Patients agés: coopérations territoriales innovantesAtelier n° 41

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013

RETOUR D’EXPERIENCES EN GESTION DE CAS

Florence POUGNET – Pilote MAIA

Versailles

fpougnet@cogitey.com

Porteur et territoireDispositif porté par une Coordination Gérontologique

Locale (niveau 3)Au sein de locaux communs : ● 1 réseau de santé ● 1 filière gérontologique ● 1 coordination gérontologique ● 1 MAIA

Territoire commun CGL/TAS: 14 communes 3 réseaux gérontologiques différents sur le

territoire

A proximité : Clinique Médicale de la Porte Verte et Centre Hospitalier de Versailles

Une équipeDémarrage : avril 2012

Equipe : 3 gestionnaires de cas

Formation d’origine • 2 travailleurs sociaux • 1 infirmière

Objectif: suivi de 35 personnes par

gestionnaire de cas

Pas de sectorisation

Les orientations :

Les « cas », quels cas ?

CCAS

Mandataire judiciaire

11 %

4 %

82 %

1 % chacun

Où sont-ils ?

Les « cas », quels cas ?

60 %

1%

7 %

5 %

4%

10%

3%

5 %

4 %

1%

Statistiques

Sexe Age

Isolement Incuries et/ou Diogène

Troubles cognitifs

28

14

20 22 30

12

Total Femme Homme

71%

28%

66%

33%

OUI NON

52%47%

Principaux résultats constatés :

Principaux progrès restant à accomplir en matière de coopérations territoriales :

• La personne accompagnée au centre de la stratégie d’accompagnement ( écoute)• L’apaisement : de la personne et des aidants ( rôle d’advocacy du professionnel)• Des cheminements plus fluides vers l’institution

( parcours d’admission / visite d’admission)• Partenaires plus disponibles car organisation collective et partage des missions

• Une stratégie nationale multidimensionnelle stabilisée à partir des expérimentations

• Décloisonnement / partage d’informations ( rôle du Système d’ Information)• Meilleure lisibilité de l’offre et des missions de chacun sur un territoire donné• Des territoires d’intervention cohérents ( CLIC , RESEAUX , MAIA, PAERPA)

permettant une organisation concertée efficace vers le guichet intégré

Paris la Villette – Cité des Sciences et de l’industrieLundi 25 et mardi 26 novembre 2013

RESEAU EPSILON

ORIENTATION MAIA

Prise de contacts avec la famille

Suivi sanitaire (MT; Epsilon+ kiné+ ortho)

SAP1h30/jour

Visites de bénévoles

PACT Yvelines(dossier constitué)

MDPHPlan d’aides humaines

DEMARCHES INITIEES

Mme B, 60 ans-Maladie d’Alzheimer-Spondylarthrite ankylosante-Procédure de divorce-2 enfants au domicile-Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale

PREMIERE SITUATION : présentation

EVALUATION GEVA-A MAIA

Volet familial, social et budgétaire

Volet activités et réalisations effectives

Volet des aspects médicaux

Volet psycho-comportemental et

cognitif- Départ auxiliaire de

vie trop intrusive- Visites manquées

des bénévoles (oublis)

- Ressources financières limitées

- Besoin de répit des aidants qui travaillent ou étudient

- Troubles mnésiques et cognitifs avancés

- Difficultés de Mme à appréhender les troubles cognitifs

- Refus des aides (IDE et auxiliaire)

- Arrêt du kiné (oublis)

- Perte de poids importante

- Douleurs dues à la SA et accentuées par arrêt kiné

- Bonne intégration dans parcours de soin

- Ennui de Mme- Besoin de

stimulation pour initier les AVQ

- Arrêt récent des loisirs

DEBUT ACCOMPAGNEMENT GDC

Volet familial, social et budgétaire

Volet activités et réalisations effectives

Volet des aspects médicaux

Volet psycho-comportemental et cognitif

- Mise en lien avec bénévoles pour rdv (travail autour agenda)

- Mise en lien avec AS MDPH pour changement de SAP demandé par Mme

- Aménagement de l’habitat (hébergement temporaire; financement)

- Temps d’écoute pour faire émerger les attentes

- Projet à moyen terme : demande de Mme de retrouver un groupe de parole à proximité

- Recherche et mise en place d’un kiné à domicile

- Coordination avec le réseau de santé

- Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie)

- Projet à moyen terme : développement des activités de loisirs

POURSUITE ACCOMPAGNEMENT GDC

Volet familial, social et budgétaire

Volet activités et réalisations effectives

Volet des aspects médicaux

Volet psycho-comportemental et cognitif

- Améliorer aménagement domicile ( SDB et cuisine)

- Changement de SAP- Dossier retraite à organiser

( ressources )- Accompagnement démarches

liées au divorce- Soutien aux aidants / acceptation

et épuisement

- Accompagnement des troubles de la fonction cognitive ( gestion des clés)

- Fréquentation régulière d’un ADJ spécifique malades jeunes

- Accompagnement des troubles liés à la maladie d’ Alzheimer

- Réduire les douleurs liées à la maladie rhumatismale

- Evaluer et prévenir les difficultés à la marche

- Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie) – poursuite

- Prévenir la perte de poids ( récent)

- Projet : développement des activités de compensation /culture - loisirs - poursuite

CCAS

ORIENTATION MAIA

Difficultés / vie sociale

Difficultés administratives et financières ( précarité +)

Refus d’aide et de soins

Isolement

Sollicitations fréquentes et inappropriées du partenaire

orienteur

Pathologie évolutive et déficit sensoriel ++

Mme R, 76 ans-Maladie d’Alzheimer suspectée-Surdité non appareillée-Veuve-3 enfants vivant loin-Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale-Vit en Foyer Logement Municipal de puis 3 ans

DEUXIEME SITUATION : présentation

DE L’EVALUATION GEVA-A MAIA PSI

Volet familial, social et budgétaire

Volet activités et réalisations effectives

Volet des aspects médicaux

Volet psycho-comportemental et

cognitif- Eloignement de la famille >> prévenir et contenir les conséquences

- Activités de la vie sociale >> permettre participation : chant , théâtre

- Budget >> évaluer besoins et trouver des aides ( ex : mutuelle)

- Troubles de la mémoire > > évaluer et traiter

- Perte auditive >> évaluer, traiter, contrôler

- Etat bucco dentaire

>> évaluer et traiter- Etat dépressif >>

surveiller- Médicaments >>

surveillance de la prise

- Impossibilité de prendre seule les transports > compenser

- Activités de la vie quotidienne > évaluer capacités : toilette, ménage, cuisine

ELEMENTS D’ORIENTATION

AXES D’ ACCOMPAGNEMENT GDC

Volet familial, social et budgétaire

Volet activités et réalisations effectives

Volet des aspects médicaux

Volet psycho-comportemental et cognitif

- Travail avec la famille :o Explicitation des incapacitéso Coopération pour un projet de vie

réalisteo Meilleure mobilisation des aidants- Social / budgétaire :o Recherche d’une mutuelle et son

financemento Développer des activités sociales

malgré la pénurie de bénévoles et d’activités possibles en dehors de la résidence

- Remédier à l’apparition des difficultés praxiques ( machine à laver, toilette)

- Permettre la gestion des activités domestique – en sécurité – par Madame le plus possible

- Bilan mémoire et diagnostic : maladie d’ Alzheimer diagnostiquée de façon nette.

o Travail sur annonce du diagnostic

- Des hallucinations visuelles sont apparues en cours d’accompagnement

o Mise en place de professionnels ( orthophoniste, kiné ) pour aider à l’adaptation et au repérage

o Augmentation fréquence des passages de l’infirmière avec de nouvelles missions ( traitement à adapter et pose/dépose de l’appareil auditif)

LES PARTENAIRES DE LA GDC

Médecin traitantPsychologue du réseau de santéCabinet infirmierAudioprothésisteMédecin de consultation mémoireGériatre hospitalier( Georges Pompidou)ORL

Assistant de vie libéral

3 enfants : 1 en région parisienne – 2 à l’étranger1 sœur cadette à Lyon

Personnel du Foyer logementA.S et CESF de secteurA.S de la CGLA.S de la CRAMIF

ENTOURAGE

AUTRESPARTENAIRES SANITAIRES

PARTENAIRES SOCIAUX/ MEDICO SOCIAUX