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Paradigmenwechsel: Von parenteral zu enteral − Ernährung bei akuter Pankreatitis
Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau
Vorlesung Ernährungswissenschaften 3. Master Semester, MLU Halle
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
[kca
l/24h]
24h Energieumsatz indirekte Kalorimetrie Grundumsatz Harris & Benedict
d3 d4 d5 nach Laparotomie
Bouffard et al, JPEN 1989, 13:26-29
Akute Pankreatitis Energieverbrauch - Berechnung vs Messung
Pankreatitis - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung
0
5
10
15
20
25
30
35
REE /
KG
[kca
l/kg]
AP CP Sepsis
60.2 62.4 72.9
0,0
0,5
1,0
1,5
Kalo
rim
etr
ie /
Harr
is-B
enedic
t
AP CP Sepsis
60.2 62.4 72.9 Gewicht [kg]
Dickerson et al, Crit Care Med 1991, 19:484-490
Arouni et al, Pancreas 1990, 5:95-98
15
20
25
30
35
40
45
15 20 25 30 35 40 45
REE Kalorimetrie [kcal/kg]
REE H
arr
is-B
enedic
t [k
cal/kg]
0
10
20
30
40
REE [
kca
l/kg]
indirekte Kalorimetrie
Harris Benedict
Pankreasabszess - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung
Enterale Ernährung Nasojejunale Mehrlumen-Sonde
Plazierung: aufwendiger
Durchleuchtung
Applikation: nur kontinuierlich
mit Pumpe
Toleranz: ITS besser
Kost: hochmolekular
polymer
„Standarddiät“
Aspiration: möglich
Lagerung
Kosten: 87,00 €
Ernährung jejunal
Ablauf gastral
40 cm Kardia
McClave et al. JPEN 1997, 21:14-20
Enterale Ernährung (n=16)
+ kostengünstiger 761 vs 3.294 US$
+ Ranson, APACHE, MOF im Verlauf günstiger
+ Hyperglykämie geringer
+ Nosokomiale Infekte wie TPN
- Exazerbation 1 (gastrale Sondendislok.)
- Sondenprobleme 5 (Studienausschluß)
Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung
Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:1665-1669
-300
-200
-100
0
0 7 14 21 28 35 [d]
N-B
ilanz
[mg
. kg
-1. d
-1]
16 17 15 13 8 6
19 20 18 12 10 7
Enteral n
Parent n
enteral parenteral
Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung
Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:1665-1669
Klinische Ergebnisse Enteral Parenteral p
ITS-Tage 11 12
Beatmungstage 15 11
Antibiotika [n] 1.7 2.0
Antibiotikatage 22 23
Komplikationen 8 15 <0.05
septische K. 5 10 <0.01
Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung
Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262
0
20
40
60
80
100
120
140
keine Ernährung enteral parenteral
Patiente
n
Ranson 5.4 Ranson 4.5
Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung
Akute Pankreatitis Enterale vs Parenterale Ernährung
Komplikationen Parenteral Enteral p
Hyperglykämie 14 4 0.03
Katheterinfektion 9 1 0.01
Tod 6 8
Multiorganversagen 8 7
ARDS 5 3
Pankreasnekrose 3 3
Pseudozyste 1 0
Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262
Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
enteral parenteral enteral parenteral
% v
on P
lanzu
fuhr
Energie Protein
Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung
Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262
Akute Pankreatitis Enterale vs Parenterale Ernährung
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
0 Ranson 4 Ranson Keine Ernährung
enteral parenteral
Fallk
ost
en [
$]
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung
Meta-Analysen:
Sterblichkeit 0,50 ** ( 95 % CI: 0,28 - 0,91 )
Al-Omran et al.
Cochrane Database Syst Rev. ( 2010 )
8 randomized controlled trials, 348 patients
0,55 ** ( 95 % CI: 0,37 - 0,81 )
0,39 ** ( 95 % CI: 0,23 - 0,65 )
0,44 ** ( 95 % CI: 0,29 - 0,67 )
Infektionen
Operation
Multiorganversagen
Sterblichkeit - schwere akute Pankreatitis -
0,18 ** ( 95 % CI: 0,06 - 0,58 )
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung mit Probiotika + Präbiotika
Kontrolle L.plantarum 299
n=23 n=22
Glasgow Score 2.8 2.5
Multiorganversagen 2 2
Aspirationskultur positiv 7 1 <0.05
Blutkultur positiv 4 1
Pankreasabszess 3 0
Infizierte Nekrose 4 1
Antibiotikatherapie 9 4
OP wegen sept. Komplikation 7 1 <0.05
Tod 2 1
Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89:1103-1107
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung mit Probiotika ± Präbiotika
Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89:1103-1107 Oláh et al, Hepatogastroenterology 2007, 54:590-594
Enterale Nahrung mit Probiotikum (4 Laktobazillenstämme) und löslichen Ballaststoffen als Präbiotikum vs. enterale Nahrung mit Präbiotikum. Inzidenz von SIRS und Organversagen gesenkt Qin et al, Eur J Nutr 2007, Jun 20, Epub ahead of print
Enterale Nahrung mit Probiotikum (L. plantarum) vs. parenterale Ernährung Vorteile hinsichtlich: intestinaler Permeabilität, Keimspektrum, Krankheitsverlauf Karakan et al, World J Gastroenterol 2007, 13:2733-7
Enterale Nahrung mit Präbiotikum vs. ohne Präbiotikum Vorteile hinsichtlich: Verweildauer, Rückbildung von CRP, APACHE-II
Ridwan et al, Lett Appl Microbiol 2007 Oct 17, Epub ahead of print
Akute Pankreatitis Probiotika - Antimikrobielle Wirkung
• Kombination verschiedener probiotischer Stämme hemmt Wachstum
von Keimisolaten aus infizierten Nekrosen
• Kombination wirksamer als einzelne probiotische Stämme
• Wirkung über Bildung organischer Säuren
• Klinische Prüfung in Multicenter Studie in Holland (PROPATRIA) mit
Ecologic 641
Besselink et al, Lancet 2008
Akute Pankreatitis Probiotika - PROPATRIA Studie
Randomisiert, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert, 15 Kliniken
4 Wochen enterale Nahrung mit Ballaststoffen, Maisstärke, Maltodextrin
Ecologic 641: 1010 Keime, 4 Laktobazillen Sp, 2 Bifidumbakterien Sp
Plazebo Probiotika
n = 152 n = 144
Infektöse Komplikationen [%] 29 30
Darmischämie [n] 0 9
tödlich [n] 8/9
Letalität [n (%)] 9 (6) 24 (16)
R.G. Martindale
Enterale Ernährung Komplikation Dünndarmnekrose
Stoll B et al, Am J Physiol 2000, 279:G288-G294
Intestinale Eiweißsynthesis Bedeutung der enteralen Ernährung
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung - Gastral
Eckerwall et al, Ann Surg 2006, 244:959-965
Nasogastrale enterale vs parenterale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Weniger Hyperglykämieprobleme bei nasogastraler Ernährung Kumar et al, J Clin Gastroenterol 2006, 40:431-434
Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Eatock et al, Am J Gastroenterol 2005, 100:432-9
Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation
O‘Keefe et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2003, 1:315-321
Akute Pankreatitis Enterale Ernährung - Leitlinien, aber ...
Sekretion von Trypsin, Amylase und Sekretin vor und während enteraler Ernährung
Steinhardt et al. J Lab Clin Med 1989, 113:162-167
Exokrine Pankreasinsuffizienz Stickstoffassimilation
Protein Hydrolysat p
N-absorption [%] 61+6 91+2 <0.05
N-Bilanz [g/d] 3.49+1.47 4.40+0.73 ns
Harnstoff Produktionsrate [g/d] 16+3 28+1 <0.05
n=6, stabile Phase nach Pankreatektomie, nasogastrale Ernährung