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Lavado de manos
Limpieza médica de las manos: Es la limpieza activa, química, y mecánica de las manos y antebrazo, antes y después de realizar una actividad de enfermería.
Objetivos:
Disminuir los microorganismos presentes en la piel.
Evitar la infección o reinfección del paciente.
Prevenir la diseminación de infecciones.
Principios científicos:
Psicología:
Los malos olores y la apariencia personal desagradable, producen sentimientos de inferioridad.
Algunos trastornos de la piel tienen como causa: factores psicológicos (estrés emocional).
Anatomía - Fisiología:
La piel está compuesta por dos capas la epidermis o tejido epitelial y la dermis o tejido conectivo.
Las terminaciones nerviosas de la piel determinan la percepción de sensaciones de frío, calor, presión y dolor.
Las glándulas sudoríparas son numerosas especialmente en las palmas de la mano, planta de los pies, axilas, frente, ingle y las regiones vecinas de los genitales externos.
Las uñas son anexos de la piel y están compuestas de tejido epitelial.
Microbiología:
El polvo, las células escamativas y productos de desechos de la piel, forman un medio de cultivo para el desarrollo de microorganismos.
Las lesiones mecánicas, físicas, químicas y patológicas de la piel facilitan la entrada de microorganismos patógenos.
Las uñas son fuente de contaminación.
Los estafilococos y algunos hongos penetran fácilmente por las glándulas cebaceas y los folículos pilosos.
La piel posee una reacción ácida de (5.5) que retarda la acción bacteriana.
Farmacología:
El jabón es un detergente, pero no todos los detergentes son jabones.
El sudor tiene una reacción ligeramente ácida.
Los emolientes son sustancias grasas que protegen la piel aumentando su flexibilidad.
Física:
El alcohol se evapora más rápido que el agua.
Las sustancias oleosas protegen la piel y ayudan a mantener el olor corporal e impiden el paso de agua al exterior.
Química:
El azúcar contenido en el sudor en forma de dextrosa es un medio de cultivo para los microorganismos.
Algunos productos químicos evitan olores por oxigenación por las sustancias que lo producen o por inhibición de crecimiento bacteriano.
Materiales:
Un jabón o detergente germicida. La mayoría de los centros dispone de su detergente líquido al lado del lavabo generalmente este se manipula con pedal de pie.
Un lavado profundo con controles de pie, rodilla o codo para el agua con un grifo lo suficientemente alto para que las manos y los antebrazos se puedan colocar por debajo del él.
Toallas para secarse las manos. En muchas instituciones las hay de papel y se desechan después de usadas.
Una lima, un palillo, u otra herramienta para limpiarse las uñas.
Desarrollo de la Técnica:
Dé al agua y adapte la temperatura a tibia.
Razonamiento: El agua tibia elimina menos el aceite protector de la piel, que la caliente. El jabón la irrita más cuando se emplea está última.
Mojese las manos y los antebrazos bajo el agua corriente, colocándolo por encima del nivel de los codos para que el agua corra desde la punta de los dedos hasta los codos.
Las manos se limpian más que los codos. El agua debe correr de la zona menos contaminada a la más contaminada.
Aplique de dos (02) a cuatro (04) ml de jabón en las manos.
Haga movimientos firmes, de fricción, circulares para lavarse las palmas y la parte posterior de las manos, las muñecas y los antebrazos. Entrelace los dedos y los pulgares y mueva las manos hacia adelante y hacia atrás. Continué está actividad de veinte (20) a veinticinco (25) segundos.
Razonamiento: Los movimientos circulares limpian más eficazmente y la fricción asegura una acción mecánica profunda. Las zonas interdigitales tienen que asearse.
Mantenga las manos y los brazos debajo del agua corriente para aclararlos bien con las primeras más altas que los codos.
Razonamiento: El jabón que se queda en la piel, la irrita. La enfermera se aclarará las manos desde la zona más limpia a la menos limpia.
Compruebe la longitud de las uñas y límpielas con una lima o con un palillo, si es necesario. Aclare estos instrumentos después de utilizarlos con cada uña.
Razonamiento: Se quita el sedimento que hay bajos las uñas más fácilmente cuando éstas se hallan mojadas. Aclarar el instrumento evita la transmisión de la suciedad de una uña a otra.
Repetir los pasos del tres (3) al cinco (5).
Usar una toalla para secarse una mano bien desde los dedos al codo. Hacer movimientos rotatorios. Emplear una nueva toalla para la otra mano de la misma forma.
Razonamiento: La piel húmeda se agrieta fácilmente y se expone a las heridas abiertas. Secándoselas bien, los guantes se colocan mejor. La enfermera lo hace de la zona más limpia a la menos limpia.
Arroje cada toalla a la papelera.
Cierre el agua. Si el grifo tiene control manual emplee el codo si es posible: del mismo modo usé una toalla de papel seca cuando toque el mango.
Razonamiento: Tocar el mango directamente contamina las manos.
Mantenga las manos delante de usted y por encima de la cintura.
Razonamiento: Esta posición mantiene la limpieza y evita la contaminación accidental.
El lavarse y aclararse las manos y los antebrazos va desde la zona más limpia a la más sucia.
Las uñas se llevan cortas, para poderlas limpiar fácilmente. Las manos se sitúan por encima de los codos y se quita el reloj de la muñeca. Todos los anillos se quitan igualmente porque albergan microorganismos y se pueden estropear con el jabón y el agua. En las zonas clínicas del hospital, al contrario que en las quirúrgicas, generalmente este lavado dura un (1) minuto. Un lavado y un aclarado de veinticinco (25) a treinta (30) segundos repetido una vez. La duración de la acción de frotarse en un quirófano depende de la costumbre del centro puede durar hasta diez (10) minutos el primer lavado del día.
Cuando la enfermera realiza el lavado o frotado de manos debe mantenerlas por encima de los codos y separadas del cuerpo.
Precauciones:
Graduar un volumen moderado al abrir la llave.
Mantener las manos más bajas que el antebrazo durante el procedimiento.
Mantener el mínimo contacto al cerrarlo.
Signos vitales
Definición: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco, temperatura y tensión arterial. Estos reflejan el estado fisiológico que son regidos por los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Los cuales son esenciales para la supervivencia.
Valoración de la Temperatura:
Definición: La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre el calor producido y el calor perdido para el cuerpo.
Valores normales: Temperatura oral: 37,5 ºC
Temperatura rectal: 38 ºC
Temperatura axilar: 36 ºC
Objetivo:
Valorar el estado de calor del individuo mediante el termómetro clínico.
Principios científicos:
Anatomía:
El centro termorregulador de la temperatura está situado en el hipotálamo.
Los receptores de la sensación del calor y frío se encuentran inmediatamente debajo de la superficie cutánea.
Fisiología:
El ejercicio físico modifica la temperatura corporal.
La ingestión de alimentos calientes o fríos (momentáneamente) aumentan la temperatura corporal.
Química:
El mercurio es muy sensible a los cambios mínimos de la temperatura.
Microbiologico:
Las cavidades bucal y rectal se consideran sépticas.
La inadecuada desinfección de los termómetros puede causar infecciones cruzadas.
Equipos:
Termómetro desinfectado.
Recipiente o chatarrita conteniendo algodón o gasa de fondo y solución jabonosa para recibir el termómetro usado.
Bolsa de papel para desperdicios.
Lubricante en caso de temperatura rectal.
Libreta y lápiz.
Procedimiento para valorar la temperatura oral:
Lavarse las manos.
Explicarle el procedimiento al paciente.
Tomar el termómetro y retirar con una torunda de algodón el exceso de solución antiséptica.
Verificar que la columna de mercurio este por debajo de los 35 ºC.
Decirle al paciente que abra la boca, levante la lengua y colocar el termómetro debajo de la lengua y que lo sostenga por un tiempo de 3 minutos.
Luego colocar el termómetro a la altura de los ojos para leer.
Introducir el termómetro en la solución jabonosa.
Colocar el termómetro en la solución estéril.
Precauciones:
Evite la toma de temperatura oral en:
Pacientes post-operados de nariz y boca.
Pacientes con lesiones traumáticas o infecciones.
Enfermos mentales o inconscientes.
Excitados o con exceso de tos.
Niños pequeños
Antes que haya pasado 1 hora que el paciente ha ingerido alimentos, bebidas frías o calientes, cepillado los dientes o fumado.
Valoración de la temperatura rectal:
Si el paciente es un niño colocarlo de cúbito ventral, introducir el termómetro en el recto y dejarlo de 3 a 5 minutos manteniendo los glúteos juntos.
Precauciones:
No ha de tomarse temperatura rectal si esta región está lesionada (Ejm.: cáncer o hemorroide).
Sí el paciente esta post-operado.
Procedimiento:
Lavarse las manos.
Explicarle el procedimiento al paciente.
Lubrique el termómetro con vaselina, colocar una pequeña cantidad en un pañuelo desechable y frotarlo contra el termómetro.
Niños pequeños.
Antes que haya pasado una (1) hora que el paciente ha ingerido alimentos, bebidas frías o calientes, cepillado los dientes o fumado.
De vuelta al paciente de sims lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas.
Introducir el termómetro en el recto aproximadamente 4 cm.
Retirar el termómetro luego de haber pasado 3 minutos.
Registrar la temperatura.
Valoración de la temperatura axilar.
Es la menos exacta, se utiliza únicamente cuando cualquiera de los otros métodos esté contraindicado.
Procedimiento:
Secar la axila sin hacer fricción ya que aumenta el calor local.
Sacar el termómetro del recipiente y secarlo.
Coloque el extremo del bulbo en el hueco de la axila, durante cinco (5) minutos.
Pedirle al paciente que apoye la mano en el hombro opuesto.
Lavar el termómetro con jabón y enjuagarlo con agua fría.
Secarlo con una toallita desechable.
Agitarlo para que el mercurio baje a treinta y cinco (35 º).
Colocarlo nuevamente en el recipiente.
Registrar el valor obtenido de temperatura.
Valoración del Pulso.
Valores Normales
Recién Nacido: 70 por minuto
Del 1 a 11 meses: 80 por minuto
2 años: 80 por minuto
4 años: 80 por minuto
6 años: 75 por minuto
8 años: 70 por minuto
10 años: 70 por minuto
Adulto: 60-80 por minuto
Definición: Latido rítmico resultante de la expansión y extracción regular de una arteria cuando el ventrículo izquierdo expulsa la sangre hacia el interior de la aorta.
Objetivos:
Valorar las características del pulso.
Sitios anatómicos donde suele palparse el pulso:
Arteria radial (cara interna de la muñeca)
Arteria temporal (parte superior y lateral del ojo).
Arteria facial (ambos lados del cuello).
Arteria femoral (ingle, punto medio del ligamento inguinal).
Arteria carótida (cara lateral del cuello).
Arteria pedial (ubicada en el pie).
Arteria poplitea (detrás de la rodilla).
Arteria braquial.
Equipo:
Libreta y lápiz para anotar.
Principios Científicos:
Anatomía y fisiología:
La frecuencia cardiaca es el número de latidos por minuto normalmente alrededor de los cuarenta (40).
Los movimientos de sístole y diástole representan períodos de contracción y relajación de la revolución cardiaca.
Farmacología:
Las drogas estimulantes aumentan el número de pulsaciones y las depresivas la disminuyen.
Los digitálicos regulan las pulsaciones por estimulo del nervio vago.
Los iones de calcio, sodio y potasio en la sangre determinan la fuerza y el número de pulsaciones del corazón.
Procedimiento:
Colocar el brazo al paciente en una posición cómoda y relajada.
Colocar la punta de los tres dedos de la mano y ejercer presión suave sobre la arteria.
Cuente el número de latidos por minuto.
Anotar las pulsaciones, hora y frecuencia, ritmo y volumen del pulso.
Valoración de la respiración:
Valores Normales
Recién Nacido: 30-50 por minuto.
Lactante: 30-35 por minuto.
1 año: 25-30 por minuto.
Preescolar: 25 por minuto.
Escolar: 18-24 por minuto.
12 años: 16-20 por minuto.
Adulto: 12-20 por minuto.
Definición: La respiración es la función mediante la cual el organismo introduce oxígeno a los pulmones y elimina anhídrido carbónico.
Objetivo:
Valorar el tipo y las características de la respiración del individuo.
Equipo:
Reloj segundero.
Libreta y lápiz.
Principios científicos:
Anatomía:
Los alvéolos pulmonares forman el parenquima pulmonar.
Fisiología:
El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se efectúa dentro de los alvéolos.
Microbiología:
Los gérmenes se encuentran en el aire.
La humedad favorece la proliferación de microorganismos.
Química:
El dióxido de carbono estimula el centro respiratorio.
El oxígeno es esencial para la vida.
Procedimiento:
Retire los dedos después de contar el pulso, pero sin retirarlo del lugar.
Considere la elevación y descenso del tórax o la parte superior del abdomen (inspiración y expiración).
Contar las respiraciones sin que el paciente sé de cuenta.
Anote el número y características de la respiración en la libreta.
Notificar cualquier tipo de irregularidad.
Valoración de la Tensión Arterial:
Valores Normales
Recién Nacido: 75/50 mm de Hg
Lactante menor: 90/60 mm de Hg
Lactante mayor: 95/60 mm de Hg
Preescolar: 100/110/70 mm de Hg
Escolar: 115/75 mm de Hg
Adulto: 120/80 mm de Hg
Definición: Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias.
Objetivos:
Valorar el estado del paciente.
Verificar si el paciente presenta una hipotensión o hipertensión.
Ayudar en el diagnóstico y tratamiento del individuo.
Equipo:
Estetoscopio.
Esfignomanometro.
Principios científicos:
Anatomía:
El corazón es un órgano muscular hueco, recubierto en su parte interna por una capa llamada epicardio y en su parte externa por otra llamada pericardio.
Fisiología:
Los movimientos de sístole y diástole representan los períodos de contracción y relajación del corazón.
Las propiedades del corazón son automatismo, excitabilidad, conductividad y contractibilidad.
Farmacología:
Los hipotensores son agentes que producen descenso de la presión arterial.
Los vasodilatadores disminuyen la presión arterial y los vasoconstrictores la aumentan.
Psicología:
Los nervios vasoconstrictores pertenecen al sistema nervioso simpático.
Física:
La presión más alta ocurre en el movimiento de la contracción.
La gravedad afecta la determinación de la presión arterial.
Procedimiento:
Lavarse las manos.
Explicarle el procedimiento al paciente.
Situar el brazo en posición anatómica y cómoda.
Colocar el brazalete en el brazo a dos (2) o cuatro (4) cm del pliegue del codo.
Localizar la arteria braquial.
Luego colocar el diafragma del estetoscopio.
Cerrar la llave de paso de aire.
Inflar el manguito hasta doscientos (200) mm de mg
Observar la escala del tensiometro abriendo la llave lentamente.
El primer latido que vamos a escuchar, es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica.
Retirar el brazalete.
Anotar y graficar.
6. Manejo de material estéril
Definición: El manejo de material estéril consiste en manipular en forma cuidadosa el material una vez esterilizado, a fin de evitar contaminación del mismo.
Objetivos:
Mantener un margen de seguridad en la esterilización del material.
Mantener los objetos libres de microorganismos.
Evitar contaminación y propagación tanto por medio de contacto como del aire.
Principios científicos:
Los objetos estériles se contaminan, a menos que tomen contacto exclusivamente con otros también estériles, no se considera contaminado.
Los elementos estériles fuera del alcance de la vista o por debajo del nivel de la cintura de la enfermera se consideran contaminado.
Los objetos estériles se contaminan a través del aire.
Las áreas estériles húmedas o mojadas se consideran contaminadas, si la superficie que está debajo de ellas no es estéril o si ha estado expuesta al aire durante un tiempo.
Los objetos se esterilizan mediante procesos de calor seco o húmedo, sustancias químicas y radiaciones.
Los bordes de un campo estéril se consideran contaminados.
Recomendaciones:
En el manejo de todo material estéril (tanto médico como quirúrgico) es necesario practicar previo lavado de mano, ya que la mayoría de los gérmenes desaparecen si se lavan las manos correctamente.
Es necesario tener sumo cuidado al abrir los paquetes estériles, manipular pinzas correctamente, colocarse y quitarse bien la mascarilla, guantes y batas en términos generales.
7. Peso - talla
Peso:
Es en muchos aspectos un signo del estado de salud de las personas.
Talla:
Es el crecimiento de los individuos.
Objetivo:
Medir la longitud y el peso del usuario para el tratamiento que se utilice.
Equipo:
Peso
Servilleta de papel.
Bata quirúrgica.
Lápiz y papel.
Procedimiento:
Se le explica el procedimiento al paciente.
Se le explica al paciente que debe estar en ayunas.
Se indicará al paciente que se quite la ropa y los zapatos (si los tiene puesto), o se le ayudará en esta tarea.
Se colocará una hoja de papel limpio en la báscula antes que el individuo descalzo se coloque en ella, práctica adecuada de asepsia médica.
Se ayudará al paciente a estar sobre la báscula.
Se moverán los dispositivos de la báscula se leerá el peso; y se tomará nota, para no olvidarlo.
Se pedirá al individuo que este de pie y erecto, para medir su talla.
Se desplazará la barra de medición hasta que apenas toque la parte superior de la cabeza.
Se leerá la cifra y se apuntará para no olvidarla.
Se registrará el peso y la talla en la historia clínica en el momento apropiado.
8. Administración de medicamentos por vía enteral.
Administración de medicamentos por vía oral:
Administrar medicamentos a través de la boca con fines preventivos o terapéuticos.
Equipos:
Una gráfica o ficha de medicación.
Lista o ficha de medicación, para ganar tiempo y evitar pasos que lo retrasan, arreglar las fichas en el orden en que se darán las medicaciones.
Recipientes de medicación desechables, se necesitan pequeños recipientes de papel para tabletas y cápsulas; para los líquidos se necesitan recipientes calibrados para medicación de plástico o cera.
Preparación:
Comprobar la fecha y la orden de medicación y verificar su exactitud. Puede contener lo siguiente:
Nombre del paciente.
Nombre del fármaco y dosis.
Hora de administración.
Vía de administración.
Los registros de las ordenes de medicación incluyen la orden del médico, que generalmente está en la ficha kárdex y la ficha de medicación. La forma más segura de comprobar es comparar la ficha de medicación con la orden del médico. En algunos centros se utiliza un kárdex de medicación o la impresora de un computador en lugar de fichas de medicación.
Este kárdex o impreso se guarda normalmente en la sala de medicación o en la ficha de medicación.
Cualquier discrepancia en la orden debe ser verificada por la supervisora o el médico, lo que sea adecuado al centro.
Lavarse las manos para eliminar los microorganismos, manteniendo así las medicaciones y equipos limpios e impidiendo la transmisión de microorganismos de un paciente a otro.
Ver la ficha de medicación y tomar la medicación adecuada del estante, cajón o nevera. La medicación debe administrarse de una botella, caja o envoltorio.
Comparar la etiqueta del contenedor de la medicación contra la orden de la ficha de medicación. Si no son idénticas, volver a comprobar la ficha del paciente, si aun hay una discrepancia, comprobarlo con la supervisora.
Preparar la cantidad correcta de medicación para la dosis requerida, sin tocar el contenedor ni contaminar la medicación.
Si se administran tabletas o cápsulas de una botella, poner el número requerido en el tapón de la botella y luego trasladar la medicación al recipiente de papel. Generalmente todas las tabletas o cápsulas que se van a dar al paciente se colocan en el mismo recipiente. Las medicaciones que requieren valoración específica, por ejemplo, mediciones de pulso, frecuencia o profundidad respiratoria, o tensión arterial, debe guardarse separada de las demás.
Si se administra una medicación liquida, quitar el tapón, y ponerlo boca abajo para evitar contaminarlo. Sostener la botella con la etiqueta cerca de la palma de la mano para que si chorrea, la etiqueta no se manche y quede ilegible. Sostener el recipiente a nivel del ojo y llenarlo hasta el nivel deseado, utilizando el fenómeno de menisco (superficie superior con forma creciente de una columna de líquidos) como guía de medición.
Si se administra un narcótico oral de un dispensador de narcóticos, exponer la tableta girando el disco o haciendo que caiga la unidosis numerada y ponerla en el recipiente. Estos contenedores tienen secciones y están numeradas siempre que la enfermera saque una tableta, debe registrarlo en el registro adecuado de control de narcóticos y firmarlo.
Abrir las medicaciones unidosis junto a la cama del paciente.
Colocar las medicaciones preparadas y la ficha de medicación en la bandeja o carro.
Comprobar la etiqueta del contenedor de nuevo y devolver la botella, caja o envoltorio a su lugar de almacenamiento.
Actuación de enfermería:
Identificar al paciente comprobando el nombre en la ficha de medicación con el nombre en el brazalete de identificación del paciente o pidiendo al paciente que diga su nombre.
Explicar al paciente el propósito de la medicación y como ayudará, utilizando un lenguaje que se pueda entender. Incluir la información pertinente sobre los efectos, por ejemplo, decir al paciente que recibe un diurético que debe esperar un aumento en la orina.
Ayudar al paciente a sentarse o, si le es posible tomar una posición lateral. Estas posiciones facilitan el tragado e impiden la aspiración.
Tomar las medidas de valoración que se piden: por ejemplo, frecuencias de pulso y respiración o tensión arterial. La frecuencia de pulso se toma antes de administrar preparaciones digitálicas y a menudo como indicador de un dolor antes de dar analgésicos. La tensión arterial se toma antes de dar fármacos hipotensores. La frecuencia respiratoria se toma antes de administrar narcóticos deprimen el centro respiratorio. Si la frecuencia está por debajo de doce (12), se debe consultar a la supervisora.
Dar al paciente suficiente agua o zumo para tragar la medicación si es adecuado. Los líquidos facilitan el tragado y la absorción del tracto gastrointestinal. Los medicamentos líquidos se diluyen generalmente con quince (15) ml (media onza) de agua para facilitar la absorción. Algunos medicamentos, como antiácidos, jarabes para la tos y aceites no se diluyen. Consultar las prácticas del centro.
Si el paciente es incapaz de sostener el recipiente de píldoras, utilizarlo para introducir la medicación en la boca del paciente. Poner el medicamento y de las manos de la enfermera.
Si el paciente tiene dificultad para tragar, hacer que coloque la medicación en la parte de atrás de la lengua produce el reflejo de tragar.
Si la medicación puede dañar el esmalte de los dientes o irrita las mucosas orales, por ejemplo con preparaciones de hierro liquido, hacer que el paciente lo tome con pitillo y beba agua después de la medicación.
Si el paciente dice que la medicación que se le esta dando es diferente de la que había recibido antes, no dar la medicación sin comprobar la orden original.
Si la medicación tiene mal gusto, hacer que el paciente chupe unos cubitos de hielo (el hielo enmascara el sabor) o darle el medicamento con zumo, jugo de manzanera, o pan para enmascarar el sabor.
Quedarse con el paciente hasta que todos los medicamentos hayan sido tragados.
Lavarse las manos.
Registrar la medicación dada, la dosis, hora, cualquier queja del paciente y la firma de la enfermera. Si hay otros pacientes que requieren medicamentos, dar estos antes de hacer las fichas.
Volver a colocar los objetos en el lugar adecuado, limpiar las bandejas, enjuagar los recipientes de medicación si tienen que lavarse o desechar los contenedores desechables.
Volver a colocar la ficha de medicación en la ranura de la próxima hora.
Acudir junto al paciente dentro de treinta (30) minutos para valorar los efectos de la medicación por ejemplo, alivio del dolor.
9. Administración de medicamentos por vía parenteral
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos y diagnósticos.
Administración de medicamentos por vía intravenosa:
Estos medicamentos intravenosos entran en el torrente sanguíneo del paciente directamente, son adecuadas cuando se requiere un efecto rápido como por ejemplo en situaciones que amenacen la vida como parada cardiaca. La vía intravenosa es adecuada cuando los medicamentos son demasiados irritantes para los tejidos, para darse por otras vías parenterales.
Sin embargo hay riesgos potenciales al dar medicamentos por vía intravenosa como infecciones y reacciones rápidas y severas a la medicación. Para prevenir la infección se utiliza una técnica estéril durante todos los momentos de las técnicas de medicación intravenosa. Para proteger al paciente contra reacciones graves, la enfermera debe administrar la medicación lentamente, tomándose varios minutos y siguiendo las recomendaciones del fabricante. Se valora muy de cerca al paciente durante la administración y la medicación se interrumpe inmediatamente si se produce una reacción no deseada. Los signos más comunes de una reacción adversa son: Respiraciones ruidosas, cambios en la frecuencia del pulso, escalofríos, náuseas y cefalea. Si se produce cualquier signo adverso, la enfermera informará al médico o a la supervisora.
Equipo:
Hoja de tratamiento.
Botella o bolsa intravenosa.
Equipo de administración con control de volumen.
Contenedor intravenoso adicional.
Emboladas intravenosas.
Antiséptico.
Jeringas.
Scalps o yelcos.
Procedimiento:
Elegir la vena.
Colocar el compresor.
Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para facilitar su llenado.
Desinfectar la zona de punción.
Estirar la piel con la yema de los dedos y con la otra mano coger la jeringa con la aguja acoplada y el bisel hacia arriba.
Dirigir la aguja hacia la vena, aspirar comprobando que esta en vaso sanguíneo y retirar el compresor.
Introducir lentamente el medicamento, aspirando varias veces para asegurarse de la correcta administración.
Retirar la aguja y presionar durante cinco (5) minutos, con una gasa o algodón.
Colocar un apósito y fijarlo con esparadrapo.
Administración de medicamentos por vía intramuscular:
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía intramuscular con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos.
Equipo:
Medicamento prescrito.
Hoja de tratamiento médico.
Antiséptico.
Batea.
Gasas o algodón.
Agujas (calibre adecuado).
Jeringa.
Precauciones:
La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripción médica escrita.
Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas), la dosis y la vía de administración.
La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de las farmacias.
Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
Realizar la técnica de forma aséptica.
En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular, debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. La administración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección en los glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanente del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección es el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni vasculares.
Registrar la administración.
Desarrollo de la técnica:
Lavarse las manos.
Prepara el material necesario.
Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente, número de habitación y de cama, medicamento, dosis y vía de administración.
Explicar al paciente o madre lo que se le va a hacer.
Elegir la zona: generalmente la más utilizada es el cuadrante superior externo de la región glútea, siendo la zona de primera elección. También se puede utilizar el brazo (región deltoides) y la cara antero-externa del muslo.
Colocar al paciente en la posición correcta (músculo relajado).
Desinfectar la zona.
Introducir profundamente la aguja con la jeringa montada, con un ángulo de noventa grados (90 º), mediante un movimiento enérgico y seguro.
Aspirar para comprobar que no se está en vaso sanguíneo, repitiendo esta operación cuantas veces creamos necesario, e introducir lentamente el medicamento.
Retirar la aguja y jeringa con un movimiento rápido.
Presionar con algodón.
Administración de medicamentos por vía subcutánea:
Inyección subcutánea:
Es la administración de un fármaco en el tejido subcutáneo del cuerpo, también se conoce como inyección hipodérmica.
Objetivos:
Administrar medicamentos con fines paliativos, preventivos, diagnósticos o terapéuticos.
Equipo:
Ficha o lista de medicamento del paciente.
Medicamento prescrito.
Jeringa y aguja estéril, generalmente se utiliza una jeringa de dos (2) ml., y una aguja de veinticinco (25) para inyección subcutánea.
Algodones mojados con antiséptico para limpiar la tapa del medicamento y la zona de inyección.
Gasas estériles secas para abrir la ampolla.
Desarrollo de la Técnica:
Identificar al paciente y explicar el procedimiento.
Seleccionar una zona libre de dolor, endurecimiento, hinchazón, cicatrices, picor escozor o inflamación localizada. Seleccionar una zona que no haya sido utilizada frecuentemente.
Según dicte la política del centro, limpiar la zona con un antiséptico. Comenzar en el centro de la zona y limpiar un circulo del centro hacia afuera, dejar que la zona se seque completamente.
Quitar la tapa de la aguja.
Sacar cualquier burbuja de aire de la jeringa invirtiendo la jeringa y empujando suavemente él embolo. Hasta que se vea en el bisel de la aguja una gota de solución, si aún quedan burbujas de aire, golpear el costado de la camisa de la jeringa.
Coger la jeringa con la mano dominante sujetándolo entre el pulgar y dedos con la palma de la mano vuelta para una inserción de un ángulo de cuarenta y cinco grados (45 º) o con la palma hacia abajo para una inserción de noventa grados (90 º).
Utilizando la mano no dominante, pellizcar o extender la piel en la zona y pincharla con el bisel hacia arriba con un ángulo de cuarenta y cinco grados (45 º) empujando firmemente.
Cuando se inserta la aguja llevar la mano no dominante hacia la camisa de la jeringa y la mano dominante hacia el extremo del embolo.
Aspirar tirando del embolo, si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja, desechar la jeringa y preparar una nueva inyección. Si no aparece sangre continuar administrando la medicación.
Inyectar la medicación sosteniendo firmemente la aguja y empujando el embolo con una presión lenta y mantenida.
Quitar la aguja rápidamente, tirando a lo largo de la línea de inserción y sujetando los tejidos con la mano dominante.
Dar masajes en la zona ligeramente con un algodón humedecido en antiséptico o aplicar una ligera presión.
Si se produce hemorragia aplicar presión en la zona hasta que pare.
Desechar el equipo según los procedimientos del hospital.
Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda.
Lavarse las manos.
Registrar la medicación dada, dosis, hora, día, cualquier queja del paciente y la firma de la enfermera.
Sustituir el equipo según sea lo adecuado.
Valorar la efectividad de la medicación de quince (15) a treinta (30) después de la inyección o según sea lo adecuado, dependiendo de la medicación.
Ventajas:
La medicación se absorbe casi completamente en los tejidos siempre que la circulación sanguínea sea normal. El estado de conciencia del paciente o su capacidad para tragar no afectan a la inyección subcutánea.
Desventajas:
La piel se rompe por la inserción de una aguja. Cualquier rotura en la piel produce riesgo de infección, especialmente si no se emplea la técnica aséptica.
Zonas de tejido subcutáneo utilizadas para la inyección:
Cara externa del brazo.
Zona abdominal.
Cara externa del muslo o región escapular.
10. Oxigenoterapia
Es la administración de oxígeno, esta indicada en pacientes con hipoxemia, es decir, las que tienen difusión pulmonar disminuida de oxígeno por la membrana alveolocapilar, insuficiencia cardíaca que origina transporte deficiente de oxígeno o pérdida considerable de tejido pulmonar por tumores u operaciones.
Principios científicos:
Microbiología:
Técnicas moderadas de esterilización con los catéteres, cánulas y nebulizadores son causas de infección por pseudomonas y neumococos.
Farmacología:
Los narcóticos, anestésicos volátiles y el alcohol administrados en altas dosis deprimen el centro respiratorio.
Las drogas broncodilatadoras relajan la musculatura de los bronquios y bronquiolos y manchan su luz.
Los expectores actúan por mecanismos reflejo o por estimulación directamente sobre las glándulas de la mucosa traqueo-bronquial.
Química:
El transporte de oxígeno en la sangre depende de la concentración de hemoglobina.
La hemoglobina es de color rojo y la reducida es de color azulada.
Cuando la hemoglobina reducida aumenta a más de 38% en los capilares cutáneos se presenta cirrosis.
La concentración de oxígeno por un volumen determinado de sangre y su liberación hace células dependiendo de las características de hemoglobina que contengan el volumen sanguíneo.
Física:
El oxígeno existe en el aire en forma libre en una proporción de 21 volumen %.
El oxígeno es más pesado que el aire.
Objetivos:
Disminuir el trabajo respiratorio.
Disminuir el trabajo miocardio.
Corregir la hipoxemía.
Prevención:
Evitar el contacto de sustancias grasas con el oxígeno.
Evitar caídas o golpes en los cilindros y usar siempre un transporte especial.
Retirar del piso los cilindros con escapes.
Evitar el uso de cilindros sin rótulo que no sea legible. El color distintivo del oxígeno es verde.
Rotular "vacío" los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
Prohibir el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o cualquier otro material que produzca chispas, cerca del lugar donde este el oxígeno.
Vigilar que el frasco humidificador de oxígeno contenga hasta la mitad.
Suspender la administración de oxígeno por catéter cuando se va a alimentar al paciente.
Evitar acodaduras en el sistema de flujo.
En los hospitales, el oxígeno se administra de dos (2) maneras, con cilindros portátiles de oxígeno líquido y con tomas empotradas en la pared. Los cilindros son de acero, y los grandes contienen hasta 6905 m3. de oxígeno almacenados a presión de 2000 libras por pulgada cuadrada (psi, del In. pounds per square inch). Los cilindros pequeños fáciles de transportar en camillas, son de uso frecuente. El oxígeno de tomas empotradas se almacena a presión mucho menor por lo general de 50-60 psi.
El oxígeno se administra por sistemas de flujo alto o bajo, la fracción de oxígeno inspirado (FIO) es variable, según la frecuencia y volumen respiratorios del paciente y el flujo de oxígeno en litros.
Oxigenoterapia con mascarilla graduable:
Objetivos:
Suministrar oxígeno en forma continua y a la concentración prescrita.
Precauciones:
Vigilar al paciente durante las primeras horas de terapia y especialmente en altas concentraciones por riesgo de graves depresiones respiratorias y circulatorias, haciendo énfasis en:
Cefalea.
Somnolencia.
Cianosis.
Disminución de la frecuencia respiratoria.
Vigilar que la mascarilla este puesta siempre.
Vigilar que no se altere la concentración de oxígeno, salvo prescripción.
Vigilar que no se produzca acodamientos a lo largo del tubo, que conecta con el caudalimetro.
Mantener el nivel adecuado de agua en el caudalimetro para evitar que se resequen las vías respiratorias altas.
Materiales:
Mascarilla de oxígeno con alargadera.
Adaptadores para varias concentraciones de oxígeno.
Caudalimetro, agua, gasas.
Gafas nasales, como alternativa a la mascarilla en situaciones especiales (comida, intolerancia a mascarilla).
Vaselina para protección labial.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente.
Seleccionar la mascarilla de oxígeno con alargadera y adaptador apropiado para la concentración de oxígeno prescrita. El adaptador puede ser de varias concentraciones que oscilan de 24 a 50 %. La forma de adecuar los adaptadores a la concentración prescrita es la siguiente: los adaptadores, constan de dos (2) partes, una donde veremos alineadas las concentraciones de oxígeno y otra parte en la que veremos una flecha, que haremos coincidir con las distintas concentraciones, y además una conexión para el tubo o alargadera que llega al caudalímetro.
Conectar a la mascarilla el adaptador apropiado y la alargadera al caudalímetro.
Llenar de agua el frasco lavador del cuadalímetro, hasta el nivel que indique.
Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno central.
Conectar la mascarilla al paciente, a través de una goma que pasaremos por detrás de la cabeza y por encima o debajo de las orejas, en cada una de ellas pondremos una gasa doblada para evitar roces e incomodidades al paciente.
Abrir la válvula del caudalímetro y marcar en la escala los litros/minutos de oxígeno pautado.
Advertiremos al paciente la necesidad de mantener puesta constantemente la mascarilla, con el fin de que la terapia sea eficaz.
Si el paciente no tolera la mascarilla, se sustituirá por gafas nasales. La utilización de ellas es más sencilla, ya que solamente constan de un tubo largo, que por un extremo termina en dos bifurcaciones que se introducen en las fosas nasales y por el otro extremo, se conecta el
caudalímetro. El flujo de oxígeno será prescrito y se marcará en el caudalímetro de la forma anteriormente expuesta. Este sistema es menos terapéuticamente.
Oxígenoterapia por cánula:
Equipos:
Fuente de oxígeno con flujómetro.
Humectador con agua destilada estéril.
Cánula y tubos nasales.
Cinta adhesiva, si es necesaria, para fijar la cánula.
Gasas para acojinar el tubo sobre los pómulos.
Intervenciones de enfermería:
Se ayuda al paciente en el cambio a posición semifowler, si está es posible, esta posición facilita la expansión torácica y, por lo tanto, las respiraciones.
Explíquese al paciente que el oxígeno no es riesgoso si se atacan las medidas de seguridad y que alivia la disnea. Infórmese al enfermo y a sus familiares sobre las medidas de seguridad relacionadas con el uso de oxígeno.
Se prepara el equipo de oxígeno y humectador según descripción procedente del capitulo.
Se activa el flujo de oxígeno a la velocidad ordenada.
Verifíquese que el oxígeno fluya con libertad por el tubo, que no debe tener angulaciones, además de que sus conexiones deben ser herméticas. Han de observarse burbujas en el humectador cuando el oxígeno fluye por el agua. También debe sentirse su fluyo en los orificios de la cánula.
Colocar la cánula sobre la cara, con los orificios en las fosas nasales y el elástico alrededor de la cabeza. Algunos modelos tienen una tira que se ajusta bajo la barbilla. Los orificios de la cánula deben dirigirse hacia arriba, de manera que el oxígeno no fluya hacia los tejidos de la cara posterior de las fosas nasales.
Si la cánula no va a permanecer colocada, se fija con cinta a los lados de la cara. Utilícense acojinamientos de gasa deslizables sobre el tubo para prevenir la irritación de la piel sobre prominencias óseas.
Valórese el color de la piel, facilidad de respiraciones y otros parámetros, además de brindar apoyo emocional durante la adaptación a la presencia de la cánula.
Se valora al paciente al cabo de 15 - 30 minutos, de acuerdo con su estado y con la regularidad en lo sucesivo. Esto incluye signos vitales, color de piel, características de las respiraciones y movimientos torácicos.
Se comprueba que se acaten las medidas de seguridad.
Verifique la velocidad de flujo y nivel de agua en el humidificador al cabo de 30 minutos y siempre que se administren cuidados.
Valórese con regularidad en busca de signos clínicos de hipoxia.
Evalúense las fosas nasales en busca de costras e irritación. Aplíquese un lubricante hidrosoluble en la medida necesaria para calmar la irritación de la mucosa.
Regístrese el inicio del tratamiento y todas las valoraciones de enfermería.
Oxígenoterapia por Sonda Nasal:
Equipo:
Catéter nasal de calibre apropiado: 8 ó 10 Fr en niños, 10 ó 12 Fr en mujeres y 12 ó 14 Fr en varones.
Fuente de oxígeno con flujómetro.
Humectador con agua destilada estéril.
Jalea lubricante hidrosoluble (para facilitar la inserción del catéter y gasa para aplicarla.
Cinta adhesiva (se prefiere la hipoalergénica) para fijar el catéter de la cara.
Lámpara de bolsillo y abatelenguas (para valorar la ubicación correcta del catéter).
Recipiente de agua estéril para verificar el flujo de oxígeno.
Intervenciones de enfermería:
Se realizan los pasos 1-4 del procedimiento de oxígeno por cánula. Se verifica el flujo de oxígeno al activarlo con velocidad de 3 L/min y se inserta la punta del catéter en el recipiente de agua estéril. Las burbujas indican el flujo de oxígeno.
Fundamento: Esta distancia externa es casi igual a la que hay entre las fosas nasales y la fucofaringe.
Determínese la distancia de inserción del catéter por colocación de su extremo en línea recta entre la punta de la nariz y el pabellón de la oreja del paciente, distancia que puede marcarse con cinta adhesiva.
Fundamento: La lubricación facilita la inserción y previene lesiones de la mucosa nasal. La aspiración del aceite mineral o petrolato puede causar irritación pulmonar o neumonía lipoide grave.
Lubríquese la punta del catéter y gírese el catéter mismo. No utilizar aceite mineral ni petrolato.
Fundamento: El flujo de oxígeno evita el taponamiento del catéter por secreciones durante su inserción.
Se inicia el flujo de oxígeno con velocidad de 3L/min antes de insertar el catéter.
Se introduce el catéter con lentitud por una fosa nasal hasta que su punta esté en la entrada de la bucofaringe, ósea la distancia antes marcada. Se observa en la boca del paciente, con la lampará de bolsillo y abatelenguas, para verificar su colocación. La punta del catéter debe ser visible junto a la úvula.
Fundamento: Esta medida disminuye las probabilidades de deglución de oxígeno.
Retráigase un poco el catéter, de modo que ya no sea visible la punta.
Fundamento: La fijación con cinta y alfiler de seguridad evita el desplazamiento del catéter cuando el paciente se mueve. No ponerlo a tensión hace posible que la persona se mueva sin ejercer tracción en el tubo.
Fíjese el catéter con cinta adhesiva a la cara, a un lado de la nariz, sobre el carrillo, o sobre el cartílago nasal y frente. Asegúrese el tubo a la almohada o bata, sin ponerlo a tensión.
Se ajusta el flujo a la velocidad prescrita.
Valórense las respiraciones, color de piel y otros parámetros y proporciónese apoyo emocional en la adaptación al catéter.
Se realizan los pasos 9-12 del procedimiento de oxígeno por cánula.
Se registra el inicio de la oxígenoterapia, el método, velocidad de flujo y evaluaciones de enfermería.
Mascarilla sin reinhalación:
(Sistema de Bajo Flujo): Con la que se aporta la concentración de oxígeno máxima posible sin intubación ni ventilación mecánica, es decir, de 60 - 90 % con velocidad de 6 - 15 L-min. Con este dispositivo, el paciente respira únicamente gas que proviene de la bolsa. Las válvulas unidireccionales de la mascarilla y las situadas entre esta y la bolsa previenen la entrada de aire ambiental y exhalado a la bolsa misma. Esta no debe colapsarse por completo durante la inspiración, y en caso de que lo haga se requiere aumento de la velocidad de flujo de oxígeno.
Mascarilla Venturi:
(Sistema de Alto Flujo): Con aporte de concentraciones de oxígeno específicas y margen de error de 1 % de uso frecuente en personas con enfermedades respiratorias crónicas. La concentración de oxígeno varía en la escala de 24 - 40 o hasta un 50 %, con velocidad de flujo de 4 - 8 L/min., se dispone de adaptadores de humidificación opcionales para pacientes que lo requieren, por ejemplo quienes reciben oxígeno con concentraciones mayores de 30 %. En caso de usar esta mascarilla, es importante prevenir la oclusión de las válvulas de aire por la ropa de cama, vestimenta u otros objetos, es frecuente que se emprenda la medición de los gases sanguíneos para vigilar la eficacia del tratamiento.
Iniciar la administración de oxígeno con mascarilla es muy similar a hacerlo con cánula o sonda, excepto que se requiere una mascarilla de tamaño apropiado, se dispone de mascarillas pequeñas para niños. Al colocarlas hay que hacer lo siguiente:
Familiarizar al paciente con la mascarilla, cuando sea posible. Permitirle que la tome en las manos, se la aplique a la cara y se acostumbre a la sensación de tener la nariz y boca cubiertas por la mascarilla. Indicarle que se la ponga de la nariz hacia abajo durante la expiración.
Activar el flujo de oxígeno a la velocidad prescrita antes de aplicar la mascarilla. Si esta incluye bolsa, primero debe dejarse que fluya oxígeno hasta que la bolsa se expanda de manera parcial.
Ajustar en forma gradual la mascarilla al contorno facial e instar al paciente para que respire de manera normal. La mascarilla debe moldearse para prevenir la fuga de oxígeno hacia los ojos, carrillos o barbilla. Se requieren acojinamientos detrás de las orejas y sobre prominencias óseas para prevenir la irritación de la piel.
Las tiendas faciales sustituyen a las mascarillas cuando éstas son poco tolerables, por ejemplo, en niños. La concentración de oxígeno que aportan es variable, por lo que es frecuente utilizarlas con un sistema Venturi. Pueden aportar oxígeno en concentraciones de 30 - 55 %,
con velocidad de flujo de 4 - 8 L/min. En caso de usarlas, hay que inspeccionar con frecuencia la piel de la cara en busca de humedad o sequedad y secar o tratar en la medida necesaria.
11. Termoterapia
Objetivos:
Aplicar agentes físicos en una zona del cuerpo del paciente para producir cambios de la temperatura tísular con un objetivo terapéutico:
Hipotermia:
Reducir temperaturas excesivamente elevadas, secundarias a procesos febriles de cualquier etiología.
Disminuir la actividad metabólica y como consecuencia el requerimiento de oxígeno en determinadas situaciones (aumento de la presión intracraneal, edema cerebral).
Hipertermia:
Mantener una temperatura corporal normal, en casos de cirugía, shock.
Equipo:
Aplicaciones secas:
Bolsas de agua caliente.
Bolsas de hielo.
Aplicaciones húmedas:
Baños de agua fría y alcohol.
Compresas: pueden ser calientes o frías, según indicación.
Precauciones:
La aplicación de calor o frío locales requiere una vigilancia estrecha del paciente, ya que puede provocar lesiones tisurales si la temperatura o el tiempo de exposición no son adecuados (especial cuidados den niños, ancianos y pacientes comatosos).
Tomar las constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial, antes, durante y después del procedimiento, ya que son índices de reacción al calor y al frío.
No aplicar nunca el dispositivo sobre la piel del paciente.
Observar la piel del paciente durante todo el procedimiento, para detectar posibles signos que indiquen la necesidad de modificar o suspender la aplicación: tales como: eritema, palidez o cianosis excesiva.
La aplicación de calor o frío en heridas abiertas o lesiones que puedan abrirse, requiere seguir una técnica aséptica para no producir contaminación adicional.
Desarrollo de la Técnica:
Tranquilizar al paciente e informarle con respecto al motivo de la aplicación.
Preparar el material necesario, según indicación.
Hacer el llenado de las bolsas con agua caliente o hielo, sacando el aire antes de cerrarlas.
Colocar el dispositivo cubierto por una entremetida o paño, para evitar la aplicación directa sobre la piel del paciente.
Buscar la solución más cómoda para el paciente.
Suspender la aplicación cuando se alcance el objetivo adecuado o se observe alguna alteración.
Vendajes
Definición:
Una venda son tiras de telas empleadas para envolver el cuerpo.
El vendaje es una aplicación a una parte corporal de una tira larga de lienzo.
Objetivos:
Limitar movimientos en partes afectadas (fracturas).
Fijar apósitos (en heridas quirúrgicas).
Fijar férulas.
Dar sostén a alguna parte del cuerpo.
Ejercer presión.
Fijar en un sitio los aparatos de tracción.
Auxiliar el retorno de la sangre venosa de las extremidades al corazón.
Plan de Enfermería:
Objetivos del plan de enfermería:
Mitigar el temor.
Promover el bienestar físico.
Conservar la buena posición corporal.
Asegurarse que la venda cumple con su objetivo. (sostén, inmovilización, etc.).
Impedir contacto entre dos zonas dérmicas, por medio de almohadillas adecuadas.
Proteger las prominencias óseas al acojinarlas.
Impedir la estasis venosa.
Antes de aplicar el vendaje:
Investigar la existencia de abrasiones en la superficie del cuerpo afectada. Aplicar un apósito en las heridas abiertas antes de vendarlas.
Investigar la existencia de palidez o cianosis en el paciente, que podrían ser signos de mala circulación en la zona.
Observar en la zona afectada la presencia de hinchazón.
Actuación de enfermería:
Seleccionar el material para el vendaje según sus fines, así como su costo y disponibilidad.
Seleccionar la anchura del vendaje, según el tamaño de la parte lesionada.
Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda manteniendo la parte que se va a ser vendada, alineada al cuerpo, con ligera presión de las articulaciones, a menos que se indique lo contrario.
Colocarse delante del paciente.
Sujetar la venda con el rollo hacia arriba en una mano y el extremo en la otra mano.
Comenzar a colocar la venda sobre el miembro, de forma tal que la dirección del vendaje sea del extremo distal al proximal y del medio al lateral.
Cubrir cada vuelta con dos tercios de la anchura de la venda y aplicarla con presión firme y constante.
Cubrir los apósitos previos con vendas sobre pasando el borde al menos en 5 cm.
Almohadillar las prominencias óseas y las superficies de la piel que queden unidas, para evitar la fricción y la consiguiente abrasión.
Si es posible, dejar expuesto el extremo distal del miembro, para comprobar la calidad de la circulación sanguínea.
Normas principales en la aplicación de vendajes:
Las vueltas en espiral:
Se emplean para vendar aquellas partes del cuerpo que tengan más o menos el mismo perímetro a todo lo largo (parte superior de brazo y piernas). Las vueltas se hacen unos 30 grados y cada vuelta se superpone sobre la anterior. En unos dos tercios de la anchura de la venda.
Las vueltas circulares:
Se emplean principalmente para rematar vendajes. También se utilizan para vendar una parte cilíndrica del cuerpo. Ejm: el dedo meñique. Se envuelve la venda alrededor de la parte del cuerpo de forma que cada vuelta cubra completamente la anterior.
Para rematar un vendaje se realizan dos vueltas circulares, que no se suelen aplicar sobre la parte lesionada debido a las molestias que podría causar.
La vuelta de espiral inversa:
Se usa para vendar partes cilíndricas del cuerpo y que no tienen un perímetro uniforme. Hay que girar la venda hacia arriba unos 30 grados y colocar el pulgar de la mano libre sobre el borde superior de la venda, desenrollar la venda unos 14 cm., e inclinar la mano que sujeta el rollo, doblando la venda y continuando hacia arriba del miembro. Cada vuelta debe cubrir a la anterior en dos terceras partes de su anchura y al mismo ángulo.
as vueltas recurrentes:
Se emplean para cubrir los extremos distales del cuerpo como por ejemplo la mano, dedo o muñón tras una amputación. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares sobre la zona proximal del cuerpo y a continuación se dobla y se pasa por el centro del extremo distal, a continuación se lleva hacia la parte inferior, donde se sujeta con la otra mano y se vuelve al extremo, pero está vez a la derecha del vendaje cubriendo un tercio de la anchura de este se vuelve a pasar la venda por el lado izquierdo, se continua vendando de izquierda a derecha, cubriendo todo el vendaje excepto la primera vuelta, finalmente se fija el vendaje con dos vueltas circulares que se sujetan en el borde de este.
Las vueltas en forma de ocho:
Se emplean para vendar codos, rodillas, tobillos. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares sobre el centro de la articulación, luego se pasa la venda por la parte inferior de la articulación, por encima de esta y por su parte superior haciendo ochos. En cada vuelta se cubre la anterior dos tercios de su anchura. Se fija mediante dos vueltas circulares sobre la articulación.
Sondaje vesical
Definición:
Es la introducción de una sonda o catéter a la vejiga a través del canal uretral utilizando técnicas asépticas.
Objetivos:
Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
Controlar hemodinámicamente al paciente crítico.
Evitar las consecuencias de la incontinencia urinaria.
Como método preventivo ante terapéuticas que puedan producir retención, tales como administración de morfina, atropina.
Como preparación en algunas intervenciones quirúrgicas.
Realizar exámenes de laboratorio.
Comprobar si existe anuria o retención urinaria, cuando hay ausencia de micción.
Evitar contactos de la orina con heridas parineales.
Prevenir lesiones de la piel producidas por orina en pacientes inconscientes.
Precauciones:
Destacar la importancia de la micción voluntaria promoviendo por todos los medios posibles a nuestro alcance para evitar, si es posible, el cateterismo.
Realizar la técnica de forma aséptica, ya que una práctica incorrecta del ceteterismo puede provocar una contaminación de la orina o infección renal por vía ascendente.
Nunca forzar el catéter para evitar traumatismos como una rotura de la uretra y que se pueda establecer una falsa vía que, además de ser infranqueable la uretra, va a provocar una uretrorragia y posiblemente un absceso periuretral.
Preguntar al paciente su edad, posibles antecedentes venéreos, posible historia litiásica, posibles cateterismos anteriores, exploraciones urológicas que se le hayan efectuado, anomalías congénitas y en casos de mujeres partos habidos e intervenciones ginecológicas, todo esto nos ayudará a elegir el tipo de calibre de catéter.
Observar si tiene estenosis del orificio uretral y si esta operado de fimosis.
En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, por posible deplección de la misma, pinzando la sonda a intervalos de cien (100) – doscientos (200) ml de orina.
En pacientes varones una vez insertada la sonda, bajar la piel del prepucio para evitar posibles parafimosis.
Principios Científicos:
Psicología:
La incontinencia provoca pena e incomodidad al paciente debilitando su moral y llevándolo a estado de presión.
Anatomía y fisiología:
La retención urinaria puede identificarse cuando la eliminación es inferior a treinta (30) ml en una hora.
En la retención urinaria, la orina se forma en el riñón pero el paciente no puede excretarla desde la vejiga causando distensión vesical.
La retención por rebosamiento se identifica por eliminaciones presentes de pequeñas cantidades de orina y presencia de globo vesical.
Microbiología:
La retención urinaria predispone a la infección vesical.
Las infecciones urinarias aumentan debido a técnicas deficientes durante el procedimiento de cateterismo vesical o al mango de la sonda.
Física:
La distensión vesical por retención urinaria produce presión sobre los órganos adyacentes.
Procedimiento:
Lleve el equipo de cateterismo a la unidad del paciente.
Abrir el paquete:
Colóquese los guantes.
Revise la sonda y asegúrese que este permeable si es de fowler y si se va a dejar permanente, compruebe que el balón este intacto.
Humedezca el algodón con suero o agua.
Saque la riñonera y la bolsa para desperdicios.
Colocar al paciente en posición ginecológica o de litotomia cubra el orificio vaginal, si es mujer previo aseo perineal.
Cámbiese los guantes.
Tome la sonda y lubríquese.
Si es hembra entre abra la vulva con los dedos pulgar y medio de la mano cercana a la paciente e introduzca lentamente la sonda hasta que salga orina.
Si es varón colóquelo decúbito dorsal en las piernas ligeramente separadas, sostenga el pene en ángulo de cuarenta y cinco (45º) inserte la sonda dentro de la uretra hasta obtener orina.
Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco y el resto en la cubeta o pato.
Haga presión suave en la región supra púbica, en caso necesario.
Cuando comience a gotear la orina y la sonda no sea permanentemente, retírela.
Si la sonda es permanente introduzca el balón aire, suero fisiológico o agua destilada según la expansividad comprobada.
Conecte la sonda al frasco de drenaje.
Asegure la sonda sin adhesivo al muslo del paciente si es mujer, si es hombre fíjela entre el pene y la cresta ilíaca alternado los codos para evitar la formación de diverticulos o fístulas en la uretra.
Retire el equipo y cubra al paciente.
Rotule la muestra y envíela al laboratorio.
Anotar:
Razones del cateterismo.
Cantidad de orina extraída, color, características especiales.
15. Sonda nasogastrica
Definición:
Es un tubo plástico o de goma que se introduce en él estomago con fines diversos (diagnósticos o terapéuticos).
Objetivos:
Administrar medicamentos o alimentos a pacientes con alteración del tracto gastrointestinal.
Extraer contenido gástrico con fines diagnósticos y terapéuticos.
Evitar distensión abdominal en pacientes post-operados del tracto gastrointestinal.
Mantener el estómago libre de secreciones durante o después de cirugía gastrointestinal.
Equipo:
Sonda nasogastrica calibre dependiendo de la edad del paciente.
Guantes.
Agua para lubricar la sonda.
Envase con hielo picado.
Una riñonera.
Una toalla o paños descartable.
Baja lengua o espátula.
Cinta adhesiva.
Alfiler.
Linterna.
Gastro-evacuador.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente o madre.
Proporcional privacidad.
Arreglar el equipo al lado de la cama del paciente.
Colocarlo en posición de Fowler.
Colocar la toalla y riñonera sobre el pecho del paciente.
Nos colocamos los guantes.
Tomamos la sonda y se mide la cantidad a introducir, esto se hace midiendo desde el puente de la nariz, al lóbulo de la oreja y de allí hasta el apéndice xifoide.
Le damos al paciente un vaso con agua para que lo sostenga con la mano derecha, lubricamos la sonda con esa agua fría.
Procedemos a insertarla en uno de los orificios de la nariz.
Se le dice al paciente que degluta, colocando la barbilla sobre el tórax, para que la sonda baje con más facilidad.
Si se hace difícil la retiramos.
Precauciones:
La sonda debe estar tapada.
La sonda que esta en drenaje debe estar colocada hacia abajo.
El sitio alrededor de la sonda debe estar lubricado, al introducirla.
Ayudar al paciente a lavarse la boca (sí esta consciente).
Medir el líquido que se drena y observar (color, sí hay presencia de alimentos).
No dejar que la sonda se obstruya, irrigándola cada vez que sea necesario con solución estéril o solución fisiológica (de 20 a 30 cc).
Después de la administración de un medicamento o alimento se debe lavar la sonda.
Evitar maniobras violentas por posible hemorragia nasal.
Principio Científico:
Anatomía:
Los epitelios nasales están muy vascularizados con los capilares próximos a la superficie al introducirse la sonda nasogastrica producirá epistaxis.
Física:
Explicar el procedimiento a realizar al paciente debido al reflejo de
nauseas durante la introducción.
La posición de Fowler alta y la cabeza sujeta a la almohada, facilita la introducción, ya que la gravedad contribuye al paso del tubo.
Microbiología:
La mala higiene genera proliferación de microorganismos por lo tanto se tiene que realizar frecuentemente higiene bucal.
Farmacología:
Los lubricantes hidrosolubles se disuelven si el tubo entra accidentalmente en los pulmones, a su vez no se debe utilizar vaselina ya que esta, no se disuelve y podría producir complicaciones respiratorias si entrará en los pulmones.
Gasometria Arterial
Objetivo:
Analizar gases en sangre para verificar la eficacia de la respiración.
Precauciones:
Provocar el menor traumatismo posible.
Desconectar el oxígeno al paciente si la gasometría es basal, 20 minutos antes de realizar la extracción.
Anotar en el volante la concentración de oxígeno que en el momento de punción esta recibiendo el paciente.
Limitar el procedimiento a casos muy extremos de pacientes con trastornos de la coagulación o con tratamiento anticoagulante.
Presionar entre 5 y 10 minutos en la zona de punción después de la extracción.
Preservar la muestra de forma apropiada si no se lleva a laboratorio antes de 5 minutos.
Identificación correcta de muestra y sangre.
Materiales:
Equipo de gasometria arterial o:
Jeringa de 5 ml.
Aguja intramuscular o intravenosa.
Frasco de heparina sódica.
Tapón de goma
Algodón, antiséptico, esparadrapo.
Desarrollo de la técnica:
Explicar al paciente lo que se le va a hacer.
Lavarse las manos.
Elegir la zona de punción por palpación:
Arteria radial.
Arteria humeral.
Arteria femoral.
Siempre que se pueda, elegir la arteria radial, ya que es la más accesible y tiene menos riesgos potenciales.
Anticoagular la jeringa introduciendo 1 ml de heparina, manteniéndola en posición vertical, retirar él embolo hasta la marca de 5 ml, mientras se va girando el cilindro. De la misma forma ir subiendo él embolo hasta el cono, haciendo salir al exterior a través de la aguja. Esta maniobra no es necesaria si usamos el equipo de gasometría.
Desinfectar la zona de punción con antiséptico.
Con los dedos índice y medio de mano libre ligeramente separados palpar la arteria, cuando se localice la pulsación fuerte aflojar la presión pero sin quitar los dedos. Si la técnica se realiza sobre la arteria radial introducir la aguja (IV) formando un ángulo de 45º, con el bisel hacia
arriba. Si es sobre el humeral introducir la aguja (I M) formando un ángulo de 60º. Si es sobre la arteria femoral introducir la aguja (IM) formando un ángulo de 90º.
Una vez introducida la aguja, la sangre fluirá a la jeringa al ritmo de pulsaciones, si él embolo no sube solo, ayudarlo pero sin forzar. La extracción será de 2 o 3 ml.
Si vemos que no fluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros, si no obtenemos resultado positivo, sacar la aguja y volver a realizar la maniobra cambiando de aguja. No intentarlo más de 2 veces en el mismo sitio.
Realizada la extracción, revisar la jeringa por si hubiera burbujas, si no es así, clavar la aguja en un tapón de goma. Si hay burbujas extraerlas dando pequeños golpes en el cuerpo de la jeringa cuando estén en el cono, sacar un poco de sangre con ellas y clavar el tapón de goma en la aguja.
Realizar presión sobre la zona de punción entre 5 y 10 minutos.
Limpiar la zona, colocar algodón limpio y rodear con esparadrapo de forma que haga presión sin dar la vuelta completa.
Remitir la muestra inmediatamente al laboratorio para que no se alteren los valores. Si el envío no se puede realizar en un plazo de 10 minutos, introducir la muestra en hielo.
Identificar la muestra con nombre, dos apellidos, número de habitación y cama, fecha y hora.
24. Aspiracion nasotraqueal de secreciones
Objetivos:
Mejorar la permeabilidad de las vías aéreas respiratorias.
Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.
Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.
Precauciones:
La manipulación de la sonda puede estimular los receptores vágales, capaces de desencadenar bradicardia, bloqueo cardíaco, extrasistolia, irritación ventricular, e incluso taquicardia ventricular y asistólica.
Para prevenir arritmias graves administrar al paciente oxígeno suplementario antes y después de la aspiración. Si a pesar de estas medidas aparece la ritmía, detener la aspiración, retirar la sonda y emprender las acciones oportunas según la situación del paciente.
La manipulación de la sonda puede irritar la mucosa faríngeo-traqueal y causar hemorragia.
Para prevenir la irritación y evitar hemorragia procurar ayudarse en la aspiración con un tubo nasofaríngeo. Regular la presión de aspiración a los valores establecidos (80 – 120 mmHg.), lubricar la sonda y hacer aspiraciones cortas girando la sonda y retirándola poco a poco.
Por irritación de la laringe la aspiración puede producir laringoespasmo, si se produce, dejar emplazada la sonda para mantener una vía permeable, aumentar el aporte de oxígeno y avisar de inmediato al médico.
El contacto de la sonda con la glotis puede producir arcadas y vómitos.
La aspiración nasotraqueal no debe aplicarse a pacientes con problemas de coagulación o enfermedades hepáticas crónicas o a pacientes que hayan presentado laringo-espasmos durante aspiraciones o intubaciones endotraqueales previas.
También debe practicarse con extrema precaución en pacientes con historia de pólipos nasales.
Material:
Sondas de aspiración.
Guantes estériles.
Agua bidestilada estéril.
Lubricante hidrosoluble.
Tubo nasofaríngeo.
Fuente de suministro de O2.
Equipo de aspiración (aspirador de vacío y goma virgen).
Desarrollo de la técnica:
Reunir todo el material y lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento.
Explicar al paciente lo que se le va a hacer, siempre que sea posible.
Elevar el cabecero de la cama a unos 45º.
Abrir el envoltorio del equipo manteniendo una técnica estéril.
Ponerse el guante estéril en la mano dominante.
Lubricar abundantemente el tubo nasofaríngeo.
Comprobar que la aspiración de estar entre 80 y 120 mmHg.
Conectar la sonda de aspiración a la goma virgen, poner en marcha la aspiración manteniendo pinzada la goma virgen o abierto el orificio de control de la sonda.
Colocar la mascarilla de oxígeno en la boca del paciente dejando la nariz al descubierto.
Pedir al paciente que saque la lengua mientras se introduce la sonda.
Cuando pase la epiglotis y entre la traquea es posible que el paciente tosa con fuerza. Seguir introduciendo la sonda hasta que se encuentre más resistencia y luego sacarla un centímetro.
Una vez emplazada, pedir al paciente que se relaje y que respire lenta y profundamente.
Para aspirar, colocar el dedo pulgar en la entrada de la aspiración si hay orificio de control, o despinzar la goma virgen, pidiendo al paciente que tosa. Ir retirando la sonda poco a poco, manteniendo la aspiración no más de 10 – 15 segundos.
Al terminar se retira la sonda y se despacha tras irrigar los tubos extensores. En caso de ser necesaria una nueva aspiración se repetirá la misma operación con una nueva sonda. Si sé preveen nuevas aspiraciones se dejará emplazado el tubo nasofaríngeo, pero no más de 8 horas.
Enrollar la sonda alrededor de la mano enguantada y quitarse el guante dejando la sonda y desechar ambos.
Pedir al paciente que se relaje y colocarle la mascarilla de oxígeno a la concentración adecuada.
Lavarse las manos y anotar el procedimiento, valorando aspecto y cantidad de secreciones. Observar al paciente por si aparecen efectos secundarios.
Las muestras para cultivo de secreciones, se recogerán en los tubos estériles preparados al efecto y se remitirán al laboratorio de microbiología, junto con los volantes debidamente cumplimentadas.
