Embed Size (px)
Citation preview
Parasomnilerin epidemiyolojisi, PSG
endikasyonları ve parasomnilerde tedavi
Dr. Hikmet YILMAZ
XVII. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu
Uyku Tıbbı Teknisyenliği Sertifikasyon Kursu
26 Şubat-2 Mart 2014
Spice Otel, Belek, Antalya
TANIM
• Parasomniler;
– genellikle çocukluk yaşlarında başlayan,
– erişkin yaşlarda seyrekleşerek kaybolan,
– zaman zaman erişkin yaşlarda da olabilen,
– Uykuya geçiş sırasında, uyku içinde yada uykudan
uyanırken ortaya çıkan, arzu edilmeyen motor ve
duysal fenomenlerle karakterize klinik tablolardır.
Parasomniler
• Otonom sinir sistemi ve iskelet kasları
etkilenmesinin eşlik ettiği merkezi sinir sistemi
aktivasyonu söz konusu
–Uyku ile ilişkili anormal hareket/davranışlar
» Anormal motor hareketler, davranışlar,
» Duygular, algılamalar, rüyalar
» Otonomik bulguları içerebilir
–Ortaya çıkış zamanı
» Farklı klinik bulgular,
» Farklı uyku evrelerinde
» Değişken sürelerde ortaya çıkabilir
–Sonuçları
» Uyku yapısında bozulma,
» Yaralanmalar, tıbbi sorunlar,
» Psikososyal etkilenme ve medikolegal durumlar
Klinik
I. (NREM Uykudan) Uyanma bozuklukları – Konfüzyonel uyanmalar – Uykuda yürüme – Uyku Terörü
II.Genellikle REM uykusuna eşlik eden parasomniler – REM Uyku Davranış Bozukluğu – Tekrarlayan izole uyku paralizisi – Kâbus bozuklukları
III.Diğer parasomniler – Uyku ile ilişkili dissosiyatif bozukluklar
– Enürezis noktürna – Uyku ile ilişkili inleme(catatrenia) – Exploding baş sendromu – Uyku ile ilişkili hallusinasyonlar – Uyku ile ilişkili yeme bozuklukları – Parasomnia, spesifik olmayan – Madde ya da ilaç kullanımına bağlı parasomnia – Tıbbi nedenlere bağlı parasomnia
Sınıflandırma The International Classification of SLEEP DİSORDERS(2005)
NREM Parasomnileri
• Sıklıkla gecenin ilk yarısında NREM uykusunda meydana gelen
• Eksternal stimuluslara yanıt alınamayan
• Uyandıklarında da sorulara yanıt verilemeyen, konfüzyonun eşlik edebildiği
• Dakikalar süren atak/ataklar sonrası kısa süreli uyanıklık periyodlarının olabildiği
• Olguların ertesi sabah olan bitenleri hatırlamadığı
• Stereotipik olmayan anormal hareket ve davranışların gözlendiği tablolardır.
• İki temel fizyopatolojik süreç???
– Temel sorun uyku-uyanıklık geçişi
1.Derin uykunun yoğunluğunda ve süresinde artış
sonucu normal arousal mekanizmalarında yetersizlik
2.NREM mikroyapısındaki alternan etkilenme(CAP)
nedenli anormal arousallar
NREM parasomnilerinde fizyopatoloji
Normal koşullarda bu geçiş nasıl?
◦ Uyanıklık beyin sapı ve bazal ön beynin
endojen ve eksojen eksitasyonu ile sağlanır.
◦ Korteksin direkt aktivasyonu ve talamik
retiküler nukleus inhibisyonu
◦ Yüzeyel NREMden uyanıklığa geçiş; saniyeler
içinde ve tam bilinçlilikle sonuçlanır
Uyanıklığa geçişin hızını belirleyen koşullar??
– Yavaş dalga uykusunun yoğunluğu
»Arousalların büyük çoğunluğu N1 ve N2 uykuda
ortaya çıkarken çok azı N3 uykuda görülmektedir.
– Uyanma eşiği
»N1 ve N2 uykudan uyanma için gerekli eşik
oldukça az iken, N3’de oldukça fazladır ve
uyanma süresi uzundur.
»N3 uykuda, uyku mahmurluğu oldukça fazladır ve
somnanlansa dönüşüm olasılığı artmıştır.
NREM parasomnilerinde temel mekanizma
• Temel sorun uyku uyanıklık geçişinde bozukluk
olması
– Derin uykunun yoğunluğunda ve süresinde artış
sonucu normal arousal mekanizmaları yetersiz
kalmakta?
– NREM mikroyapısındaki alternan etkilenme
(CAP) nedeni ile anormal arousallar meydana
gelmekte??
Non-REM parasomnilerinin ortak özellikleri
• Gecenin ilk 1/3 kısmında, sıklıkla yavaş dalga
uykusunda ortaya çıkmaları
• Çocukluk çağında orta çıkıp, ergenlik sonrası
kaybolmaları
• Aile öyküsünün olması
• Sıklıkla selim ve iyi prognozlu olmaları
• Geriye dönük olayla ilgili amnezi olması
• Uyku yoksunluğu ya da uyku bölünmesinin güçlü
predispozan olması
Non-REM parasomnilerinde ayırıcı tanı
• Ayırıcı tanıda; (özellikle de N1, N2 uykularında
ortaya çıkan parasomnnilerde)noktürnal nöbetler
mutlaka düşünülmeli…
– Stereotipik hareketlerin varlığı, süresi
– epilepsi öyküsü
– her gece birçok atağın olması
– atakların gecenin her döneminde olabilmesi
– uyanıklıkta ya da uykuya dalınca ortaya çıkabilmesi,
epilepsiyi düşündürmelidir.
Non-REM parasomnilerinde epidemiyoloji
• Çocukluk döneminde;
– Uyku terörü %1-6
– Uyurgezerlik %17
– Konfüzyonel uyanma %17.3
• Ergenlikte
– Uyku terörü %2.2
– Uyurgezerlik %2
– Konfüzyonel uyanma %4.2
NREM parasomnilerinde PSG
• Genelde atak sırasında EEG’de hipersenkron delta görünümü
• Atakta PSG bulguları*
– EEG’de arousal sonrası ritmik delta aktivitesi
gözlenmesi (%6)
– EEG’de delta ve teta baskın olmakla birlikte
düzensiz miks frekanslı aktivite gözlenmesi
(%38)
– Alfa ritmi gözlenmesi (%36)
– Kas artefaktı gözlenmesi (%20)
* Schenck et al, J Clin Neurophysiol 1998; 15:159
NREM parasomnilerinde PSG*
• PSG bazal aktivitesi normal olgularla kıyaslandığında bu olgularda yavaş dalga uykusunun yüzdesi daha fazla
• Yavaş dalga uykusunda gözlenen uyanıklık reaksiyonlarının indeksi daha yüksek
• Yavaş dalga uykusu sadece gecenin ilk yarısında değil gecenin ilerleyen saatlerinde ve sabaha karşı da gözleniyor
• İlk uyku siklusunda görülen N3 uykusunun süresi azalmış
* Espa et al, 2000; Gaudreau et al 2000; Guilleminault et al 2001
NREM parasomnilerinde tedavi yaklaşımı
• Olguya özgü yaklaşım.
• Bilgilendirme çok önemli
• Ataklar sık ve olgu için rahatsız edici boyutta değil
ise bilgilendirme, uyku günlüğü, güvenlik tedbirleri
ve izlem
• Ataklar günlük yaşamı etkiliyorsa
– düşük doz BZP (klonazepam) 3-6 hafta
– düşük doz antiepileptik ilaçlar 3-6 hafta
Non-REM Parasomnileri Konfüzyonel uyanıklık
• Gece uykusundan ya da gündüz kestirmelerinden,
uyanma veya uyanıklık tepkileri sırasında ortaya
çıkan, yineleyici mental konfüzyon ya da
konfüzyonel davranışlardır.
• Genelde çocuklarda görülür.
• Etiyolojisinde genetik faktörler önemli rol oynar.
Non-REM Parasomnileri Konfüzyonel uyanıklık
• Bağırma, ağlama ve dövünme șeklinde ajite ve konfüze davranıșlar görülebilir.
• Olguyu tamamıyla uyandırmak mümkün değildir.
• Ataklar 5 ile 15 dakika arası bazen daha uzun sürebilir.
• Atak sonunda, çocuk sakinleșir ve tekrar rahat uykuya dalar.
• Erișkinlerde konfüzyonel uyanma, özellikle derin uykudan aniden uyanma șeklinde olur.
Non-REM Parasomnileri Uyku ile ilişkili cinsel davranışlar
• Bu bozukluk uykuda cinsel içerikli sesler çıkarma, konuşma/bağırma, mastürbasyon, başka bir kişiyi okşama, cinsel ilişki, ajite/saldırgan cinsel davranışlar şeklinde kendini gösterir.
• Erkeklerde daha sık görülür.
• Medikolegal sonuçları olduğundan ve tanısı sıkça atlandığından, değerlendirmelerde bu uyku bozukluğuna daha fazla önem
• vermeli, uyku ve seks ilișkisi ile ilgili soruları mutlaka sormalıdır.
• Tanısal yaklaşım ve ayırıcı tanı için psikolojik değerlendirme testleri yapılmalı ve epilepsi ile ilișkili seksüel davranış tanısı dışlanmalıdır.
Uykuda konuşma
• Tüm yaş gruplarında sık görülür.
• Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır.
• Çoğunlukla REM uykusunda olmakla birlikte
uykunun her evresinde görülebilir.
• Genelikle anlaşılmaz cümleler mırıltı şeklinde
söylenir.
• Hasta uykuda konuşurken sorulan sorulara
nadiren yanıt alınabilir.
Non-REM Parasomnileri Uyurgezerlik
• Klinik olarak sakin ya da ajite olabilirler ve ortaya çıkma zamanı değişkendir.
• RDB’dan farklı olarak genelde hastaların gözleri açıktır ve evin farklı bölgelerinde yürürken bulunabilirler.
• Bu yüzden zarar görme riskleri vardır
• Erişkinlerde özellikle erkeklerde şiddet olabilir.
• Nadiren; araba kullanma (uzun yol dahil), kasıtsız cinayet, yalancı intihar gibi olaylar bildirilmiştir.
Non-REM Parasomnileri Uyurgezerlik
• Polisomnografide, genelde N3, bazen de N2 evresinden uyanma ve öncesinde, kalp hızında artma, kas tonusunda artış ve seyirme nadiren ortaya çıkabilir.
• Uyanıklık mekanizmasında bir bozukluk söz konusu
• Hasta sanki derin non-REM uykusu ile tam uyanıklık arasında bir ‘’kapan’’a yakalanmış gibidir.
Non-REM Parasomnileri Uyku terörü
• Uyku sırasında, genellikle ağlama ya da yüksek
sesli bir çığlık ile başlayan ve aşırı korku
davranışının eşlik ettiği ve otonomik belirtilerin
olduğu ani terör ataklarıdır.
Non-REM Parasomnileri Uyku terörü
• Klinik olarak kişi, aniden tüyler ürpertici bir çığlık ile kalkar, genellikle yatakta oturur ve dış uyaranlara yanıtsızdır, uyandığında konfüze ve dezoryantedir.
• Yüzünde yoğun bir korku ifadesi vardır.
• Atak sırasında otonomik bulgular (taşikardi, takipne, ciltte
• kızarma, terleme, midriyazis) ve artmış kas tonusu vardır.
• Erişkinlerde yataktan fırlama ve koşma bazen de şiddet içeren davranışlar eşlik edebilir, erişkinler rüyaları daha detaylı anlatabilirler.
REM Parasomnileri
• Uykunun ilerleyen dönemlerinde sıklıkla da gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan
• Heterojen iktal semiyoloji içeren tablolardır.
• Olay sonrası uyanırlarsa uyanıklık periyodu daha uzun sürer (özellikle de kabus tablolarında)
• Daha çok erişkinlerde ortaya çıkar.
• Bu bozuklukların tanısını koymadan önce, başka bir uyku bozukluğu, medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, mental bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının ekarte edilmesi gerekmektedir
REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB)
• Atonin ortadan kalktığı REM uykusunun varlığı
gösterilmelidir.
– Atonin kaybı, submental EMG tonusunun sürekli ya da
aralıklı aşırı arttığı EMG bulguları ya da aşırı fazik
submental ya da ekstremite (üst ya da alt ekstremitede)
EMG’sinde seyirme şeklindedir.
• Ayrıca; uykudaki atak da objektif olarak ortaya
konabilmelidir (video, PSG vs)
REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB)
• RBD çocuklarda sık görülmez.
• Subklinik, idiyopatik ve semptomatik olabilir.
• Klinik bulgularla hastalık öyküsünden şüphelenir ancak tanısı ve ayırıcı tanı için tüm gece monitorizasyonu yapılmalıdır.
• Polisomnografide rüyadaki içeriğine uygun davranışlar ve artmış fazik aktivite ya da artmış tonik aktivite, rüyadaki içeriğine uygun davranışlarla ilgili iyi bir öykü ve artmış fazik aktivite ya da artmış tonik aktivite ile konulur.
• Uyku ile ilişkili epilepsiler, NREM parasomileri (somnambulizm), OSAS ve PLM ayırıcı tanıda karışıklığa yol açabilir.
REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB)
• RDB, diğer uyku bozuklukları ile (narkolepsi-RDB,
parasomni overlap sendrom v.b.) birlikte görülebilir.
• Ayırıcı tanıda, alkol ve sedatif-hipnotik ajanların
bırakılması sonrası REM uykusu reboundu olur ve
RDB’nin akut olarak ortaya çıkabileceği akla
gelmelidir.
REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB)
• Ayırıcı tanıda;
– Diğer parasomniler
– Uykuda hareket bozuklukları
– Uykuda solunum bozuklukları
– Pisikojen nöbetler
– Ve noktürnal epileptik nöbetler
mutlaka dışlanmalıdır
REM Parasomnileri Yineleyici uyku paralizisi
• Uykunun başlangıcında ya da uykudan uyanma
sırasında gövde ve tüm ekstremiteleri hareket
ettirmede zorlanma ile karakterizedir.
• Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer.
• Başka bir uyku bozukluğu (özellikle narkolepsi),
medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, ruhsal
bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının
bulunmamasıyla bu bozukluğun tanısı konulur.
REM Parasomnileri Yineleyici uyku paralizisi
• Polisomnografide REM uykusundan uyanma, REM
uykusuna alfa intrüzyonu, REM tipinde atoninin
uyanıklıkta devam etmesi şeklinde bulgular
görülür.
REM Parasomnileri Kabus bozukluğu
• Genellikle sadece korku ya da anksiyete değil aynı zamanda öfke, üzüntü, nefret ve diğer disforik duygular içeren, rüyaların yoğun bir şekilde hatırlandığı, uykudan yineleyici uyanma ataklarıdır.
• Tam bir uyanıklık, hafif konfüzyon ya da oryantasyon bozukluğu görülür.
• Uykudan sonra kâbuslar hemen hatırlanır.
• Bu bulgu dışında, ataktan sonra tekrar uykuya dönmede gecikme, alışılmış uyku periyodunun ikinci yarısında atakların ortaya çıkması bulgularından en az biri daha vardır.
REM Parasomnileri Kabus bozukluğu
• En sık 3 ile 6 yaş arasında görülür.
• Geceleri arasıra görülme oranı %30-90, daha sık görülme oranı ise %5-30’dur.
• Klinik olarak; çocuklar uykudan uyandıklarında korku/ dehşet içeren canlı rüyaları, çok endişeli olmalarına rağmen detaylı biçimde rüyalarını anlatırlar.
• Rüyalar diğer uyku evrelerinde de ortaya çıkabilmesine rağmen, kâbuslar tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar.
• RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda görülen belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren ortaya çıkar.
• Fazik kas seyirmeleri artmış olabilir.
REM Parasomnileri Kabus bozukluğu
• İlişkili bozukluklar, sık olmadıkça daha ileri değerlendirme ya da tedavi gerekmez.
• Psikiyatrik bozukluklar bu hastalarda daha sıktır.
• Borderline ya da şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik ve şizofreni gibi şizofrenik spektrum patolojisi tanımlanmıştır.
• Psikiyatrik bozukluk çocuklarda 3 kat daha sık, erişkinlerde 5 kat daha sıktır.
• Travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozukluğu olanlarda sıktır.
• Çocukluk ve adolesan döneminde cinsel istismar ve kötüye kullanım mutlaka sorgulanmalıdır.
REM Parasomnileri Kabus bozukluğu
• Polisomnografide, REM uykusunda uyanma, öncesinde kalp ve solunum hızında artma izlenir.
• Ayırıcı tanıda, epilepsi, uyku terörü, RUDB, anksiyetenin eşlik ettiği uyku paralizisi, narkolepsi, noktürnal panik ataklar, uyku ilişkili dissosiyatif bozukluk, anksiyete bozukluğu ya da travma sonrası stres bozukluğu düşünülmelidir.
Uyku terörü ve Kabus ayırıcı tanısı
Uyku Terörü (NREM)
• 3-8 yaş
• NREM
• Erkek
• Bellek bozuk
• Uyanma yok
• Stresle artar
Kabus (REM)
• Her yaş
• REM
• Fark yok
• Olay hatırlanır
• Uyanır
• Artar
Diğer Parasomniler Uyku ile ilişkili inleme (Catathrenia)
• Uyku sırasında ortaya çıkan, düzenli olarak inleme ya da ilişkili monoton ses çıkarma öyküsü vardır.
• Solunum sesinin PSG monitorizasyonunda, çoğunlukla REM uykusu sırasında karakteristik bir solunumsal disritmi gözlenir.
Diğer Parasomniler Uyku ile ilişkili yeme sendromu
• Uyku sırasında ortaya çıkan istem dışı tekrarlayıcı yeme ve içme ataklarıdır.
– Parsiyel arousal?
– Alınan gıdalar beslenme alışkanlıkları ile bağlantılı değil,
kedi maması, kuru kahve, tereyağı, kıyma vs.
• Ayırıcı tanıda gece yeme sendromu düşünülmeli
• Sıklıkla uyuduktan 2-3 saat sonra ortaya çıkar.
• Eğer hastalar, atak sırasında rahatsız edilirse, kızgın veya ajite olabilirler. Ataklar ertesi gün hatırlanmaz.
Parasomnilerin birbirleri ile yakın ilişkileri, ko-morbiditeleri söz konusu…..
Uykuda yürüme
Uykuda konuşma
Gece terörü
Bruksizm
Komorbiditeyi veya ayırıcı tanıyı yapabilmek için…..
• Çok kanal EEG şart !
• Diğer polisomnografik parametrelerin kaydı şart ! (sekonder parasomni ayırımı)
• Video senkronizasyon şart!
• Nöbetten ayırt edebilme şart!
• Birimin fiziksel şartlarının kontrolü şart ! ( cam, kapı vb....)
Parasomni olgularını izlerken gerekli asgari koşullar
• Yeterli sayıda EEG kanalı ile desteklenmiş PSG (minimum
18 kanal)
• EEG aktivitesini senkron değiştirebilme özelliği olan bir PSG (aynı ekranda epok süresini değiştirerek o sıradaki iktal olayın
bir parasomni mi? bir epileptik olay mı? olduğunu gösterme olanağı)
• Özellikle üst ekstremitelerden EMG kaydı
• Kardiyorespiratuvar monitorizasyon olanağı
• Elektrofizyolojik kayıt ile senkron video kaydı (video EEG
PSG monitorizasyonu)
• Deneyimli uyku teknisyeni
• Uyku ve iktal EEG traselerini yorumlamada deneyimli hekim
