Upload
vuongduong
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
DES
HYPOPHYSE
Anatomie :
• � la base du cerveau, en contact avec le chiasma optique et le sinus caverneux, dans la selle turcique
• 1 cm et 0,5 gr• Axe hypothalamo-
hypophysaire > r�gulation de nombreuses glandes endocrines
TUMEURS DE L’ADENO-HYPOPHYSE
I)- ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE
Ad�no-hypophyse : 80% de la glandeCellules acidophiles, basophiles et chromophobes
Provient de la poche de Rathke : extension de la cavit� orale
Post-hypophyse : structure nerveuse
L’ADENO-HYPOPHYSE
Six types de cellules et de s�cr�tions :
somatotropes (GH) Acido lactotropes (Prolactine) Acido corticotrope (ACTH, pro-opiom�lanocortine, MSH,
endorphines et lipotrophine) Baso gonadotropes (FSH stimule formation des follicules
de De Graaf et LH inducteur de l’ovulation et la formation de CJ) Baso
thyr�otropes (TSH) Baso
POLYPEPTIDIQUES
Somatotropes GH
Lactotropes PRL
Corticotropes ACTH
GLYCOPROTEIQUES
Deux sous-unit�s : a communeb sp�cifique
Gonadotropes FSHLH
Thyr�otropes TSH
CELLULES ET SECRETIONSADENO HYPOPHYSAIRES
PRL10-20 %
GH50 %
FSH / LH10%
LA NEURO-HYPOPHYSE
= hypophyse post�rieure
Constitu�e par des cellules gliales modifi�es : les pituicytes
et des prolongements axonaux provenant des cellules nerveuses des noyaux supra-optiques et para-ventriculaires de l’hypothalamus � travers la tige pituitaire vers le lobe post�rieur. Stockage � ce niveau de l’ocytocine et de la vasopressine
Embryologiquement, la NH d�rive d’une expansion du plancher du V3 qui descend le long de l’AH
• Affections de l’ant�-hypophyse– Hyperpituitarisme le + souvent du � un ad�nome– Hypopituitarisme plusieurs m�canismes destructeurs :
isch�mie, irradiation, inflammation, tumeurs non fonctionnelles
– Effet de masse local : �largissement de la selle turcique, troubles visuels, HTIC
• Affections de la post-hypophyse– Augmentation ou diminution de l’hormone anti-
diur�tique (ADH)
II)- FORMES ANATOMO-CLINIQUES
A)- Circonstances de d�couverte:Adulte : 30-70 ans
15 % des tumeurs intra-cr�niennes op�r�es25 % des autopsies syst�matiques
B)- Ad�nomes : large pr�dominance repr�sente 10% des tumeurs intra-cr�niennesformes sporadiques et associ�es : NEM-1 (5% des cas)fonctionnels : syndrome endocriniensilencieux : tumeur intra-cr�nienne ou sinusienne
b1- Macroscopie :Notion de macro et de micro ad�nome (> ou < 1 cm)Ad�nome encapsul� et ad�nome expansif (30%)
Remaniements h�morragiques : apolexie pituitaire
Macro-ad�nomes hypophysaires
IRM
b2- Microscopie :
Description :Prolif�rations monoclonalesMonomorphisme cellulaireCellules polygonales d’architecture cordonnale
Typage des s�cr�tions : IMMUNO HISTOCHIMIEProlactine 20-30 %H.croissance GH 5 %Prolactine et GH 5 %Gonadotropes
FSH et/ou LH 25-35 % ACTH 10-15 %TSH 1 %Cellules � nulles � 8 % Pluri-hormonaux 15 %
Potentiel de prolif�rationIndice de cycle Ki67 (MIB-1)
MORPHOLOGIEET
IMMUNO-HISTOCHIMIE
IMMUNO-HISTOCHIMIESÄcrÄtion Principale SÄcrÄtion (s) Annexe (s)GH PRL, SU-a, TSH, FSH, LHGH / PRL SU-a,TSHPRL SU-aACTH LH, SU-aTSH SU-a, GH, PRLFSH+/-LH+/-SU-a PRL, GH, ACTHNULS
( ) frÄquentes
( ) rares
PROLACTINOME
• Ad�nomes lactotropes 30%– Histo : cellules faiblement �osinophiles ou chromophobes.
La PRL est dans des granules s�cr�toires intra-cytoplasmiques
Me
PROLACTINOME
– Clinique : am�norrh�e, galactorrh�e, perte de la libido, et st�rilit�
– Autres causes d’hyperPRL : grossesse, stimulation des mamelons (t�t�e), lev�e de l’inhibition normale de la PRL par la dopamine (alt�ration des neurones dopaminergiques de l’hypothalamus, section de la tige hypophysaire, ou drogues/neuroleptiques). Tt sd de masse en supra sellaire peut entra�ner une hyperPRL par l�sion de l’axe H-H. Utilisation des oestrog�nes, d�faillance r�nale et hypothyro�disme.
– Traitement : Bromocriptine PARLODEL
ADENOMES A GH
– Cellules somatotropes– 40% des ad�nomes � cellules somatotropes expriment un
oncog�ne (gsp) sous unit� alpha mutante de la prot�ine G, Gs
– Histologiquement : cellules acidophiles ou chromophobes contenant de nombreux granules s�cr�toires
ADENOMES A GH– Clinique :
l’hypers�cr�tion de GH entra�ne la s�cr�tion h�patique de growth factor-I insulin-like (IGF-I); chez l’enfant, gigantisme, acrom�galie, hyperostose, prognatisme puis dysfonctionnement gonadique, diab�te, fatigue musculaire, HTA, arthrites, d�faillance cardiaque et risque de n�o coliques
– Traitement chirurgical et/ou m�dicamenteux
ADENOMES A CELLULES CORTICOTROPES– Souvent de petite taille au dc– Histo : cellules basophiles ou chromophobes, PAS +
ADENOMES A CELLULES CORTICOTROPES
– Production accrue d’ACTH > hypers�cr�tion surr�nalienne de cortisol et hypercortisolisme (Maladie de Cushing). Apr�s ablation des surr�nales pour Sd de Cushing, possibilit� de d�veloppement d’ad�nomes de grande taille destructeurs : Sd de Nelson (perte de l’inhibition des corticost�ro�de sur un micro ad�nome pr�-existant)
AUTRES ADENOMES
– Ad�nomes gonadotropes 10 � 15% : peu parlant, H ou F d’�ge moyen. Lorsque volumineux retentissement sur la vision. D�ficit en hormone Hp le + svt LH : baisse de la libido chez l’H et am�norrh�e chez la F. Tumeurs basophiles ou chromophobes
AUTRES ADENOMES
– Ad�nomes thyr�otropes 1% : Chromophobes ou basophiles. Peuvent > hypothyro�die
– Ad�nomes � cellules nulles 20% : non fonctionnel, Sd de masse ou hypopituitarisme. Chromophobes ou �osinophiles (mitochondries)
Ki67
CARCINOMES
– Rares +++ le +souvent non fonctionnels; bien � peu diff�renci�s. M�tastases ganglionnaires, osseuses, h�patiques…
Ki67
b-3 Evolution loco-r�gionale
Compressions : ad�no-hypophyse normaletige pituitairechiasma optique
Extensions : sinus caverneux et sph�no�dalnaso-sinusienneinfiltration dure-m�rienne et osseuseinvasion nerveuse
EVALUATION DU POTENTIEL AGRESSIF
b-4 Les associations : syndrome NEM 1
D�pistage : mutation de NEM-1Ad�nome parathyro�dien (90 % des cas)Prolactinome ( 70 % des cas )
Les tumeurs � rechercher :- T. ent�ro-pancr�atiques (65 � 100 % des cas )
Gastrinomes
- T. neuro-endocrines bronchiques et TD ( 15 % des cas )Formes malignes
HYPOPITUITARISME
• Diminution de s�cr�tion des hormones hypophysaires < atteinte hypothalamique ou hypophysaire (>75% de tissu atteint)
• Tumeurs et autres ph�nom�nes de masse : ad HP, autres TB, TM Ives et Ires et kystes > Sd de masse
• Chirurgie HP et irradiation : l�sion du tissu non ad�nomateux
• Kyste de la poche de Rathke : �pith�lium cubique cili� + qq cellules caliciformes
• Apoplexie hypophysaire : h�morragie brutale souvent au sein d’1 ad�nome ; c�phal�e atroce, diplopie, hypopituitarisme
HYPOPITUITARISME
• N�crose isch�mique de l’hypophyse et le Sd de Sheehan : h�morragie obst�tricale ou choc > hypoTA avec spasme et n�crose isch�mique du lobe ant. Peut se voir si CIVD, dr�panocytose, HTIC, choc. D’abord molle et p�le, l’hypophyse isch�mique devient fibreuse et atrophique.
HYPOPITUITARISME
• Syndrome de la selle turcique vide : selle turcique �largie ne contenant pas de tissu � l’int�rieur; soit Ive, d�faillance du diaphragme sellaire > hernie de l’arachno�de et du LCR > compression de l’HP. Svt F ob�ses ayant eu plusieurs grossesses. Si IIres : apr�s ad�nomes ayant �largit la selle
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques
B- T. de la post-hypophyse : gliomes
C- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomes
D- M�tastases : sein, bronche, TD...intra-ad�nomateuses
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
Tout �ge svt > 20 ansMacroscopie : masse pleine ou kystique (+++)Microscopie : tumeur �pith�liale de type adamantinEvolution :
extension enc�phalique, sph�no�dale, pharyng�er�cidives si ex�r�se incompl�te
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomesC- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomesD- M�tastases : sein, bronche, TD...
intra-ad�nomateuses
CRANIOPHARYNGIOMES
EBAUCHE DENTAIRE NORMALE :
Organe Adamantin
C adamentin
Craniopharyngiome papillaire : pas de k�ratine, de calcifications ou de kyste
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomesC- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomesD- M�tastases : sein, bronche, TD...
intra-ad�nomateuses
KYSTES POCHE DE RATHKE ET HETEROTOPIES
TOPOGRAPHIEIntra ou supra- sellaire
MORPHOLOGIEContenu muco�deEpith�lium cylindrique cili�Il�ts salivaires, hypophysaires
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomes
C- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomes
D- M�tastases : sein, bronche, TD...intra-ad�nomateuses
Neuro-hypophyse normale
GFAP
SYNDROMES POST HYPOPHYSAIRES
• Pituicytes et prolongements axonaux qui s’�tendent des neurones vers les noyax supra-optiques et para ventriculaires de l’hypothalamus
• Ces neurones produisent 2 peptides : l’ocytocineet l’ADH, stock�s dans les axones terminaux du lobe post et relargu�s dans la circulation
• Pas de Sd connu d’hypers�cr�tion d’ocytocine• ADH : diab�te insipide et production en exc�s
d’ADH
SYNDROMES POST HYPOPHYSAIRES
• Diab�te insipide : d�ficit en ADH/ polyurie du � un trauma cr�nien, une tumeur ou une atteinte inflammatoire de l’axe HT-HP
• Sd de s�cr�tion inappropri�e d’ADH (SIADH): hyponatr�mie du � une TM pulm, atteinte HT et/ou HP. Œd�me c�r�bral, dysfn neuro
GLIOMES
• Astrocytome pilocytique du chiasma
• Pituicytome : perte de l’aspect compact ou microkystique des AP, pas de fibres de Rosenthal ni de corps granuleux
• Rares astrocytomes hypothalamiques : le plus souvent de haut grade, secondaire � une radioth�rapie pour ad�nome 10 ans auparavant
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Tumeur � cellules granuleuses : tumorlet ou tumeur vraie
• M�ningiome : � partir du diaphragme sellaire, h�mianopsie, hyperprolactin�mie et hypopituitarisme
• H�mangiop�ricytome : rare+++• Tumeur post radioth�rapie : astrocytome,
sarcome• Lipome
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomes
C- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomes
D- M�tastases : sein, bronche, TD...intra-ad�nomateuses
Chordome : r�partition
4 %
10 %
3 %
57 %
26 %age moyen: 35 ansH = F
57 %age moyen: 50 ansH / F= 3 / 1
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomes
C- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomes
D- M�tastases : sein, bronche, TD...intra-ad�nomateuses
E- L�sions inflammatoires et autres
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES
A-Tumeurs dysg�n�tiques1- Cranio-pharyngiome
2- Kyste de la poche de Rathke
3- H�t�rotopies salivaire et hypophysaire
4- T�ratomes et tumeurs germinales
B- T. de la post-hypophyse : gliomes
C- T. pari�to-sellaires : chordomes et chondrosarcomes
D- M�tastases : sein, bronche, TD...intra-ad�nomateuses
E- L�sions inflammatoires et autres
L�sions inflammatoires et autres
• Hypophysite lymphocytaire• Granulome � cellules g�antes• Sarco�dose• Histiocytose Langerhansienne• Maladies infectieuses• D�sordres m�taboliques : enc�phalopathie de
Wernicke, h�mochromatose, maladies d�g�n�ratives, maladies vasculaires…