Parasomnias

96 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

evitar bebidas estimulantes; restriccin de lquidos antesde acostarse; evitar las siestas durante el da.

En nios obesos con SAHS se indica tratamiento die-ttico y prdida ponderal, aunque incluso en niosobesos con hipertrofia adenoamigdalar la primera op-cin de tratamiento es la adenoamigdalectoma.

4.Tratamiento farmacolgico. Entre los frmacos se in-cluyen los antagonistas de receptores de los leucotrie-nos y corticoides tpicos nasales.

5.Tratamiento ortodncico. Como otra alternativa parael SAHS infantil.

La reevaluacin clnica de los nios con SAHS enAP,des-pus de la ciruga,es importante para valorar su evoluciny para poder detectar a aquellos que han tenido un SAHSgrave (IAH obstructivo >10, lactantes, hipoventilacinobstructiva) en el preoperatorio, y aquellos en los quepersistan sntomas de SAHS a pesar del tratamiento qui-rrgico, independientemente de la gravedad del SAHS.

Recomendaciones sobre el tratamiento del SAHS

Como tratamiento para el SAHS en AP se recomienda un trata-miento conservador (higiene del sueo,Anexo 8), hasta establecerseel tratamiento definitivo en la Unidad de Sueo o centro de referen-cia y despus del mismo.

Se recomienda la reevaluacin clnica y un control postratamiento delos nios con SAHS una vez regresan al mbito de AP despus de ha-ber realizado su tratamiento deAtencin Especializada (AE), teniendoque reenviarse a AE en determinadas circunstancias (vase captulo 7,algoritmo 4).

5.2.2.Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnoso del sueo, despertar confusional y pesadillas

Definiciones: Las parasomnias son trastornos del sueo que no impli-can una alteracin de los procesos responsables de los estados de vigilia y

Opinin deexpertos 4

GPC SOBRE TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INfANCIA y ADOLESCENCIA EN ATENCIN PRIMARIA 97

sueo en s mismos, sino la aparicin de fenmenos fsicos o conductas nodeseables o molestas que ocurren predominante o exclusivamente duranteel sueo. Muchas de ellas son manifestaciones de la actividad del SNC y lascaractersticas ms destacadas son la aparicin de actividad musculoesque-ltica y cambios en el sistema nervioso autnomo26.

Segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo (ICDS-2),las parasomnias pueden dividirse en tres subgrupos: trastornos del arousal, para-somnias asociadas al sueo REM y otras parasomnias (tabla 9)26.

Los trastornos del arousal incluyen el sonambulismo, los terrores del sue-o o terrores nocturnos y los despertares confusionales. Aparecen durante lafase N3 del sueo NrEM, en la primera mitad de la noche, y ocurren cuandola persona es incapaz de despertarse completamente de esta fase y conducena un despertar parcial o comportamiento de vigilia sin conciencia plena279-281.

Las parasomnias asociadas al sueo REM se agrupan por estar tpi-camente asociadas al sueo rEM. En este captulo de la gua se abordarnlas pesadillas.

Finalmente el subgrupootras parasomniasno sern abordadas en esta gua.

Trastornos del arousal: Sonambulismo, Terrores del sueo yDespertar confusional

Caractersticas clnicasSonambulismo

El sonambulismo es una parasomnia comn en los nios,generalmente benignay autolimitada. Durante los episodios de sonambulismo el nio se levanta de lacama y camina sin ser completamente consciente de lo que le rodea. Las accio-nes que los nios pueden llegar a realizar varan desde sentarse dormido en lacama hasta caminar y correr muy agitado. El nio sonmbulo tambin puederealizar tareas complejas como abrir puertas cerradas con llave, sacar alimentosde la nevera y comer, bajar las escaleras, e incluso salir de casa o al balcn o te-jado. Durante los episodios suele mantener los ojos abiertos y puede murmuraro dar respuestas ininteligibles o carentes de significado. Es difcil despertarle yraramente el nio recuerda lo sucedido al da siguiente281,282.

Terrores del sueo (terrores nocturnos)

Los terrores del sueo se caracterizan por un despertar brusco desde la faseN3 (sueo profundo), durante el primer tercio de la noche, acompaados deuna respuesta autonmica y conductual de intenso miedo. El nio se muestramuy agitado, asustado y confuso, gritando o llorando, con sntomas auton-


micos (hiperventilacin, taquicardia, sudoracin y midriasis), y puede existirun trastorno del comportamiento y deambulacin e incluso puede llegar alesionarse. El episodio dura unos minutos y termina de manera espontneacon el nio volviendo a dormir. Al igual que en el sonambulismo, el nio noresponde a estmulos externos y no suele recordar el episodio281,282.

Despertar confusional

El despertar confusional, tambin conocido como borrachera del sueo,con-fusin al despertar o inercia del sueo, es un trastorno frecuente en niosmenores de cinco aos. El nio se despierta de la fase N3 del sueo, durante elprimer tercio de la noche,y se muestra confuso.Presenta adems desorientacintemporoespacial, lentitud en la ideacin y el habla y, en ocasiones, alteracinde la memoria retrgrada y antergrada. El comportamiento puede ser inapro-piado, sobre todo cuando se produce a causa de un despertar forzado. El niopuede chillar o llorar y a menudo el episodio es descrito por los padres comouna rabieta, en ocasiones incluso mostrando un comportamiento agresivo. Sinembargo, al intentar consolarlo empeoran los sntomas y se prolonga el episo-dio.Al contrario del sonambulismo y los terrores del sueo, que suelen tener uninicio y final repentinos, los despertares confusionales se inician y finalizan deuna forma ms progresiva.Los episodios pueden durar entre unos minutos y va-rias horas, aunque lo ms frecuente es que duren entre cinco y quince minutos.El fenmeno suele ser autolimitado y no requiere tratamiento26,282.

A continuacin se presenta una tabla con los factores asociados a lostrastornos del arousal:

Tabla 21. Factores asociados a trastornos del arousal

Factores hereditarios

Historia familiar

Existe una probabilidad 10 veces superior de padecer sonambulismo si hay his-toria familiar de primer grado. Hasta el 80% de aquellos individuos con sonam-bulismo y el 96% de aquellos con terrores del sueo podran tener uno o msfamiliares afectados de sonambulismo y/o terrores del sueo283. Otros estudiosindican que genes DQB1 especficos estn implicados en la aparicin de sonam-bulismo284,285.

Factores desencadenantes

Privacin de sueo En pacientes con sonambulismo, la privacin de sueo incrementa la frecuencia ycomplejidad de los episodios286.

Sndrome premenstrual Se han observado casos de sonambulismo y terrores del sueo que aparecen ni-camente durante el perodo premenstrual287.

Enfermedades infecciosaso fiebre

Se han descrito episodios de sonambulismo, terrores del sueo y despertares con-fusionales que se iniciaron durante o inmediatamente despus de una enfermedadfebril288,289. Tambin se han declarado episodios de sonambulismo en nios coninfeccin por B. pertussis, los cuales cesaron al remitir la infeccin290.


Ansiedad

En un estudio de casos y controles se observ una mayor probabilidad de presentaransiedad en aquellos casos de sonambulismo y/o terrores del sueo291. Por otrolado, en otro estudio se ha asociado la presencia de ansiedad con parasomniaspersistentes27.

Frmacos

Se ha informado de episodios de sonambulismo y terrores del sueo en niosy adolescentes inducidos por frmacos hipnticos (zolpidem, zaleplon), anti-biticos (ciprofloxacino), psicofrmacos (quetiapina, litio) y otros (clonidina,levetiracetam)292-298.

Trastornos asociados

Otros trastornos del sueo

Hasta un 58,3% de los nios con terrores del sueo o sonambulismo puede pre-sentar un SAHS. Tambin se ha sugerido que otros trastornos del sueo, como eltrastorno de los movimientos peridicos de las extremidades, bruxismo o enuresisnocturna, son ms frecuentes en nios con trastornos del arousal46.

Migraas

Algunos estudios han mostrado una fuerte asociacin entre sonambulismo y migra-as, pero no as con otros dolores de cabeza. Ciertos autores incluso han llegado aplantear la posibilidad de incluir el sonambulismo como criterio diagnstico menorde migraa299,300.

Trastorno por dficit deatencin e hiperactividad(TDAH)

Varios estudios ponen de manifiesto que la prevalencia de terrores del sueo ysonambulismo es significativamente superior en nios con TDAH27,301-304.

Sndrome de la Tourette La prevalencia de sonambulismo y terrores del sueo en nios con sndrome de laTourette es significativamente superior305.

Diagnstico

A continuacin se presentan los criterios diagnsticos de los trastornos delarousal segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo(ICSD-2)26.

Criterios diagnsticos de sonambulismo

A. Deambulacin durante el sueo

B. La persistencia del sueo, el estado alterado de conciencia o unas funciones mentales disminuidas durante ladeambulacin se demuestra mediante al menos uno de los siguientes:

1. Dificultad para despertar al nio

2. Confusin mental al despertarse tras un episodio

3. Amnesia (total o parcial) del episodio

4. Comportamientos rutinarios que ocurren en momentos inapropiados

5. Comportamientos inapropiados o sin sentido

6. Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos

C. El trastorno del sueo no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueo, enfermedadmdica o trastorno neurolgico, uso de medicacin o consumo de otras sustancias


Criterios diagnsticos de terrores del sueo

A. Episodio repentino de terror durante el sueo, que se inicia con un fuerte grito o llanto y se acompaa demanifestaciones de miedo intenso del sistema nervioso autnomo y de la conducta

B. Al menos uno de los siguientes est presente:

1. Dificultad para despertar a la persona

2. Confusin mental al despertarse tras un episodio

3. Amnesia (total o parcial) del episodio

4. Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos

C. El trastorno no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueo, enfermedad mdica otrastorno neurolgico, uso de medicacin o consumo de otras sustancias

Criterios diagnsticos de despertar confusional

A. Confusin mental recurrente o comportamiento confuso al despertar del sueo nocturno o siesta diurna

B. El trastorno no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueo, enfermedad mdica otrastorno neurolgico, trastorno mental, uso de medicacin o consumo de otras sustancias

Resumen de la evidencia sobre diagnstico de los trastornos del arousal:Sonambulismo, Terrores del sueo y Despertar confusional

La evaluacin clnica es suficiente para diagnosticar para-somnias comunes, no complicadas y que no han causadolesiones306.

Una evaluacin suficiente incluye: descripcin detalla-da del episodio, con especial nfasis en la edad de inicio,hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y dura-cin de los episodios, antecedentes familiares de trastornosdel sueo, factores asociados que predispongan o precipitenlos episodios (tabla 21) e impacto que el trastorno causa enla vida diaria del paciente27,46,282-305,307,308.

La exploracin fsica suele ser normal. Un estudiomuestra que la frecuencia de fatiga durante el da, difi-cultades en el colegio y somnolencia parece superior ennios con sonambulismo y/o terrores del sueo compara-dos con controles sanos27,46.

Entre aquellas patologas que se pueden confundir contrastornos del arousal se encuentran el trastorno del compor-tamiento durante el sueo rEM (comportamientos violentos

Opinin deexpertos 4

Estudiosdescriptivos/estudios casocontrol 3, 2+

Casos y controles2-

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o vigorosos durante el sueo rEM), las pesadillas, los ataquesde pnico nocturnos (tpicamente el paciente tiene episodiossimilares tambin durante el da, y es capaz de recordar el epi-sodio al da siguiente) y epilepsias nocturnas (ENLF-epilepsianocturna del lbulo frontal). Como puede llegar a ser muy di-fcil diferenciar la ENLF de los trastornos del arousal, en latabla 22 se recogen algunas caractersticas clnicas que puedenayudar a distinguir ambas26,282,309-316.

Tabla 22. Caractersticas clnicas de los trastornos del arousal y de la epilepsianocturna del lbulo frontal

Caractersticas clnicas Trastornos del arousal Epilepsia nocturna del lbulofrontal

Edad de inicio Generalmente


ductuales durante el sueo316, aunque no suele ser necesariapara establecer el diagnstico de los trastornos del arousal.

La polisomnografa es til en aquellos pacientes que pre-sentan sntomas sugestivos de parasomnias inusuales o atpi-cas por la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia,regularidad y duracin de los episodios o por los patrones mo-tores (estereotpico, repetitivos o focales). Puede ser de utili-dad tambin en casos que requieran consideraciones forenseso cuando no responden a tratamiento convencional306.

En los casos en los que se sospeche un trastorno delsueo que se cree relacionado con crisis epilpticas, la po-lisomnografa con derivaciones EEG adicionales, podraser til si la evaluacin con un EEG convencional es insufi-ciente para establecer el diagnstico. Tambin para evaluarcomportamientos violentos o potencialmente peligrosospara el paciente u otros relacionados con el sueo306.

La polisomnografa est indicada cuando se sospechaun trastorno intrnseco del sueo (SAHS, MPE) como des-encadenante de la parasomnia306.

La polisomnografa no est indicada de manera ruti-naria en casos de parasomnias tpicas, no complicadas y queno han causado lesiones, o en los casos de pacientes concrisis epilpticas sin sntomas que sugieran un trastorno delsueo306.

Recomendaciones sobre el diagnstico de los trastornos del arousal:Sonambulismo, Terrores del sueo y Despertar confusional

D

Se debe realizar una historia clnica completa que incluya una des-cripcin detallada del episodio, con especial nfasis en la edad deinicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duracinde los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueo,factores asociados que predispongan o precipiten los episodios, ascomo el impacto que el trastorno causa en la vida diaria del pacien-te. En el Anexo 2.2 puede consultarse una lista con preguntas quepueden ser de utilidad a la hora de orientar la entrevista clnica.

Se recomienda complementar la historia clnica, adems de con unaexploracin fsica, con la valoracin del desarrollo y valoracin de laconducta en el mbito social, familiar y escolar.

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D

Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologas a la hora deplantear un diagnstico diferencial: el trastorno del comportamien-to durante el sueo rEM, las pesadillas, los ataques de pnico noc-turnos y epilepsias nocturnas (epilepsia nocturna del lbulo frontal).

CSe aconseja utilizar la escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Pa-rasomnias) en el caso de que existan dudas diagnsticas entre epi-lepsia del lbulo frontal y parasomnias (Anexo 6).

D

Se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornosdel sueo o centro de referencia a aquellos pacientes que presen-ten sntomas sugestivos de parasomnias inusuales o atpicas (por laedad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidady duracin de los episodios o por los patrones motores), cuando sesospecha otro trastorno del sueo (sndrome de apnea obstructivadel sueo o movimientos peridicos de las piernas) como desenca-denante, en casos que requieran consideraciones legales o cuandono responden a tratamiento convencional.

D

Se debe derivar a una unidad especializada en trastornos del sue-o o centro de referencia aquellos casos en los que se sospeche untrastorno del sueo que se crea relacionado con crisis epilpticas.Tambin para evaluar comportamientos violentos o potencialmentepeligrosos para el paciente u otros relacionados con el sueo.

DNo se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornosdel sueo o centro de referencia los casos de parasomnias tpicas, nocomplicadas y que no han causado lesiones.

Tratamiento

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de los trastornos del arousal:Sonambulismo, Terrores del sueo y Despertar confusional

Tanto el sonambulismo como los terrores del sueo y losdespertares confusionales suelen ser fenmenos benignos yautolimitados que tienden a desaparecer con el tiempo y norequieren tratamiento especfico282.

En los casos de sonambulismo y terrores del sueo estil la mejora de la higiene del sueo, de modo que el nioduerma las horas suficientes, no se supriman las siestas silo hacen habitualmente, mantenga un horario regular desueo y se eviten aquellos posibles desencadenantes que sehaya identificado durante la entrevista clnica282.

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Hay medidas dirigidas a mejorar la seguridad del nio,que se pueden tomar para que l mismo no se haga dao ohiera a otros durante los episodios282.

Durante los episodios, se destaca la importancia deconducir de vuelta a la cama al nio, evitar despertarle einterferir, permaneciendo a su lado en silencio, asegurandosu seguridad, pero sin interactuar con l, y evitando discutirsobre el episodio al da siguiente282.

Los despertares programados (anexo 11) eliminan losepisodios de sonambulismo y terrores del sueo en nioscon episodios frecuentes y de larga evolucin318-322.

Existen algunos casos de pacientes con trastornos delarousal graves o refractarios a otros tratamientos que hanreducido la frecuencia y gravedad de los episodios median-te tcnicas de hipnosis o autohipnosis287,323-328.

Algunas intervenciones psicolgicas parecen mostraralgn efecto beneficioso (autocontrol, condicionamiento,terapia conductual y entrenamiento autognico)329-332.

En algunos casos se han encontrado efectos beneficiosos,en cuanto a la disminucin o desaparicin de los episodios desonambulismo y terrores del sueo en nios, con la utilizacinde benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, ISrS y melato-nina333-342.

Actualmente no existe ningn frmaco con indicacinautorizada en ficha tcnica para el tratamiento de los tras-tornos del arousal en nios.

El precursor de la serotonina, L-5-hidroxitriptfano(L-5-HTP), a dosis de 2mg/Kg da, durante 20 das, a la horade acostarse, en nios entre 3 y 10 aos, elimin, a los seismeses, en un 77,42% de los pacientes tratados, los episodiosde terrores del sueo frente a un 28,5% de aquellos que norecibieron ningn tratamiento343.

El tratamiento de aquellos trastornos primarios delsueo (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos comrbidos(TDAH) que fragmenten el sueo asociados a las parasom-nias, parece que mejoran los episodios de las mismas46,344.

Opinin deexpertos 4

Opinin deexpertos 4

Estudio antesdespus 3Series de casos 3

Series de casos 3

Series de casos 3

Estudio antesdespus 3

Series de casos 3

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ECA 1-

Estudios antesdespus 3


Recomendaciones sobre el tratamiento de los trastornos del arousal:Sonambulismo, Terrores del sueo y Despertar confusional

Se recomienda comentar con los padres del nio afectado la natura-leza generalmente benigna y autolimitada de los episodios.

D

La primera medida que tomar debe ser la mejora de la higiene delsueo: que el nio duerma las horas suficientes, no se supriman lassiestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular desueo y evitar aquellos posibles desencadenantes.

DSe debe aconsejar a los padres cmo actuar cuando se produce unepisodio: conducir al nio de vuelta a la cama, evitar despertarle einterferir y evitar discutir sobre el episodio al da siguiente.

DSe recomienda aconsejar a los padres sobre las medidas de seguri-dad oportunas que se deberan tomar en el hogar.

DCuando no se consiga controlar los episodios mediante las medidas dehigiene del sueo,puede intentarse su control mediante despertares pro-gramados, si el episodio suele ocurrir aproximadamente a la misma hora.

En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuenciassobre la vigilia o que no han respondido a las medidas anteriores sedebe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornosdel sueo o centro de referencia.

DSi hay evidencia de un trastorno primario de sueo (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos comrbidos (TDAH), lo indicado es el tra-tamiento de stos, para corregir la parasomnia.

Pesadillas

Las pesadillas son ensoaciones aterradoras que ocurren durante el sueorEM (en la segunda mitad del sueo nocturno) y que generalmente provocanque el nio se despierte. Los episodios suelen iniciarse entre los tres y los seisaos. Entre los seis y diez aos es cuando se observa la mxima prevalencia ya partir de dicha edad la proporcin de nios que sufren pesadillas disminuyeprogresivamente26. Algunos autores distinguen entre pesadillas y malos sue-os refirindose a estos ltimos cuando el sueo no provoca despertar. Estadistincin es meramente arbitraria345.

EtiopatogeniaSe desconoce el mecanismo por el cual se producen las pesadillas. Se hanpropuesto varias hiptesis en cuanto a factores predisponentes (genticos,

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