Patient   History   Questionnaire 

The   information   that   is   requested   in   this   questionnaire   is   very   important.   To   give   you   the   best   care,   and   to   obtain   your   insurance approval,   we   must   have   complete   answers.   Please   be   thorough.   Blue   or   black   ink    only ,   please. 

Name:  

Age:   Sex:   Occupation:   (If   retired,   what   did   you   do?) 

Actual   Body   Weight  Your   Measurement Nurse   Consult 

Measurement Pre­op   Measurement 

Height       

Ideal   Body   Weight       

Excess   Body   Weight       

Target   Weight       

What   is   your   frame 

size? □ Small                                □ Medium                □ Large 

Bust: 

Weight: 

Hips: 

 

Weight   History 

Please   estimate   as   closely   as   possible   for   all   that   apply: 

Birth   Weight                                                   lbs.                                                oz.  

Life   Event  Age  Weight 

Beginning   of   High   School     

High   School   Graduation     

Marriage     

Lowest   Weight   in   the   Past   5   yrs.     

Highest   Weight   in   Past   5   yrs.     

 

 

 

In   your   own   words,   please   describe   what   you   hope   to   accomplish   and   how   you   believe   your   life will   change   by   losing   weight? 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

   

 

Past   Medical   History 

Please   identify   which   of   the   following   childhood   illnesses   you   have   experienced. 

□    Measles                      □    Mumps                      □ Chickenpox                      □ Obesity                      □ Rheumatic   Fever                        □    Heart   Murmur                      □    Asthma                      □    Tonsillectomy 

Female   Patients: No.   of   pregnancies:   ____________ Age   of   first   period:   _________ No.   of   live   births:            ____________ Date   of   last   period:   _________ Miscarriages   /   Abortions:      _______ Obstetric   complications:   _________________________________________ 

 Do   you   presently   use   any   of   the   following: 

Birth   Control   Pills                            □    Yes                      □    No  List   Type:   ________________ 

Estrogens                           □    Yes                      □    No List   Type:   ________________ Other   contraceptive   method:      _____________________________________ 

Serious   Illnesses 

Have   you   had   any   of   the   following:                        □    Hepatitis                      □    Blood   Transfusion                      □    AIDS   /   HIV   Exposure                       □    Colitis                      □    Kidney   Disease                      □    Bleeding   Abnormality                       □    Thyroid   Problems:   _____________________________________________ Please   list   below   all   serious   illnesses   and   hospitalizations   you   have   experienced   in adulthood. Major   Illnesses                                                        Date  Treatment __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Major   Surgeries                         Date __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

 

Allergies 

Are   you   allergic   to   any   medications          □ Yes       □ No       If   yes,   please   list   medication   and   reaction: Medication  Reaction 

   

   

   

   

   

Are   you   allergic   to: 

Surgical   Tape    □ Yes    □ No Latex    □ Yes    □ No              Iodine    □ Yes    □ No Any   other   allergies: _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 

Medications 

Please   list   below   all   medications   you   are   currently   taken   (including   over   the   counter   medications)    If   not enough   space   to   list   please   use   a   separate   sheet   of   paper. 

Medication  Dose   (mg)   /   Frequency   (how   often)   /   and   Reason 

   

   

   

   

   

Do   you   smoke   or   use   tobacco?    □ Yes    □ No How   often?   ____________________ 

Are   you   willing   to   quit?      □ Yes    □ No Do   you   use   alcohol?     □ Yes    □ No How   often?   ____________________ 

 

Family   History 

Family   Members  Living   Age  If   deceased,   age  Illness   /   Cause   of   Death 

Mother       

Father       

 

Maternal   Grandmother       

Maternal   Grandfather       

Fraternal   Grandmother       

Fraternal   Grandfather       

Sibling       

Sibling       

 Please   indicate   if   you   have   a   family   history   of: 

□ Obesity                       □ Lung   Disease,   Asthma/Emphysema                       □ Colon   Cancer □ Diabetes                       □ Kidney   Disease                         □ High   Cholesterol  □ High   Blood   Pressure                            □ Bleeding   tendency   or   Blood   Disorder     

□ Heart   Disease                       □ Breast   Cancer    

 

System   Review 

Please   circle   all   symptoms   you   currently   experience   or   have   experienced   in   the   past.   Feel   free   to add   any   additional   problems   or   information. 

➢ HEAD,   EYE,   EAR,   NOSE   &   THROAT:   stuffy   nose   –   runny   nose   –   hay   fever   –   sinus trouble   –   ear   ache   –   headache   –   blurry   vision   –   double   vision   –   haloes   around   lights   – loss   of   night   vision   –   buzzing   in   ears   –   ringing   in   ears   –   discharge   from   ears   –   loss   of hearing   –   dizziness   –   vertigo   –   loss   of   balance   –   sore   throat   –   lump   in   throat   –   trouble swallowing   –   pain   with   swallowing   –   hoarseness. 

➢ RESPIRATORY:   cough   –   wheeze   –   shortness   of   breath   at   night   –   use   of   two   pillows   – blood   in   sputum   –   out   of   breath   with   exertion   –   wake   up   at   night   short   of   breath   –   wake up   at   night   coughing   or   choking   –   asthma   –   emphysema   –   bronchitis. 

➢ CARDIOVASCULAR:   palpations   –   pounding   heart   –   skipping   heartbeat   –   pains   in   chest –   pains   in   neck   –   pains   in   arms   –   squeezing   of   chest   –   heart   attack   –   heart   murmur   – abnormal   EKG   –   irregular   heartbeat   –   high   blood   pressure   –   pain   in   legs   –   cold   feet   – blue   toes   –   blue   fingers   –   loss   of   pulse/ 

➢ GASTROINTESTINAL:   heartburn   –   nausea   –   vomiting   –   belching   fluid   in   throat   – burning   in   throat   –   food   sticking   in   chest   –   pains   in   stomach   –   burning   in   stomach   –   acid stomach   –   diarrhea   –   constipation   –   pain   with   bowel   movement   –   blood   in   stools   – hemorrhoids   –   fissures   –   cramps   –   gassiness   –   irritable   colon   –   colitis. 

➢ GENITOURINARY:   pain   with   urination   –   trouble   starting   urine   –   trouble   stopping   urine –   small   urine   stream   –   blood   in   urine   –   kidney   stones   –   bladder   stones   –   kidney   failure   – nephritis   –   urinary   tract   infections   –   frequent   urination   –   getting   up   at   night   to   urinate   – leakage   of   urine   when   coughing   or   sneezing. 

➢ Men:   discharge   from   penis   –   loss   of   erection   –   painful   erection. 

➢ Females:   vaginal   discharge   –   vaginal   bleeding   –   pain   with   intercourse   –   irregular   periods. 

➢ ENDOCRINE   (GLANDULAR):   hypothyroid   –   hyperthyroid   –   goiter   –   Grave’s   disease   – thyroid   nodules   –   diabetes   –   adrenal   gland   tumor   –   frequent   flushing   –   frequent   heavy sweating.  

➢ MUSCULOSKELETAL:   pain   in   joints   –   swelling   of   joints   –   redness   of   skin   over   joints   – warm   joints   –   fluid   in   joints   –   arthritis   –   broken   bones   –   sprains   –   low   back   pain   –   hip pain   –   knee   pain   –   ankle   pain   –   foot   pain   –   flat   feet   –   slipped   disk   –   herniated   disk   – sciatica. 

➢ NEUROLOGICAL:   dizziness   –   vertigo   –   falling   to   the   side   –   falling   at   night   –   numbness –   tingling   –   pins   and   needles   sensation   –   weakness   of   any   muscles   –   twitching   of   muscles –   weakness   of   grip   –   shakiness   –   tremors   –   fainting   –   convulsions   –   fit   –   loss   of consciousness. 

 

➢ PSYCHOLOGICAL:   nervousness   –   anxiety   –   depression   –   thoughts   of   suicide   –   suicide attempts   –   hospitalization   for   emotional   problems   –   psychiatric   treatment   –   psychological counseling. 

 

 

List   of   Medications 

Medication  Dose   (mg)/   Frequency   (how   often)/   and   Reason 

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

 

 

Dietary   History 

Approximate   age   when   you   first   seriously   dieted?   _____________________________________ 

List   the   diets   and   diet   programs   that   you   have   tried: 

Programs  Yes  No  Dates  Duration  MD   Supervised?  Max.   Wt.   Loss 

Jenny   Craig             

Nutri­Systems             

Weight   Watchers             

Optifast             

Medi   Fast             

Fen/Phen/Redux             

Meridia             

Lindora             

T.O.P.S             

O.A             

Acupuncture             

Metabolife             

Atkins   Diet             

Pritikin   Diet             

 

 

List   any   physician   supervised   and   documented   weight   loss   attempts: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ 

List   any   other   diets   and/or   weight   loss   methods   you’ve   tried: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

For   Female   Patients   only: Pregnancy   #  Year   Weight   at   start  Weight   at   delivery 

     

     

     

     

     

Food   Preferences Please   indicate   which   foods   would   most   likely   make   you   go   off   the   diet.   Rank   each selection   from   1   =   like   very   much   to   4   =   don’t   care 

____   soda/   soft   drink ____   French   fries ____   chips/snacks ____   chocolate ____   steaks/   chops ____   candy ____   potatoes ____   pasta ____   cookies ____   pizza ____   cakes/   pies ____   salad   dressing    

 

Weight   Related   Illnesses Have   you   had,   or   do   you   have,   any   of   the   following   illnesses   or   symptoms? 

1) Heart   Disease □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed?   ________________ 

Do   you   have,   or   have   you   had? □ Angina □ M.I.   (myocardial   infarction) □ CABG   (coronary   artery   bypass   graft) □ Abnormal   EKG □ Stress   test   to   rule   out   cardiac   problems □ Palpations 

2) High   Cholesterol □ Yes       □ No High   Triglycerides          □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ________________ List   Medications:   _____________________________________________ 

3) High   Blood   Pressure □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ________________ List   medications:   _____________________________________________  

4) Diabetes  □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ________________ 

□ Gestational? □ Neuropathy? □ Controlled   with: 

● Diet ● Oral   Medication List   medication   and   mg:   ______________________ ● Insulin List   medication   and   doses:   ____________________ 

Last   fasting   blood   sugar:   ___________________ 

5) Asthma □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ________________ Number   of   ER   visits   in   the   last   2   yrs.   _____________ Number   of   hospitalizations   in   the   last   2   yrs.   ___________ 

Any   steroids   in   the   last   2   yrs.                       □ Yes       □ No 6) Shortness   of   Breath □ Yes       □ No 

If   yes,   you   can   walk   _____________   blocks If   yes,   you   can   climb   ______________   flight   of   stairs 

7) Trouble   Sleeping □ Yes       □ No □ Morning   headache? □ Daytime   drowsiness? □ Restless   sleep? □ Snoring? □ Awakenings   at   night? □ Observed   apnea? 

   

 

8) Sleep   Apnea   Syndrome □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ___________ Last   sleep   study:   ________________ Do   you   use   CPAP?   ______________ 

9) Heartburn/   esophagitis/   hiatal   hernia □ Yes       □ No If   yes,   year   diagnosed:   ___________ 

Have   you   had   an   Upper   GI   series? □ Yes       □ No Have   you   had   an   Endoscopy?  □ Yes       □ No List   medication:   ______________________________________________ 

10) Belching   up   acid   or   sour   fluid □ Yes       □ No 11) Coughing   or   choking   at   night □ Yes       □ No 12)Gallbladder   Disease □ Yes       □ No 

If   yes,   year   diagnosed?   ___________ 

13) Leakage   of   urine   with   laughing/   coughing/   sneezing  □ Yes       □ No If   yes,   do   you   wear   pads   frequently?   __________ 

14) Low   back   strain/   pain/   sciatica □ Yes       □ No If   yes,   are   seen   by   a   chiropractor?   ____________ Orthopedic   Surgeon?   ___________ Family   Doctor?   ___________ List   medication:   ______________________________________________ 

15) Pain   in   hips/   knees/   ankles/   feet □ Yes       □ No If   yes,   are   seen   by   a   chiropractor?   ____________ Orthopedic   Surgeon?   ___________ Family   Doctor?   ___________ 

16)Weight   related   injuries   and   traumas   __________________________________________ 

17)Venous   stasis   disease □ Yes       □ No □ Edema □ Scaly   and   thick   skin □ Leg   ulcers □ Varicose   Veins 18)Gout □ Yes       □ No 

If   yes,   gouty   arthritis?   ___________ List   medications:   _____________________________________________ 

19) (Females   Only)   Bra   Size?   _____________ 

Skin   depressions   from   bra   straps □ Yes       □ No Do   you   have   shoulder   pain? □ Yes       □ No