Pathologies p©diatriques - Infectiologie - d©ficits ... • les urgences • le patient chronique

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  • ULG, facult de Mdecine, infections-immuno-rhumatologie Prof O Battisti - 1 -

    Prof Oreste Battisti, dition 2008, infectio-immuno-rhumatologie - 1 -

    ULG Facult de mdecine Enseignement de la pdiatrie de base

    Prof Oreste Battisti

    Pathologies pdiatriques - Infectiologie

    - dficits immunitaires - rhumatologie

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    the more you know, the more you see ; and the more you see, the more you know Prof Frank Oski

    La recherche fondamentale et la recherche clinique deviennent pleinement utiles et justifies lorsque leurs fruits sont apports la clinique de tous les jours .

    Quil est agrable et utile pour les enseignants et les tudiants de pouvoir bnficier du partage des connaissances.

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    Introduction Lenseignement de la pdiatrie de base comprend 2 parties : une partie globale et une partie focalise, termes qui doivent tre prfrs pdiatrie gnrale et pdiatrie spcialise ( F Oski ).

    Figure Prof F Oski La partie globale reprsente 70 80 % des situations rencontres. Il est ncessaire que le mdecin amen rencontrer et soigner des enfants ait de bonnes connaissances dans ce domaine. Elle comprend notamment les points suivants : lanamnse et lexamen clinique les priodes prinatale et nonatale le dveloppement psycho-moteur et affectif la croissance et la pubert les soins, les investigations et les surveillances les plus courants la nutrition la gntique linfection et limmunit lenvironnement les urgences le patient chronique les contraintes administratives les valeurs normatives La partie focalise reprsente 20 30 % des situations rencontres. Il est ncessaire que : dune part chaque mdecin ait des connaissances dans les diffrentes focalits

    suffisantes que pour bien grer les phases de rencontres avec ces patients, et dautre part que les mdecins sous-spcialiss dans un domaine donn se

    rappellent constamment la base de lenfant et aient le souci de fournir au mdecin coordinateur les lments afin de bien grer la permanence de la

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    prise-en-charge. La partie focalise comprend les diffrentes spcialits quelles soient lies : une fonction ou organe ( neurologie, pneumologie, cardiologie, gatsro-

    entrologie, ORL, nphro-urologie, ophtalmologie, dermatologie, orthopdie, chirurgies diverses, revalidation ),

    un aspect psycho-affectif ou une atteinte multiple ( infirmit motrice, mucoviscidose, anorexie,

    obsit, diabte, malformations multiples ).

    Deux mtaphores propos de lenseignement :

    la filtration glomrulaire : avec une bonne tension ( attention), le contenu ( sanguin ; de lenseignement ) est bien filtr pour autant que les molcules (donnes et matires ) ne soient pas trop complexes ; les cellules tubulaires ( les tudiants ), de manire proximale et distale sont alors capables :

    de rabsorber et retenir ce qui est utile, grce notamment des changes nergtiques et un pouvoir de concentration ;

    excrter ou scrter ce qui peut tre laiss , aprs mtabolisation des matires. Ce processus se dveloppe progressivement.

    lalliance neurono-gliale :

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    Linterrelation entre les neurones ( la matire grise ), les cellules gliales et la microcirculation : lapport des mtabolites au neurones( les connaissances aux tudiants ) se fait via les astrocytes et les oligodendrocytes ( tous les intervenants et moments pdagogiques ) ; les diffrentes matires seront principalement stoques dans des aires cognitives, mais ce dcoupage artificiel doit tre reli pour pouvoir reconstruire globalement limage du patient. Ici aussi, les intervenants et moments pdagogiques, grce de bonnes communications et changes ( les dendrites, les axones, les synapses, les fibres projectives ) permettront une performance optimale du rseau.

    La particularit de la pdiatrie est base sur diffrents aspects : 1. Il sagit dun tre en construction et en dveloppement : ces termes dsignent

    des points qui ne sont pas identiques. Les deux concernent toutefois laspect physique et motif.

    2. Il sagit aussi dun tre social, chri et aim, mais qui peut aussi connatre ladversit ( lie au hasard, ou limprudence, ou la ngligence ) voire lagression ; ces vnements peuvent, chez lenfant et sa famille, tantt renforcer, tantt affaiblir, parfois laisser des traces.

    3. Les concepts dattachement et de dtachement, parfois dabandon, viennent de suite lesprit. La construction ( et son maintien ) de la personnalit est un processus qui mrit, de manire consciente et inconsciente, la fois chez lenfant et chez ladulte.

    4. Cette enveloppe compose dlments physiques et motifs, propres lui et aussi des tres aims qui lui ont donns vie et qui partagent sa vie, est un des garants du maintien de sa personnalit physique et psychique.

    5. Vient sajouter cela le besoin de maintenir ces tches que sont la construction et le dveloppement, besoin que lon retrouve aussi chez ladulte.

    6. La construction fera appel surtout ( mais pas uniquement ) la notion dune augmentation en grandeur et en complexit de lanthropomtrie, des fonctions motrices, sensorielles et cognitives. Ltre social deviendra alors de plus en plus capable de le faire tout seul ou de pouvoir aider lautre , dans le respect de lautre ( on lespre ).

    7. Lintervention ou lappel des parents, ct de ce qui est exprim par lenfant, est incontournable ; dautant plus ( moins ) que ltre est petit, fragile et dpendant ( grand, solide et autonome ).

    8. Laspect physique est manifeste. Il sagit de la croissance au sens large, mesurable pour certains paramtres qui varient selon lge, le sexe, linfluence de certains moments particuliers : la vie intra-utrine, la pubert, la survenue dun problme de sant aigu ou chronique, ou celle dun problme motif aigu ou prolong.

    La situation prsente au clinicien fait appel une dmarche dabord globale

    regroupe sur litem anamnse et examen clinique .

    Les lments recueillis construisent, chez le clinicien, avec lintervention du

    savoir thorique, une hypothse de diagnostic qui peut se prsenter sous une

    des 4 formes ( F Oski ) :

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    1. La forme immdiate car dj vue et bien ancre : il sagit dune varicelle

    ; voyez les lsions caractristiques

    2. La forme supputative demandant quelques lments supplmentaires pour

    asseoir le diagnostic : il pourrait sagir dune maladie de Kawasaki ; certains

    des lments sont prsents, mais dautres manquent. Jai besoin dexamens

    complmentaires et un peu de recul dans le temps

    3. La forme faisant appel un algorithme car le point de dpart ouvre plusieurs

    voies, priori quivalentes ; il faut alors rechercher des indicateurs pour

    reprer la direction suivre : un bb en dessous de 3 mois se prsente avec

    une temprature rectale leve ( > 39 ). Lexamen clinique napporte pas

    dlments explicatifs. Comment procder la suite des investigations

    4. La forme faisant appel des interventions essais - contrles , soit dans le

    cadre dun algorithme dcisionnel, soit dans le cadre dune tude randomise :

    cet enfant de 8 mois se prsentent avec de crises convulsives, une

    temprature, une baisse de la diurse, des oedmes et un examen durines

    anormal compatilble avec une atteint glomrulaire

    cette dmarche, dabord globale, aboutira une prise en charge globale de

    lenfant, en passant ventuellement par une attention et prise en charge

    focalise.

    Au bout du compte, les parents et lenfant doivent :

    comprendre ce qui se passe,

    reprer le ligand physiopathologique,

    connatre et nommer le mdecin coordinateur de la situation.

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    Maladie infectieuses et dficits immunitaires

    Il est vident que le dcoupage des matires nest pas facile.

    En ce qui concerne les maladies infectieuses :

    - celles concernant lappareil respiratoire est dj abord dans les notes de

    pathologie cardio-respiratoire ( cela incluant la tuberculose );

    - celles concernant lappareil urinaire dans les notes de pathologie nphro-

    urologique ;

    - il en va dans le mme en ce qui concerne la sphre hpato-gastro-

    entrologique.

    Dans ces notes, nous aborderons :

    - Certains tats infectieux chez le ftus et le nouveau-n ;

    - les maladies infantiles ;

    - les vaccinations et les dficits immunitaires ( celle-ci a plutt t expose ici

    plutt quen hmatologie tant donn son lien direct avec linfection );

    - les infections osto-articulaires ;

    - les atteintes mningo-encphalitiques ;

    - labord dune adnopathie priphrique ;

    - borreliose ;

    - paludisme

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    Prof Oreste Battisti, dition 2008, infectio-immuno-rhumatologie - 8 -

    Etats infectieux du ftus et d