PANGGUL SEMPIT

Laporan Kasus Panggul Sempit

PANGGUL SEMPIT

PENDAHULUAN

Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor

penting yaitu jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan pada ibu.(1,2)

Jalan lahir dibagi atas :

a). Bagian tulang terdiri dari tulang panggul dan sendi-sendinya.

b). Bagian lunak terdiri dari otot-otot, jaringan dan ligamentum.

ANATOMI PANGGUL NORMAL

Bidang dan ukuran panggul

Karena panggul berbentuk khas, sukar untuk menetapkan masing-masing

bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkan, ditentukan 3 bidang khayal

dalam rongga panggul : 1) Pintu atas panggul 2) Ruang tengah panggul 3) Pintu

bawah panggul.

Tulang-tulang panggul terdiri dari :

1. Os cocsae, yang terdiri dari :

a. Os ilium

b. Os iscium

c. Os pubis

2. Os sacrum

3. Os cocsigeus

Nanang Lioncu & Royto H KKS Obstetri dan Ginekologi RSUPM 1


Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor

dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea

terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian pelvis

yang terletak dibawah linea terminalis, yang mempunyai peranan penting dalam

obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan

dapat dan tidaknya bayi melewatinya.(1,2,3)

Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas

panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang

seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu bawah

panggul (pelvic outlet). (1,2,3)

Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang

panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi

menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina ischiadica yang

kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul. (1,2,3)

PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium

corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis (1,2,3)

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang

11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul

lebih kurang 11,5 – 13 cm disebut diameter trasversal. Bila ditarik garis dari

articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata



vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13

cm. (1,2,3)

Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm.

konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium.

PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas

dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang

dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan

segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan

bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan

membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau

lebih sedikit. (1,2,3)

Bila kurang sekali dari 90o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan

karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis

ischii adalah 10,5 cm.

RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY)

Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas.

Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara

kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. (1,2,3)



PELVIMETRI RADIOLOGI

Pelvimetri bertujuan untuk mengukur pelvis. Indikasi pemeriksaan harus

dilakukan secara tepat terutama untuk kasus-kasus yang dengan pemeriksaan klinis

diduga kuat adanya disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu. Banyak cara

yang dipakai untuk mengukur pelvis, semuanya bertujuan untuk mengukur garis-garis

terpenting pelvis dan mengadakan koreksi untuk distorsi yang ditimbulkan oleh

magnifikasi pada radiogram. Yang paling sederhana adalah cara cochler sussman

yang dimodifikasi. Dengan ini dibuat 2 radiogram antero-posterior dan lateral pelvis

yang penting diukur adalah konjugata vera, panggul tengah dan panggul bawah. Perlu

juga dinilai sakrum yang konkaf atau sakrum yang lurus karena dapat mempengaruhi

jalannya persalinan. Turunnya kepala dinilai terhadap spina ischiadika. Pada proyeksi

ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina ischiadika

panggul tengah dan jarak antara kedua tuber ischiadikum panggul bawah.

Selain ukuran – ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul, yaitu

ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid menunjukan pintu atas

panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter melintangnya lebih sempit daripada

konjugata vera sebaliknya panggul plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis

panjang dalam keadaan melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti

segitiga dan ukuran –ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan

diameter intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama

konjugata vera, dalam menentukan suatu proses persalinan.



DEFINISI

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang

normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet, midpelvis, outlet atau kombinasi dari

ketiganya. (1,2,3,4,5)

KLASIFIKASI

Pembagian panggul sempit (1,2,3,4)

1. kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet)

a. pembagian tingkatan panggul sempit

tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline

tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif

tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim

tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)

b. pembagian menurut tindakan

CV = 8 – 10 cm = partus percobaan

CV = 6 – 8 cm = SC primer

CV = 6 cm = SC mutlak (absolut)

Inlet dianggap sempit bila CV <10 cm atau diameter transversal < 12 cm.

Karena yang biasanya diukur adalah konjugata diagonalis (CD), maka inlet

dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm



2. Kesempitan mid pelvis

Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat

dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat

dipikirkan kesempitan midpelvis kalau

- spina menonjol mid pelvis arrest

- side walls konvergen

- ada kesempitan outlet

mid pelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah

kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya

merupakan kontraindikasi untuk forceps karena daun forceps akan menambah

sempitnya ruangan.

3. kesempitan outlet

adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.

Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat

menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga

kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.

KOMPLIKASI

1. saat persalinan (1,2,5)

komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul.

a. persalinan akan berlangsung lama

b. sering dijumpai ketuban pecah dini



c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali

pusat menumbung.

d. Maulage kepala berlangsung lama

e. Sering terjadi insertia uterus sekunder

f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer

g. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila

berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri.

h. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal

i. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak

menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi

nekrotik dan terjadilah fistula.

2. pada anak (1,2,3,5)

a. infeksi intra partal

b. kematian janin intra partal

c. prolaps funikuli

d. perdarahan intrakranial

e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar

f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage

yang hebat dan lama

g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh

karena alat-alat yang dipakai.



PROGNOSIS

1. Bahaya pada ibu ialah(1,2,3, 4)

- partus berlangsung lama

- terjadi ruptur uteri

- terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir,

terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal,

vesiko-cervical, atau recto-vaginal fistel

- infeksi intra partum

- simfisiolisis

2. bahaya bagi anak ialah(1,2,3,4)

- persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka

kematian janin yang tinggi.

- Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian

infeksi intrapartum

- Terjadi prolaps funikuli

- Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala.

Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm

akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian.

PENANGANAN

Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan

apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang

memegang peranan dalam prognosa persalinan. (1,2)



Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan

persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm

dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. (1,2,

a. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir

dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan

secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya

b. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer

c. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : (1,2,3,4,5)

- his atau tenaga yang mendorong anak.

- Besarnya janin, presentasi dan posisi janin

- Bentuk panggul

- Umur ibu dan anak berharga

- Penyakit ibu



DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S dkk, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1986 : 102 – 115, 637-647

2. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1999: 75-

82, 323-328

3. William Obstetrics, 21th ed, Mc Graw-Hill, Singapore, 2001

4. Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8 th ed,

Appleton and Lange, Norwalk, 1994

5. Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,

2002: M-56

6. Radiologi diagnostik, editor R. Sjahrial, K Sukanto, E Iwan, Balai

Penerbit FKUI Cetakan ketujuh, 2001



STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. H. S

Umur : 31 tahun

Alamat : Jl.Pasar V Dusun Durian. Desa Tumbung. Deli Serdang

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Tgl Masuk : 10 Juni 2006. pukul 11.00 WIB

GPAb : G3P2A0

Anamnesa Penyakit :

KU : Mules-mules tidak teratur

Telaah : Hal ini telah dialami os sejak tanggal 10 juni 2006, pukul 08.00

WIB. Keluar lendir darah (-), Keluar air banyak-banyak (-)

RPT : Asma (-), Hipertensi (-), DM (-)

RPO : (-)

HPHT : 10 - 09 - 2005

TTP : 17 - 06 - 2006

ANC : 2 x, Bidan

Riwayat Persalinan :

1. Perempuan, aterm, SCLC a/i panggul sempit, dokter, rumah sakit, BB 3500

gr, 4 tahun, sehat.

2. Perempuan, aterm, SCLC a/i panggul sempit, dokter, rumah sakit, BB 3100

gr, 2 ½ tahun, sehat.



3. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)

TD : 110/70 mmhg Ikterus : (-)

Nadi : 88 x/i, reg. Syanose : (-)

RR : 20x/i, reg. Dyspnoe : (-)

T : 36,50C Edema : (-)

Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 3 jari di bawah Processus Xyphoideus (35 cm)

Teregang : Kiri

Terbawah : kepala 5/5

Gerak : (+)

HIS : 1 x 15” / 10’

EBW : 2800 – 3000 gr

DJJ : 144x/i, reg

VT : Serviks tertutup tubuler.

Adekuasi panggul :

Promontorium : Teraba, CD 9 cm, CV 7,5 cm

Linea Innominata : teraba seluruhnya

Spina Ischiadica : tidak menonjol

Arcus pubis : lancip <90o

Os Sacrum : cekung

Os Coksigeus : mobile

Kesan : panggul tidak adekuat / panggul sempit

ST : Lendir Darah (-), Air ketuban (-)



Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 9 Juni 2006 pukul 10.00

Hb : 10,3 gr%

Ht : 31,4%

Trombosit : 438.000 / mm3

Leukosit : 25500 / mm3

Fungsi Hati :

Bilirubin Total : 0,56 mg / dl

Bilirubin direct : 0,12 mg / dl

SGOT : 30 U/I

SGPT : 17 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum : 12 mg / dl

Kreatinin : 0,61 mg / dl

Enzim Jantung

LDH : 653 u/i

Metabolisme Glukosa

Gula puasa : 78 mg / dl

Diagnosa Sementara

Prev. SC pfannesteil 2x a/i panggul sempit + MG + KDR (38 – 40 mgg) + PK + AH

+ B. Inpartu

Penatalaksanaan

- Rawat

- IVFD RL 20 gtt/i

- Awasi VS, HIS, DJJ

- Inj. Ampicillin 2 gr / iv skin test dulu



Rencana

- Sectio Caesaria

- Kontap

Lapor Supv ruangan Dr. JLT, Sp.OG

Anjuran : Sectio Caesaria CITO

Laporan Operasi tgl 10 juni 2006 pkl 14.00 WIB

Laporan SC Pfannensteil a/i prev SC 2x a/i panggul sempit

Lahir bayi ♀, BB: 2900 gr, PB: 48 cm, AS : 8/9, Anus (+) :

ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik

dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen kemudian

ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi

dibawah General Anestesi dilakukan incisi pfannensteil cutis, subcutis fascia,

digunting ke kiri dan ke kanan. Otot dikuakkan secara tumpul dan peritoneum

dibebaskan dari perlengketan dan digunting keatas dan ke bawah.

Tampak uterus gravidarum sesuai kehamilan aterm, identifikasi SBR.

Plika vesikouterina digunting secara konkaf. SBR di incisi berbentuk konkaf

Dengan meluksir kepala, janin dilahirkan, lahir bayi ♀ dengan BB 2900 gr,

PB 48 cm, AS 8/9 dan Anus (+)

Tali pusat di klem pada 2 tempat dan kemudian di gunting diantaranya

Plasenta dilahirkan dengan pereggangan tali pusat terkendali. Kesan lengkap.

Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban sampai tidak ada

selaput ketuban kesan bersih. Evaluasi tuba dan ovarium kanan – kiri, kesan :

normal

Pada operasi ini dilakukan sterilisasi pomeroy

Kemudian dinding abdomen ditutup lapis demi lapis; peritoneum, otot, fascia

dengan vicryl no 2/0. subkutis dan kutis secara subkutikuler

Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadine solutio



Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih

Keadaan ibu setelah operasi : mulai sadar

Instruksi

1. Puasa sampai peristaltik (+), flatus (+)

2. Awasi vital sign, balance cairan dan tanda-tanda perdarahan

3. periksa Hb 2 jam setelah operasi, jika Hb < 8 gr %, tranfusi WB 500 cc

Terapi

- IVFD RL + Oxytocin 10-5-5 20 gtt/i

- Inj. Ampicillin 1 gr / 8 jam / iv

- Inj. Gentamicin 80 mg / 8 jam/iv

- Metronidazole drips 500 mg / 12 jam

- Inj tramadol 1 amp / 8 jam/iv

- Inj transamin 1 amp / 8 jam /iv

- Inj. Dexamethason 2 amp /iv

- Inj. Ulsikur 1 amp / 8 jam /iv

- Inj. Alinamin F 1 amp / 12 jam / iv

ANALISA KASUS



Dilaporkan satu kasus Ny HS, 31 tahun, G3P2A0, datang ke RSUPM tanggal

10 juni 2006 jam 11.00 WIB. Sebelumnya OS kontrol di bidan sebanyak 2 x dan

dipersiapkan SC CITO dengan diagnosa Prev. SC pfannensteil 2x a/i panggul sempit

+ MG + KDR (38 – 40 minggu) + PK + AH + B. Inpartu. HPHT tanggal 10

september 2005. TTP 17 juni 2006.

Pada pemeriksaan pelvimetri didapatkan promontorium teraba, CD 9 cm, CV

7,5 cm. Linea innominata teraba seluruhnya. Spina ischiadica tidak menonjol. Arkus

pubis lancip <90o. Os. Sacrum cekung. Os. Coksigeus mobile. Kesan panggul tidak

adekuat / panggul sempit.

Pada tanggal 10 juni 2006 jam 14.00 dilakukan SC pfannensteil a/i prev. SC

pfannensteil 2 x a/i panggul sempit. Lahir bayi perempuan, BB 2900 gram, PB 48 cm,

APGAR scorr8/9, Anus (+), setelah 5 hari dirawat inap pasien diijinkan pulang untuk

kemudian berobat jalan ke PIH.

PERMASALAHAN

1. Apakah Sebaiknya pada pasien ini dilakukan PELVIMETRI RADIOLOGIS

sebelum Os. Pulang?

2. Setelah berapa lama pasien ini boleh hamil lagi, mengingat os adalah prev. SC

a/i panggul sempit?

3. Apakah diagnosa kami sudah benar?

4. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?



FOLLOW UP MASA NIFAS

Hari ke: NH1 NH2 NH3 NH4 NH5Tanggal 11 juni 2006 12 juni 2006 13 juni 2006 14 juni 2006 15 juni 2006Tek, darah 120/70 mmHg 110/80 mmHg 110/70 mmHg 110/70 mmHg 110/70 mmHgNadi/menit 78 x 88 x 68 x 80 x 80 xSuhu (oC) 37 37 35,5 36 36,5Nafas per menit 22 x 24 x 24 x 20 x 24 xCOR Normal Normal Normal Normal NormalPULMO Normal Normal Normal Normal NormalMAMMAE Normal Normal Normal Normal NormalASI Belum ada Belum ada sedikit banyak BanyakLuka episiotomi - - - - -Luka Operasi Tertutup verban Tertutup verban kering kering KeringFlatus Tidak ada Tidak ada ada ada AdaUrine/4 jam (cc) 300 100 Cukup Cukup CukupDefekasi Tidak ada Tidak ada ada ada AdaPeristaltik Lemah Lemah Lemah Kuat KuatFU (jari dibwh pst) Setentang pusat 1 jari 1 jari 2 jari 2 jariDiet Puasa MSS M1 M1 MB MBTerapi - IVFD RL +

Oxytocin 10-5-5 20 gtt/i

- Ampicillin 1 gr/8 jam

- Gentamicin 80 mg/8 jam

- Metronidazole drips 500 mg 12 jam

- Tramadol 1 amp / 8 jam

- Transamin 1 amp/8 jam

- Alinamin F 1 amp / 12 jam

- IVFD RL 20 gtt/i

- Ampicillin 1 gr/8 jam

- Gentamicin 80 mg/8 jam

- Metronidazole drips 500 mg 12 jam

- Tramadol 1 amp / 8 jam

- Kateter dilepas

- Amoxicillin tab 3 x 500mg

- Metronidazole tab 3 x 500 mg

- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

- SF tab 1x1




- SF tab 1x1




- SF tab 1x1

PBJ


Documents

PANGGUL SEMPIT