättas identifieringen av pa-tienter med risk för att falla, få trycksår, bli undernärda eller få försämrad munhälsa. Registret bidrar till att verksamheterna ar-betar med patienten utifrån en vårdpreventiv process som liknar omvårdnadsprocessen.

14

Säker kommunikation Landstinget hanterar mycket information inom olika verksamhets- och ämnesområden. In-formationen ska vara tillgänglig vid rätt tidpunkt, riktad till rätt person och vara korrekt, uti-från hälso- och sjukvårdspersonalens behov och patienternas delaktighet i vård- och behand-ling. För att uppnå en säker dokumentation krävs att patientjournalen är överskådlig och för-ståelig såväl för medarbetare som för patienter. Det krävs också god tillgänglighet och sök-barhet av PM och riktlinjer. En säker kommunikation är ett av landstingets prioriterade områ-den. SBAR Information förmedlas ofta i direkt kontakt mellan vårdpersonal, mellan vårdande enheter och med patient/närstående. Det är väl känt att många rapporterade avvikelser och vårdskador har bristande kommunikation som bakomliggande orsak. Att använda en metod för strukturerad kommunikation, SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) minskar riskerna vid överföring av muntlig och skriftlig informat-ion. Sedan flera år tillbaka pågår arbete med att införa metoden. Under 2013 har aktiviteter för att sprida och vidmakthålla användningen av SBAR pågått på samtliga sjukhus i länet. I samband med genomfö-rande av hemsjukvårdsre-form har SBAR uppmärk-sammats av primärvård och hemsjukvård då det ingår i överenskommelsen mellan landsting och kommun. UPE erbjuder tillsammans med chefläkare utbildning i SBAR- metoden. Utbild-ningen syftar till att utbilda utbildare, det vill säga personer som sedan ska arbeta med infö-rande på sina respektive enheter. SBAR ingår vid olika färdighetsträningar på Clinicum och i HLR (Hjärt- och Lungräddning) och ALERT utbildningar (bedömning av akut sjuka patienter). Enheterna uppmanas att träna kommunikation och då särskilt med SBAR- metoden vid sina simuleringar på Clinicum och i verksamhetsnära övningar för att därefter tillämpa det i det kliniska arbetet. Aktiviteter pågår för att hitta sätt att utvärdera och följa upp användningen av SBAR. Checklista vid operation För att förbättra kommunikationen mellan alla medlemmar i ett operationslag och som ett stöd för minnet så att alla viktiga säkerhetsåtgärder genomförs, finns WHO-checklista för säker kirurgi. Landstingets mål är att WHO:s checklista ska användas vid alla operationer och upp-följnings sker löpande.

15

Utveckling av Patientjournalen (Cosmic) Patientjournalen (Cosmic) är av stor betydelse för en effektiv och patientsäker vård. Under 2013 har det pågått fortsatt arbete med att ta fram strukturerade journalmallar för snabbare och säkrare hantering av dokumentation och för ökad standardisering av journaldata. En del av arbetet bedrivs gemensamt i både sydöstra sjukhusregionen och ihop med samtliga använ-dare av Cosmic. Panorama Panorama är en översikt som samlat visar information från flera IT-stöd om en patient. In-formationen kommer från olika vårdgivare inom Östergötland. Panorama följer det regelverk som patientdatalagen föreskriver för sammanhållen journalföring. Under 2013 pågick projekt för att göra Panorama tillgängligt för kommunernas hemsjukvård som får tillgång till nödvän-dig dokumentation om patienten. Nationella Patientöversikten (NPÖ) NPÖ ger vårdgivare möjlighet att, med patientens samtycke, ta del av delar av den patient-journalsdokumentation som finns hos andra vårdgivare (främst andra regioner/landsting). Landstinget är anslutet till NPÖ. Eftersom landstinget har samlad journalföring är behovet internt för att utnyttja NPÖ närmast obefintligt förutom vid omhändertagande av patienter från andra län. Möjligheten innebär dock en viss ökad patientsäkerhet vid akut omhänderta-gande av utomlänspatienter. Säkra vårdprocesser Nya sjukhusbyggnader En omfattande om- och nybyggnation pågår inom landstinget och sker både på Universitets-sjukhuset i Linköping, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena. Förutom förbättrade förutsättningar att bedriva en effektiv vård byggs alla nya pati-entrum som enkelrum, bland annat i syfte att minska risken för VRI. HLR Hjärt-och lungräddning På US sker cirka 65 plötsliga och oväntade hjärtstopp varje år. På Vrinnevisjukhuset är antalet cirka 40 och på Lasarettet i Motala cirka 20. Tid är avgörande för att kunna rädda liv vid hjärtstopp. Målet är att förbättra möjligheterna till överlevnad för de patienter som drabbas av ett plötsligt oväntat hjärtstopp, samt övriga akuta händelser, på våra sjukhus och vårdcentraler i landstinget. Alla tre sjukhusen är med i det nationella kvalitetsregistret Svenska hjärt- lungräddningsre-gistret. Kvalitetsgranskning av vårt arbete kring registret har utförts på våra sjukhus på uppdrag av Socialstyrelsen. Under året har alla resurser inom HLR samlats i en organisation, Clinicum. Där efter-strävas att arbeta på ett likvärdigt sätt vad gäller HLR genom enhet-liga arbetssätt, samutnyttja resurser och material. HLR repeteras år-ligen av all vårdpersonal och genomförd utbildning registreras i landstingets personaladministrativa system.

16

Modified Early Warning Score (MEWS) På alla våra sjukhus i länet används MEWS för att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika allvarliga komplikationer. MEWS kontrolleras alltid när den vuxne patienten an-länder till avdelningen samt därutöver vid behov, enligt schema. För patienter som genomgått kirurgiskt ingrepp ska MEWS-skattning exempelvis göras en gång per arbetspass i tre dagar om inte MEWS-värde visar på annat ställningstagande. Följsamheten till användningen av MEWS på hjärtstoppspatienter följs i en särskild gransk-ningsmall har under 2013 och ska nu utvärderas. Mobila Intensivvårdsgruppen (MIG) MIG finns på Universitetssjukhuset i Linköping och har som funktion att snabbt vara på plats på avdelningar för att hjälpa till att bedöma och ordinera fortsatta medicinska insatser när en patient är svårt sjuk. MIG består av narkosläkare och narkossjuksköterska. Health Care Resource Management (HCRM) HCRM är ett sätt att skapa en gemensam kultur och tillit för att ta tillvara alla tillgängliga re-surser, såsom personal, patienter, teknik, information och stödfunktioner för att därigenom nå en optimal patientsäkerhet. På initiativ från anestesi- och intensivvårdskliniken på ViN har en 2 dagar lång utbildning i HCRM startats under 2013. Utgångspunkt har varit situationen Akuta/omedelbara kejsarsnitt där medarbetare från olika professioner från tre kliniker möts runt en komplex, akut och ofta eskalerande situation. Projektet stöds av personer med lång erfarenhet från såväl arbete med CRM inom civilflyg/sjötransport, patientsäkerhetsarbete samt forskning med anknytning till patientsäkerhetsarbete/eskalerande situationer. Trachus Trachus är ett samarbete mellan intensivvårdskliniken, Clinicum och öronkliniken på US som utbildat personal på vårdavdelningarna för att öka patientsäkerheten vid vård av patienter med trachealkanyl. Projekt Säker hemgång En liten del av befolkningen behöver en stor del av vårdens resurser. Dessa patienter löper en större risk än andra att bli återinskrivna på sjukhus inom de närmaste 30 dagarna efter en avslutad sjukhusvistelse. Projektet Säker hemgång syftar till att förbättra ut-skrivningsprocessen från sjukhus och omhändertagan-det i primärvården av dessa patienter. Med ett mera

Säker hemgång innebär att: Avdelningen hittar patienter i risk för återinläggning. Patienten får särskilt anpassad information och teach-back metodik används. Primärvården eller hemsjukvår-den ringer till patienten inom två arbetsdagar från utskrivning och vidtar åtgärder vid behov.

17

strukturerat omhändertagande från primärvården ska dessa patienter få ökad trygghet och vara bättre informerade och på så sätt ska risken för återinskrivningar minska. Målet är att återin-skrivningarna ska minska med 10 %. Under augusti 2013 introducerades 200 sjuksköterskor i arbetssättet. De som fått utbildning ska i sin tur utbilda sina kollegor. Projektet startade den 1 oktober 2013 och en ekonomisk förstärkning av primärvården för arbetet med Säker hemgång införs från och med 1 januari 2014. Återinskrivningar och undvikbar slutenvård I landstinget pågår flera projekt för att minska återinskrivningar och undvikbar slutenvård och under 2013 har en kartläggning genomförts med syfte att se vilka aktiviteter, projekt eller ar-betssätt som pågår för att påverka återinskrivningar och undvikbar slutenvård.

Bild: aktiviteter som påverkar återinskrivningar och undvikbar slutenvård i LiÖ Projekt Akuta flöden Besöken på landstingets akutmottagningar har ökat. Uppföljning har visat att nästan hälften (46,4 %) som sökte på Vrinnevisjukhuset, Norrköping, kunde omhändertas av primärvården (exklusive patienter med remiss och ambulanstransporter). Målet med projektet är att förbättra det initiala akuta flödet, så att tillgänglighetsmålen uppnås (högst 1 timmes väntan på läkarbedömning och 4 timmars total handläggningstid för lågt prio-riterade patienter). Syftet är att höja patientsäkerheten genom att korta led-och väntetider på länets akutmottagningar. Projekt Ledningssystem Landstinget har beslutat att revidera sitt ledningssystem för att skapa ett effektivare verksam-hetsstöd. Projektet innefattar att bland annat införa ett modernt dokumenthanteringssystem. Tidplanen sträcker sig till 2015.

18

Säker medicinsk teknik Flertalet undersökningar och behandlingar inom sjukvården inkluderar medicinska produkter. Medicinsk Teknik i Östergötland (MTÖ) har i samarbete med IT-centrum (ITC) under året kartlagt landstingets IT-system för att fastställa vilka som är medicintekniska produkter. Må-let är att få ett enhetligt och kvalitetssäkrat arbetssätt för landstingets medicintekniska produk-ter (MTP).

MTÖ har i samarbete med ITC också genomfört utbildning för berörda förvaltningsledare IT. Det finns stora vinster med ett enhetligt styr- och arbetssätt för landstingets olika stödsystem vare sig det är fastighets-, IT- eller processrelaterat.

Testbädd Innan innovationer och nyutvecklade system kan användas är det en stor fördel om de kan tes-tas i en verklighetsnära miljö. Att upptäcka och lösa problem tidigt i utvecklingsprocesser sparar tid och pengar.

Landstinget driver tillsammans med Linköpings Universitet och näringsliv projektet Testbädd LiÖ. En testbädd erbjuder öppna test- och demonstrationsmiljöer för företag, forskare, inno-vatörer och vårdgivare som vill pröva, validera och demonstrera nyttan av sina innovationer i verksamheten tillsammans med vård- och omsorgspersonalen.

Läs mer på: http://www.lio.se/Forskning-och-innovation/Innovationer-i-varden/Testbadden---realistiska-testmiljoer/

Utbildning i patientsäkerhet För att medarbetarna i landstinget ska ha en god kunskap i patientsäkerhetsarbete arrangeras terminsvis utbildningar:

• Grundutbildning i patientsäkerhetskunskap • Grundutbildning i avvikelsehanteringssystemet Synergi • Utbildning i rapport och statistik i avvikelsehanteringssystemet Synergi. • Händelseanalys för analysledare • Utbildning i Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha. • Riskanalys för analysledare • Strukturerad journalgranskning enligt metoden Markörbaserad journalgranskning • Patientsäkerhet för ledare och ledningsgrupper • Utbildning i kommunikationsverktyget SBAR

Utöver detta föreläser chefläkare och verksamhetsutvecklare från UPE på Hälsouniversitetets läkarprogram och på vidareutbildningarna för sjuksköterskor. Föreläsningar sker även för AT- och ST-läkare samt vid utvecklingsdagar som arrangeras av kliniker eller produktionsenheter. Det genomförs också uppdragsutbildningar till exempelvis kommunerna. Produktionsenheter, kliniker och enheter arrangerar också utvecklingsdagar och specifika ut-bildningsinsatser på respektive enhet med syfte att öka patientsäkerheten.

19

Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamhetens kvalitet ska kunna säkras. Egenkontroller görs på många olika sätt och i denna patientsäkerhetsberättelse återfinns de viktigaste. Dessa egenkontroller görs med regelbundenhet: Patientsäkerhetsdialoger Landstinget följer upp kvalitet och patientsäkerhet genom patientsäkerhetsdialoger (PSD) som genomförs sedan 2005 med alla verksamheter som har direkt eller indirekt patientkontakt. Syftet är att sprida lärande och kunskap kring patientsäkerhet och ge återkoppling om förbätt-ringsområden för att utveckla patientsäkerheten och säkerhetskulturen samt följa upp hur kva-litets- och patientsäkerhetsarbetet utvecklas. PSD hålls även med vissa privata utförare som har vårdavtal med landstinget. Under 2013 har den femte omgången dialoger genomförts. Denna dialogomgång belyser sä-ker vård, avvikelsehanteringen, risk- och händelseanalyser, vårdrelaterade infektioner, kun-skapsbaserad och ändamålsenlig vård som kliniska resultat samt aktiviteter utifrån satsningen Säker vård-varje gång. Dialogen resulterar i en rapport som visar styrkor och förbättringsom-råden. Rapporten följs upp vid nästa dialog. Hygienronder Hygienronder erbjuds med regelbundenhet alla enheter och vårdavdelningar. Syftet är att stödja och följa hygienarbetet. Resultatet förvaltas av enheterna och följs upp vid nästa hygi-enrond. RH-check (RH=Riskhantering) Sedan 20 år tillbaka använder landstingets verksamheter RH-check som är ett verktyg för egenkontroll av risker och säkerhetsnivån på den egna enheten. RH-check fungerar som en standardiserad checklista och ska bidra till en höjd medvetenhet och kunskapsnivå inom de olika områdena. Det förebyggande arbetet med att minska risker och kostnader för skador och avbrott ska öka. Sedan 2012 är RH-check integrerat i avvikelsehanteringssystemet Synergi. RH-check fylls i årligen av varje verksamhet och produktionsenhetschefen har ansvar för att RH-check finns i varje verksamhet. Resultatet ska redovisas i årsredovisningen. Det finns elva RH-checkar:

• Funktionssäkerhet • Brandskydd • Miljöskydd • Medicinteknisk säkerhet • Informationssäkerhet • Kris-och katastrofmedicinsk beredskap • Patientsäkerhet • Arbetsmiljö • Produktionsenhetsledning • Kontinuitets-, avvikelse- och riskhantering • Läkemedelshantering

20

Säkerhetsområdesansvariga följer upp RH- check inom sitt säkerhetsområde för att identifiera generella områden där stödinsatser eller förbättringsarbete behövs samt reviderar årligen RH-check för att kunna komplettera med nya riskområden och frågor som hittats. Öppna Jämförelser Öppna Jämförelser är ett viktigt underlag i landstinget för uppföljning av medicinska resultat och kvalitet. Utfallet analyseras systematiskt och förbättringsområden identifieras. Kvalitetsregister Det finns ett landstingsövergripande beslut att verksamheterna ska medverka i befintliga nat-ionella medicinska kvalitetsregister. Resultaten ska användas för lärande och för förbättrings-arbete. Analyser av resultatet genomförs av verksamheterna, men också på landstingsövergri-pande nivå. Resultat ur registren efterfrågas vid resultatdialoger, avtalsdialoger och kvalitets-och patientsäkerhetsdialoger. Resultaten redovisas i årsredovisningar och patientsäkerhetbe-rättelse.

Ett annat sätt att ta del av resultat ur kvalitetsregister är genom Regionalt cancercentrum, be-läget i Linköping, som ansvarar för insamling av statistik, analys och rapportering av kvali-tetsregisterdata från cancerregistren.

Läs mer: http://www.cancercentrum.se/sv/sydost/

Patientenkät Patienten ska ses som en resurs i planering och genomförande av den egna vården. Patienten bidrar till det systematiska patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer i vården genom att delta i enkäter som årligen skickas. Enkäterna skickas årligen till patienter i somatisk öppenvård och slutenvård. Enkätsvaren följs upp av landstingsledning och verksamheterna. Fler egenkontroller Dessa aktiviteter ses också som egenkontroller (läs mer under Struktur för uppföljning och utvärdering):

• Observationsstudier för följsamhet till kläd-och hygienregler • Punktprevalensmätning för vårdrelaterad infektion • Punktprevalensmätning för trycksår • Markörbaserad journalgranskning • Mätning av patientsäkerhetskultur

21

Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika verksamheter och med andra vårdgivare är avgörande för att öka pa-tientsäkerheten. Den 20 januari 2014 överfördes ansvaret för hemsjukvården till kommunerna i länet. Förberedelsearbetet har varit omfattande och inneburit hög grad av samverkan mellan huvudmännen. I och med hemsjukvårdsreformen har flera rutiner, riktlinjer och PM revide-rats. Vid detta arbete har patientens säkerhet prioriterats. Rutiner för vårdplanering har revide-rats och en ny riktlinje finns framtagen. Läs mer om riktlinjen på: http://www2.lio.se/Riktlinjer/Vardprocess--och-vardprogram/Samverkan-vid-in--och-utskrivning-av-patient/Riktlinjer-for-samverkan-vid-in--och-utskrivning-av-patienter-/ Det gemensamma IT stödet Meddix används för informationsöverföringen vid vårdplanering och för de patienter som vårdas hemma av kommun. Kommunens medarbetare kan numera även ta del av landstingets patientjournal via läsöversikten Panorama. Många patienter vårdas både av landstinget och av kommunerna. Det behövs god samverkan för att garantera trygg och säker vård. Sedan 2012 finns en länsövergripande strategisk led-ningsgrupp med alla länets socialchefer, landstingets närsjukvårdsdirektörer. I de tre länsde-larna finns också sedan flera år tillbaka samverkansforum på strategisk och operativ nivå för vård och omsorg. Den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre har stimu-lerat till förbättringsarbeten inom områden som berör god och säker vård. Landstinget och kommunerna samverkar i olika utvecklingsaktiviteter till exempel preventivt arbete med bättre läkemedelsanvändning och preventivt arbete avseende fall, undernäring och trycksår samt palliativ vård. Landstinget och länets kommuner samverkar dessutom på chefsnivå inom ramen för Ledningskraft. Samverkan med kommunerna sker också i andra sammanhang:

• ALMA, där äldre patienter med komplexa vårdbehov som är behov av nära samarbete mellan sjukhusvård, primärvård samt kommunerna i Östergötland vårdas

• Vårdplaneringsteam på sjukhusen • Vårdplanering på distans eller i hemmet • Förebyggande hembesök i samverkan (västra länsdelen) • Rehabiliteringsenhet • Projektet Säker hemgång där primärvård, slutenvård och hemsjukvård samverkar

Samverkan sker även genom:

• Säkerhetsgruppen där landstingets åtta säkerhetsområden samverkar för ökad säkerhet. • Nätverksträffar för avvikelsehantering

På varje klinik finns avvikelsesamordnare som handlägger klinikernas avvikelser. Varje ter-min inbjuds avvikelsesamordnarna av UPE till länsdelsvisa informationsträffar med syfte att sprida information om nyheter, avvikelsehantering och praktiska tips om Synergi. Vid nät-verksträffarna deltar även chefläkare, verksamhetsutvecklare och sakkunniga. Det finns också nätverk för produktionsenheternas verksamhetsutvecklare som specifikt har patientsäkerhet som ansvarsområde.

22

• Nätverksträffar för granskningsteam i strukturerad journalgranskning Regelbundna nätverksträffar för teamen för den sjukhusövergripande granskningen samt för klinikgranskning med syfte att skapa rutiner, ge metodstöd och gemensamt synsätt.

• Samverkan med Hälsouniversitetet inom alla utbildningar.

Riskanalys Landstinget har ett strategiskt mål att antalet riskanalyser ska öka som ett led i det förebyg-gande patientsäkerhetsarbetet. Riskanalyser initieras av ansvarig ledningsnivå eller av cheflä-kare. Landstinget använder flera olika metoder vid analys av risker; riskanalys, kontinuitetsplane-ring, konsekvensanalys, risk-och sårbarhetsanalys, riskinventering, riskbedömning av arbets-miljön, riskbedömning av miljö och hälsa, förmågeanalys och SWOT analys. Ibland kan svå-righeter uppstå i att välja rätt metod vid analys av risker i verksamheten. Därför finns nu ett beslutstöd framtaget för alla chefer och medarbetare i landstinget med beskrivningar av de olika analysmetoderna. Landstinget i Östergötland genomför riskanalyser då förändringar planeras där patientens sä-kerhet kan påverkas samt då risker hittas, till exempel vid inrapporterade avvikelser. Föränd-ring kan vara en organisationsförändring eller införande av ny teknik eller nya metoder. Målet med en riskanalys är att identifiera potentiella risker i en process, uppskatta riskernas omfatt-ning och konsekvenser och ta fram förslag till åtgärder för att eliminera eller minimera risker-na. Riskanalyser initieras av ansvarig ledningsnivå eller av chefläkare. Riskanalyser genom-förs inom alla landstingets produktionsenheter och utbildning av riskanalysledare sker varje termin. Analysledare finns både i verksamheterna och på UPE som då ansvarar för mera komplexa riskanalyser. En forskningsstudie som utvärderar riskanalysmetodiken pågår. Sammanlagt har 117 genom-förda riskanalyser mellan 2006-2010, som gjorts enligt metodiken i den nationella handboken, samlats in och analyserats. Resultaten visar att de flesta riskanalyserna har genomförts inom en klinik eller vårdenhet och att 7 av 10 riskanalyser har gjorts inför en förändring till exem-pel en organisationsförändring eller införande av en ny metod. Resultaten visar också att åt-gärdsförslagen i stor utsträckning genomfördes. Underlaget kommer att användas för att vida-reutveckla åtgärderna som görs för att stimulera användningen av riskanalysmetoden. Kontinuitetsplanering Enligt landstingets riktlinjer är varje PE ansvarig för att ha en aktiv kontinuitetsplanering för att säkerställa att kritisk verksamhet kan fortgå vid allvarliga händelser (exempelvis strömav-brott mm). Det finns kontinuitetslotsar på varje centrum som driver det praktiska arbetet.

23

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterings-skyldighet Varje medarbetare ansvarar för att följa riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Avvikelser och risk för vårdskador rapporteras i avvikelsehanteringsystemet Sy-nergi. Varje verksamhet har beskrivet i sitt handlingsprogram hur avvikelser ska utredas, sammanställas, analyseras och återkopplas.

Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående kan via landstingets hemsida rapportera synpunkter och klagomål till en vårdcentral eller en klinik. Läs mer på: http://www.lio.se/Halsa-och-vard/Synpunkter-pa-varden/ Synpunkten eller klagomålet registreras i landstingets avvikelsehanteringssystem Synergi. Under 2013 har 900 synpunkter och klagomål (jämfört med 836, 2012) registrerats. Varje verksamhets handlingsprogram beskriver hur patienters och närståendes synpunkter eller kla-gomål hanteras. Målet är att patienten ska få återkoppling inom två veckor.

Patienter och närstående kan också kontakta Patientnämnden som är en från hälso- och sjuk-vården fristående, opartisk instans. Nämndens ansvarsområde omfattar all offentligt finansi-erad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det innebär att även privat verksamhet som är kopplad till landstinget genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande tillhör nämndens ansvarsområde.

Nämnden arbetar på uppdrag av Landstinget och samtliga 13 kommuner i Östergötland. Pati-entnämnden behandlar cirka 1000 ärenden per år.

Läs mer på: http://www.lio.se/Demokrati-och-insyn/Politisk-styrning/Patientnamnden/

Enskilda klagomål kan också göras till IVO och dessa hanteras i samverkan mellan chefläkare och verksamhetschef. Chefläkarna säkerställer att berörd verksamhet utreder händelsen och ger skriftligen sin syn på händelsen.

Samverkan med patienter och närstående Patientmedverkan är en viktig utgångspunkt i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska ses som en resurs i planering och genomförande av den egna vården. Patienten kan även bidra till det systematiska patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer i vården. På enskilda enheter i landstinget medverkar patienterna och närstående på olika sätt i patient-säkerhets- och förbättringsarbetet. Denna medverkan sker ännu inte systematiskt. Vid några enheter har intervjuer med patienter skett för att följa upp vården och även hitta förbättrings-områden. Landstingets barnkliniker är goda exempel där medverkan sker mer ofta, då ofta genom intervjuer eller enkäter. Flera verksamheter har Patientskolor, där patienter och närstå-

24

ende i grupp får kunskap och möjlighet att diskutera med andra i samma situation. I projekt framförallt inom cancerprocessen involveras patienten i det regionala cancerarbetet och vid Regionalt Cancercentrum finns ett patientråd som har regelbundna träffar och deltar i olika aktiviteter. Patienter finns även med som adjungerade i Läkemedelskommittén. Vid patientsäkerhetsronderna frågas patienterna och närstående om säkerheten i vården. Dessa möten sker spontant, till exempel i ett väntrum. Patientmedverkan sker i alla händelseanalyser där det bedöms som relevant, vilket är i flertalet. Patientmedverkan i riskanalyser förekommer mer sällan. Flera broschyrer finns framtagna som ska stimulera patienterna att vara aktiva i sin vård, till exempel Goda råd till dig som är patient eller anhörig. Genom att patienten är aktiv, frågar, deltar i beslut, lär känna sina läkemedel, tar med någon som stöd eller säger till vid smärta eller obehag kan vårdskador förebyggas. En arbetsgrupp finns med syfte att ta fram en landstingsövergripande plan för att stärka och vidareutveckla patientmedverkan inom patientsäkerhet och förbättringsarbete. Gruppen har under året genomfört olika aktiviteter för att tydliggöra och konkretisera patientmedverkan. En workshop med verksamhetsutvecklare i hela landstinget omfattade en kartläggning av det arbete som pågår som grund för det fortsatta arbetet.

Sammanställning och analys Landstinget sammanställer och analyserar statistik för att se mönster och trender. Analyser sker av de personer som har organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet som till exem-pel landstingsdirektör, utvecklingschef, chefläkare och olika chefer. Underlag för analyser-sammanställs av stödfunktioner i landstinget, men även i centrum och verksamheter.

Varje centrum skriver årligen (i samband med delårsrapport 08) sin egen patientsäkerhets- och kvalitetsberättelse där medicinska resultat från nationella kvalitetsregister och/eller från regional och lokal uppföljningar och Öppna jämförelser redovisas och analyseras. Lanstinget sammanfattar analyser i patientsäkerhetsberättelsen och årsredovisningen. I Stramaportal och Utdataportal finns underlag för analyser centralt och i verksamheterna. Vid regelbundenhet sker statistikuttag för analyser i dessa. Lex Maria ärenden, allvarliga avvikelser och enskilda klagomål analyseras av chefläkarna.

Under 2013 påbörjades arbete med att definiera tydligare mål i satsningen Säker vård varje gång. Arbetet ska resultera i att sammanställningen och analysen av de sex områdena blir ef-fektivare.

Resultat Utifrån det patientsäkerhetsarbete som pågår beskrivs olika resultat. Först presenteras resultat utifrån satsningen Säker vård varje gång och sedan resultat av värde för patientsäkerhetsar-betet. Resultaten presenteras med följande struktur:

• Struktur – ger förutsättningar att nå definierade mål • Process – är aktiviteter som genomförs • Resultat – speglar utfallet

25

Minskade vårdrelaterade infektioner Etablerad organisation och uppföljning (struktur) I landstinget finns en etablerad organisation för STRAMA-arbete. Av 95 kliniker har 87 kli-niker (93 %) utsedd Strama ansvarig läkare. Även en etablerad organisation för att mäta kläd-och hygienregler finns. Mätning av hygien-och klädregler Antal under 2013 Kliniker som ska mäta 127 Kliniker som mäter 127 Enheter som ska mäta 195 Enheter som mäter 195 Tabell: antal kliniker och enheter som mäter hygien-och klädregler under 2013 i LiÖ Stramaportalen finns också tillgänglig för landstingets verksamheter för övervakning av re-sistensläge och antibiotikaanvändning. Under året har även behandlingsrekommendationer för antibiotikabehandling tagits fram.

Antibiotikaförskrivningen i landstinget (process)

Tabell: Antibiotikaförbrukningen mätt i recept/1000 invånare i Sverige

Antalet antibiotikarecept som har förskrivits till patienter skrivna i Östergötland minskade under 2013 med 5 % vilket innebar 342 till 322 recept/1000 invånare, jämfört med 2012). På riksnivå minskade antalet från 374 till 343 recept/1000 invånare. Den största minskningen har observerats i den yngsta åldersgruppen 0-6 år.

De elva vanligaste infektionsdiagnoserna inom primärvården är:

• Övre luftvägsinfektion • Urinvägsinfektion (UVI)

• Bronkit(luftvägsinfektion)

26

• Tonsillit (halsfluss) • Hudinfektion • Otit (öroninflammation) • Pneumoni (lunginflammation) • Sinuit (bihåleinflammation) • Borrelia • Faryngit • Impetigo (svinkoppor)

Mest ses en ökning av urinvägsinfektioner och hudinfektioner, sannolikt på grund av ändrad registrering mer än faktisk ökning.

Tabell: Andel som behandlades med antibiotika vid olika diagnoser i LiÖ

Vid diagnosen tonsillit är målet att 90 % av patienterna ska få behandling med penicillin och andelen har under året ökat till 85 %. Antalet tagna Strep A tester (test för att påvisa bakterier) har successivt ökat och under 2013 testades 80 % av de personer som fick penicillin, samti-digt är andel patienter som behandlats när resultat på testet var negativ är oförändrad.

Vid diagnosen pneumoni är målet att 70 % ska få penicillin och andelen behandlade har ökat och under 2013 fick har 51 % av patienterna penicillin.

Både andel och antal patienter som har fått antibiotika för bronkit, sinuit samt övre luftvägsin-fektion har minskat under 2013.

Vid urinvägsinfektion har antal behandlade patienter med antibiotika minskat samtidigt som antal recept med kinoloner som driver resistensutvecklingen har minskat.

Andel (%) patienter som behandlades med antibiotika vid olika diagnoser Diagnos 2012 2013 Mål

Tonsillit 83 85 >90 Akut bronkit 33 24 <20

Pneumoni 45 51 >70

Kinoloner för kvinnor över 18 (UVI)

3,1 2,9 <3

Akut sinuit 72 63 <50 Övre luftvägsinfektion 7,7 6,3 <5

27

Följsamhet till hygien-och klädregler (process)

Tabell: Följsamhet till hygien-och klädregler under 2013 i LiÖ Följsamheten till hygienregler mäts varje månad och har successivt ökat från i genomsnitt 54 procent under 2007 till 85 procent i dec 2013. Följsamheten till klädregler har hela tiden varit bättre och var 87 procent år 2007 och är 95 procent i dec 2013. Östergötlands resultat är bland de främsta i landet vid de nationella punktprevalensmätningarna. Målet att andel observation-er som visar att hygien- och klädregler följs ska vara 92 % respektive 97 %, har inte uppfyllts under 2013. Utbildningar och uppföljningar (process) Tabellen nedan visar antalet ordnade utbildningstillfällen under 2013. Dessutom har 46 klini-ker som erbjudits kvartssamtal har 13 kliniker (30 %) tackat ja. Under 2013 har även 60 hygi-enronder ägt rum på olika enheter i landstinget. Yrkeskategori/vårdform Antal tillfällen under 2013 AT-läkare 2 ST-läkare 3 Övriga 2 Primärvård 1 Sjuksköterska primärvård 1 Strama ansvarig läkare primärvård 2 Strama ansvarig läkare slutenvård 2 Nätverksträff slutenvården 3 Tabell: antal utbildningstillfällen under 2013 i LiÖ

Infektionsverktyget (process) Målet att påbörja en pilot med minst två vårdverksamheter senast 30 september 2013 och ha en projektplan för breddinförande inom slutenvården samt en projektplan för labbsvarsanslut-ning, har uppfyllts under 2013. Infektionskliniken på Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping samt Neurokirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping har testat verktyget.

Jan Feb Mars Apr Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Totalt

Kläd- regler %

94 93 94 95 96 97 97 96 97 95 96 95 95

Hygien- regler %

84 84 84 84 85 85 85 85 86 85 84 85 85

Observa-tioner

3460 3356 3437 3499 3308 3135 2233 3158 3528 3594 3545 3291 3295

Mätande kliniker

116 114 119 118 117 112 96 115 119 121 121 114 115

Mätande enheter

177 174 179 179 174 166 130 164 178 182 181 174 172

28

Andel vårdrelaterade infektioner (resultat) Förekomsten av vårdrelaterade infektioner ska vara mindre än 10 % enligt mål i landstingsdi-rektörens verksamhetsplan. Under 2013 har andel patienter med vårdrelaterade infektioner varit 11,7 %, vilket gör att målet inte uppfyllts. Andel VRI vid höstens punktprevalensmät-ning var 10,7 % i landstinget. Andelen var högre på Universitetssjukhuset i Linköping 11 %, jämfört med de övriga sjukhusen i länet, 10 % för ViN respektive 9 % för LiM. Generellt sett har universitetssjukhus en högre andel vårdrelaterade infektioner eftersom sjukare och mer infektionskänsliga patienter vårdas där och Universitetssjukhuset i Linköping är inget undan-tag.

Tabell: Andel VRI vid PPM-mätning för sjukhusen i LiÖ

Läget med en hög VRI- frekvens i Östergötland är bekymmersamt och indikerar tydligt att arbetet måste förbättras ytterligare. Landstinget har under 2013 deltagit i SKL:s två nationella punktprevalensmätningar, där resultatet visar att LiÖ ligger bland de landsting som har högst VRI-frekvens. Infektionsverktyget, som mäter VRI kontinuerligt och i real-tid, kommer för-hoppningsvis att ge mer riktiga uppgifter om frekvensen av vårdrelaterade infektioner och ger bättre möjligheter att bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Det går inte entydigt ange vad som ger den höga andelen av VRI för landstinget. Det är välkänt att god följsamhet till hygienriktlinjer inte ensamt leder till sjunkande frekvens. CVK-relaterade infektioner (resultat) Målet är att minska CVK-relaterade infektioner till <1 %. Tyvärr saknas i nuläget uppfölj-ningsmöjligheter för målet. Landstinget genomför punktprevalensmätningar flera gånger per år för att se hur många patienter som har CVK.

29

Patienter som har CVK som riskfaktor vid punktprevalensmätningar

2012 2013

Sjukhus Antal med CVK Antal utan CVK % av totalt Antal med CVK Antal utan CVK % av totalt

Linköping 639 2357 21 206 799 20 Norrköping 145 1337 10 42 463 8 Motala 32 598 5 18 198 8 Finspång 0 18 0 3 26 10 Totalt 816 4310 16 269 1486 15 Tabell: Patienter med CVK vid PPM vid LiÖ Under 2013 fanns 2563 inlagda CVK registrerade i landstinget. Dessa fördelade sig på:

• 1532 icke-tunnelerade katetrar • 208 tunnelerade katetrar • 305 PICC • 130 dialyskatetrar • 301 venportar.

Tabell: Patienter med KAD vid PPM vid LiÖ

Under 2013 har 479 borttagningar av CVK registrerats och 48 av dessa (10 %) har tagits bort för misstänkt eller konstaterad infektion och från 40 av dessa katetrar har odling genomförts. Följsamheten till dokumentation i den mall i Patientjournalen där borttagning av CVK ska registreras, är fortfarande bristfällig, vilket gör att statistiken är mycket osäker. Infektions-verktyget kommer att ge bättre uppföljningsmöjlighet. KAD-relaterade infektioner (resultat) Målet för landstinget är att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter. Re-sultatet från punktprevalensmätningar som genomförts visar på en marginell minskning av KAD. Säker läkemedelshantering Organisation (struktur) Under 2013 har en landstingsövergripande samordningsgrupp bildats och en gemensam läke-medelsstrategi för 2014-2016 har skapats. Modeller och riktlinjer (struktur) En modell för egenkontroll av läkemedelshanteringen finns utarbetad och ska införas under 2014. Även en modell för att arbeta med indikatorer baserade på individdata som bland annat rör överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre är framtagen.

Andel patienter med KAD som riskfaktor vid punktprevalensmätningar 2012 2013 Sjukhus Antal med KAD Antal utan KAD % av totalt Antal med KAD Antal utan KAD % av

totalt Linköping 772 2224 26 231 774 23 Norrköping 361 1121 24 111 394 22 Motala 101 529 16 36 180 17 Finspång 5 13 28 3 26 10 Totalt 1239 3887 24 381 1374 22

30

Under året har även beslutade och publicerade riktlinjer för Östergötland för läkemedelsge-nomgång och läkemedelsberättelse samt ansvar för den samlade läkemedelslistan tillkommit och implementering av dessa pågår.

Läkemedelsberättelse (process) Vid årsskiftet 2013-2014 fanns 27 slutenvårdskliniker registrerade som har använt blankett för läkemedelsberättelse. Men resultatet för att antal genomförda läkemedelsgenomgångar (enkel och fördjupad) kan inte redovisas än, då mätmetoden infördes vid årsskiftet 2013-2014. Olämpliga läkemedel till äldre (process) I överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mäts förskriv-ning av olämpliga läkemedel till personer över 75 år. Resultatet visar en minskning under 2012-2013 jämfört med året innan. Minskningen resulterade i att Östergötland uppnådde det nationella målet

Bild hämtad från www.ledningskraft.se

31

Antipsykotiska läkemedel via apodos (process) I överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mäts även för-skrivning av antipsykotiska läkemedel via apodos för personer över 65 år. Resultatet visar en minskning under vissa månader för 2012-2013 jämfört med året innan. Minskningen var inte så stor att Östergötland uppnådde det nationella målet. Analyser har skett på kommun- och landstingsnivå för att utreda orsakerna. Vid några tillfällen ses tillfälliga ökningar av förskri-ningen.

Bild hämtad från www.ledningskraft.se

Antiinflammatoriska läkemedel till äldre (process) Den tredje indikatorn som mäts i överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre är förskrivning av antiinflammatoriska läkemedel för personer över 75 år. Resultatet visar en minskning under 2012-2013 jämfört med året innan. Minskningen resulte-rade i att Östergötland uppnådde det nationella målet.

Bild hämtad från www.ledningskraft.se

32

Säker omvårdnad Register, stöd och organisation (struktur) På landstingets intranät finns en sårwebb med information om sårbehandlingar. Som stöd i arbetet finns även kvalitetsregistret Senior alert tillgängligt för alla relevanta verksamheter. För att enheterna ska få stöd i sitt arbete med registret finns en uppbyggd organisation där fem av sex produktionsenheter har en eller två regionala koordinatorer i Senior alert och varje av-delning eller vårdcentral har en lokal koordinator. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014 finns implementerat och Svenska palliativregistret finns tillgängligt för verksam-heterna. Riskbedömningar för fall, undernäring eller trycksår (process) Landstingets mål under 2013 har varit att öka antalet riskbedömningar i kvalitetsregistret Se-nior alert. Under året registrerades 8526 riskbedömningar, varav 1532 (18 %) registrerades av primärvården. Registreringen har ökat, vilket gör att målet är uppfyllt. Senior alert 2011 2012 2013 Antal riskbedömningar 1737 2948 8526 Av de riskbedömningar som har genomförts fanns:

• andel personer i risk för fall 79 % 72 % 50 % • andel personer i risk för trycksår 40 % 36 % 19 % • andel personer i risk för undernäring 82 % 69 % 45 % • andel personer i risk för försämrad munhälsa 0 % 6 % 6 %

Tabell: Antal riskbedömningar i Senior alert i LiÖ Riskbedömningarna har ökat det senaste året och av de personer som riskbedöms finns perso-ner som främst har risk för fall och undernäring. Risk för trycksår är mest förekommande inom slutenvården. Anledningen till att enbart 6 % har risk för försämrad munhälsa, beror på att riskbedömning i munhälsa inte är så utbredd än. Utbildning i munhälsobedömningar sker i april 2014.

Bild från Senior alert: Vårdpreventiva processen i LiÖ under 2013

33

Följsamheten till den vårdpreventiva processen är relativt god. En ökning av antalet riskbe-dömningar (svart linje) ses i slutet av året medan upptäckta personer i risk (blå linjen) är täm-ligen konstant. Resultatet visar att stöd behövs till verksamheterna att utföra riskbedömningar på de patienter som är i störst behov av riskbedömningar. Under 2014 kommer följsamheten i den vårdpreventiva processen att fortsatt följas på enhetsnivå. Åtgärder som utförs vid risk för undernäring, fall eller trycksår (process) I registret kan följsamheten till den vårdpreventiva processen följas och även vilka åtgärder som mest utförts vid risk för undernäring. Dessa sammanställningar analyseras och jämförs med den evidens som finns för att förebygga undernäring. Väljs rätt åtgärder?

Bild från Senior alert: Åtgärder vid undernäring under 2013 Vid mer detaljerade analyser urskiljs enhet och vårdform, vilket gör att analysen blir mer träffsäker och åtgärderna skräddarsys. De fem mest planerade åtgärderna vid risk för undernäring Vårdcentral Kirurgavdelning Medicinavdelning Läkemedelsgenomgång Näringsdryck Näringsdryck Mellanmål Mellanmål Vägning Uppmuntran Vägning Registrering av näringsintag Information Berikning av maten Berikning av maten Näringsdryck Uppmuntran Uppmuntran Tabell: Exempel på planerade åtgärder i Senior alert under 2013 i tre olika vårdformer i LiÖ

34

Av de riskbedömningar i Senior alert som görs, har hälften av patienterna risk för fall. Tabel-len nedan visar de vanligaste åtgärderna som utförs i landstinget vid risk för fall. I Synergi ses också att fallregistreringen ökat.

Bild från Senior alert: Åtgärder vid fall under 2013 På sjukhusen har ca 20 % av patienterna risk för att utveckla trycksår. Bilden nedan visar de vanligaste åtgärderna i landstinget för att förebygga trycksår.

Bild från Senior alert: Åtgärder vid trycksår under 2013

35

För de patienter som är i risk att utveckla trycksår ska lägesändringsschema som bidrar till att regelbundna lägesändringar användas. Regelbundna lägesändringar är den fjärde vanligaste valda åtgärden i landstinget och i den senaste nationella punktprevalensmätningen har 56 % av riskpatienterna i landstinget en planerad lägesändring. För ändamålet har ett utvecklingsarbete startat för att skapa och implementera ett landstingsövergripande lägesändringsschema.

Tabell från SKL: Andel riskpatienter med planerad lägesändring i säng på sjukhusen i Sverige

Registreringar i Svenska Palliativregistret (process) Landstinget ökade sina registreringar i Svenska Palliativregistret mellan 2011 och 2012 och under 2013 har ökningen avstannat. Östergötland klarar det nationella målet, en täckningsgrad över 70 % för 2012/2013 i satsningen Bättre liv för sjuka äldre genom en täckningsgrad på 77,1 %. Vårdform 2011 2012 2013 Sjukhus 489 830 820 Palliativ slutenvårdsenhet 224 260 229 Avancerad hemsjukvård 405 364 330 Totalt 1118 1454 1379 Tabell: Antal registreringar i Svenska palliativregistret Registret har under flera år varit etablerat i den palliativa slutenvården och avancerade hem-sjukvården, och har under de senaste åren ökat i omfattning på sjukhusen. Nästan alla verk-samheter, även vårdcentralerna deltar i registret. Vid jämförelse med landstingets egen sta-tistik ses en god täckningsgrad. I Svenska Palliativregistret följs vårdkvaliteten och nedan ses kvaliteten hos palliativa sluten-vårdsenheter och avancerad hemsjukvård i hemmet i länet. Resultatet visar många styrkor, bland annat att eftersamtal till närstående erbjuds, munhälsan bedöms, många får ta del av brytpunktssamtal och att det finns personer närvarande i dödsögonblicket.

36

Bild från Svenska Palliativregistret: Väntade dödsfall, 545 registreringar i palliativ slutenvård eller avancerad hemsjuk-vård

Nedan ses resultatet på slutenvårdsenheter i landstinget. Här finns styrkor, men också förbätt-ringsområden som att genomföra brytpunktssamtal, smärtskatta och bedöma munhälsa. Vid nationell jämförelse, har sjukhusen i Östergötland samma resultat på kvaliteten som resten av Sverige.

Bild från Svenska Palliativregistret: Väntade dödsfall, 610 registreringar i slutenvård

Antal och andel trycksår (resultat) I den nationella punktprevalensmätningen hade 15,3 % av patienterna trycksår i landstinget (jämfört med Sverige 15 %).

2011 2012 2013 Antal deltagare 695 669 594 Antal personer med trycksår 120 114 91 Andel personer med trycksår (%) 17,2 17 15,3

37

Tabell: Patienter över 18 år som finns inlagda på en slutenvårdavdelning, PPM trycksår Resultatet för visar en minskning av andelen och antalet personer med trycksår jämfört med tidigare mätningar. De flesta trycksåren finns lokaliserade till ryggslutet och sacrum och åter-finns i kategori 1 (rodnad).

Andel personer i risk som har fått trycksår (resultat) De personer som är i risk att utveckla trycksår ska ha förebyggande behandling. Resultat visar att nästan 40 % av de personer som är i risk att utveckla ett trycksår, har fått trycksår. Med tidig riskbedömning, hittas patienterna i risk och därmed finns bättre förutsättningar till före-byggande behandling.

Tabell från SKL: Andel riskpatienter med trycksår på sjukhus i Sverige, v 10, 2013 Säker kommunikation Stöd i SBAR (struktur) Material för att understödja användning såsom SBAR-kort, musmattor med SBAR motiv (och MEWS) samt SBAR- block finns. Etablerad utbildningsstruktur finns. Utbildningar i SBAR (process) Utbildningar i SBAR har hållits vid 3 tillfällen på vardera en halv dag för 77 deltagare. En särskild utbildning har hållits för 7 personer från kommunerna i västra länsdelen som en del av förberedelserna inför hemsjukvårdsreformen. Därutöver har det hållits utbildningar på en-skilda enheter. Intrycket är att behovet är stort och att enheterna är intresserade av att använda metoden. Svårigheten är att uthålligt arbeta för att användningen fortsätter. Ett bra sätt att göra det är att använda SBAR strukturen vid utformning av riktlinjer och rutiner, vilket sker på flera enheter.

38

Användning av WHO checklista (process)

Tabell: Användning av checklista på operation i LiÖ, 2013 Andelen operationer där checklistan har använts är fortsatt hög. Fortfarande är utmaningen att använda checklistan på rätt sätt. För att stärka det beteendet infördes på anestesi- och operat-ionskliniken på Universitetssjukhuset i Linköping under 2013 ett digitalt stöd där varje en-skild punkt i checklistan bockas av i realtid. En undersköterska på salen läser högt för alla på salen upp de olika punkterna som på så sätt successivt gås igenom. Säkra processer Organisation, kvalitetsregister och riktlinjer (struktur) Landstinget har PM och policydokument gällande HLR och MEWS. Det nationella kvalitets-registret Svenska hjärt- lungräddningsregistret finns tillgängligt och sedan 2013 finns HLR-koordinatorerna på tre sjukhus och en övergripande HLR-koordinator för hela landstinget. Utbildning i HLR (process) Alla medarbetare i vårdande verksamheter, utbildas årligen i HLR och dokumentation sker i personaladministrativt system.

39

Beläggningsgrad (process)

Beläggningsgraden bör vara högst 90 % då flera undersökningar visat att då minskar risken för överbeläggningar och att behöva utlokalisera patienter till annan avdelning. Bilden visar den månatliga beläggningsgraden för samtliga avdelningar, men beläggningen är generellt högre om enbart vårdavdelningar som innefattas i det akuta vårdflödet mäts. Dessutom så finns en stor dag-till-dag variation vilket gör att det inte sällan finns överbeläggningar inom slutenvården. Det pågår en rad projekt och aktiviteter för att minska belastningen på sluten-vården. Det rör allt från minska undvikbara inläggningar, effektivisera vårdprocesserna inom slutenvården, förbättra den samordnade utskrivningsprocessen i samverkan med kommunerna och åtgärder för att förhindra onödiga återinläggningar. Dessutom har antalet vårdplatser ökats något under 2013. Återinskrivningar inom 30 dagar (process) I landstingsdirektörens verksamhetsplan och utifrån överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mäts återinskrivningar inom 30 dagar. Resultatet visar en minskning under 2012-2013, jämfört med året innan. Minskningen resulterade i att Östergöt-land uppnådde det nationella målet. Under 2014 genomförs Säker hemgång och ett analysar-bete i de tre länsdelarna för att minska återinskrivningarna.

40

Tabell från www.ledningskraft.se återinskrivningar inom 30 dagar i länet

Överlevnad vid hjärtstopp (resultat) Svenska hjärt-och lungräddningsregistret ger varje år ut en rapport med statistik för antalet överlevande efter plötsligt och oväntat hjärtstopp på sjukhus. Den senaste rapporten innehåller statistik baserad på perioden 2005 till och med det första halvåret 2013. Universitetssjukhuset i Linköping ligger på andra plats i landet i överlevnad efter hjärtstopp (37 %) bland patienter på sjukhus. Motsvarande siffra för Vrinnevisjukhuset i Norrköping är 13 procent. Förbätt-rings- och kvalitetsarbete inom hjärt- och lungräddningsverksamheten (HLR) i landstinget har pågått under året. För det första halvåret 2013 ser statistiken annorlunda ut, då är siffran för Vrinnevisjukhuset 29 %, en klar förbättring och siffran för Lasarettet i Motala är 31 %. Patientsäkerhetskultur Svarsfrekvens (resultat) Landstinget i Östergötland genomförde i november-december 2012, en undersökning av med-arbetarnas upplevelse av patientsäkerhetskulturen på deras arbetsplats. Samma mätning ge-nomfördes år 2010. Ett av målen i mätningen, har varit att öka svarsfrekvensen till minst 70 %, vilket uppnåddes då svarsfrekvensen blev 76 %. Samtliga produktionsenheter utom ett nådde upp till målsättningen.

År Antal enkäter Verksamheter som deltagit i mätning

Svars-frekvens

Inkluderades primärvård

(ja/nej)

Inkluderades tand-vård

(ja/nej) Maj 2010

9875 95 % (antal an-ställda i vårdverk-samhet ca 10400)

60,7% ja ja

Nov 2012

9960 94 % (antal an-ställda i vårdverk-samhet ca 10600)

76,3% ja ja

Tabell: Svarsfrekvens i patientsäkerhetskulturmätning i LiÖ

En förklaring till att måluppfyllelse är det arbete med kontaktpersoner på varje produktions-enhet som gjordes inför mätning. Förankringen blev tydlig och produktionsenheterna kunde

41

anpassa olika delar i mätningen efter önskemål. Kontaktpersonerna har haft regelbundna mö-ten innan, under och efter genomförd mätning och nätverket behålls inför kommande mät-ningar.

Medarbetarnas svar (resultat)

Tabell: Resultat av patientsäkerhetskulturmätning i LiÖ, 2012 Resultatet av mätningen visar på både styrkor och svagheter. Den landstingsövergripande ana-lys som genomförts med fokus på förbättringsområden som berör övergripande dimensioner-na visar: Styrkor 1. Samarbete inom vårdenheten (81) 2. Återföring och kommunikation kring avvikelser (76) Det är viktigt att fokusera mer på de områden som är styrkor i mätningen och hur de kan be-varas som sådana. Det är viktigt ha förankring i organisationen och ett bra sätt är arbetet med kontaktpersoner per produktionsenhet, som kan föra budskapet vidare Prioriterade förbättringsområden 1. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete (47) 2. Överlämningar och överföringar av patienter och information (49) 3. Information och stöd till patient och personal vid negativ händelse (69) Arbete med målsättning och olika förbättringsåtgärder och utifrån de prioriterade förbätt-ringsområdena pågår.

1. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete • Mål vid nästa mätning index ≥ 60

Dimension Resultat

LiÖ 2012

Samarbete inom vårdenheten 81

Återföring och kommunikation kring avvikelser 76

Öppenhet i kommunikationen 69

Information och stöd till patient vid negativ händelse 68

Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 67

Information och stöd till personal vid negativ händelse 67

Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 63

En icke straff- och skuldbeläggande kultur 63

Självskattad patientsäkerhetsnivå 60

Lärandeorganisation 59

Samarbete mellan vårdenheterna 52

Överlämningar och överföringar av patienter och inform-ation 49

Benägenhet att rapportera händelser 48

Arbetsbelastning och personaltäthet 48

Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 47

42

• Utvärdering av patientsäkerhetsronder pågår och fortsatt strategi planeras. Ut-värderingen kopplas till andra övergripande aktiviteter för en mer sammanhål-len strategi mot verksamheterna.

• Mer tydliggörande och fokus på patientsäkerhetsarbete genom en uppdaterad patientsäkerhetsstrategi

2. Överlämningar och överföringar av patienter och information. • Mål vid nästa mätning index ≥ 60 • I samband med hemsjukvårdsreformen har olika kommunikationsaktiviteter

ägt rum • Projekt Säker hemgång • Fortsatt stöd för implementering av SBAR i landstinget pågår. Ett koncept för

utbildning av utbildare genomförs 2 gånger per termin och lokala utvärderingar har påbörjats.

• Projekt Rätt läkemedel med införande av läkemedelsberättelse för alla patien-ter. Syftet är att öka patientsäkerheten i läkemedelsanvändningen i och med förbättrad skriftlig information vid utskrivning från slutenvård en och efter be-sök i öppenvården.

3. Information och stöd till patient/ personal vid negativ händelse.

• Mål vid nästa mätning index ≥ 80. Området har ett naturligt målvärde på 100 men värdet är satt med tanke på att förbättring sker successivt och mål ska vara möjligt att uppnå kommande mätning.

• Kommunikationsplan för lansering av befintligt material från SKL angående material att använda för stöd till patienter då vårdskada inträffat.

• Nytt material gällande stöd till medarbetare vid inträffad vårdskada har tagits fram under 2013. Fortsatt information om det stödmaterial som finns. Inform-ation ska riktas mot chefer, patienter och medarbetare.

Vid jämförelse med 2010 års mätning ses också skillnader. Områden som har ett tydligt högre värde 2012 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete (från index 38 till 47) och Information och stöd till patient vid negativ händelse (från index 50 till 68). En förklaring kan vara det arbete som skett kring information till patienter vid vårdskador i samband med förtydligande kraven i Patientsäkerhetslagen. Även index för högsta ledningens stöd har ökat (det är fortfarande lågt). En förklaring kan vara den uppmärksamhet kring områ-det som mätningarna av patientsäkerhetskulturen inneburit. Områden som försämrats mellan mätningarna Benägenhet att rapportera händelser (från index 54 till 48) och Öppenhet i kommunikationen (från index 75 till 69). Dessa områden kan möjligen följa varandra samt att det finns en svå-righet i att skilja på rapportering av avvikelser och rapportering av strul. Flera verksamheter har arbetat med LEAN där strulrapportering är naturlig del i arbetet. Landstinget har fortsatt lågt värde på området Arbetsbelastning och personaltäthet, index un-der 50. Här behövs utvecklad samverkan mellan HR och verksamhetsutveckling under kom-mande år.

43

Ett flertal aktiviteter inklusive mätning av patientsäkerhetskulturen syftar till en vård av hög kvalitet utifrån patientfokus. Mätning av patientsäkerhetskulturen bidrar till ett fokus på pati-entsäkerhet inom landstinget. De diskussioner som sker och de handlingsplaner som görs är en viktig aktivitet i målet att skapa en säkrare vård. Att mäta patientsäkerhetskulturen är ett av flera incitament i framtagandet av en patientsäker-hetsstrategi i LiÖ med syfte att ytterligare förtydliga arbetet med aktiviteter och processer kring arbetet med Säker vård- Varje gång. För att stimulera arbete och analys av resultat har mätningen varit en fortsatt stående punkt på agendan vid patientsäkerhetsdialoger samt att patientsäkerhetskultur ingår i flertalet utbild-ningar (SBAR utbildning, Grundläggande patientsäkerhetskunskap, Händelse- och riskana-lysutbildningar, Patientsäkerhet för ledare). Strukturerad journalgranskning Organisation (struktur) Det finns landstingsövergripande resurspersoner med gemensam struktur för granskning och uppföljning. Bedömningen vid strukturerad journalgranskning är inte i alla delar överens-stämmande mellan de granskande sjukhusteamen avseende framför allt undvikbarhet. Sedan våren 2013 görs därför en gemensam bedömning av skada/vårdskada av US och ViN, där re-presentant från US bedömer granskningarna från ViN och vice versa.

Antal granskade journaler (process) Under 2013 har 90 slumpmässigt utvalda journaler granskats per månad i landstinget och sammanlagt blir det 1080 journaler. Sjukhus Granskade journaler/månad Universitetssjukhuset i Linköping 40 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 30 Lasarettet i Motala 20 Tabell: Antal granskade journaler under 2013 På kliniknivå granskas 10-20 journaler/månad, men en minskning har setts under året. Orsa-ken till detta är brist på personal, otillräcklig tid för uppdraget och brist på bedömande läkare i teamet. Under 2013 har endast fem kliniker regelbundet genomfört journalgranskning. Intres-set har dock ökat i slutet av året och nu är åtta kliniker är i förberedelsefasen. Några kliniker granskar slumpvist utvalda journaler, andra granskar alla avlidna eller en särskild diagnos. Utbildningar i Markörbaserad Journal Granskning (process) Under året har två utbildningar arrangerats och flera kliniker har erhållit metodstöd och hjälp med olika bedömningar.

Andel skador och vårdskador (resultat) Resultatet från sjukhusgranskningarna under 2013 är klart till och med oktober 2013. Hittills har inte några påtagliga förändringar setts under den femårsperiod som de sjukhusövergri-pande granskningar genomförts, vilket dokumenterats i en vetenskaplig artikel.

44

Tabell: Andel vårdtillfällen med skada eller vårdskada i granskade journaler, 2013 Vårdrelaterade infektioner och skador efter olika kirurgiska ingrepp eller interventioner är de vanligaste skadorna/vårdskadorna. Här ses fördelningen mellan sjukhusen. Sommarmånaderna 2013 har inte inneburit någon ökning av skador eller vårdskador på något av sjukhusen. Till och med september hade sex allvarliga skador eller vårdskador identifierats på Universitetssjukhuset, där fem bedömdes som undvikbara. Av dessa var två infektioner, en fallskada och två skador efter kirurgiska ingrepp eller interventioner. Av de läkemedelrelate-rade skador eller vårdskador som identifierats är de flesta av enklare karaktär. De mer allvar-liga läkemedelsrelaterade skadorna har ofta bedömts som inte undvikbara. De kirurgiska ska-dorna bör analyseras mer för att förbättringsarbete ska kunna ske. Tidigare pågår landstingsövergripande projekt för skador och vårdskador som har identifierats till exempel CVK infektioner, KAD relaterade infektioner samt projektet Rätt läkemedel. Uti-från resultatet av tidigare granskningar föreslås att landstingsövergripande förbättringsarbeten sker för sjukhusförvärvade pneumonier, postoperativa sårinfektioner samt blåsöverfyllnad un-der 2014.

Sjukhus Andel vårdtillfällen med skada

Andel vårdtillfällen med vårdskada

Universitetssjukhuset i Linköping 20 16 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 19 13 Lasarettet i Motala 11 5

26 skador av 200 granskade journaler på LiM

70 skador av 300 granskade journaler på ViN

140 skador av 400 granskade journaler på US

45

Avvikelser (resultat) Under 2013 rapporterades 32 305 avvikelser. I denna summa inkluderas alla ärendetyper. Antal rapporterade avvikelser fördelat på ärendetyp under åren 2010-2013 Landstinget i Östergötland (utsökningsdatum 2013-02-11) Ärendetyp 2010 2011 2012 2013 Differens

2012/2013

Avvikelser Negativ hän-delse/olycka

1515 1475 1598 1590 – 8

Tillbud 6765 6996 7964 8344 380

Risk/iakttagelse 6735 6215 6030 6669 639

Ej klassificerade 626 703 709 968 259

Vårdrelaterade infektioner1 1100 1116 945 972 27

Laboratorieavvikelser2 Negativ hän-delse/olycka

6 9 5 -

Tillbud 411 430 408 -

Risk/iakttagelse 543 559 851 -

Ej klassificerade 8 17 7 -

Preanalytiska avvikelser (laboratoriemedicin)

13126 14035 12186 9158 – 3028

Anmälan om arbetsskada 531 626 512 590 78

Synpunkter och Klagomål 182 661 785 900 115

Patientnämnden 924 1035 1081 1048 – 33

Förbättringsförslag 403 525 447 462 15

Läkemedelsbiverkningar3 32 45 40 25 – 15

RH-check4 - - 983 1579 596

Summa 33 510 34 502 34 982 32 305

1 Enbart de vårdrelaterade infektionerna som registrerats i Synergi. Ett antal kliniker registrerar ej vårdrelaterade infektioner och några klini-ker har andra rapporteringssystem än Synergi. 2 Från och med maj 2013 ingår laboratorieavvikelser i ärendetypen Avvikelse. 3 Enbart de läkemedelsbiverkningsrapporter som rapporterats elektroniskt via Synergi. Ett antal biverkningsrapporter rapporteras manuellt direkt till den regionala biverkningsenheten och finns således inte medräknade i denna summa. 4RH-check infördes i synergi 2012

46

Riskområden (resultat)

Tabell ur Synergi: riskområden

Inom läkemedelshantering har det, liksom föregående år, rapporterats flest avvikelset. Ordi-nation och hantering av läkemedel är här kända riskområden. Under 2013 har andelen läke-medelsavvikelser minskat med 2 % från föregående år. Det har också registrerats färre antal avvikelser i läkemedelsadministration och läkemedelsordination. Inom omvårdnad har ande-len rapporterade fallolyckor ökat, vilket bedöms bland annat vara ett resultat av deltagande i Senior alert och preventionsarbetet som skapat en ökad medvetenhet om att rapportera olycka eller tillbud för fall. Synpunkter och klagomål (resultat)

Tabell ur Synergi: antalet synpunkter och klagomål

47

Vid analys av kategorier ses att information och kommunikation, bemötande, vård och be-handling och tillgänglighet finns flest synpunkter och klagomål. Så ser det ut tidigare år också. Det är positivt att fler patienter/närstående tar möjligheten att rapportera synpunkter och kla-gomål. I huvudsak är det klagomål som framförs. Medverkan och delaktighet är en förutsätt-ning för en god patientsäkerhet och synpunkter är mycket viktiga bidrag för att kunna för-bättra och utveckla vården. Ett utvecklingsområde i landstinget är att mer systematiskt följa upp synpunkter/klagomål och identifiera systemfel.

Enskilda klagomål (resultat) Landstinget hade 149 enskilda klagomål från patienter och närstående som lämnats till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) under 2013 att jämföra med 217 enskilda klagomål under 2012. RH-check Antal RH-checkar i patientsäkerhet (process) Användandet av de elva olika RH-checkarna varierar mellan 53 till 92 %. RH-checklistan för patientsäkerhet är den som flest enheter, 129 av 140 (92 %) har genomfört och registrerat i Synergi. År 2012 genomförde 69 % av enheterna i RH-check i patientsäkerhet. Under 2013 har det skett en markant ökning av antalet enheter som registrerat sina RH-checkar i Synergi. En trolig orsak till ökningen är att fler förstått att registreringen ska göras i Synergi tack vare olika informationsinsatser.

För varje RH-checklista följs de Nej-svar upp som enheterna angett. Detta för att kunna iden-tifiera områden där landstingsövergripande åtgärder bör sättas in. Den stora andelen (77 %) är dock de krav som enheterna anger att de uppfyller det vill säga Ja-svar.

Diagram: Registrerade RH-check i hela landstinget 2013 fördelat på Ja, Nej och Ej aktuellt per lista.

48

Lex Maria (process)

Tabell: Antalet Lex Maria anmälningar Under 2013 gjordes 108 Lex Maria- anmälningar år i landstinget, jämfört med 124 anmäl-ningar år 2012. Merparten av Lex Maria-anmälningarna gäller somatisk slutenvården med en förhållandevis lika fördelning mellan kirurgisk och medicinsk verksamhet. Några anmälningar gäller prehos-pital vård. Av Landstingets totalt 108 Lex Maria anmälningar är 23 för suicid (jämfört med 24 anmälningar 2012). Landstinget behåller en förhållandevis hög anmälningsfrekvens vilket tolkas som en god pati-entsäkerhetsmedvetenhet hos verksamhetschefer att lyfta fram allvarliga händelser. Andel Lex Maria anmälningar där händelseanalys (HA) genomförs, har minskat de senaste åren. Orsa-kerna är sannolikt bristande erfarenhet av HA ute på produktionsenheterna och att UPE inte har tillräckliga resurser för mera omfattande medverkan. Landstinget har som mål att åter igen öka antalet HA vid Lex Maria och andra allvarliga avvikelser och en strategi för detta är un-der framtagande. Chefläkarna kommer i det fortsatta arbetet fokusera ännu mer på att analysera bland annat Lex Maria för att tidigare identifiera systembrister för att kunna stödja patientsäkerhetsarbetet.

49

Sjuttioen Lex Maria anmälningar har, så här långt, analyserats närmare: Anmälan från Identifierade brister i

internutredningar och händelseanalyser

Konsekvenser Kommentarer

Primärvård 13 anmälningar (18 %) Slutenvård 58 anmälningar (82 %)

Brister i följsamhet till riktlinjer/rutiner Brister med Pascal (ordinationsverktyg för dosdispenserade läkemedel) (2 an-mälningar) Fördröjd diagnos Brister i kommuni-kation Felaktig läkemedels-dosering Brister i utbildning och kompetens Fel på medicinsk teknisk utrustning (1 anmälning) Missad uppföljning av cancersjukdom Förväxling av sida vid punktion

18 suicid samt 1 sui-cidförsök 16 övriga dödsfall där vårdskadan be-dömts ha bidragit till utfallet Förlängd vårdtid i flera fall Ett fall av kvarstå-ende förlamning Kvarstående besvär i flera fall

18 anmälningar rör suicid (samt 1 suicid-försök (27 %) (flerta-let från psykiatrisk verksamhet, övriga från primärvård) Brister i kommuni-kation både inom och mellan enheter synes ofta bidra till upp-komst av vårdskadan Brister eller fel i me-dicinsk apparatur sy-nes ovanliga som or-sak Systemet Pascal har LiÖ anmält till IVO för bedömning, då det bedömts som pa-tientsosäkert vid ett flertal tillfällen

Akutverksamheten vid Lasarettet i Motala

IVO genomförde i september 2013 en inspektion av den somatiska akutverk-samheten då man fått ett flertal Lex Maria och enskilda anmäl-ningar.

Landstinget genom-förde under hösten en rad åtgärder med syfte att säkra ett pa-tientsäkert omhän-dertagande. En mera omfattande utredning pågår för att ta fram ett un-derlag för beslut om långsiktiga åtgärder för att säkra en pati-entsäker akutverk-samhet vid lasarettet.

50

Händelseanalys Antal händelseanalyser (process) Det totala antalet händelseanalyser som genomförs i landstinget saknas exakt uppgift om. Andelen händelseanalyser vid Lex Maria fortsätter att minska och är 20 procent 2013, dvs. 22 stycken. I Nitha finns 32 analyser med händelsedatum under 2013 och totalt har 169 analyser skapats i Nitha, varav 78 finns i Nithas kunskapsbank.

Antal registrerade analysledare i Nitha (process) Målet är att alla slutförda analyser ska publiceras i Nithas kunskapsbank och regelbunden ut-bildning sker av analysledare. Efter 2013 finns 83 utbildade analysledare. Riskanalys Utbildning i riskanalys för analysledare (process) Under 2013 har två utbildningar genomförts för analysledare och sammanlagt 36 analysledare utbildats under året inom LiÖ och ytterligare 7 från andra landsting.

Antal riskanalyser (process) Det saknas sammanställning av samtliga genomförda riskanalyser men en uppskattning uti-från rapporter från LiÖ:s centrumstaber är att det har gjorts cirka 40 riskanalyser per år. Risk-analyser som genomförs på kliniker/vårdcentraler registreras inte i gemensam databas. En da-tabas med sammanställning av analyser och åtgärder skulle öka möjligheterna till lärande in-kluderat effektiv uppföljning av åtgärder. Under året har 6 riskanalyser genomförts med ana-lysledare från utvecklings- och patientsäkerhetsenheten. Områden som riskanalyserats är bland annat risker i samband med ombyggnation, nya rutiner vid smittspårning, in- och ut-skrivningsprocessen på vårdavdelning och användning av IT-stöd. Kvalitets- och patientsäkerhetsdialoger (process) Under 2013 har ett 60- tal dialoger ägt rum, vilket innebär att alla kliniker i slutenvården haft dialog (utom två). Under 2014 kommer öppenvården att erbjudas kvalitets-och patientsäker-hetsdialoger. Patientsäkerhetsronder (process) Totalt har 19 ronder genomförts under 2013 och samtliga deltagare har besvarat enkät för ut-värdering. Det underlag som nu finns skall i början av 2014 presenteras för landstingsledning-en inför beslut om fortsättning för att kunna utvärdera effekten av införandet.

51

Övergripande mål och strategier för kommande år Uppföljning visar på förbättrat resultat i flera processer. Det är samtidigt välkänt svårt att mäta graden av patientsäkerhet bland annat då mätmetoder ofta går hand i hand med ökad kunskap och medvetenhet om olika patientsäkerhetsrisker och vårdskador. Markörbaserad journalgranskning och mätning av vårdrelaterade infektioner är till sin natur till stor del både kvalitativa och semikvantitativa varför jämförelser med andra organisationer och även över tid ofta är svår. Men även beaktat detta, så visar vår uppföljning att det finns brister inom pa-tientsäkerheten (avseende undvikbara vårdskador) och landstinget behöver därför till delar omvärdera det strategiska patientsäkerhetsarbetet. Implementering av nya mätmetoder och nya verktyg är, enligt vår erfarenhet, inte tillräckligt för att nå avgörande förbättringar i arbe-tet. Det finns inte heller stöd för det i den vetenskapliga litteraturen. Den viktigaste grunden för ett effektivt patientsäkerhetsarbete är att skapa en stark patientsä-kerhetskultur. Med detta som grund kan, rätt utnyttjat, olika metoder och mätningar vara ett effektivt stöd för ökad patientsäkerhet. Detta måste ske lokalt ute på alla kliniker, vårdavdel-ningar och mottagningar men förutsätter och kräver ett starkt stöd och engagemang på alla ledningsnivåer och inte minst från den högsta landstingsledningen. Ett sådant engagemang och stöd finns idag vilket är en viktig framgångsfaktor för att ytterligare lyfta patientsäker-hetsarbetet. Det är också väsentligt att fortsätta med de olika aktiviteter och åtgärdsplaner som pågår och att utveckla och förbättra dem men det kommer också att behövas andra strategier. Viktiga strategier i det fortsatta arbetet:

• Minska administrativt arbete för all vårdpersonal, vilket ger tid för reflektion och mer tid till patient- och kvalitetsarbete. Detta kan bland annat ske genom nyttjandet av andra kompetenser.

• Utbildning och träning i Health Crew Resource Management (HCRM), vilket är vik-tigt för att skapa en gemensam värdegrund och förbättra kommunikationen mellan in-divider och yrkesgrupper. En mycket viktig del för att stärka patientsäkerhetskulturen.

• Tydliggöra det viktiga sambandet mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö. En bra ar-betsmiljö är en förutsättning för att skapa en god patientsäkerhet.

• Alla chefsnivåer ska aktivt driva arbetet med att implementera och tillämpa kunskaps-baserade åtgärdsprogram för att stärka patientsäkerheten.

• Se över landstingsgemensamma stödprocesser, såsom städning av lokaler, IT system med flera.

• Det pågår omfattande ny- och ombyggnad vid landstingets vid flera av länets sjukhus. Betydligt fler enkelrum kommer att skapas liksom bättre förutsättningar till effektiva vårdflöden vilket torde ha positiva effekter för patientsäkerheten.

• Systematiskt använda Markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget för att på avdelningsnivå identifiera och följa vårdskador vilket ger förutsättningar för ett ännu effektivare lokalt kvalitetsarbete.

52