PARTE 2 - ATLAS OPACIDADE DOS MEIOS ÓPTICOS Diabética... · Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho 1 PARTE 2 - ATLAS ... Provoca uma diminuição da acuidade visual e resulta

Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho

1

PARTE 2 - ATLAS

OPACIDADE DOS MEIOS ÓPTICOS

Traduz-se por uma área anatómica ligeira ou totalmente opaca, nos meios ópticos oculares, que dificulta a observação da retina.

• CATARATA

Opacificação do cristalino. Provoca uma diminuição da acuidade visual e resulta de alterações fisíco-quimicas.

Fig. 2.1 CATARATAS A, C e D – Retinografias- Diferentes aspectos de opacificação do cristalino, que se traduzem por uma maior ou menor dificuldade de visualização da retina. B – Filtro verde – Permite uma melhor visualização dos vasos sanguíneos e hemorragias retinianas.

• HEMOVÍTREO

Consiste na presença de sangue no vítreo.

A

C D

B


2

Fig. 2.2 HEMOVÍTREO A e B – Diferentes aspectos de hemorragia do vítreo

• HIALITE ASTERÓIDE

Rara. Unilateral em 75% casos. Consiste em pequenas opacidades esbranquiçadas. Podem provocar raramente uma diminuição da acuidade visual.

Fig. 2.3 HIALITE ASTERÓIDE A, B e C – Retinografia - Partículas esbranquiçadas brilhantes dispersas no vítreo D – Filtro verde – Hialite asteróide suficientemente densa para dificultar a visualização da retina.

DC

BA

BA


3

1. SEMIOLOGIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA

MICROANEURISMAS

É o primeiro sinal oftalmoscópico da retinopatia diabética. É característico da

retinopatia diabética, mas não patognomónico.

São dilatações na parede capilar, que não apresentam pericitos. Descritos como

pequenos pontos avermelhados, de dimensão variável (< a 125 µm ), na região do

pólo posterior.

O número de microaneurismas aumenta progressivamente no decurso da evolução da

retinopatia diabética.

Na angiografia fluoresceínica, surgem como lesões punctiformes hiperfluorescentes,

de bordos nítidos.

ETIOLOGIA: Retinopatia diabética, Isquémia retiniana por estenose carotídea,

retinopatia hipertensiva, retinopatia por radiação, oclusões venosas retinianas,

telangiectasias perifoveolares idiopáticas.

DC

BA


4

Fig. 2.4 MICROANEURISMAS A, C e E – Retinografias – Múltiplos microaneurismas assinalados, dispersos pelo polo posterior. B, D e F – Filtro verde – Diversos microaneurismas assinalados e algumas hemorragias retinianas dispersas. HEMORRAGIAS RETINIANAS

Derrame na retina cujo aspecto e o valor semiológico dependem da localização,

podendo ser intraretinianas, pré-retinianas ou subretinianas.

Pelo seu aspecto, podem distinguir-se 3 tipos de hemorragias retinianas: hemorragias

punctiformes (difíceis de distinguir dos microaneurismas), hemorragias superficiais e

hemorragias profundas (mais profundas, grande tamanho e bordos irregulares).

Desaparecem espontaneamente em alguns meses. O aumento progressivo do número

de hemorragias profundas é um critério indirecto de agravamento da isquémia

retiniana.

A presença de hemorragias profundas nos 4 quadrantes da periferia da retina é um

dos 3 critérios da definição de retinopatia diabética pré-proliferativa.

A B

FE


5

Fig. 2.5 HEMORRAGIAS INTRARETINIANAS A, B, C, E, G e I – Retinografias – Hemorragias profundas assinaladas dispersas pelo polo posterior D e F – Angiografia fluoresceínica – Hemorragias intraretinianas com efeito máscara H e J – Filtro verde – Hemorragias retinianas profundas como lesões escuras, maiores ou menores.

DC

E F

I J

HG


6

o DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEMORRAGIAS RETINIANAS

OLCUSÃO VENOSA RETINIANA - Hemorragias retinianas superficiais dispersas num quadrante (oclusão venosa retiniana de ramo) ou nos 4 quadrantes (oclusão da veia central da retina).

Fig. 2.6 OCLUSÃO VENOSA RETINIANA TEMPORAL SUPERIOR A – Retinografia – Hemorragias retinianas superficiais e profundas dispersas pelo quadrante temporal superior B – Angiografia fluoresceínica – áreas de má perfusão capilar retiniana no quadrante descrito. Lesões efeito máscara correspondentes ás hemorragias retinianas

EXSUDADOS DUROS

São depósito de lipoproteínas de aspecto amarelado, intraretinianos, resultado dum

aumento da permeabilidade vascular e exsudação sérica resultante. São causados por

um edema localizado crónico. Desenvolvem-se na zona de união entre a retina normal

e a retina com edema.

Podem apresentar um aspecto em coroa (circinados) ao redor dos microaneurismas

ou dos IRMA.

Quando existe uma exsudação maciça e crónica, os exsudados organizam-se com o

aspecto de uma placa de exsudados submaculares, causando a destruição dos foto-

receptores.

Em angiografia fluoresceínica, os exsudados não são visíveis. Na OCT apresentam-se

como lesões hiperreflectivas.

Na ausência de tratamento, o número de exsudados aumenta, acumulando-se na área

macular.

Após fotocoagulação laser, a reabsorção de exsudados é lenta, habitualmente em

meses.

A B


7

ETIOLOGIA: Retinopatia diabética, neovascularização subretiniana, telangiectasias

perifoveais idiopática, D. Coats, retinopatia hipertensiva, macroaneurismas, oclusões

venosas retinianas e tumores.

A

C

B

FE

D


8

Fig. 2.7 EXSUDADOS DUROS A, C, E, G, H e I – Retinografias – Exsudados duros dispersos pelo polo posterior. Exsudados circinados B, D, F e J – Filtro verde – Os exsudados duros surgem como lesões esbranquiçadas L – OCT scan horizontal – Lesões hiperreflectivas, amareladas na retina externa

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXSUDADOS DUROS

Na DMI (degenerescência macular ligada à idade), pode observar-se a presença de exsudados duros subretinianos.

L

JI

HG


9

Fig. 2.8 DEGENERESCÊNCIA MACULAR LIGADA À IDADE A – Retinografia – Exsudados duros circinados ao redor da neovascularização subretiniana B – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas com disposição circular

MANCHAS ALGODONOSAS

Consiste num espessamento e opacificação focais da camada de fibras nervosas,

traduzindo uma isquémia aguda focal.

Apresentam-se como uma lesão esbranquiçada, focal, de bordos fluos na camada de

fibras ópticas. Acompanha-se habitualmente de uma hemorragia superficial.

Em angiografia fluoresceínica, caracterizam-se por uma zona hipofluorescente

São habitualmente transitórios, regredindo espontaneamente em semanas ou meses.

Quando se apresentam numerosos na média periferia retiniana, traduzem

habitualmente uma agravamento da evolução da retinopatia diabética.

A apresentação em coroa ao redor do disco óptico deverá fazer pesquisar uma

retinopatia hipertensiva.

ETIOLOGIA: Retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, oclusões venosa

retinianas isquémicas, retinopatia por HIV, Retinopatia de Purtscher, LED e neuropatia

óptica isquémica anterior aguda.

A B

A B


10

Fig. 2.9 MANCHAS ALGODONOSAS A, C, E, G e H – Retinografias – Lesões branco-amareladas assinadas, bordos fluos e dimensão variável B, D e F – Filtro verde – Lesões de aspecto esbranquiçado nas áreas descritas. IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas)

Consistem em anomalias capilares localizadas no limite de territórios de oclusão

capilar e arteriolar correspondente.

Apresentam-se como lesões vasculares arredondadas, de pequeno calibre, forma

irregular, com um aspecto de um broto. Calibre maior do que o calibre dos capilares

sãos.

DC

HG

FE


11

A presença de IRMAnumerosos indica a existência de uma isquémia retiniana grave.

Encontram-se habitualmente em retinopatias de evolução rápida particularmente em

doentes jovens.

Originam-se de uma vénula, estendendo-se progressivamente para as áreas de má

perfusão capilar retiniana.

Fig. 2.10 ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARETINIANAS A, C e D – Retinografias – Delicadas ramificações avermelhadas, junto aos vasos sanguíneos B – Filtro verde – Linhas escuras finas e sinuosas ALTERAÇÕES VENOSAS

Consistem em irregularidades do calibre venoso retiniano, localizadas, com aspecto

em rosário, ansas venosas ou duplicação venosa.

As anomalias venosas em rosário caracterizam-se por uma dilatação seguida duma

zona de estreitamento. Ocorrem associadas a um agravamento da isquémia retiniana.

São preditivas da evolução para a retinopatia diabética proliferativa.

As ansas venosas são mais raras. Apresentam um aspecto em ómega. Ocorrem nas

áreas de não perfusão capilar retiniana. Não são preditivas de evolução para a

neovascularização retiniana.

A

DC

B


12

Fig. 2.11 ALTERAÇÕES VENOSAS A, C e D – Retinografias – Ansas venosas, de calibre irregular B – Filtro verde – Ansa venosa no quadrante temporal superior ISQUÉMIA RETINIANA

Consiste numa diminuição do débito sanguíneo local, resultando insuficiente para as

necessidades metabólicas teciduais. É secundária à oclusão em maior ou menor

extensão dos capilares e arteríolas retinianas.

Sinais indirectos de isquémia retiniana: hemorragias profundas nos 4 quadrantes,

anomalias venosas retinianas, IRMA.

A angiografia fluoresceínica evidencia uma hipofluorescência correspondente às áreas

de má perfusão capilar retiniana. Inicia-se habitualmente na área nasal da retina,

estendendo-se progressivamente.

O risco de neovascularização retiniana é proporcional à extensão das áreas de não

perfusão capilar retiniana.

A

C D

B


13

Fig. 2.12 ISQUÉMIA RETINIANA A, B, C e D – Angiografia fluoresceínica – Extensas áreas de não perfusão capilar retiniana, evidentes como áreas escuras. NEOVASCULARIZAÇÃO RETINIANA

Consistem em proliferações neovascularesem resposta à isquémia retiniana, na

superfície da retina (préretinianos) ou adiante da papila (prépilares).

Apresentam-se com uma rede vascular, que aumenta progressivamente de tamanho a

partir de um vaso aferente e se ramificam, ficando com um aspecto em avental.

Localizam-se adiante da papila, nas arcadas retinianas e média periferia.

O estado do vítreo determina o aspecto da neovascularização. Quando ocorre o

descolamento do vítreo, exerce uma tracção sobre o pedículo vascular causando uma

hemorragia préretiniana.

O tamanho dos neovasos condiciona a gravidade da retinopatia diabética proliferativa.

Após a fotocoagulação laser ocorre uma involução da neovascularização.

ETIOLOGIA: Retinopatias vasculares (Retinopatia diabética, oclusões venosas

retinianas, oclusões arteriais retinianas, síndrome ocular isquémico, síndromes de

hiperviscosidade), Oclusões venosas inflamatórias (D.Eales, LED, Sarcoidose,

vasculites) e tumores (melanoma da coróide, D. von Hippel-Lindau).

A

C

B

D


14

A

E

C D

B

F

HG


15

Fig. 2.13 NEOVASCULARIZAÇÃO PRÉ-PAPILAR A, C, E, F, I e L – Retinografias - Neovascularização préretiniana, com graus variados desde ligeira a exuberante. B, D, H, J e M – Angiografia fluoresceínica – Leakage (hiperfluorescência) vascular evidente na área correspondente à neovascularização pré-papilar. G – Filtro verde – Vasos ramificados múltiplos na área papilar. 2. FORMAS CLINICAS

A classificação da retinopatia diabética tem como objectivo estabelecer estádios de

gravidade, bem como os seus diferentes prognósticos.

RETINOPATIA DIABETICA NÃO PROLIFERATIVA MÍNIMA

Definida pela presença de poucos microaneurismas e/ou uma hemorragia punctiforme

habitualmente no polo posterior. Podem associar-se exsudados duros ou manchas

algodonosas.

O aumento global do número de microaneurismas é um bom índice de progressão da

retinopatia diabética.

I

L M

J


16

HG

FE

DC

BA


17

Fig. 2.14 RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA MÍNIMA A, C, E, G, I, L, N e P – Retinografias–Microaneurismas, hemorragias retinianas superficiais e profundas e exsudados duros.

J

P Q

ON

ML

I


18

B, D, F, H, J, O e Q – Filtro verde – Ponteados escuros correspondentes aos microaneurismas e hemorragias retinianas. Pontos esbranquiçados correspondentes aos exsudados duros. M – Angiografia fluoresceínica – Pontos hiperfluorescentes correspondentes aos microaneurismas RETINOPATIA DIABETICA FUNDOou NÃO PROLIFERATIVA MODERADA

Caracterizada pela presença de numerosos microaneurismas e/ou hemorragias

superficiais, hemorragias punctiformes, manchas algodonosas e os sinais indirectos de

isquémia retiniana: IRMA (1 quadrante), anomalias venosas (2 quadrantes) e

hemorragias profundas em pelo menos 2 quadrantes retinianos.

FE

DC

BA


19

JI

HG

ML

ON


20

QP

SR

XV

UT


21

Fig. 2.15 RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA MODERADA A, C, E, G, I, L, N, R, T, V, Z, Z2 e Z4 – Retinografias – Diversos aspectos de retinopatia diabética não proliferativa moderada. Microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros nos 4 quadrantes retinianos. B, D, F, H, J. O, S, U, X, Z1, Z3 e Z5 – Filtro verde – Hemorragias retinianas e microaneurismas como lesões escuras e exsudados duros como lesões esbranquiçadas. M, P e Q – Angiografia fluoresceinica – Lesões hiperfluorescentes correspondentes aos microaneurismas.

RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA ou NÃO PROLIFERATIVA

GRAVE

Existe um risco elevado de progressão para retinopatia diabética proliferativa a curto

ou médio prazo.

Z1Z

Z3Z2

Z4 Z5


22

Microaneurismas e hemorragias retinianas nos 4 quadrantes retinianos, IRMA num

quadrante, anomalias venosas em 2 quadrantes.

A angiografia evidencia áreas de não perfusão capilar retiniana.

Existe um risco de evolução para retinopatia diabética proliferativa de 51,1% num ano.

Indicação de panfotocoagulação laser discutida neste estádio.V

A

DC

B

E F


23

G

N O

I

H

J

L M


24

Fig. 2.16 RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA GRAVE A, E, G, L e N – Retinografias – Retinografia diabética pré-proliferativa ou não proliferativa grave. Microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros. B – Filtro verde – Mircoaneurismas e hemorragias retinianas como lesões escuras e exsudados duros como lesões esbranquiçadas C, D, F, H, I, J, M, O, P e Q – Angiografia fluoresceínica – Extensas áreas de não perfusão capilar retiniana, que só são evidentes na angiografia fluoresceínica. Apresentam-se como áreas escuras, desprovidas de vascularização.

RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA

Caracteriza-se por ser uma retinopatia diabética complicada de neovascularização

pré-retiniana e/ou pré-papilar. Pode ser subdividida em mínima, moderada e grave

segundo o grau de neovascularização.

A neovascularização pode acompanhar-se de fibrose préretiniana.

O risco de diminuição da visão é proporcional á gravidade da retinopatia diabética

proliferativa.

O tratamento é a panfotocoagulação retiniana e/ou injecções intravítreas de anti-

VEGF.

A B

QP


25

J

DC

I

F

G

E

H


26

ML

QP

ON

SR


27

Fig. 2.17 RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA A, C, E, I, L, N, P, R, V e Z – Retinografias – Rede vascular filiforme e irregular correspondente à neovascularização B e S – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas e neovascularização. Lesão horizontal esbranquiçada correspondente a fibrose pré-retiniana D, F, G, H, J, M, O, Q, S, T, U, X e Z1 – Angiografia fluoresceínica – Leakage vascular intenso correspondente à neovascularização

3. EDEMA MACULAR

Consiste na acumulação de líquido na área extracelular macular, originando um

espessamento.

Ocorre por ruptura da barreira hematoretiniana interna, com difusão anómala de

constituintes plasmáticos.

Z1 Z

XV

UT


28

Define-se clinicamente por um espessamento retiniano observado ao biomicroscópio.

Na angiografia fluoresceínica visualiza-se a difusão de contraste a partir dos capilares

retinianos alterados.

Distinguem-se: edema macular focal, difuso, associado a maculopatia isquémica e

traccional.

A degradação da visão, que acompanha o edema macular é lenta e progressiva.

o EDEMA MACULAR FOCAL

O edema macular focal ou localizado é secundário à difusão anómala a partir dos

microaneurismas. Traduz-se clinicamente por um espessamento focal ou localizado.

Frequentemente associa-se a exsudados circinados. A sua gravidade depende da sua

localização relativamente ao centro da mácula.

DC

A B


29

Fig. 2.18 EDEMA MACULAR FOCAL A e C – Retinografias – Edema macular correspondente a um dos lados da mácula, com microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros B e D – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes aos microaneurismas e hemorragias retinianas e lesões esbranquiçadas correspondentes aos exsudados duros E – Angiografia fluoresceínica – Lesões petalóides (hiperfluorescentes) nos quadrantes nasal e superior da mácula F – OCT scan horizontal – Cavidade cistóide a escuro num dos lados da mácula

o EDEMA MACULAR DIFUSO

O edema macular difuso é secundário a uma hiperpermeabilidade dos capilares

maculares. Apresenta um aspecto em locas não cistóides ou cistóides. Traduz-se por

um espessamento macular difuso, de limites mal definidos. Em angiografia

fluoresceínica apresenta uma difusão de contraste com aspecto em pétalas de flor.

Pode acompanhar-se de um descolamento seroso da retina neurosensorial. A sua

evolução é lenta, com degradação da visão progressivamente, sem tratamento.

Flutuações nictemerais do espessamento macular, sendo maior de manhã.

BA

FE


30

JI

FE

HG

DC


31

Fig. 2.19 EDEMA MACULAR DIFUSO A, C, E, G, L, N, P e Q – Retinografias – Edema macular difuso, com exsudados duros ocupando a mácula ou ao seu redor. B, F, H e M – Filtro verde – Visualização de lesões esbranquiçadas a ocupar a área macular D- Angiografia fluoresceínica – Lesões hiperfluorescentes tipo petalóide a ocupar toda a área macular ( edema macular cistóide) I, J e O – OCT – scan horizontal – Cavidades cistóides escuras ocupando toda a área macular , deformando o perfil macular. Aumento da espessura macular.

o ISQUÉMICA

A maculopatia isquémica corresponde a uma oclusão importante dos capilares

maculares. Bresnick define-a como um aumento em duas vezes da zona avascular

central. Ocorre habitualmente em retinopatias diabéticas graves, pré ou proliferativas.

N

P Q

O

L M


32

É igualmente evocadora de maculopatia isquémica a presença de inúmeras

hemorragias profundas na área macular.

Fig. 2.20 MACULOPATIA ISQUÉMICA A, C e E – Retinografias – Área escura macular com um aspecto translucido B, D e F – Angiografia fluoresceínica – Área escura correspondente à área macular (zona avascular central) aumentada de dimensão. 4. PAPILOPATIA DIABÉTICA

Pouco frequente. Afecção transitória caracterizada por um edema do disco óptico, que

ocorre em doentes diabéticos.

Uni ou bilateral.

PATOGÉNESE: Desconhecida (anomalia da microcirculação?)

C

FE

D

A B


33

SINTOMAS: Acuidade visual igual ou superior a 5/10.

SINAIS: Elevação hiperémica da papila, associada a telangiectasias na superfície da

papila.

CAMPOS VISUAIS: Constrição generalizada campos visuais e escotomas centrais.

PROGNÓSTICO: Bom, mesmo sem tratamento.

Fig. 2.21 PAPILOPATIA DIABÉTICA A e B – Retinografias – Edema da papila, com apagamento dos bordos. Hemorragia linear na área temporal da papila C – Filtro verde – Apagemanto evidente do bordo nasal, superior e inferior da papila D – Angiografia fluoresceínica – Leakage vascular (hiperfluorescente) da papila

5. ASSOCIAÇÃO DE RETINOPATIA DIABÉTICAS COM OUTRAS PATOLOGIAS

RETINIANAS

Associação concomitante, com alguma frequência, entre a retinopatia diabética e

outras patologias retinianas, nomeadamente outras patologias vasculares (retinopatia

hipertensiva, oclusões venosas retinianas) e a degenerescência macular ligada à

idade.

A

C D

B


34

Fig. 2.22 RETINOPATIA DIABÉTICA E DMI (Degenerescência macular ligada à idade) A e C – Retinografias – Lesões amarelo-esbranquiçadas correspondentes aos drusens (DMI) e lesões avermelhadas (hemorragias retinianas) correspondentes à retinopatia diabética B e D – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas no polo posterior correspondentes aos drusens (DMI) e lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas 6. CICATRIZES CORIORETINIANAS APÓS FOTOCOAGULAÇÃO LASER

Após fotocoagulação laser são evidentes lesões esbranquiçadas, de forma

arredondadas. Após algumas semanas tornam-se cicatrizes corioretinianas

esbranquiçadas ou pigmentadas, por migração.

Com a evolução do tempo há um aumento das dimensões das cicatrizes

corioretinianas.

A

A

C D

B

B


35

Fig. 2.23 CICATRIZES CORIORETINIANAS APÓS FOTOCOAGULAÇÃO LASER

DC

I J

G H

E F


36

A, C, D, E, F, G, H e J – Retinografias – Em A verifica-se a presença de lesão esbranquiçadas momentos após a aplicação de lesões de laser. Nas outras fotos verifica-se a presença de lesões esbranquiçadas e/ou escuras (com migração pigmentar), ocorrendo meses após a aplicação de fotocoagulação laser. B – Filtro verde – Lesão de fotocoagulação laser, cinzento-esbranquiçadas, momentos após a aplicação das lesões. I – Angiografia fluoresceínica – Lesões com efeito máscara e janela (brancas e escuras) correspondentes ás lesões de laser.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

� Retinopatia hipertensiva

A resposta primária das arteríolas retinianas á HTA é o estreitamento do calibre.

O estreitamento das arteríolas é focal ou difuso.

A obstrucção das arteríolas pré-capilares origina as manchas algodonosas.

O aumento da permeabilidade vascular origina hemorragias e edema da retina

(exsudados duros em estrela ao redor da mácula).

O espessamento da parede vascular resulta em presença de cruzamentos A-V

O reflexo central das arteríolas é mais brilhante e intenso

Sinal de Salus (desvio venoso ao nível do cruzamento A-V) e sinal de Gunn (veias

afiladas ao nível do cruzamento A-V).

COROIDOPATIA (Manchas Elschnig – manchas escuras, envolvidas por um halo

esbranquiçado- enfartes coroideus) (Estrias de Siegrist – Manchas lineares, dispostas

ao longo do trajecto dos vasos coroideus) (Descolamento exsudativo retina).

Fig. 2.24 RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAVE A e B – Retinografias – Edema papilar (mais evidente no OE). Hemorragias superficiais e profundas. Manchas algodonosas (esbranquiçadas de tamanho diverso e bordos fluos), sobretudo dispersas ao redor do disco óptico (o que permite fazer o diagnóstico diferencial com a retinopatia diabética)

� Oclusão venosa retiniana de ramo

É uma doença vascular retiniana comum.

Ocorre habitualmente na 6ª – 8ª década de vida.

Unilateral habitualmente. Risco em 5-10 % de afectar o olho adelfo.

A B


37

FACTORES DE RISCO: HTA, doença cardiovascular, diabetes mellitus e glaucoma

crónico ângulo aberto.

SINTOMAS: Assintomática ou dependente da localização afectada, visão desfocada,

metamorfopsia, perda de campo visual periférico e floaters.

SINAIS: Ocorre invariavelmente nos cruzamentos A-V.

Dilatação e tortuosidade vascular venosa retiniana, hemorragias superficiais da retina,

manchas algodonosas e edema da retina. Edema macular associado. Podem ocorrer

vasos colaterais venosos e embainhamento vascular.

Fig. 2.25 OCLUSÃO VENOSA RETINIANA DE RAMO (TEMPORAL SUPERIOR) A e C – Retinografias – Hemorragias lineares, confluentes, na área de distribuição de um ramo venoso B e D – Angiografia fluoresceinica – Lesões de efeito masca (escuras) correspondentes às hemorragias retinianas

� Oclusão veia central retina

É uma doença vascular retiniana comum, que ocorre habitualmente em adultos com

idade superior aos 50 anos.

O sexo masculino é afectado de forma predominante.

Factores de risco: HTA, doença cardiovascular, diabetes mellitus e glaucoma primário

de ângulo aberto.

Classificação: Isquémica e não isquémica.

C

A

D

B


38

SINTOMAS: Assintomática ou perda profunda da acuidade visual. Súbita ou gradual.

Outras queixas: Escotoma central, fotopsias, dor e olho vermelho.

SINAIS: Acuidade visual inferior a 1/10 e a presença dum defeito pupilar aferente

sugere isquémia.

Dilatação e tortuosidade venosa, hemorragias intraretinianas dispersas nos quatro

quadrantes da retina, manchas algodonosas, edema macular e edema do disco óptico.

Sinais tardios: Vasos colaterais do disco óptico, dilatação e tortuosidade venosa

persistente, embainhamento vascular, estreitamento arterial, edema macular e

anomalias do EPR.

Fig. 2.26 OCLUSÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA A –Rretinografia - Hemorragias retinianas dispersas por todos os quadrantes da retina B – Angiografia fluoresceínica – Leakage da papila. Lesões efeito máscara (escuras) correspondentes ás hemorragias retinianas. Edema macular cistóide.

� Retinopatia com anemia

Ocorrem mais frequentemente em doentes com episódios de rápido desenvolvimento

de anemia ou em doentes idosos com anemia.

Habitualmente as alterações retinianas na anemia são insidiosas. São mais frequentes

em caso de trombocitopenia concomitante.

SINTOMAS: Assintomática, a não ser em presença de hemorragias na área macular.

SINAIS: Hemorragias punctiformes ou superficiais, manchas de roth, manchas

algodonosas, tortuosidade venosa retiniana e edema do disco óptico.

A B


39

Fig. 2.27 RETINOPATIA COM ANEMIA A e B – Retinografias – Hemorragias dispersas sobretudo ao redor do disco óptico e ao redor das arcadas vasculares. Manchas de roth (hemorragias com um centro esbranquiçado) características.

� Retinopatia Radiação

Similar clinicamente e patologicamente á Retinopatia diabética.

A dose de radiação associada com a Retinopatia é 11 a 35 Gy.

INÍCIO: Em média ocorre 1 a 8 anos após a exposição à radiação.

SINTOMAS: Estádios precoces assintomática. Com o envolvimento macular ocorre

uma redução da acuidade visual por hemorragia macular, edema, isquémia ou

hemorragia vítrea.

SINAIS: Manchas algodonosas, microaneurismas, telangiectasias retinianas,

exsudados duros e hemorragias intraretinianas. Neovascularização da retina ou disco

óptico.

Fig. 2.28 RETINOPATIA POR RADIAÇÃO A – Retinografia – Hemorragias retinianas dispersas. Manchas algodonas. B – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas. Lesões esbranquiçadas correspondentes ás manchas algodonosas.

A B

BA


40

� Degenerescência macular ligada à idade (DMI)

É a causa mais frequente de cegueira acima dos 50 anos de idade, em países

desenvolvidos.

Caracteriza-se por apresentar atrofia geográfica do EPR, descolamento do EPR,

NVSR, drusens, hemorragias, exsudados e tecido cicatricial fibroglial.

DMI ATRÓFICA

Consiste numa atrofia lentamente progressiva dos fotoreceptores, do EPR e da

coriocapilar.

Bilateral, mas assimétrica.

APRESENTAÇÃO INICIAL: Diminuição progressiva da acuidade visual, em meses ou

anos.

SINAIS: Hiperpigmentação focal ou atrofia do EPR associada a drusens.

Zonas circulares de atrofia do EPR, bem delimitadas

A

DC

B


41

Fig. 2.29 DMI ATRÓFICA A, B, E e G – Retinografias – Drusens (lesões esbranquiçadas) dispersos pelo polo posterior C, D, F e H – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas (drusens) dispersaspela área macular DMI EXSUDATIVA

Ocorre devido á neovascularização que tem origem na coriocapilar, que fica localizada

sob o EPR só ou invade o espaço subretiniano.

APRESENTAÇÃO INICIAL: metamorfópsia, escotoma psoitivo acuidade visual central

desfocada.

SINAIS: NVSR sob EPR (lesão conzento-esverdeada, elevada), NVSR subretiniana

(halo subretiniano ou placa pigmentada).

Sinais associados a NVSR (Elevação serosa retiniana, espessamento fóvea, edema

macular cistóide, hemorragia subretiniana e exsudados duros).

E

G H

F


42

Fig. 2.30 DMI EXSUDATIVA A, B e C – Retinografias – Lesão cinzento- esbranquiçada, de bordos fluos. Hemorragia subretiniana (vermelho mais escuro do que as hemorragias retinianas) ao redor da lesão D – Filtro verde – Lesão escura correspondente à hemorragia subretiniana. Lesão esbranquiçada correspondente ao exsudado subretiniano

� Macroaneurisma arterial retiniano

Consiste em dilatações arteriolares, ovalados ou arredondados.

Habitualmente localizados no polo posterior.

Ocorre mais comumente no sexo feminino.

Tipicamente, são lesões unilaterais e solitárias.

HTA sistémica associada em 50-70% dos casos.

SINTOMAS: Assintomática, se não houver envolvimento foveal. Pode ocorrer

escotoma, visão distorcida e desfocada, floaters.

SINAIS: Localização habitual na 1ª divisão da bifurcação arterial. Usualmente temporal

superior.

Podem apresentar-se envolvidos por hemorragia ou exsudados circinados.

A

DC

B


43

Fig. 2.31 MACROANEURISMA A e B – Retinografias – Hemorragias subretiniana extensa na foto A. Na foto B, macroaneurisma em fase de reabsorção, com exsudadosduros envolventes

� Fibras nervosas mielinizadas

Tipicamente apresentam-se como espessamentos peripapilares branco-amarelados,

da camada de fibras nervosas, com bordos fibrilares.

Associação com coloboma do disco óptico.

Ocasionalmente assumem uma grande dimensão, manifestando-se como leucocoria.

SINAIS: Estrias esbranquiçadas em forma de plumas, na camada de fibras nervosas.

Fig. 2.32 FIBRAS NERVOSAS MIELINIZADAS A – Retinografia – Lesão esbranquiçada, de bordosfluos B – Filtro verde – Lesão esbranquiçada na área correspondente

� Miopia patológica ou degenerativa

A miopia patológica ou degenerativa caracteriza-se por um alongamento

anteroposterior progressivo do globo ocular, excessivo, associado a anomalias

secundárias de retina, coróide e disco óptico.

SINTOMAS: Diminuição progressiva da acuidade visual, associada a alterações

miópicas progressivas.

SINAIS: Ectasia extensa da esclera origina a formação de estafiloma posterior.

A B

A B


44

Aparência tigroide do fundo ocular, resultado de adelgaçamento do EPR e

coriocapilaris.

Atrofia corioretinianaperipapilar, atrofia corioretiniana afectando o polo posterior, com

visualização dos grandes vasos da coróide.

Fig. 2.33 MIOPIA PATOLÓGICA OU DEGENERATIVA A – Retinografia – Placas esbranquiçadas, de atrofia corioretiniana, de bordos bem delimitados, dispersas no fundo ocular B – Filtro verde – Áreas cinzento-esbranquiçadas

� Papiledema

É um edema do disco óptico, secundário a um aumento da pressão intracraniana.

Habitualmente é bilateral e assimétrica.

Deve considerar-se a existência duma massa intracraniana, até prova em contrário.

Quatro formas clínicas: Precoce, estabelecido, crónico e atrófico.

PRECOCE(não há alteração acuidade visual, papila hiperémica, bordos mal

definidos).

ESTABELECIDO (acuidade visual normal ou reduzida, papila óptica hiperémica,

elevação moderada, bordos mal definidos, dilatação venosa, manchas algodonosas).

CRÓNICO(acuidade visual variável, papila elevada, elevada em rolha champanhe,

shunts opticociliares).

A B

A B


45

Fig. 2.34 PAPILEDEMA CRÓNICO A – Retinografia – Edema dapapila, bordos mal delimitados. Lesões esbranquiçadas na área elevada papilar testemunho da cronicidade do edema. B – Filtro verde – Edema do disco óptico. Bordos mal delimitados. Lesões esbranquiçadas peripapilar

8. COMPLICAÇÕES

A maioria das complicações na R.D., além do edema da mácula, é consequente à fase

de reacção e á fase vascular, onde podem surgir hemorragias por microaneurismas ou

neovasos retino-vítreos.

Entre as complicações mais frequentes citam-se: a maculopatia, o hemovítreo, o

descolamento da retina, a rubeosis da íris e o glaucoma neovascular.

O glaucoma de ângulo (de ângulo fechado e aberto) é mais frequente na diabetes.

António Ramalho e col (1992), referem uma incidência de 4% de glaucomas em

pacientes com R.D.

A rubeosisiridens ocorre unicamente na R.D. proliferativa. António Ramalho e Col

(1992) descrevem uma incidência de 1,4% na R.D.

As hemorragias pré-retinianas são os derrames a partir dos neovasos e para o espaço

retrohialoideu. As hemorragias intravítreas consistem numa colecção de sangue no gel

vítreo.

As hemorragias provenientes dos neovasos são secundárias a um descolamento

parcial do vítreo.

Fig. 2.35 EXSUDAÇÃO RETINIANA PROFUNDA E EXTENSA A – Retinografia – Lesões esbranquiçadas extensas resultado de leakage vascular acentuado, sem tratamento B – Filtro verde – lesões esbranquiçadas extensas

A B


46

Fig. 2.36 HEMORRAGIA VÍTREA A, C e E – Retinografias – Diversos graus de hemorragia vítrea. B – Filtro verde – Lesão escura anterior, correspondente à hemorragia vítrea D e F – Angiografia fluoresceínica – Lesão de efeito máscara (escura) correspondente á hemorragia vítrea anterior.

A

F

DC

B

E


47

Fig. 2.37 HEMORRAGIA PRÉ-RETINIANA OU RETRO-HIALÓIDEIA A e C –Rretinografias – Colecção de sangue no espaço retro-hialóideu. B e D – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias pré-retinianas

Fig. 2.38 PROLIFERAÇÃO FIBROSA VÍTREORETINIANA A e B – Retinografias – Lesões esbranquiçadas resultado de fibrose extensa vítreoretiniana

A B

B

C D

A

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PARTE 2 - ATLAS OPACIDADE DOS MEIOS ÓPTICOS Diabética... · Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho 1 PARTE 2 - ATLAS ... Provoca uma diminuição da acuidade visual e resulta