PARAGONIMOSIS o PARAGONIMIASISIntroduccin.La paragonimosis es
una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del
gneroParagonimus. Afecta a unos 22 millones de personas en el
mundo, con focos endmicos en Asia, frica y el Continente
Americano.Paragonimusrequiere de 2 hospederos intermediarios, un
molusco y un crustceo de agua dulce antes de instalarse en
hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos
domsticos y silvestres.
Se han reportado ms de 30 especies deParagonimus, y al menos
diez de ellas se consideran patgenas para el humano. Entre ellas,
se considera a:P. mexicanus,P. westermani,P. kellicotti,P.
skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P.
uterobilateralis.El principal representante a nivel global esP.
westermani. En Mxico, se identifica aP. mexicanus.Morfologa.
Esquema. Estructura deParagonimusspp.;Paragonimusspp.
adulto.BIODIDAC
Las formas adultas deParagonimus mexicanusse encuentran
habitualmente aisladas o en parejas en los pulmones de los
hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con
contenido hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos
monoicos miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castao rojizo y
tienen la forma de un grano de caf con un aplanamiento en sentido
dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas.
Presentan una ventosa oral y un acetbulo de tamao semejante.Cuenta
con una vejiga excretora que se extiende desde la parte posterior
hacia la faringe; sus dos testculos lobulados se observan en el
cuarto posterior del cuerpo, y el ovario tambin lobular, se aprecia
debajo del acetbulo. El tero, delicado, en forma de roseta, se
encuentra a un lado del acetbulo y se abre en el atrio genital
comn. Los folculos vitelinos estn ampliamente distribuidos en los
espacios laterales. (Schmidt & Roberts. 2012).
Paragonimuswestermani. Huevo.CDC/Dr. Mae Melvin
El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos
operculados no embrionados, que miden 40 - 50 x 60 - 70 m. Son
eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son
deglutidos.2o. hospedero intermediario deParagonimus.Oklahoma State
University. J. C. Fox
En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el
cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero
intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se
transforma en esporoquiste y en cuyo interior se forman las
generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas;
estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo
hospedero intermediario, crustceo (cangrejoPseudothelphusa
dilatatay otros), en el que las cercarias se convierten finalmente
en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el
hepatopncreas y en menor proporcin en la musculatura y en los vasos
de las branquias.Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin.El
humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce
parasitados, crudos o mal cocidos y por manipulacin de alimentos y
utensilios de cocina contaminados durante la preparacin de los
crustceos. Mamferos carnvoros, tales como perros, gatos, gatos
silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas,
cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis.
Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o
duodeno en un lapso de tiempo menor a una hora y caen a la cavidad
abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante unos 5 -
8 das. Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del
diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la
migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y
exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de
la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta
convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido fibrtico, con
formacin de granulomas.En los ndulos o quistes, de cavidad
irregular, se encuentran habitualmente 1 - 2 parsitos. El tiempo
requerido para que se complete su desarrollo a partir de la
ingesta, con eliminacin de huevos, flucta entre 8 - 10 semanas;
generalmente mueren despus de 6 aos aos, pero pueden persistir por
periodos mucho ms largos ( hasta 20 aos). Los trematodos producen
una gran cantidad de huevos. En infecciones severas pueden
eliminarse hasta 13 000 huevos / da.Espectro clnico.
El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero
puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones errticas.
Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado,
bazo, ganglios linfticos, riones, ojos, rganos reproductores, entre
otros.A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la paragonimosis
extrapulmonar se ha clasificado en: paragonimosis cerebral,
torcica, abdominal y generalizada.La evolucin de la enfermedad es
crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta
inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son
necesariamente reflejo de la carga parasitaria.Existen infecciones
asintomticas.Entre las manifestaciones iniciales de la
paragonimosis (fase aguda y de migracin) se encuentran: dolor
abdominal cambiante, predominantemente epigstrico, con irradiacin
hacia mesogastrio y regin lumbar, tos seca, nusea y vmito, fiebre,
urticaria y eosinofilia. La migracin pleural puede dar lugar a
pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crnicas.
En la fase fase crnica (pulmonar) se presenta tos seca o
productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico o achocolatado,
que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea,
anorexia y prdida de peso, dolor de tipo pleural, sensacin de
opresin torcica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9
y 48.0%; datos de neumotrax uni o bilateral se detectan en el 17%
de los pacientes.Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El
mayor nmero de nmero de casos se reporta en pases asiticos. En la
fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con
cefalea, vmito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se
agregan papiledema, parlisis facial, hemiplejia, paraplejia y
convulsiones jacksonianas. Los pacientes crnicos pueden sufrir
crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visin, de la
percepcin y de tipo cognitivo.
El diagnstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe
considerar cuadros compatibles contuberculosis pulmonar, cncer
pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumona e histoplasmosis, entre
otros.Diagnstico.El diagnstico integral incluye recursos de
gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos, inmunolgicos,
moleculares.
Los hallazgos en radiografas simples de trax varan de acuerdo al
estadio de la enfermedad. Durante la invasin pleuropulmonar es
posible observar condensacin irregular de espacios areos con
definicin pobre, derrame pleural y/o neumotrax.Los parsitos adultos
pueden observarse en ocasiones en los ndulos o quistes,
inicialmente de pared delgada y lisa, con mayor frecuencia nicos, o
mltiples, de baja densidad interna, sombras anulares; el
engrosamiento excntrico de la pared qustica; tambin pueden
identificarse zonas de condensacin y bronquiectasias por obstruccin
de vas areas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidades
lineales perifricas que sugieren el trayecto migratorio de los
parsitos.
La tomografa computarizada ofrece informacin ms especfica sobre
el contenido de la cpsula parasitaria y los trayectos de migracin.
En los casos crnicos, es posible encontrar formas calcificadas.
Esta modalidad imagenolgica se considera de gran utilidad en
algunas localizaciones ectpicas, al igual que las tcnicas
ultrasonogrficas.
El diagnstico especfico se realiza mediante la demostracin del
trematodo y/o sus productos. Cuando los quistes comunican con
bronquiolos adyacentes o con los bronquios, cantidades variables de
huevos son eliminadas en el esputo o en la materia fecal si son
deglutidos.El esputo obtenido por expectoracin (espontnea o
inducida) debe ser examinado de inmediato. Si sto no es posible, es
necesario agregar un fijador para su preservacin. Cuando el esputo
es muy espeso o mucoide puede tratarse con hidrxido de sodio o de
potasio al 3%. Despus de centrifugar el sedimento obtenido se
observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos,
eritrocitos, material necrtico y cristales de Charcot-Leyden, que
estn compuestos de la protena lisolecitina acilhidrolasa con
actividad de lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis.
Se encuentran con frecuencia en tejidos, secreciones y materia
fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas, como el
asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras
enfermedades inflamatorias. De manera ocasional se han encontrado
en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).
La broncoscopa con lavado broncoalveolar y tincin de las
muestras obtenidas es otra opcin para la bsqueda de huevos de
origen pulmonar.El estudio de heces fecales recientes o conservadas
se efecta mediante tcnicas coproparasitoscpicas cualitativas y
cuantitativas.
En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa - hallazgo
de parsitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados
de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos
neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes.Huevos
deParagonimussp. Biopsia pulmonar de paciente. Tincin H&E. DPDx
Image Library.
En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia
importante (23 - 57%).Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA y
wetern blot se emplean en el diagnstico y como criterio de la
efectividad quimioteraputica.PCR. No estandarizada para su empleo
diagnstico en Mxico.La intradermorreaccin puede ser de utilidad en
contextos epidemiolgicos.Tratamiento.Triclabendazol (no disponible
en el pas, para uso humano) o Praziquantel.En algunos pacientes se
requiere de ciruga, de manera concomitante.
FASCIOLOSIS o FASCIOLASISFasciolosis es una zoonosis causada por
el trematodoFasciola hepatica, que afecta a animales vertebrados
herbvoros (vacas, ovejas, cabras, entre otros) y a humanos. La
infeccin se adquiere debido a la ingesta de diversos vegetales
acuticos crudos, algunos terrestres, o agua contaminados con
metacercarias, la forma infectante.Se estima que existen al menos
2.4 millones de personas infectadas en 70 paises. Ningn continente
se encuentra libre de especies del gneroFasciola(Fasciola
hepaticayF. gigantica), y se considera que donde existen casos de
las parasitosis en animales, tambin existen casos humanos.
(WHO).Morfologa.
Fasciola hepaticaadulto, de conductos biliares de bovino. Se
observan los ciegos intestinales con sangre semidigerida, ventosa
oral que desemboca en la faringe. Imagen:Dra. Irene de Haro
Arteaga, UNAM.Fasciola hepaticaadulto. Estructura.
Hermafrodita.Imagen:BIODIDAC Livingstone. Modificado.
El adulto deF. hepatica,trematodo de la clase Digenea presenta
las siguientes caractersticas:
Tamao que oscila entre 2 - 4 cms.
Aplanado en sentido dorsoventral.
Simetra bilateral. No segmentado. Forma en hoja, oval.
Fijacin: ventosa oral (peribucal) y ventral (acetbulo).
Tejido parenquimatoso. Un poro excretor en parte posterior.
Tegumento sincitial con ornamentaciones (espinas).
Musculatura en 3 capas.
Aparato digestivo incompleto, con ciegos intestinales.
Aparato excretor (osmorregulador) protonefridial.
Sistema nervioso - Troncos nerviosos, ganglios.
Aparato reproductor: los trematodos digenticos son hermafroditas
(exceptoSchistosoma).
Los huevos que elimina son operculados (forma diagnstica) y
miden 130 - 150 x 60 - 90 m.Ciclo biolgico y mecanismos de
transmisin:El ciclo biolgico deFasciola hepatica(duela heptica)
requiere de 2 hospederos: los animales herbvoros (bovinos, ovinos,
caprinos, suinos, equinos, conejos, liebres, venados, otros) y el
humano, que intervienen como hospederos definitivos y los caracoles
pulmonados de agua dulce del gneroLymnaeaspp. son hospederos
intermediarios.
Extremo anteriorF. hepatica.Imagen:Houseman BIODIDAC
El humano se infecta al ingerir plantas acuticas (entre ellas
berros, lechuga, alfalfa), otras plantas de tallo corto,
terrestres, cultivadas en la vecindad de cuerpos de agua dulce
contaminados conmetacercarias. Tambin se puede adquirir la infeccin
a travs de ingesta del agua contaminada.El desenquistamiento de las
metacercarias ocurre en el intestino delgado, gracias a componentes
de la bilis. Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal,
migran a travs de la cavidad peritoneal, penetran el parnquima
heptico, donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos
2 meses y terminan su desarrollo en los conductos biliares, hbitat
del adulto. Pueden sobrevivir en el hospedero durante 9 - 13.5
aos.
Espectro clnico.
Se ha divido en 2 etapasFase aguda o invasiva: Corresponde a
lamigracinde los trematodos inmaduros desde intestino hasta vas
biliares. Durante el perodo invasivo, el cuadro clnico
incluye:dolor localizadoen epigastrio y/o cuadrante superior
derecho con irradiacin a escpula del mismo lado,
hepatomegalia,brotes febrilesirregulares, nasea, vmito, diarrea,
hiporexia, mialgias, artalgias, urticaria fugaz con dermografismo
ocasional.Esta fase puede causar complicaciones, entre ellas la
presencia de hematomas subcapsulares o abscesos. En la biometra
hemtica puede apreciarse leucocitosis con desviacin a la izquierda,
anemia e hipereosinofilia (30 - 70%).
Fase crnica (o de estado): Se presenta transcurridos unos 3 - 5
meses postinfeccin, y las manifestaciones clnicas estn asociadas a
la presencia de fasciolas en vas biliares. Los parsitos causan
hiperplasia de las paredes con fibrosis importante, y dao extenso
en la arquitectura heptica debido en gran medida a enzimas
parasitarias.Se caracteriza por signos y sntomas relacionados con
la obstruccin biliar (parcial o completa en casos ms severos) y el
grado deinflamacin: dolor abdominal, nuseas, vmito, anorexia,
hepatomegalia blanda, fiebre, un cuadro similar al de una
colecistitis crnica agudizada. Se consideran consecuencias de la
presencia crnica de los parsitos: colecistitis, colangitis,
bacterobilia, pancreatitis, cirrosis periportal, y fibrosis
heptica. An no se le ha asociado a desarrollo de colangiocarcinoma.
La ictericia se hace evidente ante una obstruccin completa, que
requiere de ciruga o ndoscopa de urgencia. (Beltran et al.,
2011).La eosinofilia se presenta en alrededor del 50% de los
casos.Se han reportado casos con carga parasitaria importante y
ausencia de manifestaciones clnicas, lo que puede constituirse en
una amenaza silenciosa, ya que los parsitos pueden sobrevivir
varios aos, y si el paciente cursa asintomtico o con
manifestaciones clnicas inespecficas, el dao heptico podra ser
irreversible. Tambin se han identificado migraciones errticas
(fasciolosis ectpica) en diferentes tejidos y sndromes con
componente alrgico, e ictericia (de tipo obstructivo).F. hepatica.
Corte conducto biliar. Imagen:Dr. Jorge Tay Z. Fac. Medicina,
UNAM
Patologa.La patologa en el perodo agudo comprende abscesos
eosinoflicos y trayectos de parsitos marcados por zonas de necrosis
rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-Leyden,
fibrosis y tejido granulomatoso.Cabe mencionar que los cristales de
Charcot-Leyden, piramidales, en forma de hexgono, compuestos de la
protena lisolecitina acilhidrolasa con actividad de
lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se
encuentran con frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal
debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas, como el asma,
varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades
inflamatorias. De manera ocasional se han encontrado en neoplasmas
mieloproliferativos. (Khrizmanet al., 2010).
En el perodo crnico se observan hiperplasia e hipertrofia de los
conductos biliares con fibrosis y esclerosis periductal - con o sin
datos de obstruccin; reas de necrosis, cambios adenomatosos,
hepatomegalia, atrofia parenquimatosa, cirrosis
periportal.Diagnstico.Fase inicial (migracin, aguda).- Serologa:
hemaglutinacin indirecta, ELISA e inmunofluorescencia indirecta.Se
han concentrado los esfuerzos en la obtencin de antgenos de
excrecin/secrecin (E/S) y molculas recombinantes para mejorar las
pruebas serolgicas, de gran utilidad en el diagnstico temprano de
la enfermedad (fase de invasin).Varias cistenproteinasas,
abundantes en los parsitos juveniles y adultos se emplean como
marcadores especficos para el serodiagnstico de la fasciolosis.
Tambin se han utilizado cisteinproteinasas recombinantes con
resultados similares. BH (leucocitosis con eosinofilia)
Hipergammaglobulinemia
Pruebas funcionales hepticas.
Fase de estado (crnica).
Los exmenes parasitoscpicos son positivos transcurridos 3 - 4
meses postinfeccin, cuando los parsitos adultos eliminan huevos y
stos pueden identificarse en:
Exmenes coproparasitoscpicos (CPS) de concentracin por
sedimentacin. La eliminacin de huevos es irregular y puede ser baja
o inexistente en infecciones con uno o pocos parsitos en
infecciones crnicas, ectpicas, y dan "falsos positivos" en sujetos
que han ingerido hgado infectado de ganado. (Mas-Coma S,et al.
2005).Huevo operculado deFasciola hepatica.Imagen:Dr. Jorge Tay.
Facultad de. Medicina, UNAM
- Deteccin de coproantgenos. ELISA.- Mtodos invasivos: Estudio
de contenido duodenal y biopsia de tejidos. La
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es necesaria en
ocasiones para identificar defectos de llenado en conductos
biliares o vescula, y permite recolectar las formas juveniles o
adultas del parsito (procedimiento diagnstico y teraputico).
Tambin puede recurrirse a la colangiografa percutnea.
Otros estudios:
- Pruebas de funcionamiento heptico.
- Entre los estudios de gabinete, es de utilidad la tomografa
computarizada heptica (con medio de contraste) que permite observar
lesiones compatibles con la migracin de los parsitos juveniles,
microabscesos distribuidos con patrn radial o ramificado, lesiones
subcapsulares y hemorragias, engrosamiento de la cpsula heptica. En
conductos biliares o vescula biliar se busca la forma adulta. La
ultrasonografa permite visualizar parsitos adultos en movimiento,
en conductos biliares o vescula; las imgenes que se obtienen por
resonancia magntica nuclear son similares, y aunque es posible
obtener informacin adicional, debe contemplarse su costo. (Martnez
et al., 2012; Yesildag et al., 2009).- Existen estudios en los que
se ha utilizado PCR para la identificacin de especie:Fasciola
hepaticayFasciola gigantica(no reportada en Mxico).El dolor
abdominal y la eosinofilia se presentan en la mayor parte de los
casos de infeccin porF. hepatica, por lo que debe realizarse
diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, entre
ellas ascariasis, uncinariasis, strongyloidosis, larva migrans
visceral, abscesos hepticos, hepatitis virales. (Escalona et al.
2012).Tratamiento.El frmaco de eleccin es el triclabendazol,
administrado en 1 - 2 dosis de 10 mg/kg, postprandial. Se considera
deseable la administracin de un segundo tratamiento.
(Beltran-Fabian et al., 2012). No disponible en Mxico.Se han
obtenido resultados variables con nitazoxanida. En Mxico, en un
grupo de nios con infecciones leves, se obtuvo buenos resultados,
con 100% de curacin despus de un segundo tratamiento.
(Zumaquero-Ros et al., 2013).Otro frmaco utilizado es el
praziquantel.En ocasiones es necesaria la ciruga.
