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PARSALUD II. LÍNEA DE INTERVENCIÓN: REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN REGIONES RURALES DEL PERÚ.

DISEÑO DE EVALUACIÓN DE IMPACTO.

EQUIPO: María Paz Bertoglia, Cecilia Castillo, Daniela Duran, Diego Peña

Dérgica Sanhueza, José Velásquez Instructora: Daniela Jara.

Abril de 2013, Santiago de Chile.

2

Edad: 2 años 9 meses

Estado Nutricional:

Desnutrición crónica

Estado Nutricional: Normal

EL ROSTRO DE LA DESNUTRICION CRÓNICA

Edad: 2 años 6 meses

Peso: 10.7 kg

Peso: 11.6 kg

Talla: 78.3 cm

Talla: 86.4 cm

Fuente: MINSA

Contraste entre dos situaciones: observada vs ideal (estándar)

3

32.6

28.0 28.5

23.8 23.319.5

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

2000 2005 2007 2009 2010 2011

Desnutrición Crónica < 5 años. Perú

15.6 14.2 14.110.1

45.7

40.3 38.837.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

2007 2009 2010 2011

Desnutrición Crónica < 5 años, por ámbito

Urbano

Rural

56.951.9

48.2 49.5

22.3 25.320.7 19.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

2005 2007 2009 2010

Desnutrición Crónica < 5 años, lengua indígena

Lengua Indígena

Lengua castellano

49.245.3 44.0 43.8

39.6

29.7 28.6

22.3

16.614.1 15.4

9.68.9 10.17.2 6.55.3 4.2 5.2

2.8

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

2007 2009 2010 2011

Desnutrición Crónica < 5 años, por quintiles de pobreza

Quintil 1

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Fuente: ENDES 2000, 2004-2008, 2009-2011. INEI Elaborado por PARSALUD II

Desnutrición Crónica en menores de 5 años

4

Prevalencia de Desnutrición Crónica en niños menores de 5 años

Ámbito PARSALUD II

Comparación con el promedio nacional

Fuente: ENDES 2011. INEI Elaborado por PARSALUD II

Fuente: ENDES 2000, 2005, 2007, 2009, 2010. INEI Elaborado por PARSALUD II

0

20

40

60

80

100

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

PAR II PERU PERU-R 0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Peru

Tacn

a

Moq

uegu

a

Areq

uipa

Lim

a

Ica

Tum

bes

Mad

re d

e Di

os

Lam

baye

que

Piur

a

Puno

San

Mar

tín

La Li

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o

Ánca

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Juní

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Cusc

o

Uca

yali

Amaz

onas

Huán

uco

Caja

mar

ca

Ayac

ucho

Lore

to

Apur

ímac

Huan

cave

lica

19.5

3.5 4.7 5.5 7.1 7.5 9.9 12.315.1

19.1 19.5 19.8 21.3 23.8 24.8 26.6 27.3 29.3 31.4 33.0 33.3 33.9 35.4 36.3

52.5

Problema • Desnutrición crónica en población rural del Quintil I y

II de 9 regiones del Perú que concentran el 63% de la desnutrición crónica del país.

• Población: Niños < 3 años pertenecientes a las 9 regiones.

• Objetivo: Reducir la desnutrición crónica en niños menores de 3 años de zonas rurales de las regiones de: Cajamarca, Amazonas, Huánuco, Ayacucho, Huancavelica, Apurímac, Cusco, Puno, Ucayali.

5

Zonas de la intervención

6

7

Sistema SaludIndividuo

/hogarComunidad

Gobierno

Uso de los servicios de salud

[CRED][Niño enfermo]

Equipa-mientoOperativo

Mantenimiento

CalidadTécnicaConsejeria

Dx y Tx

Educación Promoción

InterculturalidadParticipación

Acceso Físico

Distribución geográfica oferta

I-1,I-2,I-3,I-4

Recurso HumanosCompetenciasDisponibilidad

MedicamentosInsumos Lab

DisponibilidadAsequibilidad

InfraestructuraFuncional

Mantenimiento

ContinuidadAtenciónOportunidad

Costos unitarios deproducción

[Eficiencia]

Capacidad definanciar el

servicio [Aseguramiento][Gasto bolsillo]

[Tarifas][Eficiencia asignación

subsidio publico]

Capacidad de pago

[Medicamentos][indirectos]

Regulación[Financiación][Prestación]

Descentra-lización[Gob Local]

Moderni-zación[Gestión x

Resultados][TI, M&E]

Gestión yOrganiz.

[Establecimiento,Microrred, Red,

DISA]

Políticas[Asignación gasto]

[Sectorial][Regional]

RetardoCrecimiento

Otros Sistemas[Transportes]

Políticas[otros sectores]

Area geográfica de residencia[Dispersa/rural]

Factores [Determinantes/causas]Resultadosanitario clave

Infecciones ( IRA, EDA)

Deficienciamicronutrientes

( Zn, Fe)

Desnutricióncrónica

Prácticas de cuidado y

alimentación[lactancia exclusiva]

[Ablactancia ][Tx EDA, IRA]

Esquema de intervención

8

PLAN

Intervenciones priorizadas para reducir la desnutrición crónica

Componente de Demanda

Componente de Oferta

Componente de Política

Teoría del Cambio Insumos Actividades Productos Resultados Impactos

9 Implementación (Oferta) Resultados (Oferta + Demanda)

Recursos humanos, financieros, otros movilizados para apoyar actividades

Acciones tomadas o trabajo realizado para convertir insumos en productos específicos

Bienes y servicios producidos y entregados bajo control del implementador

Uso de productos por parte de población de interés

Objetivos finales del programa o metas de largo plazo

Recurso Humano Unidad Coordinadora (UCP) Especialistas Capacitadores Personal de salud Equipos de capacitación Audiovisuales Material de escritorio Planes de capacitación Material de difusión. Infraestructura adecuada Documentos normativos Guía de práctica clínica Perfiles de inversión

Disminución de la desnutrición crónica

en niños (Bajo Talla/Edad)

< de 3 años en 9 zonas rurales en Perú.

Niño inmunizado

Disminución de la incidencia y severidad de EDA e IRA

Adecuada seguridad alimentaria

Mejorar disponibilidad de medicamentos e insumos

Aumento de lavado de manos en madres y cuidadores

Aumento de niños que reciben CRED integral

Aumento de niños < 6 meses que reciben LME

Cuidador capacitado en LME

PS capacitado en LME

PS capacitado en CRED int.

CRED integral administrado

Consejería nutricional

Niño con evaluación comp. y sist. (antropometría y exámenes de laboratorio)

Niño afiliado al SIS

Cuidador capacitado en prácticas saludables

Tomador de decisiones sensibilizado

PS maneja GPC

Stock adecuado

Capacitación. Programa Comunicación y Educación en Salud (EPES)

Capacitación. (EEPES)

Capacitación. (EEPES)

Campaña Derecho a la Identidad

Diseño e implementación de un plan de atención integral para el niño menor de 3 años

Capacitación del PS

Plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva de EESS

Capacitación del PS

Preguntas de Evaluación • Aspectos del proyecto a evaluar:

– Los siguientes aspectos serán evaluados a nivel de resultado: Desnutrición Crónica, prevalencia de EDA e IRA, prevalencia de anemia, porcentaje de niños < 6 m con LME, porcentaje de niños con CRED de acuerdo a la edad, disponibilidad de medicamentos e insumos (SRO, amoxicilina, vacunas y suplemento de hierro)

• Formulación de preguntas: Cuál es el impacto de PROGRAMA sobre RESULTADOS? – ¿Cuál es el efecto de la intervención del Programa

(PARSALUD) en la prevalencia de Desnutrición Crónica (T/E <-2DS) en los niños menores de 3 años?*

10 *La meta del Programa es reducir esta prevalencia en 8 puntos porcentuales (38.2% hasta 30.2%).

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Indicador Calculo Fuente de información Periodicidad

Prevalencia de DNC en niños < 3 años

Niños < 3 años con T/E < -2DS ENDES* anual Total niños < 3 años

Prevalencia de anemia en niños < 3 años

Niños < 3 años con anemia ENDES anual Total niños < 3 años

Prevalencia de EDA en niños < 3 años

Niños < 3 años con EDA en los últimos 15 días ENDES anual Total niños < 3 años

Prevalencia de IRA en niños < 3 años

Niños < 3 años con IRA en los últimos 15 días ENDES anual Total niños < 3 años

Porcentaje de niños < 6 meses con LME

Niños < 6 meses con LME ENDES anual Total niños < 6 meses

Porcentaje de niños < 3 años con CRED de acuerdo a la edad

Niños < 3 años con CRED de acuerdo a su edad ENDES anual Total niños < 3 años

Disponibilidad de SRO Stock de SRO en el EESS SISMEDa Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS

Disponibilidad de amoxicilina Stock de amoxicilina en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS

Disponibilidad de vacunas (rotavirus y neumococo)

Stock de vacuna en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS

Disponibilidad de suplemento de fierro

Stock de suplemento de hierro en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS

*ENDES. Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar. aSISMED. Sistema de Información de Medicamentos e Insumos médico quirúrgicos

Indicadores de resultado claves

Diseño de Evaluación • Estrategia de Identificación:

– Cuasi experimental. • Escenario 1.

– Diferencias en diferencias. – Grupo de intervención: distritos intervenidos (Q1, Q2 – zona

rural) – Grupo de control: distritos sin intervención, cercanos y de

regiones colindantes (Q1, Q2 – zona rural). • Escenario 2.

– Diseño de Regresión Discontinua. – Grupo de intervención: distritos intervenidos (parte de

población de Q2 – zona rural) – Grupo de control: distritos sin intervención de la misma región

(parte de población Q3 – zona rural). 12

13

Diferencias en diferencias Regresión Discontinua

Tamaño de la muestra

Escenario 1

14

Diferencias en diferencias

Escenario 1

15

Diferencias en diferencias – Los distritos de referencia pertenecen a

zonas rurales y Q1 y Q2. – En los distritos se seleccionarán

aleatoriamente áreas de empadronamiento rural (AER) como Unidades de Muestreo.

– Las áreas de empadronamiento rural que servirán de control serán tomadas de la periferie inmediata de la región contigua.

– El supuesto es que las áreas colindantes tienen realidades muy similares a las de la región del Programa.

– Definiremos como área colindante aquella AER en el rango de una hora del límite interregional, en el medio de transporte más frecuente.

– El estar en el rango de una hora hace que el acceso a los servicios sea casi equiparable en ambos grupos

Escenario 1

16

Diferencias en diferencias Los supuestos para la inclusión de los grupos

serán: – Tendencia similar en el indicador que

buscamos modificar (DNC) durante los cinco años anteriores a la intervención (esto será probado en el análisis de las bases de datos nacionales).

– Ambos grupos deben de ser equivalentes (estadísticamente comparables) antes de la intervención en:

• Bajo peso al nacer. • Prematuridad. • Edad de la madre. • Nivel de educación de la madre. • Número de hijos promedio • Necesidades básicas insatisfechas. • Acceso geográfico a establecimientos de salud en

el rango de 30 minutos a una hora. • Prevalencia de EDA e IRA. • Prevalencia de anemia. • Acceso a servicios básicos.

Escenario 2

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Diseño de Regresión Discontinua – Se tomará como medida continua el valor

del índice de carencias, que determina a que quintil de pobreza pertenece un distrito, con la finalidad de separar aquellos grupos seleccionados y no seleccionados por el programa (a ambos lados de la vertical).

– Se tomará una ventana aproximada de 100 distritos para uno y otro lado de la vertical, que pertenezcan a una misma región, con la finalidad de asegurar que las condiciones atribuidas a la región se mantengan similares.

– Al igual que en el escenario 1 se considerará la similitud de ambos grupos.

– El supuesto para este escenario es que la ventana no será muy amplia y no contendrá mayores diferencias entre ambos grupos.

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2013 2014 2015 Gastos Operativos Periodos 1 2 3 Gastos Operativos Bencina $ 200 $ 1,500 $ 1,539 Cafeterías $ 1,500 $ 1,539 $ 1,579 Almuerzos $ 2,500 $ 2,565 $ 2,632

Telecomunicaciones $ 4,000 $ 4,104 $ 4,211 Gastos de Oficina $ 1,000 $ 1,026 $ 1,053 TOTAL GASTOS $ 9,200 $ 10,734 $ 11,013 HONORARIOS Coordinador de Proyecto $ 12,000 $ 24,000 $ 24,624 Consultor ( Nutriciòn) $ 7,000 $ 7,182 $ 7,369 Consultor (Metodologico) $ 10,000 $ 5,000 $ 5,130 Estadistico $ 10,000 $ 2,000 $ 2,052 Asistente de Investigación $ 1,500 $ 1,000 $ 1,026 VIATICOS GENERALES $ 5,000 $ 10,000 $ 10,260 Pasajes $ 15,000 $ 30,000 $ 30,780 TOTAL $ 60,500 $ 79,182 $ 81,241 $ 220,923 Terreno Firma Encuestadora

Transporte $ 10,000 $ 10,260 Alojamiento $ 20,000 $ 20,520 TOTAL GASTOS $ 30,000 $ 30,780 Gerente de Campo $ 7,000 $ 7,182 Gestor de datos $ 3,500 $ 3,591 Numero de encuestas $ 5,000 $ 5,000 Valor encuestas $ 20 $ 21 Honorarios encuestadores $ 100,000 $ 102,600 Supervisores $ 5,000 $ 5,130 Programador $ 4,000 Asistente de tecnica $ 15,000 $ 15,000 Digitadores $ 3,500 $ 3,591 TOTAL SUELDOS $ 143,020 $ 142,115 Overhead $ 7,000 $ 7,182 TOTAL TERRENO $ - $ 180,020 $ 180,077 $ 360,097

GASTO ANUAL $ 60,500 $ 259,202 $ 261,317

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1 GESTIÓN, FINANCIACIÓN, LOGÍSTICA Y ACUERDOS INSTITUCIONALES

2013 2014 2015 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.01 Inicio del proyecto de evaluación de impacto 1.02 Establecimiento del equipo técnico de evaluación 1.03 Establecimiento de acuerdos institucionales

1.04 Definir los requerimientos de asistencia técnica y su oportunidad

2 Diseño de la evaluación de impacto 2.01 Diseño de la evaluación de impacto 2.02 Determinar tamaño de muestra 2.03 Establecer presupuesto de evaluación 2.04 Identificar fuentes de financiamiento 3 LINEA BASE

3.01 Preparación de la recolección de datos de la línea de base (cuestionarios, estrategias, etc)

3.02 Contratación firma de recolección (todo el proceso)

3.03 Preparaciónde la encuesta 3.04 Encuesta línea de base y Post. 3.05 Analisis de la información de línea de base 3.06 Informe de línea de base 3.07 Divulgación de resultados de línea de base 4 TRATAMIENTO 4.01 Ejecución del programa de intervención 5 EVALUACION DE IMPACTO

5.01 Preparación de la recolección de datos de seguimiento

5.02 Contratación firma de recolección encuesta de seguimiento

5.03 Encuesta de seguimiento 5.04 Analisis de impacto 5.05 Taller de divulgación 5.06 Elaboración de informes 6 ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 6.01 Aseguramiento de calidad línea de base

6.02 Aseguramiento de calidad encuesta de evaluación