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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO, EXTENSÃO E CULTURA - ProPPEC
GERÊNCIA DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO PARA FORMAÇÃO PARA O MAGISTÉRIO SUPERIOR
Fernanda Gonçalves dos Santos Constâncio
ORIENTAÇÕES DERMATOLÓGICAS ESTÉTICAS RELACIONADAS A MELASMAS
RECEBIDAS POR GESTANTES EM PRÉ-NATAL.
Itajaí, SC
2010
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO, EXTENSÃO E CULTURA - ProPPEC
GERÊNCIA DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO PARA FORMAÇÃO PARA O MAGISTÉRIO SUPERIOR
Fernanda Gonçalves dos Santos Constâncio
ORIENTAÇÕES DERMATOLÓGICAS ESTÉTICAS RELACIONADAS A MELASMAS
RECEBIDAS POR GESTANTES EM PRÉ-NATAL.
Itajaí, SC
2010
Projeto submetido á Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), como requisito parcial à obtenção do título de especialista no magistério superior. Orientadora: Profª Msc. Juliana Cristina Gallas
3
Fernanda Gonçalves dos Santos Constâncio
Esta Monografia foi julgada adequada e aprovada pelo Programa de Pós-graduação da
Universidade do Vale de Itajaí como requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Estética Facial e Corporal, modalidade de Formação para o Magistério
Superior.
Área de Concentração: Estética Facial
Itajaí, 30 de novembro de 2010.
______________________________________________________ Profa. Msc. Juliana Cristina Gallas
UNIVALI - Campus de Balneário Camboriú Orientadora
4
RESUMO
A gravidez representa um período de intensas modificações para a mulher. Em relação à pele sabe-se que a pele é um órgão dinâmico que contém muitos tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas que, em conjunto, exercem múltiplas funções cruciais para a saúde e a sobrevida incluindo proteção contra os elementos da natureza (inclusive a luz UV, lesão mecânica e química, invasão de agentes infecciosos e prevenção contra a dessecação). Mas a pele não apenas tem essas funções fisiológicas tem também uma relação direta com o bem estar e auto-estima, entre as gestantes, problemas com a dermatologia estética são bem comuns nesta fase, costumam aparecer nas gestantes cloasma gravídico que se trata de manchas escuras na face, normalmente chegam a formar uma mascara escura. Esse trabalho contém um questionário que foi validado para ter-se conhecimento se as gestantes abordadas no Centro Médico de Referência localizado no município de Itajaí estão recebendo alguma orientação dermatológica estética referente a cloasma gravídico e se essa patologia afeta a grávida psicologicamente trazendo algum tipo de problema com o seu relacionamento intra e intrer pessoal. De acordo com o questionário foi constatado que a maioria das gestantes nunca receberam orientações quanto a patologia (melasma/cloasma gravídico). Foi analisado que o relacionamento intra-pessoal das gestantes é afetado pela condição de sua pele com cloasma, porém o relacionamento inter-pessoal não afeta as gestantes do Posto de Sáude Centro Médico de Referência. Palavras-chaves: gestação; melasma; relacionamento inter-intrapessoal.
5
Abstract
Pregnancy is a period of enormous changes for women. On the skin it is known that skin is a dynamic organ that contains many tissues, cell types and specialized structures that, together, have multiple functions critical to the health and survival including protection from the elements (including UV light , mechanical and chemical injury, invasion of infectious agents and prevent desiccation). But skin does not just have these physiological functions also has a direct relationship with the well-being and self-esteem among pregnant women, problems with aesthetic dermatology are common at this stage, usually appear in pregnancy chloasma gravidarum it is dark spots in the face, usually arrive to form a dark mask. This article contains a questionnaire that was validated to make themselves known whether women addressed in the Medical Center of Reference in the municipality of Itajaí are receiving some guidance regarding the aesthetic dermatology chloasma gravidarum and if this disease affects pregnant bringing some kind of psychologically broblema with your personal relationships within and advocating early. According to the questionnaire was found that most pregnant women never received guidance on the pathology (melasma / chloasma gravidarum). It was considered that the intra-personal relationships of women is affected by the condition of your skin with chloasma, but the inter-personal relationships does not affect women's Health Center Medical Center of Reference. Keywords: pregnancy, melasma, inter-intrapersonal relationship.
6
Lista de Figuras e Tabelas
Figura 1 Estrutura da pele .................................................................................... 12
Figura 2 Síntese de melanina ................................................................................... 13
Figura 3 Esquema simplificado da melanogênese ................................................... 14
Figura 4 Melasma centro-facial ................................................................................ 16
Figura 5 Melasma região malar ................................................................................ 17
Figura 6 Melasma centro-facial e lábio superior ....................................................... 17
Figura 7 Lâmpada de Wood ................................................................................... 18
Figura 8 Melasma Epidérmico .................................................................................. 19
Figura 9 Melasma Dérmico ....................................................................................... 20
Figura 10 Melasma Misto ............................................................................................ 21
Figura 11 Etnia das gestantes da amostra .................................................................. 29
Figura 12 Realização do pré-natal atual das gestantes da amostra ........................... 30
Figura 13 Uso de anticoncepcional das gestantes da amostra ................................... 31
Figura 14 Conhecimento sobre o que é cloasma gravídico das gestantes da amostra
........................................................................................................................................ 32
Figura 15 Aparência da pele com cloasma gravídico segundo as gestantes .............. 32
Figura 16 Frustração pela condição da pele com cloasma gravídico das gestantes da
amostra .......................................................................................................................... 33
Figura 17 Desconforto pela condição da pele com cloasma das gestantes da amostra
........................................................................................................................................ 34
Figura 18 Relacionamento interpessoal das gestantes da amostra ............................ 34
Figura 19 Orientações quanto a cloasma gravídico das gestantes da amostra............35
Figura 20 Profissionais que forneceram informações para as gestantes da amostra...36
Figura 21 Cuidados com a pele antes e durante a gestação ...................................... 37
Tabela 1: Classificação de Fitzpatrick ....................................................................... 16
Tabela 2: Mecanismo de Ação dos principais agentes despigmentantes utilizados no
tratamento do melasma ................................................................................................. 25
7
SUMÁRIO
CAPITULO 1 – INTRODUÇÃO.................................................................... 09 1.1 – Justificativa ........ ................................................................................ 10 1.2 – Problema ............................................................................................ 10 1.3 – Objetivos ............................................................................................. 10
1.3.1 Objetivos Gerais ............................................................................ 10
1.3.2 Objetivos Específicos ................................................................... 11
CAPITULO 3 - CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA ..................................
3.1 – Fisiologia da pele ...............................................................................
3.2 - Formação da Melanina .......................................................................
3.3 - Cloasma ..............................................................................................
3.4 – Fisiopatologia do melasma .................................................................
3.5 – Melasma e qualidade de vida ............................................................
3.6 – Tratamento .........................................................................................
3.7 – Prevenção ..........................................................................................
12
12
13
15
22
23
23
25
CAPÍTULO 4 - MATERIAIS E MÉTODOS.................................................. 26
4.1 Tipo de Pesquisa e Abrangência .......................................................... 26
4.2 População e Amostra ............................................................................ 26
4.3 Universo de Pesquisa .......................................................................... 27
4.4 Instrumento ........................................................................................... 27
4.5 Procedimento......................................................................................... 27
4.6 Analise Estatística ................................................................................. 28
CAPÍTULO 5 – RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................
29
8
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................
38
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 39
APÊNDICES ................................................................................................ 43
9
1 INTRODUÇÃO
A pele é o órgão mais sensível do corpo humano, primeiro meio de comunicação e
mais eficiente protetor, sendo aí localizada a primeira e última linha de defesa, ela confere
uma proteção relativa contra insultos físicos e, embora represente menos de 15% do peso
do corpo, é considerada o maior órgão do corpo humano, pois sua extensão corresponde a
uma área de 2 metros quadrados. (GUIRRO E GUIRRO, 2002).
A pele não só tem sua função fisiológica, ela tem uma ligação direta com o bem estar
emocional. Nas últimas décadas observa-se crescente doenças na qualidade de vida dos
pacientes”, nesse campo, a dermatologia destaca-se por algumas particularidades.
As gestantes podem ser um claro exemplo destes aspectos, sabe-se que na gestação a
pele é palco de modificações fisiológicas responsáveis por sintomas característicos, um
determinado número de dermatoses evoluem particularmente durante a gestação um
exemplo disto é a hiperpigmentação chamada melasma/cloasma gravídico. (PEYREFITTE et
al, 1998). A causa principal para o aparecimento do melasma é a exposição solar, que na
gestação deve ser controlada rigidamente ou mesmo evitada, (BORELLI, 2004). De acordo
com Martin (1992) nesse período, há um aumento na pigmentação da pele devido à elevação
do nível dos hormônios que estimulam os melanócitos da pele e mucosas a produzirem mais
melanina.
Segundo Cestari; Freitag (2006) melasma é uma doença adquirida, bastante
prevalente, cujo curso crônico e recidivante determina inúmeras consultas médicas e gastos
com medicações e procedimentos. Sendo uma dermatose primariamente de face, mesmo
pequenas e discretas manchas podem determinar prejuízo considerável para o bem-estar
dos acometidos.
Apesar das pequenas taxas de mortalidade por doenças dermatológicas, a importância
da aparência estética faz com que alterações sem grandes significados clínicos possam
influenciar negativamente as atividades cotidianas dos pacientes. (CESTARI; FREITAG,
2006).
10
1.1 Justificativa
Na gravidez a mulher passa por um período de intensas modificações, praticamente
todos os sistemas do organismo são afetados, entre eles a pele.
Assim sendo se a gestante for orientada desde o início da gestação a utilizar produtos
especiais, como cosméticos adequados para o seu tipo de pele, foto protetor diário, e
cremes hidratantes, ela pode prevenir algumas alterações de pele, tais como melasma e
estrias. Segundo Rodrigues (2004), 90% das gestantes apresentam problemas com cloasma
gravídico.
Apesar das pequenas taxas de mortalidade doenças dermatológicas, a importância da
aparência estética faz com que alterações sem grande significado clínico possam influenciar
negativamente as atividades cotidianas dos pacientes. (CESTARI E FREITAG, 2006)
1.2 Problema
Quais as orientações sobre cloasma gravídico as gestantes que realizam pré-natal no
Centro Médico de Referência – Itajaí – SC receberam?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivos gerais:
Investigar as orientações que as gestantes recebem sobre cloasmas gravídicos no
período de pré-natal.
11
1.3.2 Objetivos específicos
Investigar a rotina das gestantes em relação aos cuidados preventivos com a
pele.
• Verificar a influência do cloasma gravídico e estrias na auto-imagem e a relação
inter e intrapessoal das gestantes.
• Investigar os conhecimentos pré-existentes das gestantes sobre cloasma
gravídico.
• Enumerar a incidência de alterações percebidas, quanto a cloasma gravídico e
estrias, nas gestantes investigadas.
12
2. CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA
2.1 Fisiologia da Pele
Segundo Parker (1997), a pele dá proteção contra a perda de líquidos
essenciais, entrada de agente tóxicos e microrganismos, lesão por irradiação
ultravioleta, as forças mecânicas de cilhamento e as temperaturas ambientais extremas.
Ela é composta por duas camadas principais:
A epiderme: camada superficial, composta de células epiteliais intimamente
unidas.
Derme: Camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular
(GUIRRO e GUIRRO, 2002).
A hipoderme que por sua vez não faz parte da pele, mas é importante porque
fixa a pele as estruturas adjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea,
tecido subcutâneo ou fáscia superficial.
Figura 1: Estrutura da pele Fonte: herbos.com.br
Epiderme: A sua função primária é a de servir como uma barreira protetora.
(GAWKRODGER, 1997). É formada por 90% de queratinócitos os quais compõe a
camada córnea externa . A epiderme contém ainda as células produtoras de nelanina
13
(melanócitos), as células dendríticas do sistema imunológico (células de Langhans) e
células do sistema nervoso periférico (células de Merkel) (RASSNER, 1990).
Derme: É uma matriz de suporte rijo do tecido conjuntivo, contendo estruturas
especializadas presente diretamente abaixo da epiderme e a qual é intimamente ligada.
(GAWKRODGER, 1997). É responsável pela firmeza e resistência mecânica do
tegumento , além do conter os vasos e nervos cutâneos (RASSNER, 1990).
Hipoderme: Na sua composição há um tecido de adiposidade que une a derme aos
órgãos mais profundos. Como principal finalidade é reservar e mobilizar gorduras, a
mesma possui duas camadas, uma superficial e a camada mais profunda
(HERNANDEZ, MERCIER-FRESNEL, 1999).
2.2 Formação da Melanina
A melanogênese ocorre nos melanócitos que são encontrados na camada basal
da epiderme. (NICOLETTI et al 2002).
O citoplasma dos melanócitos contém organelas especializadas denominadas
melanossomas, onde ocorre a síntese e deposição de melanina através do
armazenamento de tirosinase sintetizada pelos ribossomas.
Figura 2 Síntese de melanina .
Fonte: esteticaitu.blogspot.com/
14
O elemento inicial desse processo é a tirosina, aminoácido essencial. A tirosina
sofre atuação química da tirosinase, complexo enzimático cúprico-protéico, sintetizando
nos ribossomas e transferido através do retículo endoplasmático para o aparaelho de
Golgi, sendo aglomerado em unidades envoltas por membrana, isto é, o melanossoma.
(RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Em presença de oxigênio molecular, a tirosinase oxida a tirosina em
dopa(dioxifenilalanina) e esta em dopaquinona. Na cadeia reacional surgem os
dopacromos e, finalmente o composto tirosina-melanina que, combinando-se com
proteínas, origina as melanoproteínas que, por polimerização constituem a melanina.
(RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Figura 3: Esquema simplificado da melanogênese.
Fonte: albinismo.host56.com/trabalho/diagnostico.htm
Nos melanócitos a melanina se apresenta sob duas formas:
Eumelanina, que é mais comum e confere coloração castanho-enegrecida;
Feomelanina, que é menos comum e produz uma coloração amarela ou
vermelha.
A maioria das melaninas atuais representa misturas de eumelanina e
feomelanina. A melanina atua como um tanque de energia e predadores de radicais
livres e absorve energia da radiação UV. (Gawkrodger, 1997).
15
Os melanócitos apresentam dendritos que se desenvolvem lateralmente para
cima, transferem os melanossomas (que passam por quatro estágios de maturação:
melanização do melanossoma) para os queratinócitos onde eles são metabolizados
durante o processo de queratinização. Nos indivíduos de pele branca, os
melanossomas se desintegram progressivamente no interior dos queratinócitos, durante
a migração a superfície. Nos indivíduos de pele negra, os grãos de melanina estão
presentes até nas camadas mais superficiais da pele. (HERNANDEZ, 1999 MASUDA,
1996 PEYREFITTE, 1998 apud NICOLETTI, ORSINE, DUARTE E BUONO, 2002).
2.3 Cloasma
São manchas que mais preocupam esteticamente na gravidez, porque podem
persistir após o nascimento do bebê, são acastanhadas e ocorrem no rosto. (BORELLI,
2004).
Os mecanismos fisiopatológicos são desconhecidos, mas supõe-se que o
hormônio estimulante da melanina (MSH), os estrógenos, a progesterona e a exposição
solar exerçam papel desencadeante do processo (ALONSO apud PIATO, TEDESCO,
1986).
Segundo Voughan (2001) apud Rodrigues (2004), a alterações pigmentares são
provavelmente decorrentes de estímulo hormonal estrogênico, progetogênico ou
através de hormônio estimulante MSH que estimula os melanócitos da pele e mucosas
a produzirem mais melanina.
Como cita Brady (1984) apud Turner (1996), na gravidez o aparecimento do
melasma é registrado desde antiguidade, ocorrendo entre 50% e 70% das mulheres
grávidas.
O melasma ocorre em até 75% das gestantes, geralmente tem início no segundo
trimestre da gestação, sendo mais comum em mulheres da raça negra, em um estudo
com mulheres da faixa etária entre 19 a 74 anos, 68% apresentaram melasma durante
a gestação (RODRIGUES, 2009).
16
Segundo Kede (2004), os fototipos mais elevados do IV ao VI de acordo com a
classificação de Fitzpatrick, são mais acometidos pela patologia.
Classificação de Fitzpatrick
Tipo de pele Descrição
Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia
Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia
Tabela1: classificação de Fitzpatrick Fonte: www.naturale.med.br
De acordo com Braverman (1983), melasma é uma hiperpigmentação melânica
em placas e irregular que se desenvolve caracteristicamente na fronte, bochechas,
têmporas e lábio superior. Rodrigues (2004) destaca a partir de Grimes (1995) e Azulay
(1999), Sampaio (2004) que essas alterações podem deixar a grávida infeliz
esteticamente, de acordo com a intensidade da pigmentação, que varia de discreta,
quase imperceptível, a muito acentuada.
Seu padrão de acometimento na gestação é o usual, sendo mais comum o
centrofacial (63%), seguindo-se o malar e o mandibular (MARTIN 1992 apud ALVES,
NOGUEIRA, VARELLA 2005).
Figura 4: melasma centrofacial Fonte: www.dermatologia.net
17
Fallah, et al (2006), relata que o padrão malar foi visto em 65,9%, sendo 33,8%
das gestantes estudadas tiveram um padrão de centro facial. E de acordo com Borelli,
2004 relata que o melasma concentra-se principalemnte nas regiões malares e nariz,
podendo atingir também a testa, lábio superior e têmporas.
Figura 5: melasma região malar
Fonte: www.naturale.med.br
Em contrapartida Avram et al 2008 relata que em cerca de 66% dos pacientes, a
lesão desenvolve-se na região central da face e inclui a fronte o nariz, a parte cutânea
do lábio superior e o queixo, Em casos menos comuns, o melasma ocorre nas regiões
malares e na linha da mandíbula.
Figura 6: melasma região centro facial,lábio superior.
Fonte: www.drafabialuna.site.med.br
18
Segundo Miot et al (2007) o melasma é uma hipermelanose adquirida que
ocorre predominantemente na face, sendo exacerbada pela luz solar. Há inúmeros
fatores envolvidos na etiologia da doença, como influências genéticas, exposição à
radiação ultravioleta, gravidez, menopausa, terapias hormonais, anticoncepcionais
orais, cosméticos, drogas fototóxicas, endocrinopatias, fatores emocionais, medicações
anticonvulsivantes.
Há predomínio do melasma epidérmico, intensificado pela luz de Wood em
relação ao dérmico (ALVES, NOGUEIRA, VARELLA 2005). De acordo com Zanini e
Paschoal (2004), 70% dos melasmas são epidérmicos, 10% dérmicos e 20% são
mistos.
O uso da luz de Wood antes de iniciar o tratamento ajuda na classificação do
melasma em epidérmico, dérmico, misto e indefinido.
Figura 7: Lâmpada de Wood Fonte: www.aparelhosdeestetica.com.br
O melasma epidérmico é o mais comum onde se observa um contraste bem
definido entre a pele normal e a afetada pela a doença.
19
Figura 8: Melasma epidérmico. A) Clínica B )Sob a lâmpada de Wood C) Exame Dermatoscópico.
Fonte: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=30
O subtipo dérmico apresenta contraste discreto de cor sob a luz de Wood,
20
Figura 9: Melasma Dérmico. A) Clínica; B) Exame sob a Lâmpada de Wood, C) Exame dermatoscópico. Fonte: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=30
No melasma misto são vistas no mesmo paciente áreas com muito e pouco
contraste.
21
Figura 10: Melasma Misto; A) Clínica; B) Sob a lâmpada de Wood; C) Exame Desamtoscópico. Fonte: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=30
Já o melasma indefinido acomete indivíduos de pele muito escura (fototipos V e
IV de Fitzpatrick) e não há contraste entre o melasma e a pele normal. A importância
dessa classificação tem sido questionada, uma vez que o componente dérmico está
presente em praticamente todos os tipos, o que explica a sua dificuldade terapêutica
(KEDE,2004).
Já Avram et al (2008) classifica o melasma como epidérmico, dérmico e misto.
Epidérmico aonde há um amento da deposição de melanina na epiderme,
principalmente nas camadas basal e supra-basal. Dérmico, há macrófagos
perivasculares contendo melanina nas camadas superficiais e intermediária da derme.
No melasma misto, as características dos dois tipos descritos anteriormente se
superpõem.
Ao contrário do que ocorre na gravidez, o melasma induzido por anovulatórios
não involui com suspensão da droga e, entre as pacientes que o apresentaram pelos
contraceptivos, 87% também o tinham manifestado em gestações anteriores.
O melasma costuma desaparecer completamente em prazo de até um ano
após o parto, mas até 30% das pacientes evoluem com alguma seqüela da mancha. O
22
quadro é mais persistente em mulheres que fizeram uso de anticoncepcionais orais e
nos melasmas dérmicos.
O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico não havendo dificuldades
em diferenciá-lo de outras alterações melânicas. (STEINER, 2002).
O tratamento inclui fotoproteção, bem como evitar a exposição solar exagerada
(ALVES, NOGUEIRA, VARELLA, 2005).
De acordo com Frank et al (2004) o tratamento consiste em compostos fenólicos,
agentes despigmentantes, peelings químicos, laser e dermoabrasão.
Até o momento atual não há uma droga que de maneira sistêmica, atue na
melhora e prevenção do cloasma. Finalmente salientamos a importância de orientar o
paciente quanto a alta taxa de recorrência do melasma e, sendo assim, é imperativo o
cuidado contínuo com a exposição e da utilização de hormônios extrínsecos (BLACK et
al, 2002 apud ZANINI E PASCHOAL, 2004).
2.4 Fisiopatologia do Melasma
A fisiopatologia do melasma permanece desconhecida, mas um estudo recente
feito através de biópsias de pele lesada e de pele sã demonstrou que a pele lesada se
caracteriza por hiperpigmentação epidérmica, aumento da quantidade de melanina em
todas as camadas epidérmicas, aumento na síntese de melanossomas nos
melanócitos e aumento da elastose dérmica, também permitiu identificar melanócitos
maiores, intensamente marcados e com maior número de dendritos na pele com
melasma em relação a pele sã. Achados himuno- histoquímicos sugerem que forte
imunorreatividade do hormônio estimulador de melanócitos-α (α-MSH) na pele
acometida por melasma é um dos principais fatores envolvidos no desenvolvimento
dessa entidade. (MIOT et al, 2007).
(MARTIN 1992 apud ALVES, NOGUEIRA, VARELLA 2005) corrobora com seu
estudos que níveis elevados de estrógeno, progesterona e MSH podem corresponder a
possíveis fatores etiológicos dessa dermatose. Segundo (CARVALHO et al 2002Apud
RODRIGUES, 2009) devido a atividade hormonal está exarcebada no período
23
gestacional, o hormônio estimulador de melanócitos MSH, estrógenos e progesterona
foram implicados na etiologia da hiperpigmentação.
2.5 Melasma e Qualidade de Vida
Em 2003 o MelasQol, um estudo que foi publicado por Balkrishnan sobre o
Melasma e a qualidade de Vida dos acometidos, demonstrou que os piores resultados
foram nas questões referentes a aparência da pele, frustração e constrangimento
devido a esta dermatose.
Oliveira e Alaver (2007), corroboram com seu estudos realizados no Brasil em
um posto de Saúde público, através de um questionário baseado no Melasma Quality of
Life scale (MelasQol) que os resultados referentes as questões emocionais e aparência
da pele quanto ao constrangimento e frustração são os mais relatados em sua
pesquisa.
O PIGMENT Trial (Prospective Investigation Gauging Melasma Reduction with a
New Treatment) um estudo com 1290 voluntários buscou aferir antes e depois da
aplicação de um creme clareador sobre o melasma, a qualidade de vida dos pacientes
acometidos, e relatou após o uso do creme clareador que em 1076 pacientes houve
uma diminuição do constrangimento em relação ao melasma, menos uso de cosméticos
e menos tentativas de esconder as manchas.
Poter destaca a partir de Azulay et al (2003), que o melasma ocupa uma
posição de destaque nas entidades clínicas em dermatologia por seu envolvimento de
natureza visível, refletindo sobre os aspectos psicológicos da qualidade de vida dos
pacientes.
2.6 Tratamento
O tratamento do melasma tem como principal objetivo o clareamento das lesões
e a prevenção e redução da área afetada, com o menor número possível de efeitos
24
adversos. Recomendações adicionais incluem descontinuação de pílulas
anticoncepcionais, suspensão do uso de produtos cosméticos perfumados e de drogas
fototóxicas. Outras formas de tratamento podem ser utilizadas, como peelings químicos,
microdermoabrasão, luz intensa pulsada e lasers (STEINER et al, 2009).
Os AHA estão sendo utilizados na prática para o tratamento da
hiperpigmentação. Muitas estratégias de tratamento tem sido sugeridas para o
tratamento do melasma e incluem a terapia associada. A combinação do ácido glicólico
10% e hidroquinona 2% é mais eficiente do que hidroquinona 2% isoladamente.
Segundo MURAD o uso de peeling de ácido glicólico 50% no tratamento habitual da
hiperpigmentação com AHA e hidoquinona alcança excelentes resultados e
complicações mínimas (NARDIN, 1999 apud BRODY, VAN SCOTT e CLARK, 1996).
Um estudo realizado com mequinol, monometil éter da hidroquinona, (MMEH) a
10% no tratamento do melasma, usado topicamente na pele duas vezes ao dia
associado ao uso de fotoprotetor e restrição na exposição ao sol durante três meses,
relatou 90% de satisfação dos voluntários e mais de 90% de satisfação dos médicos
assistentes e uma baixa taxa de efeitos indesejáveis. (TANAKA et al, 2003).
Os principais agentes utilizados e os mecanismo de ação utilizados no
tratamento do melasma estão na tabela abaixo:
25
Tabela 2: Mecanismo de ação dos principais agentes despigmentantes utilizados no tratamento do
melasma
Fonte: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=20
2.7 Prevenção
Em um estudo realizado por Vazquez e Sanchez 1983, avaliando o uso de
fotoprotetor de alto espectro versus placebo em 53 pacientes usando cremes
clareadores. Esses resultados confirmaram o impacto positivo do uso do fotoprotetor no
tratamento do melasma (96,2% versus 80,7%).
Abarca et al. 1987, relatou em seus estudos que 65 gestantes usando placebo
versus protetor solar diariamente na face durante o segundo trimestre da gravidez.
Houve incidência significativamente menor de melasma no grupo que usou
protetor solar ou, seja, o fotoprotetor exerce papel importantíssimo, bem como evitar a
exposição solar em horários inadequados.
Mecanismo de ação dos principais agentes despigmentantes utilizados no
tratamento do melasma (adapatada Gupta et al 2006)
Mecanismo de ação Substância
Inibição da tirosinase Hidroquinona
Tetrinoína
Ácido Azeláico
Ácido Kójico
Supressão seletiva da melanogênese Corticosteróides
Inibição de espécies reativas de
oxigênio
Ácido Azeláico
Remoção de melanina Peeling químico
Dano Térmico Laser
• Tretinoína pode também remover grânulos de pigmento dos queratinócitos
e acelerar o turnover epidérmico.
26
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Tipo De Pesquisa E Abrangência
O estudo tem por objetivo identificar as orientações que as gestantes no período de
pré- natal recebem sobre cloasma gravídico. Para tanto, serão aplicados questionários junto
a gestantes que estão no período de pré-natal no Centro Médico de Referência no município
de Itajaí - SC.
O estudo em questão caracteriza-se por uma pesquisa exploratória descritiva de caráter
quali- quantitativo, sendo que as informações serão colhidas por meio de um questionário
estruturado com perguntas, na sua maioria, claras e objetivas e outras abertas, de modo a
permitir uma identificação quanto à orientação que as gestantes recebem.
3.2 População E Amostra
A amostra será espontânea, composta por gestantes que se encontrem no
período de pré-natal no Centro Médico de Referência e que se encaixem nos itens de
inclusão propostos.
Critérios de inclusão:
• Gestantes em pré-natal;
Critérios de exclusão:
• Gestantes que se recusarem a participar do estudo;
• Gestantes que não assinarem o termo de Consentimento Livre Esclarecido.
27
3.3. Universo De Pesquisa
• A pesquisa foi realizada no Centro Médico de Referência, localizada na rua
Carolina Vailat, s/n, bairro São Judas, em Itajaí, no período de maio de 2010.
3.4. Instrumentos
• O instrumento utilizado é um questionário elaborado pela pesquisadora que
será aplicado com as gestantes.
3.5. Procedimento
• Prévio a aplicação do questionário seu conteúdo foi avaliado por um grupo de
profissionais com domínio de conteúdo e experiência na área (APENDICE 2).
• Primeiramente será explicado ao paciente e/ou responsável os objetivos e os
procedimentos, sendo solicitada a autorização. Serão sanadas as dúvidas que
possam surgir e a pesquisa terá início após a concordância e assinatura do
termo de consentimento. Por fim será aplicado o questionário com perguntas, na
sua maioria, claras e objetivas e outras abertas.
28
3.6. Análise Estatística
• Os dados estão descritos como média, mediana e desvio padrão.
Distribuição percentual de respostas por trimestre de gestação.
• Os dados serão representados por gráficos e tabela
29
4 - RESULTADOS E DISCUSSÕES
Iniciei a pesquisa no dia 23 de outubro seguindo com a pesquisa nos dias 24,
25, 26, 30, 31 de outubro e 1, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 16 de novembro. Obs: Nunca há
consultas de pré-natal as segundas-feiras.
Segundo a pesquisa realizada com 29 gestantes das 42 que estavam
programadas para serem atendidas, sabendo que algumas se encaixavam nos critérios
de exclusão e outras não compareciam para a consulta no Centro Médico de
Referência efetuamos a aplicação do questionário para sabermos se as gestantes em
questão estavam recebendo orientações dermatológicas estéticas relacionadas a
cloasmas, e se as gestantes possuíam algum problema com relacionamentos intra e
inter-pessoal e obtivemos os seguintes resultados:
Etnia
FIGURA 11: Etnia das gestantes da amostra
Apesar de (MARTIN 1992 apud ALVES, NOGUEIRA, VARELLA 2005) afirmar
que o melasma ocorre em até 75% das gestantes, sendo mais comum em mulheres da
100%
0%0%
Caucasiano
Afro- descendente
Oriental
30
raça negra, em nosso estudo não conseguimos constatar essa afirmação pois 100%
das gestantes entrevistadas eram caucasianas.
Realização do pré-natal atual
FIGURA 12: Realização do pré-natal atual das gestantes da amostra
Foi necessário coletar a informação de quanto tempo as gestantes vem
realizando o pré-natal para sabermos quantos contatos e oportunidades, elas tiveram
com os profissionais da área da saúde, que poderiam ter as orientado quanto ao
conhecimento e prevenção de melasma/cloasma gravídico.
Constatamos que 97% das gestantes realizaram as consultas de pré-natal desde
o início da gestação e 3% somente a partir do 4º mês de gestação.
97%
3%
Desde o início
Realizando atualmenta
31
Uso de anticoncepcional
FIGURA 13: Uso de anticoncepcional das gestantes da amostra
No estudo, 76% das gestantes entrevistadas relataram que fizeram uso de
contraceptivos orais e apenas 24% das gestantes relataram que não utilizavam
contraceptivos orais, sendo que, segundo (MARTIN 1992 apud ALVES, NOGUEIRA,
VARELLA 2005) relata que o quadro é mais persistente em mulheres que fizeram uso
de anticoncepcionais orais.
76%
24%
Sim
Não
32
O que é cloasma gravídico
FIGURA 14: Conhecimento sobre o que é cloasma gravídico das gestantes da amostra
Na figura 4 evidencia que 86% das entrevistadas relataram que não tinham
conhecimento sobre do que se tratava cloasma gravídico, somente 14% já tinham
algum conhecimento.
Aparência da pele com cloasma segundo as gestantes
FIGURA 15: Aparência da pele com cloasma gravídico das gestantes da amostra
14%
86%
Sim
Não
34%
33%
33%
0% 0%
Péssimo
Ruim
Normal
Bom
Ótimo
33
Na figura 5 evidencia 34% das gestantes consideraram a aparência da pele da
face péssima, 33% ruim e 33% normal, não se importando com a aparência de sua pele
com cloasma.
Frustração pela condição da pele com cloasma
FIGURA 16: Frustração pela condição da pele com cloasma gravídico das gestantes da amostra
Das gestantes entrevistadas 50% às vezes sentiam frustração pela condição da
sua pele com cloasma, e 50% nunca sentiram- se frustradas pela condição da sua pele
com cloasma, nenhuma gestante relatou que raramente ou sempre se sentia frustrada.
50%
0%
50%
0%
Nunca
Raramente
Ás vezes
Sempre
34
Desconforto pela condição da pele com cloasma
FIGURA 17: Desconforto pela condição da pele com cloasma das gestantes da amostra
Das gestantes entrevistadas 34% das entrevistadas nunca sentiram desconforto
pela condição de sua pele com cloasma, 33% sempre sentiram desconforto e 33% ás
vezes sentiam desconforto.
Relacionamento Inter-pessoal
FIGURA 18: Relacionamento inter-pessoal das gestantes da amostra
34%
0%33%
33%Nunca
Raramente
Ás vezes
Sempre
83%
0% 17%
0%
Nunca
Raramente
Ás vezes
Sempre
35
De acordo com Cestari; Freitag (2006) é possível classificar erroneamente a
doença de um paciente como sendo apenas um incômodo estético, sem maiores
repercussões quando na verdade, ela vem causando prejuízo nos relacionamentos
interpessoais, no trabalho e, principalmente, na auto-estima. O PIGMENT trial
(Prospective Investigation Gauging Melasma Reduction with a New Treatment) é o
primeiro estudo publicado que recomenda a aferição da qualidade de vida antes e após
o tratamento de indivíduos com melasma.
Orientações quanto a cloasma/melasma
FIGURA 19: Orientações quanto a cloasma das gestantes da amostra
Constatou-se que 83% das gestantes no Posto de Saúde Centro Médico de
Referência nunca receberam nenhuma orientação sobre cloasma gravídico tampouco
formas de prevenção desta dermatose. E 10% receberam informações no centro
médico de referência, 7% receberam informações fora do centro médico de referência.
Nossa pesquisa tinha como objetivo saber se as gestantes que freqüentavam o centro
médico receberam algum tipo de informação sobre cloasma e formas de prevenção
dentro do centro médico de referência, desta forma constatamos que 90% das
gestantes não receberam qualquer tipo de informação sobre cloasma dentro do centro
médico.
10%
7%
83%
Sim / no centro médico de referência
Sim / fora do centro médico de referência
Não
Em 2006, foi realizado um estudo em de
180 pacientes com objetivo de avaliar o impacto do melasma na qualidade de vida dos
brasileiros, os resultados foram surpreendentes, segundo melasma em foco: informativo
científico:
• 91,3% dos pacientes sentiam
• 80,7% dos pacientes sentiam
• 79,4% sentiam-se constrangidos pela condição de sua pele;
• 53,3% sentiam-se deprimidos.
O relacionamento interpessoal não afeta as gestantes do P
Médico de Referência localizado em Itajaí, porém segundo o estudo MELASQoL
melasma na verdade vem causando prejuízos nos relacionamentos interpessoais,
trazendo problemas de relacionamentos familiares,
profissional. Este parágrafo estava no final da última figura, mas ele ficava
completamente perdido. Nesta parte ele se encaixa bem.
Profissionais que forneceram as orientações
FIGURA 20: Profissionais que forneceram amostra
Em 2006, foi realizado um estudo em dez centros brasileiros envolvendo mais de
180 pacientes com objetivo de avaliar o impacto do melasma na qualidade de vida dos
brasileiros, os resultados foram surpreendentes, segundo melasma em foco: informativo
91,3% dos pacientes sentiam-se incomodados com aparência da pele;
80,7% dos pacientes sentiam-se frustrados com a devida condição de sua pele;
se constrangidos pela condição de sua pele;
se deprimidos.
O relacionamento interpessoal não afeta as gestantes do P
Médico de Referência localizado em Itajaí, porém segundo o estudo MELASQoL
melasma na verdade vem causando prejuízos nos relacionamentos interpessoais,
trazendo problemas de relacionamentos familiares, sociais, e problemas na área
Este parágrafo estava no final da última figura, mas ele ficava
completamente perdido. Nesta parte ele se encaixa bem.
Profissionais que forneceram as orientaçõesno centro médico de referência
: Profissionais que forneceram orientações quanto a cloasma para as gestantes da
0%
100%
0%0%0%
Médico Clínico Geral
Enfermeira
Médico Obstétra
Fisioterapeuta
Nutricionista
36
z centros brasileiros envolvendo mais de
180 pacientes com objetivo de avaliar o impacto do melasma na qualidade de vida dos
brasileiros, os resultados foram surpreendentes, segundo melasma em foco: informativo
comodados com aparência da pele;
se frustrados com a devida condição de sua pele;
se constrangidos pela condição de sua pele;
O relacionamento interpessoal não afeta as gestantes do Posto de Sáude Centro
Médico de Referência localizado em Itajaí, porém segundo o estudo MELASQoL-BP o
melasma na verdade vem causando prejuízos nos relacionamentos interpessoais,
sociais, e problemas na área
Este parágrafo estava no final da última figura, mas ele ficava
Profissionais que forneceram as orientações
orientações quanto a cloasma para as gestantes da
Médico Clínico Geral
Enfermeira
Médico Obstétra
Fisioterapeuta
Nutricionista
37
Constatou-se que das 10% das gestantes que receberam informações sobre
cloasma e formas de prevenção todas receberam informações através das enfermeiras
que trabalham em um programa chamado Saúde da Família que o posto oferece,
exceto uma gestante recebeu as informações na pré-consulta.
Quais os cuidados com a pele antes e durante a gestação
Figura 21: Cuidados com a pele antes e durante a gestação.
Das gestantes entrevistadas 63% nos informaram que utilizam óleos e
hidratantes com freqüência antes e durante a gestação, 34% utilizam fotoprotetor e
apenas 3% utilizaram ácido antes da gestação.
34%
63%
3%
Fotoprotetor
Óleo e hidratante no corpo
Ácido
38
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pele não tem apenas funções fisiológicas tem também uma relação direta com
o bem estar e auto-estima. Durante a gestação muitas alterações acometem as
gestantes dentre elas focamos no cloasma gravídico, que afeta as gestantes
psicologicamente trazendo algum tipo de constrangimento, de acordo com o
questionário foi constatado que a maioria das gestantes do Posto de Saúde Centro
Médico de Referência localizado em Itajaí, onde foi efetuada a pesquisa e relatado que
a maioria das entrevistadas acometidas pelo cloasma não tem um relacionamento intra-
pessoal confortável como mostra as figuras 5, 6, 7, porém o relacionamento inter-
pessoal não é afetado pela condição da pele com cloasma gravídico como mostra a
figura 8. Apesar dos dados evidenciarem que o psicológico da gestante é afetado no
centro médico de referência, não é dado à devida importância a esta dermatose, pois
foi constatado através da pesquisa que a maioria das gestantes entrevistadas não
receberam orientações sobre o que é, e formas de prevenção do cloasma gravídico.
Esse estudo foi de suma importância para nossa profissão, com ele podemos
avaliar o quanto esta dermatose estética é pouco abordada e não é dada a
importância necessária, sabendo que ela pede levar o acometido a ter problemas intra
e interpessoal.
Desta forma tem se a possibilidade de elaborar um projeto com a Univali tendo o
apoio da Secretaria de Saúde do município de Itajaí realizando palestras, folderes
explicativos, cartazes e discutir junto a Secretária de Saúde a possibilidade da
distribuição de fotoprotetores em todos os postos de saúde do município de Itajaí
39
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43
APENDICE 1
Nome do pesquisador:
Assinatura do pesquisador:
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu ......................................................................................., RG.............................,
CPF...................................... abaixo assinado, concordo em participar do presente
estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como possíveis riscos e benefícios decorrentes
de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve á qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Nome: ........................................................................................................................
Data: ..........................................................................................................................
Local: .........................................................................................................................
Assinatura do sujeito ou responsável: .......................................................................
Telefone para contato: ...............................................................................................
44
APÊNDICE 2
Identificação da paciente: Nome:.................................................................................................................................
Nasc:................................................Idade:........................................................................
Cidade:.....................................................................Estado: ............................................
Endereço atual:
.......................................................................................................................
Est. Civil:
( )casada ( )separada ( )solteira ( )viúva
Etnia:
.............................................................................................................................................
Profissão:
.............................................................................................................................................
Dados sócio-econômico e culturais: 1) Escolaridade:
( ) Analfabeto ( ) Semi-analfabeto ( )Ensino Fundamental ( ) Ensino
Médio ( ) Ensino Superior
2) Renda familiar:
( ) menos de um salário ( ) um salário ( ) mais de um
salário
3) Número de dependentes:
.............................................................................................................................................
45
4) Número de pessoas que trabalham: ............................................................................................................................................. 5) Moradia Própria: ( ) Sim ( ) Não Antecedentes Obstetrícios: 1) Número de Gestações: .................................................................................................................................... 2) Abortos: .................................................................................................................................... 3) Número de filhos vivos: .................................................................................................................................... 4) Idade da 1ª gestação: .................................................................................................................................... 5) Alguma alteração na pele nas gestações anteriores: ( ) sim ( ) não 6) Que tipo? .................................................................................................................................... 7) Você recebeu alguma orientação quanto a cloasma no pré-natal anterior? Quais?
....................................................................................................................................
8) Qual profissional orientou? ( ) Médico clínico geral ( ) Médico Obstétra ( ) Enfermeiras ( ) Técnicas em enfermagem ( ) Fisioterapeutas ( ) Nutricionistas Gestação Atual
1) Gestação desejada? ( ) sim ( ) não 2) Semanas de gestação? .............................................................................................................................................
46
4) Há quanto tempo está fazendo o Pré-Natal? ............................................................................................................................................. 5) Nº de consultas ............................................................................................................................................. 6) Quanto tempo dura sua consulta típica de Pré-Natal? ............................................................................................................................................. 7) Se não fez Pré-Natal qual o motivo? ............................................................................................................................................. Questões direcionadas à estética
1) Você tem algum hábitos estéticos? ( ) Sim ( ) Não 2) Fuma: ( ) Sim ( ) Não 3) Ingere bebida alcoólica? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre 4) Fez uso de anticoncepcional?
( ) Sim ( ) Não
Qual?
.............................................................................................................................................
5) Fez ou faz uso de algum medicamento?
( ) Sim ( ) Não
Qual?
.............................................................................................................................................
Abordagem sobre o cloasma gravídico
1) Você sabe o que é Cloasma? (Manchas que costumam aparecer na gravidez) ( ) Sim ( ) Não
47
2) Você notou alguma alteração na pele da face, desde o ínicio da gestação? ( ) Sim ( ) Não 3) Como você considera a aparência da pele com o cloasma? ( ) Péssimo ( ) Ruim ( ) Normal ( ) Bom ( ) Ótimo 4) Você sente frustração pela condição da sua pele com o cloasma? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre 5) Você sente constrangimento pela condição da sua pele com o cloasma? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre 6) Você se sente incomodada pela condição da sua pele com o cloasma? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre 7) A condição da sua pele com o cloasma interfere no relacionamento com outras pessoas? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre 8) As manchas da sua pele fazem você se sentir menos importante ou produtivo? ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre Abordagem dos profissionais da saúde quanto a orientação estética
48
1) Desde que iniciou o Pré-Natal você tem recebido orientações preventivas quanto aos cuidados com a pele ligados a cloasmas gravídicos e estrias? ( ) Sim ( ) Não Quais? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2) Quais os profissionais que forneceram alguma orientação preventiva contra cloasmas e estrias? ( ) Médico clínico geral ( ) Médico Obstétra ( ) Enfermeiras ( ) Técnicas em enfermagem ( ) Fisioterapeutas ( ) Nutricionistas 3) Quais orientaçõerecebidas? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4) Das orientações que foram passadas a você, você está realizando alguma delas? ( ) Sim ( ) Não Quais? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5) Você já tinha algum cuidado com a pele antes da gravidez? ( ) Sim ( ) Não Quais? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
