Patientenverf gung
von
Vorname Nachname Geburtsdatum
PLZ,'Wohnort Strae, Haus-Nr. Telefon
1. Meine Werte und Wnsche, mein Lebensbild
Mein Leben empfinde ich als ein Geschenk. Wenn eines Tages mein Leben dem Ende zugeht, soerwarte ich von allen, die mir beizustehen versuchen, dass sie sich bei ihren Entscheidungen an mei-nen Verfgungen und'W'erten orientieren. Sie sollen sich weder vom eigenen r(ri[en noch von dem,was medizinisch-technisch machbar ist, leiten lassen. Ich glaube, dass auch mein Sterben zu meinemLeben gehrt, und mchte daher beim Eintreten meines Sterbeprozesses keine Verlngerung meinesLebens um ihrer selbst willen.
Persnliche Anmerkungen zu meinen Erfahrungen und Befrchtungen hinsichtlich Krankheit, Leid und Steen:
2. Situationen, in denen diese Verfgung gelten soll
Die folgende Verfgung soll gelten fr den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bildenoder verstndlich uern kann und ich
mich aller Wahrscheinlichkeit nach unab-wendbar im unmittelbaren Sterbeprozessbefinde.
mich im Endstadium einer unheilbaren td-lich verlaufenden Krankheit befinde, selbstwenn der Todeszeitpunkt noch nichtabsehbar ist.
durch Gehirnschdigung oder geistigeVerwirrung aller Wahrscheinlichkeit undder Einschtzung zweier erfahrener irrztenach unwiederbringlich die Fhigkeitverloren habe, Einsichten zu gewinnen,Entscheidungen zu treffen, mit anderenMenschen in Kontakt zu treten.
trtr
tr
tr
(eigene Beschreibung aon Situationen, indmen diese Wrfgunggelten soll)
Patientenverfgung I 7
3. Festlegung zu Einleitung, Umfang oder Beendigungbestimmter rzt licher Manahmen
o LebenserhaltendeManahmenIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
E dass alles medizinisch Notwendige getanwird, um mich am Leben zu erhalten undmeine Beschwerden zu lindern.
E auch fremde Gewebe und Organe zuerhalten, wenn dadurch mein Lebenverlngert werden kann.
oder
f,l dass alle lebenserhaltenden Manahmenunterlassen werden und nur Schmerzen,Atemnot, belkeit, Angst, Unruhe undandere belastende Symptome gelindertwerden.
. Schmerz- und SymptombehandlungIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich eine fachgerechte Schmerz-und Symptombehandlung,
E aber keine bewusstseinsdmpfenden Mittel,die mich in einen Zustand dauerhafterBewusstlosigkeit versetzen.
oderIch akzeptiere,
E wenn alle sonstigen medizinischen Mglich-keiten der Schmerz- und Symptomkontrolleversagen, auch Mittel, die mich dauerhaftin einen Zustand der Bewusstlosigkeitversetzen.
. Knstliche Ernhrung und knstlicheFlssigkeitszuf uhr
In den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
E dass eine knstliche Ernhrung begonnenund weitergefhrt wird.
E eine knstliche Flssigkeitszufuhr.
oder
tr die Unterlassung einer anhaltendenknstlichen Ernhrung.
tr die Unterlassung einer anhaltendenknstlichen Flssigkeitszufuhr.
tr die Reduktion kirnstlicher Flssigkeits-zufuhr nach rztlichem Ermessen.
. Knstliche BeatmungIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
D eine knstliche Beatmung, falls diesemein Leben verlngert.
oder
E dass keine knstliche Beatmung durchge-fhrt bzw. eine eingeleitete Beatmung ein-gestellt wird, vorausgesetzt, dass ich Medika-mente zur Linderung der Luftnot erhdte.Die Mglichkeit einer Bewusstseinsdmpfungoder ungewollten Lebensverkrzung durchdiese Medikamente nehme ich in Kauf.
. DialyseIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
D eine knstliche Blutwsche (Dialyse), fallsdiese mein Leben verlngern kann.
oder
tr dass keine Dialyse durchgefhrt bzw. eineschon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.
o AntibiotikaIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
tr Antibiotika, falls dies mein Lebenverlngern kann.
oder
E dass keine Behandlung mit Antibiotikadurchgefhrt wird.
8 I Patientenverfgung
. WiedeelebendeManahmenIn den unter 2. beschriebenen Situationenerwarte ich,
E in jedem Fall Versuche der I(riederbelebung.
oder
die Unterlassung von Versuchen zurfliederbelebung.
dass der Notarzt nicht verstndi$ wird bzw.dass ein ggf. hinzugezoger, Notarzt unver-zglich ber meine Ablehnung von Wieder-belebungsmanahmen informiert wird.
diesen Zweck ggf. abweichend von meinerPatientenverfgung gestatte.
oder
tr Ich lehne die Entnahme von Organen oderGewebe ausdrcklich ab.
tr
tr
. Organspendetr Ich besitze einen Organspendeausweis und
bin unter Bercksichtigung der gesetzlichenVorgaben zur Organ- bzw. Gewebespende be-reit. Mir ist bewusst, dass die Hirntoddiag-nostik und Organentnahme intensiv-medizi-nische Manahmen erfordern, die ich fr
Persnliche Ergnzungen zu gewnschten oder abgelehnten Manahmen:
4. Aufenthalt und Beistand
Ich mchte in meiner letzten Lebensspanne
fl wenn irgend mglich in meiner vertrautenUmgebung verbleiben.
E wenn mglich in ein Hospiz oder einePflegeeinrichtung verlegt werden.
tr
tr
tr
ins Krankenhaus verlegt werden.
Ich wnsche mir in diesem Lebens-abschnitt seelsorgliche Betreuung.
Ich mchte das Sakrament derKrankensalbung empfangen.
Persnliche Ergnzungen zur Unterbringung und Begleitung:
5. Verbindlichkeit
tr Ich erwarte, dass der in dieser Patienten-verfgung.geuerte flille befolgt wirdund der von mir benannte BevollmchtigteSorge fr dessen Durchsetzung trgt.
tr In Situationen, die in dieser Patienten-verfgung nicht konkret geregelt sind, istmein mutmalicher (rifle zu ermitteln;dazu soll diese Verfgung gem 1901aAbs.2 BGB mageblich sein.
tr Ich wnsche nicht, dass in einer unter2. beschriebenen Situation eine Anderungmeines [rillens unterstellt wird - auerwenn aufgrund meiner Gesten, Blicke oderanderer Auerungen Zweifel entstehen;dann ist mglichst im Konsens allerBeteiligten mein mutmalicher, aktueller7ille zu ermitteln.
Patientenverfgung I 9
PIZ, [ohnort
und bei Verhinderung der erstgenannten Person
6. Vorsorgevollmacht
lm Vollbesitz meiner geistigen Krifte erteile ich hiermit
Vorname Nachname Geburtsdatum
Strae, Haus-Nr. Telefon
\brname Nachname Geburtsdatum
PLZ, Tohnort Strae, Haus-Nr. Telefon
die Vollmacht, mich in allen gerichtlichen und auergerichtlichen Angelegenheiten zu vertreten, die ich imFolgenden angekreuzt oder angegeben habe. Diese Vollmachtserteilung soll eine gerichtlich angeordneteBetreuung vermeiden. Sie bleibt in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschftsunfhig geworden seinsollte, und soll ber meinen Tod hinaus in Geltung bleiben.
6.1 Gesundheitssorge/Pf legebedrf tigkeit
Die o.g. Person darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge und einer tr ia El neinambulanten oder (teil-)stationren Pflege entscheiden und ist gehalten, sich dabeian dem in meiner Patientenverfgung geuerten Willen zu orientieren.
Sie darf insbesondere in smtliche Manahmen zur Untersuchung des Gesundheits- tr ia D neinzustandes und zur Durchfhrung einer Heilbehandlung einwilligen, diese ablehnenoder die Einwilligung in diese Manahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme,dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Manahmen die Gefahr besteht, dass ichsterbe oder einen schweren oder lnger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide( 1904 Abs. 1 undZ BGB).
Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. tr ja E neinIch entbinde alle behandelnden lszte und nichtrztliches Personal gegenberder bevollmchtigten Person von ihrer Schweigepflicht.
Sie darf, solange dies zu meinem Wohl erforderlich ist, ber meine Unterbringung tr ia E neinmit freiheitsentziehender'Tirkung und freiheitsentziehenden Manahmen gem
1906 BGB entscheiden.
6.2 Aufenthalts- und Wohungsangelegenheiten
Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag tr ia I nein(inklusive einer Kndigung) wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflsen und einenHeimvertrag abschlieen.
10 I Vorsorgevollmacht
5.3 Vermgenssorge
Sie darf mein Vermgen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen imIn- und Ausland vornehmen.
Folgende Geschdfte soll sie nicht wahrnehmen drfen:
(Achtung: Kreditinstitute verlangen meist eine Vollmacht auf bankeigenem Vordruck!Fr Immobiliengeschfte, Darlehensvertrge und Handelsgewerbe ist eine notariellbeurkundete Vollmacht notwendig!)
6.4 Post- und Fernmeldeverkehr
Sie darf die fr mich bestimmte Post entgegennehmen und ffnen sowie ber denFernmeldeverkehr (2.8. Vertragsabschlsse, Kndigungen) entscheiden.
Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung erforderlich sein sollte,bitte ich, die oben bezeichnete Person als rechtlichen Betreuer zu bestellen.
tr ia E nein
tr ja fl nein
tr ja E nein
Abweichendvon den oben genannten bevollmchtigten Personen mchte ich frdie Bereiche
[ 6.1 tr 6.2 tr 6.3 tr 6A (Bitte ankreuzen oder strcicben!)
eine ausschlieliche Vertretung durch folgende Person:
Vorname Nachname Geburtsdatum
PLZ, \tr7ohnort Strae, Haus-Nr. Telefon
Bestt igung du rch die Bevollmchtigten (fr eho illi
Hiermit besttige ich, dass ich bereit bin, die Vollmacht bzw. Betreuung in der oben genannten Weise zubernehmen und mich bei einer Entsc-heidung an den geuerten 7nschen, Terten und Verfgungen zu
orientieren. Sollte trotz der Beschreibungen in den tilen 1 bis 5 Zweifelam mutmalichen Patientenwillenaufkommen, verpflichte ich mich, mich mit jenen Personen zu beraten, die meiner Einschtzung nach zurKlrung des mutmalichen Patientenwillens beitragen knnen.
1. Bevollmchtigle/r 2. Vertreter des Bevollmchtigten
Unterschrift des Bevollmchti$en Unterschrift des Vertreters des Bevollmchtigten
Ort, Datum Ort, Datum
