paper1 (8)

S o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n oFernando GomollnServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. ZaragozaDepartamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza. CIBERehd

ObjetivOs de este captulO Describir de forma bsica la importancia

fisiolgica de las bacterias intestinales.

Conocer el concepto de consenso actual y prctico de sobrecrecimiento bacteriano.

Resumir el proceso diagnstico y teraputico actual del sobrecrecimiento bacteriano.

ReFeReNcias clave1. Xaus J. Papel fisiolgico de las bacterias

comensales. Enfermedad Inflamatoria Intestinal al Da 2004;3:82-89. (Accesible gratuitamente en www.geteccu.org).

2. OMahoney S, Shanahan F. Enteric microbiota and small intestinal bacterial overgrotwth. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Gastrointestinal and Liver Disease, 9. edicin. Saunders. Philadelphia, 2010:1769-78.

3. Singh VV, Toskes Ph P. Small bowel bacte-rial overgrowth: presentation, diagnosis, and treatment. Current Gastroenterolo-gy Reports 2003;5:365-372. (Accesible gratuitamente previo registro en www.gastrosource.com).

Introduccin: las bacterias intestinalesCon casi total seguridad, los lectores de este captu-lo recordarn los conceptos bsicos que estudiaron en Biologa: evolutivamente primero aparecieron organismos unicelulares, para posteriormente sur-gir los pluricelulares. El hombre sera un ejemplo de ser pluricelular, cuya base de organizacin es una clula eucariota que en un nmero de aproxima-damente 1013, y, eso s con una enorme diversidad, se agrupara en tejidos y rganos formando un or-ganismo reconocible como una entidad nica, de-finida bsicamente por un genoma nico presente en cada una de las clulas, tal vez con unos 30.000 genes1. Sin embargo, aunque nos pueda causar problemas de identidad, la biologa y la evolucin son mucho ms complejas2. Ya en el siglo XVII An-tn van Leuwenhoek demostr la presencia de microorganismos en los raspados de la superficie dental. Posteriormente se fue reconociendo la pre-sencia de bacterias en la piel, el aparato respirato-rio, el tracto urogenital, e incluso la leche materna3. Conforme los avances tecnolgicos lo han ido per-mitiendo se ha reconocido que la presencia de bac-terias y otros organismos como algunos hongos; stos forman parte del organismo que, metafsica-mente, identificamos como el yo. Es ms, slo las bacterias presentes en el tracto intestinal son mu-cho ms numerosas que las clulas eucariotas del organismo (se suele estimar su nmero en 1014), y, sobre todo, su variabilidad gentica es muchsi-mo mayor: entre 500 y tal vez hasta 800 especies y 7.000 cepas diferentes con al menos 700.000 ge-nes diferentes3,4. Creemos que vale la pena resumir algunos conceptos que el lector puede encontrar mucho ms desarrollados en las magnficas revisio-nes de Xaus y Tannock que hemos citado, adems de recomendar al lector revisar textos microbiol-gicos, para recordar los conceptos biolgicos y eco-lgicos ms bsicos5.

En el intestino humano vive una microbiota muy compleja, de la que probablemente slo hemos identificado una parte relativamente pequea, compuesta por nmeros ingentes de bacterias con una variabilidad gentica enorme6. En cada rea del intestino la flora es muy diferente, siendo espe-cialmente abundante en el colon. En el esfago, es-

347I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N

24

Seccin 4. Intestino delgado y colon

348

tmago, y la parte proximal del intestino delgado, tanto el nmero como la variabilidad de las bacte-rias es considerablemente menor, cuando se com-para con el intestino delgado distal, y sobre todo el intestino grueso, en condiciones fisiolgicas. Aunque la relacin entre la microbiota intestinal y el husped se ha descrito en diferentes momentos como simbiosis, comensalismo, o incluso parasitis-mo; probablemente el concepto biolgico que me-jor la define es mutualismo7. Se han identificado diversas funciones de la microbiota3: nutritiva, tr-fica, protectora e inmunolgica:

As, es conocido que las bacterias intestinales son capaces de metabolizar sustratos nutritivos previamente intiles para el husped, trans-formndolos en substancias con valor energ-tico, adems de ser esenciales en la sntesis de algunas vitaminas; tanto en el ser humano como en otros animales: es conocida su impor-tancia en los rumiantes. Los ratones que crecen con una microbiota normal tienen en la vida adulta un 40% ms de grasa que los animales que crecen sin grmenes (germ-free)5.

Los cidos grasos de cadena corta, producidos a partir del metabolismo bacteriano de los po-lisacridos, son esenciales para el crecimiento normal de las clulas del epitelio intestinal, y el factor nutritivo fundamental del colonocito.

La presencia de una microbiota normal ejerce una funcin protectora al impedir o dificultar la colonizacin por grmenes con capacidad pa-tgena: el mejor ejemplo clnico es la infeccin por Clostridium difficile, un problema con cada vez mayor entidad epidemiolgica en los hospi-tales, asociado claramente a las modificaciones de las bacterias ocasionadas por el uso de anti-biticos de amplio espectro8.

Quizs el punto ms interesante, desde el pun-to de vista clnico, es que las bacterias intestina-les son esenciales para el desarrollo de un siste-ma inmunolgico adecuado. Sin el estmulo de las bacterias son probables alteraciones en los mecanismos de tolerancia oral y de defensa; lo que puede favorecer la aparicin posterior de enfermedades inflamatorias o alrgicas9.

Curiosamente, la microbiota de una misma per-sona es, exceptuando en los primeros aos de la vida, muy estable a lo largo del tiempo, a pesar de factores externos nutricionales o de otra n-dole. Adems, la gran complejidad gentica y el

extraordinario nmero de especies y cepas, no impide que en realidad haya algunas especies claramente dominantes, y que sean identificables algunas funciones bsicas que, en cierto modo, son independientes de la variabilidad: ocurren de forma similar en diversos sujetos con microbiotas no exactamente idnticas. As, es posible que una sola molcula como el PSac (polisacrido asociado a Bacteroides fragilis) desempee una importan-tsima funcin inmunomoduladora determinando varias funciones inmunolgicas esenciales: entre ellas el predominio de la va Th110. Estas nuevas vas sugieren que aunque actualmente slo esta-mos capacitados para modificar la microbiota con herramientas relativamente toscas por su escasa selectividad (antibiticos, prebiticos y probiti-cos), en el futuro un mejor conocimiento de los mecanismos y molculas implicados puede llevar a teraputicas mucho ms eficaces11.

En este contexto, resulta claro que la presencia de anomalas en la complejsima relacin entre la microbiota intestinal, el husped, y el medio am-biente es ms que probable durante la vida. Tam-bin es claro que la propia velocidad con la que se estn produciendo los avances en este terreno de la biologa, haga obsoletos los prximos prrafos en pocos aos. Sin embargo, tenemos que resumir la situacin de un modo que resulte prctico para el clnico en el da a da.

Sobrecrecimiento bacteriano: concepto y f isiopatologa 12

Convencionalmente hablamos de sobrecrecimien-to bacteriano (SB) cuando se diagnostica un sndro-me de malabsorcin atribuido a un nmero exce-sivo de bacterias en el intestino, habitualmente en el intestino delgado13. Ya a finales del siglo XIX se identific esta posibilidad al asociarse la presencia de anemia a estenosis del intestino delgado. Pos-teriormente, se han ido identificando situaciones que tienen como denominador comn una alte-racin anatmica o funcional del intestino, que al dificultar el trnsito favorecen el sobrecrecimiento y la aparicin de sntomas de malabsorcin (vase ms adelante). Es muy probable que, hoy por hoy, slo seamos capaces de identificar las alteraciones ms groseras de la microbiota intestinal, ya que las propias dificultades conceptuales y metodolgicas hacen imposible definir con exactitud la normali-dad. Por otra parte, algunos datos indican que el sobrecrecimiento podra ser, incluso, el responsa-

24. Sobrecrecimiento bacteriano

349

ble de cuadros clnicos tan frecuentes como el sn-drome de intestino irritable14.

En la prctica mdica actual se reconocen, no obs-tante, algunas situaciones claves (figura 1) en las que es probable una anomala en la distribucin de la microbiota intestinal10 (tabla 1). stas incluyen:

Estasis del intestino delgado

Hay una serie de trastornos estructurales (sobre todo postquirrgicos) y funcionales (pseudoobs-truccin intestinal) que dificultan el trnsito intesti-nal. Una serie de evidencias indirectas obtenidas en seres humanos y en animales de experimentacin, sugieren fuertemente que en estos casos la micro-biota del intestino delgado aumenta en nmero y se asemeja en fenotipo a la presente habitualmen-te en el colon. El prototipo de este mecanismo es el sndrome de asa ciega en el que tras una ciruga un asa queda aislada del trnsito intestinal normal, con lo que la microbiota aumenta en nmero y diversidad. Cabe recordar aqu, que por diversos mecanismos fisiopatolgicos, el trastorno motor del intestino es especialmente comn en una pa-

tologa muy frecuente: la diabetes. Por otro lado, se ha identificado SB hasta en 2/3 de los pacientes con enfermedad celiaca, probablemente debido a un fallo de aclaramiento intestinal favorecido por el estado inflamatorio de la mucosa. Es impor-tante considerar este fenmeno, porque algunos pacientes que no responden a la dieta sin gluten, mejoran finalmente tras la administracin de tan-das intermitentes de antibiticos (rifaximina, me-tronidazol) (vase captulo 23). El hipotiroidismo y la neuropata que acompaan a la enfermedad de Parkinson, tambin pueden llegar a comprometer el aclaramiento (barrido) intestinal de bacterias, contribuyendo a la proliferacin de bacterias en la luz del intestino.

Rotura de barreras anatmicas naturales con el colonEn este caso, bien sea por una ciruga en la que se extirpa la vlvula ileocecal, o bien por la aparicin de una fstula enteroclica el caso ms habitual es el de la enfermedad de Crohn se rompe la ba-rrera natural anatmica y peristltica entre el intes-

Figura 1. Deficit IgA. Trnsito intestinal con hiperplasia nodular difusa, en un paciente con deficit de IgA y sobrecrecimiento bacteriano. En las imgenes histopatolgicas se observa una atrofia vellositaria con infiltrado inflamatorio en la lmina propia. Cortesa de los doctores Domnguez y Abascal. Hospital San Jorge.


350

tino delgado y el colon, con el consiguiente cambio de la microbiota.

HipoclorhidriaLa secrecin de cido gstrico se ha mantenido evolutivamente probablemente por su efecto limi-tante para la colonizacin por algunas especies de bacterias, hongos y parsitos. Tanto por enferme-dad (gastritis atrfica), como por resecciones qui-rrgicas (vagotoma, gastrectoma) o por el uso de frmacos antisecretores (sobre todo los inhibidores de la bomba de protones) la secrecin cida puede estar muy disminuida, lo que favorece la coloniza-cin bacteriana de los tramos altos del intestino.

Inmunodeficiencia

En los pacientes con inmunodeficiencia comn va-riable y, con menos intensidad, en aquellos con un dficit selectivo de IgA son comunes las infecciones intestinales, incluso por grmenes normalmente no agresivos (figura 2).

Tratamiento antibitico

Es indudable que el uso de los agentes antibiti-cos modernos tiene una profunda influencia en la biota intestinal, especialmente cuando se utilizan agentes con amplio espectro que incluye a las bac-terias anaerobias dominantes en el colon fisiol-gicamente.

Cirrosis heptica

La cirrosis heptica puede ser tambin un factor de riesgo para el sobrecrecimiento bacteriano. Es bien conocida la influencia que este factor desempea en la patogenia de la peritonitis bacteriana espon-tnea del cirrtico con hipertensin portal (vase captulo 64).

Me detengo, no obstante, en dos ejemplos clni-cos de gran inters. En la enfermedad de Crohn se pueden producir varias de las circunstancias referi-das: estasis por la presencia de estenosis, fstulas que rompen las barreras anatmicas normales, intervenciones que eliminen la vlvula de Bahuin, uso de inhibidores de la bomba de protones y an-

Estasis intestinal 1. Alteraciones anatmicas: Diverticulosisdelintestinodelgado. Asasciegaspostciruga. Estenosis(enfermedaddeCrohn,radioterapia,ciruga). 2.Anomalasmotorasdelintestinodelgado: Diabetes. Esclerodermia. Pseudoobstruccinintestinalidioptica. Enteritisporradiacin. Amiloidosis.

Comunicaciones anmalas entre el tracto gastrointestinal proximal y el distal Fstulagastroclicaoyeyunoclica. Reseccindelavlvulaileoclica.

Causas multifactoriales Hipoclorhidria(gastritisatrfica,medicacionesantisecretoras)1. Estadosdeinmunodeficiencia(sida,inmunodeficienciacomnvariable,malnutricingrave) Pancreatitiscrnica. Cirrosis. Alcoholismo. Insuficienciarenalterminal. Edadavanzada.

1Clnicamentenosuelesersignificativa,salvoqueexistauntrastornoasociadodelamotilidadintestinal.Adaptadode:VanderhoofJA,YoungRJ.Pathogenesisandclinicalmanifestationsofbacterialovergrowth.UpToDate.2005(www.uptodate.com).

TABLA 1 . Trastornos asociados a sobrecrecimiento bacteriano


351

tibiticos, y situacin de inmunodeficiencia real provocada por los frmacos utilizados como los corticoides. Como vemos, prcticamente todas las circunstancias favorecedoras de un sobrecreci-miento se pueden dar en la enfermedad de Crohn. El segundo ejemplo es mucho ms relevante para el mdico prctico. Se trata del paciente con edad avanzada. En estas personas concurren varias de las circunstancias fisiopatolgicas implicadas en la patogenia del sobrecrecimiento bacteriano. Entre ellas deben incluirse: deficiencias en la motilidad intestinal, antecedentes quirrgicos intestinales, el uso frecuente de inhibidores de la bomba de proto-nes y la exposicin frecuente al uso de antibiticos. La inmunosenescencia comporta, por s misma, un factor de riesgo para el desarrollo de SB.

El exceso de microbiota, su localizacin anmala, o una combinacin de ambos factores pueden re-sultar en estados de maldigestin o malabsorcin. Las bacterias anaerobias se adhieren a la mem-brana del enterocito y liberan enterotoxinas que provocan un dao directo en la mucosa. A su vez, las bacterias aerobias liberan enzimas que tambin provocan dao epitelial. Estos mecanismos condu-cen a estados de malasimilacin de los nutrientes16.

Malabsorcin de grasasLas bacterias presentes en el intestino delgado desconjugan las sales biliares favoreciendo su ab-sorcin en el yeyuno. Ello conduce a una concen-tracin insuficiente de aquellas en la luz intestinal y consiguientemente a una maldigestin que provo-ca esteatorrea y prdida de vitaminas liposolubles.

Figura 2. Imgenes radiolgicas de diversas situaciones asociadas a sobrecrecimiento bacteriano. A) Divertculos de gran tamao en yeyuno (flechas). B) Paciente con anastomosis ileoanal tras colectoma total por colitis ulcerosa que presenta estenosis de la misma con importante dilatacin del leon. C) Estenosis actnica del intestino delgado con dilatacin de asas del yeyuno. D) Adenocarcinoma en anastomosis Billroth II con dilatacin del asa aferente. E) Fstulas enteroentricas (flechas) en paciente con enfermedad de Crohn. Cortesa del Dr. Domnguez. Hospital San Jorge.


352

Por otra parte, los cidos biliares libres (hidroxila-dos) ejercen un efecto txico sobre la mucosa in-crementando la secrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal. Ello explica el carcter acuoso de la diarrea en muchos casos. El cido litoclico, un producto de la degradacin bacteriana de las sales biliares resulta igualmente txico para el epitelio in-testinal, contribuyendo a la malabsorcin de grasas y de otros nutrientes.

Malabsorcin de hidratos de carbonoLa malabsorcin de los carbohidratos obedece b-sicamente a dos mecanismos.

La degradacin intraluminal de los azcares por las propias bacterias.

El dficit de disacaridasas secundario al dao del enterocito (ver ms arriba). Todo ello condu-ce a la aparicin de un contenido hiperosmolar en la luz intestinal que explica la aparicin de diarrea, al atraer fluido desde el compartimen-to vascular (diarrea osmtica). Por otra parte, los azcares no absorbidos son producto de la actividad fermentativa de las bacterias explican-do la aparicin de elevadas cantidades de gas (CO2, H2 y metano). Ello justifica la distensin y la flatulencia que padecen a menudo estos pa-cientes. A su vez, la degradacin de los carbohi-dratos por las bacterias produce elevadas con-centraciones de cidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, lactato y acetato) que incrementan la excrecin de agua y electrolitos en la luz del colon.

Malabsorcin de protenasEl dao del epitelio intestinal conduce a un dficit en la producin mucosa de aminocidos. Adems, algunos precursores de las protenas presentes en la luz intestinal son degradados por las bacterias. Se ha descrito una enteropata pierde-protenas rever-sible asociada al SB.

Malabsorcin de cobalamina (vitamina B

12)

Aunque las bacterias intestinales sintetizan vitami-na B

12, algunas cepas ejercen un efecto competitivo

con los mecanismos de absorcin de la cianocoba-lamina determinando finalmente una malabsor-cin de esta vitamina.

Malabsorcin de cido flico

El consumo bacteriano del cido flico puede igual-mente impedir su absorcin intestinal normal.

Otras alteraciones fisiopatolgicas

En el enfermo cirrtico con hipertensin portal, el sobrecrecimiento de bacterias contribuye a la de-gradacin de protenas y urea y su conversin en amonio, un factor inductor de encefalopata hep-tica. En los pacientes con bypass yeyunoileal para el tratamiento de la obesidad mrbida, la produc-cin de toxinas por las bacterias podra estar im-plicada en la patogenia de la esteatohepatitis que aparece en algunos pacientes. La inflamacin de la mucosa intestinal debida al efecto txico de las bacterias puede propiciar en algunos casos una re-accin inmune aberrante que explica la aparicin de algunas manifestaciones sistmicas, incluyendo una artropata que se asemeja a la observada en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Finalmente, el sobrecrecimiento bacteriano puede abocar a un estado de acidosis D-lctica.

Manifestaciones clnicasLas consecuencias clnicas de estos trastornos pue-den ir desde una simple astenia, hasta un sndrome de malabsorcin muy florido, especialmente en al-gunos cuadros postquirrgicos de sndrome de asa ciega.

Sin duda, los textos clsicos recogen los cuadros ms llamativos, y se mencionan como sntomas la diarrea, a menudo con caractersticas esteatorrei-cas (heces muy abundantes, brillantes, y pegajo-sas), la distensin abdominal, el dolor, y la prdida de peso; junto con alteraciones clnicas en relacin con dficits vitamnicos especficos (ceguera noc-turna, osteomalacia, polineuropatas) o incluso manifestaciones clnicas de la hipoproteinemia: edemas e incluso ascitis. Es claro que en presencia de antecedentes que aumenten el riesgo (tabla 1) cualquiera de estos sntomas debera indicar la sos-pecha clnica de sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, si esperamos a la aparicin de cuadros clnicos tan llamativos es probable que por una parte dejemos de tratar gran parte de los casos, y por otra que en el momento del tratamiento se hayan producido daos difciles de mejorar como una osteoporosis o una neuropata por dficit de vitamina B

12.


353

Es muy probable que hoy en da lleguemos al diag-nstico la mayor parte de la veces con dos con-diciones: a) un alto ndice de sospecha, tanto en pacientes con factores de riesgo generales (ancia-nos, diabticos) como en aquellos con riesgos ms especficos (ciruga abdominal, tratamiento crnico con inhibidores de la bomba de protones, enferme-dad de Crohn, celiaqua, radioterapia abdominal) y b) prestar la debida atencin a las determinaciones analticas. La anemia macroctica, la hipoprotei-nemia, una cifra de colesterol relativamente baja para la edad del paciente, o ms directamente los niveles bajos de cido flico o vitamina B12; deben hacernos sospechar la posibilidad de un sobrecre-cimiento bacteriano. La tabla 2 recoge un listado de las manifestaciones clnicas y biolgicas que pue-den observarse en el sobrecrecimiento bacteriano.

DiagnsticoEs difcil establecer el diagnstico de SB con certe-za. En primer lugar, el mtodo de referencia teri-co es el cultivo del aspirado yeyunal. Sin embargo, nadie ha definido todava con exactitud cules son los parmetros de normalidad del cultivo yeyunal, que por otra parte no se practica fuera del contexto de la investigacin clnica prcticamente en ningn centro. Por ello, resulta intil dedicarle ms es-pacio. Ms sencillos y generalizados son los tests de hidrgeno, como el test de glucosa y el test de lactulosa. En estos tests se mide la concentracin de hidrgeno en el aire espirado del paciente, tras administrarle por va oral una cantidad estndar de glucosa o de lactulosa. En el primer caso las bacte-rias presentes en el delgado metabolizan la glucosa antes de ser absorbida y se produce un pico precoz de hidrgeno en el aire espirado, y en el segundo la lactulosa es metabolizada por las bacterias y los monosacridos resultantes tambin son metaboli-zados aumentando el hidrgeno en aire espirado de forma similar. Son pruebas muy sencillas, pero con gran cantidad de falsos positivos (tal vez por un trnsito rpido) y, sobre todo, de falsos negati-vos, puesto que no en todas las personas la biota intestinal es productora de hidrgeno. Adems es difcil identificar sobrecremientos de la porcin baja del intestino con estos tests. Se ha informa-do en algn estudio de una sensibilidad tan baja como un 16%13, por lo que resulta discutible, cuan-do menos, su utilidad real. Ms interesante es el test de D-Xilosa marcada con 14C. En este test se evala la presencia de 14C en el aliento del pacien-te en los primeros 30-60 minutos tras administrar

la D-Xilosa, y se ha sugerido que es mucho ms sensible y especfico que cualquier otro test del aliento utilizado para este fin, al menos cuando se compara con el estndar del cultivo, y con otros da-tos clnicos13. Adems de la dificultad inherente al uso de un istopo radiactivo, lo que limita su uso a centros con Servicio de Medicina Nuclear, no es un test disponible con carcter general. El mismo principio puede utilizarse, no obstante, utilizando 13C como tomo marcado, no radiactivo, detecta-ble con el mismo espectrmetro de masas que se usa para el test del aliento con urea en el caso de la infeccin por Helicobacter pylori. A pesar de su sencillez terica, el test no est todava muy difun-

Flatulencia y distensin abdominal Nuseas Diarrea acuosa Astenia Prdida de peso Retraso del crecimiento en la infancia Neuropata por dficit de cianocobalamina Ataxia 1

Delirium 1

Tetania 2

Osteopenia/osteoporosis Hemeralopa Dermatitis Artritis Esteatosis 3

Encefalopata heptica 4

Anemia 5

1Tras ingestin de carbohidratos debido a

acidosis D-lctica.2En casos asociados a sndrome del intestino

corto.3Tras bypass yeyunoileal.4 En la cirrosis heptica con hipertensin portal.5 Generalmente macroctica por dficit de Vit B12. Puede ser microctica si asocia ulceracin del intesti-no delgado.

TABLA 2. Alteraciones clnicas y biolgicas del sobrecrecimiento bacteriano.


354

dido en la prctica. Es posible que otros tests, como el que utiliza 13C-sorbitol sean tiles en el futuro. Es evidente que si queremos avanzar en el conoci-miento clnico de este sndrome es preciso estan-darizar mtodos diagnsticos sencillos, asequibles y generalizables. En los pacientes con dficit de vitamina B

12, el test de Schilling modificado con un

tratamiento antibitico puede confirmar la presen-cia del sobrecrecimiento.

En la mayora de las ocasiones, no obstante, el clni-co prctico tiene que conformarse con establecer el diagnstico por un conjunto de factores: a) presen-cia de uno o ms factores de riesgo de sobrecreci-miento bacteriano; b) clnica o alteraciones analti-cas compatibles y c) una buena respuesta clnica al tratamiento mdico.

TratamientoEl tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe ser multifactorial. Por supuesto, lo ms importante es corregir el factor desencadenante cuando ello es posible. En ocasiones el montaje quirrgico que ha dado lugar al problema clnico puede reconstruirse, puede eliminarse una estenosis en una enfermedad de Crohn, o puede eliminarse una fstula. Adems, en algunos trastornos motores un tratamiento m-dico efectivo podra cambiar la situacin, mediante el uso de proquinticos (cisapride, eritromicina, oc-tretido), por ejemplo. No obstante, estos frmacos son poco potentes o han sido retirados del mercado como en el caso del cisapride, por lo que tienen una utilidad real muy limitada en la prctica. Algunos au-tores proponen el uso de lavados peridicos intes-tinales con laxantes osmticos (polietelinglicol), y es tericamente posible que en algunos trastornos de motilidad, su uso prudente y peridico pudiera mo-dificar la microbiota de forma suficiente para influir en la situacin clnica. En la mayora de los pacien-tes, no es posible actuar con eficacia sobre el factor o factores causales. En todos ellos hay dos puntos esenciales: el uso de antibiticos y la correccin de los dficits nutricionales.

Correccin de dficits nutricionales

Es claro que si se detectan dficits deben suminis-trarse los nutrientes, vitaminas u oligoelementos necesarios. Muchas veces es til atender a la nu-tricin general del paciente, administrando adems agentes polivitamnicos que contienen los requeri-mientos de oligoelementos y minerales. Es preciso, adems, en la mayora de los pacientes utilizar hie-

rro, calcio, vitamina D, y cido flico. Si se detecta dficit de vitamina B

12, el tratamiento es urgente,

pero no necesariamente intramuscular o subcut-neo, con la dosis adecuada (en torno al miligramo, no al microgramo) la vitamina B

12 oral es eficaz y

sencilla de administrar.

Antibiticos

El punto clave del tratamiento es el uso de antibi-ticos. Por una parte son el tratamiento ms eficaz, y por otra parte las dificultades diagnsticas hacen que en la prctica clnica diaria la respuesta clnica al uso de antibiticos sea el dato con ms valor en el diagnstico. El tratamiento ha sido objeto de una re-visin exhaustiva reciente18. Los textos clsicos reco-mendaban la utilizacin de tetraciclina (250 mg cua-tro veces al da), pero estudios recientes sugieren que esta pauta es eficaz en menos de la mitad de los pacientes. Se han utilizado por diversos autores amoxicilina y clavulnico; trimetoprim-sulfametoxa-zol, metronidazol solo o asociado a un b-lactmico, quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), cloranfe-nicol, rifaximina y otros antibiticos. Aunque la experiencia clnica con algunos de estos frmacos es muy grande, hay una carencia manifiesta de en-sayos clnicos, y es muy difcil objetivar diferencias reales dadas las dificultades diagnsticas y de se-guimiento: muchas veces la simple respuesta clnica es el nico indicador que tenemos de respuesta al tratamiento. Curiosamente, no es raro que, en au-sencia de alteraciones estructurales postquirrgi-cas graves, un ciclo de 7 a 14 das de tratamiento se siga de respuesta prolongada, algo que sugiere que el tratamiento ha permitido restaurar el nicho ecolgico previo (los nichos ecolgicos para ser ms exactos biolgicamente). Sin embargo, en muchos pacientes son necesarios ciclos de tratamiento pro-longados. De forma emprica, se tiende a rotar fr-macos utilizando las dosis mnimas eficaces, y existe inters en comprobar si la eficacia de un agente no absorbible y con escassima toxicidad como la rifaxi-mina se mantiene en el tiempo y es comparable a otras pautas, puesto que su perfil farmacodinmico (casi nula absorcin intestinal, escasa generacin de resistencias) lo hace un buen candidato para el tra-tamiento de este sndrome. No hay dosis ni duracio-nes del tratamiento estandarizadas, debiendo con-siderarse siempre que el tratamiento puede causar por s mismo nuevos problemas, incluso similares a los que se trata de combatir. Se recomienda, tam-bin de forma emprica, rotar los frmacos para evi-tar generar resistencias.


355

Tericamente el uso de prebiticos/probiticos sera una aproximacin lgica al tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, care-cemos de estudios controlados que nos permitan recomendar su uso sistemtico en estos pacientes. Es probable que en el futuro se utilicen al menos como coadyuvante del tratamiento antibitico, tratando de dirigir el efecto sobre la microbiota al deseado por todo clnico: aumento de las bacterias antiinflamatorias y disminucin de las proinflama-torias (o sus productos metablicos respectivos).

Otras terapias

Existen algunos informes aislados sugiriendo que en algunos casos graves el uso de antiinflamatorios como corticoides puede ser til, tal vez porque el sobrecrecimiento haya desencadenado en la muco-sa un proceso inflamatorio que sea en parte respon-sable de la clnica. En casos seleccionados de sobre-crecimiento bacteriano refractario a otras medidas, especialmente en pseudoobstrucciones graves debidas a neuropata intestinal o en situaciones de inmunodeficiencia (figura 1) ha demostrado ser til el empleo de anlogos de la somatostatina como el octretido, (Sandostatn LAR; ampollas de 10, 20 y 30 mg) que puede administrarse por va im cada 28 das. Es probable que el lanreotido (Somatulina Autogel; ampollas de 60, 90 y 120 mg) pueda ser til en el mismo escenario, con la ventaja adicio-nal que conlleva la posibilidad de su administracin subcutnea en pacientes que toman dicumarnicos para la prevencin de accidentes tromboembli-cos. Un inconveniente de ambos productos es su elevado coste y la posibilidad de favorecer el de-sarrollo de colelitiasis a largo plazo, generalmente asintomtica. Ambos frmacos disminuyen los niveles plasmticos circulantes de ciclosporina, lo que debe ser tenido en consideracin en pacientes en tratamiento con este inmunosupresor. Su utiliza-cin requiere el permiso del Ministerio de Sanidad (uso compasivo)17.

Bibliografa 1. Cavalli-Sforza LL. The human genome diverstity

project: past, present and future. Nat Rev Ge-net 2005;6:333-340.

2. Gould SJ. La Estructura de la Teora de la Evolu-cin. Ed. Tusquets. Barcelona, 2004.

3. Xaus J. Papel fisiolgico de las bacterias co-mensales. Enfermedad Inflamatoria Intestinal al Da 2004;3:82-8.

4. Tannock GW. New perceptions of the gut mi-crobiota: implications for future research. Gas-troenterol Clin N Am 2005;34:361-82.

5. Baquero F. Microflora normal del hombre. En: Perea E, ed. Enfermedades Infecciosas. Doyma. Barcelona, 1991:31-45.

6. Arumugam M, Raes J, Pelletier E, Le Paslier D, Yamada T, Mende DR et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011;29:415-20.

7. Bckhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson DA, Gordon JI. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science 2005;307:1915-20.

8. Hull MW, Beck PL. Clostridium dificcile associated colitis. Can Fam Physician 2004;50:1536-1540.

9. MacDonald TT, Monteleone G. Immunity, infla-mmation, and allergy in the gut. Science 2005; 307:1920-25.

10. Mazmanian SK, Liu C-H, Tzianabos AO, Kasper DL. An immonomodulatory molecule of sym-biotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005;122:107-18.

11. Fiocchi C. One comensal bacterial moleculeall we need for health? N Engl J Med 2005; 353:2078-80.

12. OMahoney S, Shanahan F. Enteric microbiota and small intestinal bacterial overgrotwth. En Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Gastroin-testinal and Liver Disease. 9. edicin. Saun-ders. Philadelphia, 2010:1769-78.

13. Li E. Bacterial Overgrowth. En: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Lippincot Wi-lliams and Wilkins. Philadelphia, 1999:1697-703.

14. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrothw: a framework for understanding irritable bowel sndrome. JAMA 2004;292:852-8.

15. Morencos FC, De las Heras G, Martn L, Lpez MJ, Ledesma F, Pons F. Small bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis. Dig Dis Sci 1995;40:1252-6.

16. Singh VV, Toskes PP. Small bacterial overgrowth: presentation, diagnosis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2003;5:365-72.

17. Riordan SM, McIver CJ, Walter BM et al. The lactulose breath hydrogen test and small bac-terial intestinal overgrowth. Am J Gastroente-rol 1996;91:1795-803.

18. Desai A, Toskes PP. Bacterial overgrowth sndro-me. Curr Treta Opt Infect Dis 2003;5:189-96.

19. Soudah HC, Hasler WL, Owyang C. Effect of octreotide on intestinal motility and bacterial overgrowth in scleroderma. N Engl J Med 1991; 21;325:1461-7.

Documents

paper1 (8)