Upload
r4hayu
View
59
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
OOIHOIHODIHOIHOHOSIODSDSDSDSDSDSSDSBKSJDKJSKJDKS
Citation preview
PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I
PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH
TIM PRAKTIK KLINIK
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I
PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2013/2014
Yogyakarta, April 2014
Mengetahui,
Direktur Administrasi Akademik
STIKES Alma Ata Yogyakarta
Fiska Ilyasir, S.Pd.I.,MSI
Disahkan oleh,
Ketua Program Studi D III Kebidanan
STIKES Alma Ata
Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Klinik Kebidanan I
(PKK I) Prodi D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta Tahun Ajaran 2013/2014.
Tujuan disusunnya buku panduan PKK I adalah sebagai acuan bagi mahsiswa, pembimbing
dan semua pihak untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan PKK I sehingga diperoleh kesatuan
persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan kegiatan PKK I.
Buku panduan PKK I ini disusun atas bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak, oleh
karena itu kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga tersusunnya buku pansuan PKK I ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan PKK I ini jauh dari
kesempurnaan, sehingga kami mengharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak untuk
perbaikan pelaksanaan PKK I.
Terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Yogyakarta, April 2014
Penyusun
A. LATAR BELAKANG
STIKES Alma Ata Yogyakarta melaksanakan program DIII Kebidanan untuk
menghasilkan tenaga ahli madya kebidanan yang profesional dan mandiri. Untuk
menunjang hal itu diadakan kegiatan pembelajaran, seminar, praktik laboratorium dan
praktik klinik kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mencapai
kompetensi yang harus dimiliki oleh lulusan D III Kebidanan. Untuk mencapai
kompetensi tersebut, mahasiswa D III Kebidanan diberi kesempatan untuk
mempraktikkan kegiatan pembelajaran yang diterima dikelas dan kemudian
diterapkan di lahan praktik.
Berdasarkan kurikulum yang telah ditetapkan, pembelajaran Praktik Klinik
Kebidanan (PKK) I mempunyai beban studi sebesar 4 SKS, merupakan praktik klinik
mandiri yang didasari konsep, sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan
kebidanan normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus,bayi dan anak
balita dan KBsehingga mahasiswa lebih siap dan percaya diri dalam melakukan peran
kemandirian, kolaborasi serta merujuk dengan tepat ke semua tatanan pelayanan
kesehatan dengan pendekatan pelayanan kebidanan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik kebidanan, mahasiswa diharapkan
mendapatkan pengalaman nyata sehingga mampu memahami, melaksanakan dan
menerapkan Asuhan Kebidanan Normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
neonatus, bayi dan anak balita serta KB didasari konsep, sikap dan ketrampilan
yang dimiliki dengan pendekatan manajemen kebidanan, baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil normal baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
c. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas normal baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi neonatus normal baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
e. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita sehat baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
f. Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga berencanana normal baik
secara mandiri, kolaborasi serta rujukan.
C. SRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTIK
1. Proses pembelajaran dilaksanakan di Rumah Sakit, Rumah Bersalin dan Bidan
Praktik Mandiri
2. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dengan masing-masing anggota 2-3
mahasiswa yang di Puskesmas, RB atau BPM dan 3-15 mahasiswa di Rumah
Sakit dengan pembimbing dari akademik dan lahan praktik.
3. Pencapaian target manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas, neonatal, bayi dan balita, asuhan pelayanan Keluarga Berencana minimal 30
% dari seluruh target yang ditentukan.
4. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang diberikan dan
difeed-back oleh pembimbing.
5. Mahasiswa menyajikan laporan hasil asuhan minimal 1 kasus tiap kelompok.
6. Metode pembelajaran; Bed-side teaching, Case study, Pre dan Post Conference
dan demonstrasi.
D. PELAKSANAAN
1. Peserta
Mahasiswa Program Studi D III Ilmu Kebidanan Stikes Alma Ata Yogyakarta
Semester IV dengan jumlah 133 mahasiswa. Daftar kelompok mahasiswa
terlampir.
2. Waktu
Alokasi waktu Praktik Klinik Kebidanan I selama 6 minggu yaitu tanggal 5 Mei
2014 s/d 14 Juni 2014.
E. TEMPAT PRAKTIK
1. RSUD Saras Husada Purworejo
2. RSUD Sleman
3. RSUD Wonosari
4. RSUD dr. Margono Soekardjo Purwokerto
5. RSUD Kota Yogyakarta
6. RSUD Majenang Cilacap
7. RS DKT Soetarto
8. RSUD Prambanan
9. RSJ Soerodjo Magelang
10. RSI Sakinah Mojokerto
11. RSIA Duta Mulia Cilacap
12. Puskesmas Tegalrejo
13. Puskesmas Mergangsan
14. Puskesmas Jetis Kota
15. Puskesmas Sleman
16. Puskesmas Ngemplak I
17. Puskesmas Mlati II
18. BPRB Wikaden
19. BPRB Ummu Hani
20. BPRB Bina Sehat
21. RB Asih Waluyo Jati
22. RB Fitri Griya Husada
23. BPS Sri Martuti
24. BPS Endang Purwaningsih
25. BPS Pipin Heryanti
26. BPS Witri Suhartati
27. BPS Nurlia Amron
28. BPS Yuni Baerozi
F. PENGORGANISASIAN
1. Pembimbing Akademik
a. Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes
b. Siti Nurunniyah, S.ST, M .Kes
c. Fatimah, S.SiT, M. Kes
d. Dyah Pradnya P, S.ST
e. Dyah Kartika Sari, S.ST
f. Desiana Pitta Sari, S.SiT
g. Nur Indah Rahmawati, S.ST
h. Febrina Suci Hati, S.ST
i. Sundari Mulyaningsih, S.SiT
j. Farida Aryani, S.ST
k. Sri Marwanti, S.SiT
l. Wiwik Dwi Prapti, S.ST
2. Pembimbimg Lahan Praktik.
Clinical Instructur (CI) di Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Bidan Praktik. Mandiri
yang digunakan sebagai tempat praktik
G. TEHNIK BIMBINGAN
1. Pembimbing Lapangan
a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa sebelum praktik klinik kebidanan
b. Membimbing mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik kebidanan I.
c. Menilai sikap mahasiswa selama praktik (format penilaian terlampir).
d. Mengoreksi laporan mahasiswa terkait dengan kasus yang diambil.
e. Memberikan bimbingan selama praktik.
f.Memantau kehadiran mahasiswa selama praktik
2. Pembimbing Pendidikan
a. Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus dan laporan kelompok seminar
b. Melakukan bimbingan di lahan sebanyak 3 kali pada setiap peroide
c. Mendampingi mahasiswa dalam pelaksanaan presentasi seminar kasus yang
dilaksanakan di kelas.
d. Melaksanakan responsi dalam melaksanakan praktik klinik.
e. Memberikan nilai bimbingan dan ketrampilan
f.Memberikan feedback atau evaluasi dari lahan
H. TUGAS MAHASISWA
1. Melaksanakan kegiatan praktik klinik Kebidanan I sesuai dengan tujuan, target
dan jadwal yang ditetapkan.
2. Membuat laporan target Praktik Klinik Kebidanan I dikonsultasikan ke
pembimbing praktik ataupun pembimbing pendidikan (daftar pembagian
kelompok pembimbing pendidikan dan target terlampir). Laporan harus
dikonsultasikan pada pembimbing maksimal 1 minggu setelah dibuat.
3. Membuat laporan kelompok untuk dipresentasikan di lahan maupun di institusi
(daftar kelompok terlampir).
I. TIME SCHEDULE
NO TANGGAL KEGIATAN
1 28 April-2 Mei 2014 Ujian Praklinik
2 24 April 2014 Pembekalan
3 5 Mei s.d. 14 Juni 2014 PKK 1 dan UHAP I (Periode I)
4 26 Mei-6 Juni 2014 Presentasi Kasus di Rumah Sakit
5 14 Juni 2014 Penarikan Mahasiswa
6 16-28 Juni 2014 Presentasi Kasus di Institusi
7 16-28 Juni 2014 UHAP I Periode II
II. EVALUASI
1.Aspek Kognitif (30%)
a.Laporan target
b.Responsi laporan individu
c.Responsi laporan kelompok
2. Aspek Psikomotor (40%)
Observasi langsung
3. Aspek Afektif (30%)
a.Kejujuran
b.Kedisiplinan
c.Penampilan
III. TATA TERTIB
Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku
1. Kehadiran :
a. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
b. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti Praktik Klinik Kebidanan I wajib
mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan dalam periode praktik.
c. Mahasiswa yang diizinkan meninggalkan Praktik Klinik Kebidanan I hanya
mahasiswa yang sakit dengan disertai surat keterangan sakit dari dokter dan
mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan terlebih dahulu melapor kepada
koordinator praktik
2. Ketentuan-ketentuan lain
a. Mahasiswa mengenakan seragam praktik putih – putih , sepatu putih dengan
atribut lengkap untuk di Rumah Sakit, sedangkan di BPS atau RB menyesuaikan
dengan lahan.
b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up yang berlebihan
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan
d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
e. Pada saat tugas jaga mahasiswa tidak diperbolehkan mengaktifkan Hanhphone
(HP)
IV. SANKSI
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan
dikenakan sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.
2. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa mahasiswa melakukan kesalahan
yang mengakibatkan rusak/hilangnya peralatan di tempat praktik maka mahasiswa
berkewajiban untuk mengganti.
3. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa melakukan kesalahan yang dapat
membahayakan pasien, mahasiswa diwajibkan belajar kembali di laboratorium
selama 2 hari.
4. Biaya pembelajaran ulang di laboratorium dibebankan kepada mahasiswa yang
bersangkutan
5. Apabila tidak mengumpulkan hasil revisi seminar kasus, nilai praktik klinik tidak
akan dikeluarkan.
V. LAIN-LAIN
Hal – hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian
VI. LAMPIRAN
1. Format evaluasi sikap mahasiswa
2. Format evaluasi keterampilan mahasiswa
3. Format halaman judul kasus seminar kelompok
4. Format lembar persetujuan
5. Format lembar pengesahan
6. Sistematika penulisan laporan kelompok seminar
7. Daftar Target PKK 1
8. Daftar hadir praktikum mahasiswa PKK I
9. Format Askeb Ibu Hamil
10. Format Askeb Ibu Bersalin
11. Format Askeb Ibu Nifas
12. Format Askeb Bayi Baru Lahir
13. Format Askeb Bayi Balita Sehat
14. Format Askeb KB
15. Jadwal supervisi PKK I
16. Daftar Kelompok mahasiswa Praktik Klinik Kebidanan I
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTAJl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
EVALUASI SIKAP MAHASISWA
SEMESTER : .............................................TEMPAT PRAKTIK : .............................................WAKTU : .............................................PEMBIMBING LAHAN : .............................................
No Aspek Komponen Yang DinilaiMahasiswa
1 2 3 4 51. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
Mengadakan pendekatan kepada klien / keluarga / masyarakatDapat berkomunikasi dengnan semua orang yang terkait dalam kebidanan :
- klien/keluarga/masyarakat- teman sejawat - anggota tim
2. PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI TEMPAT PRAKTIK
3. TANGGUNG JAWAB DALAM TUGASa.Menerima beban tugas sesuai dengan
prosedurb.Melaksanakan tugas sesuai dengan
wewenangnyac. Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar / mendapatkan pengalamand. Meninggalkan tempat tugas setelah
melakukan timbang terima tugas4. KEJUJURAN
a. Melaksanakn asuhan kebidanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai data yang ada
c.Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
d. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak melemparkan kesalahan kepada orang lain
5. KEDISIPLINANDatang tepat waktunyaMentaati tata tertib yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan6. SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai mahluk
Keterangan rentang nilai :1. Tidak baik2. Kurang baik3. Cukup baik4. Baik5. Sangat baik
MengetahuiPembimbing Lahan
(………………………………..)
biopsikososial spritual terhadap :Klien/keluarga/masyarakatTeman sejawatAnggota tim
7. KERJASAMATidak sering terjadi kesalahpahaman
dalam bekerja secara timDapat bekerjasama dengan :
klien/keluarga/masyarakatteman sejawat/kelompokanggota tim
8. PENAMPILAN DIRIa. Pakaian bersih dan rapi-rapib. Cekatanc.Sabard. Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. KETELITIANa.Dalam melaksanakan asuhan kebidanan
bertindak dengan tenangb.Dalam membuat laporan /
pendokumentasian10. KEMATANGAN PROFESIONAL
Dalam melaksanakan asuhan kebidanan bertindak dengan tenang
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang klien/keluarga/masyarakat.
NILAI = JUMLAH5
Nama Mahasiswa :
1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
4. ………………………………..
5. ………………………………..
NB:Batas lulus 75
Lampiran 2
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288
LEMBAR EVALUASI KETERAMPILAN MAHASISWA
NAMA RUANG :
JENIS PRAKTIK :
PERIODE PRAKTIK :
TEMPAT PRAKTIK :
TANGGAL PRAKTIK :
No ASPEK YANG DINILAINAMA
MAHASISWA
I SKILL (60) 1 2 3 4 5
A.SIKAP DAN PERILAKU
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Bersikap sopan
Memposisikan pasien dengan tepat
Tanggap terhadap reaksi pasien
Sabar dan teliti
B. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif
Identitas
Anamnesa
2. Data Obyektif
3. Pemeriksaan Penunjang (kalau perlu)
C. IMPLEMENTASI
1. Implementasi berupa Pendidikan Kesehatan
Kemampuan membuka dan menutup penyuluhan
Penguasaan materi
Kemampuan menjelaskan materi
Kemampuan evaluasi
Kemampuan memilih metode dan media
2. Implentasi berupa tindakan
Persiapan alat
Tindakan dilakukan sesuai rencana tindakan
Langkah-langkah tindakan sesuai prosedur
Tindakan dilakukan secara efektif dan efisien
II DOKUMENTASI (20)
I. PENGKAJIAN
1. Ketepatan menulis data subyektif
2. Ketepatan menulis data obyektif
3. Ketepatan menulis data penunjang (kalau perlu)
II. INTERPRETASI DATA
1. Ketepatan menuliskan diagnosa kebidanan , masalah (bila ada)
2. Ketepatan menuliskan diagnosa potensial ( bila ada )
3. Ketapatan menulis antisipasi ( bila ada )
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA
V. INTERVENSI
1. Kemampuan menuliskan rencana tindakan sesuai kasus
2. Kemampuan menuliskan rencana tindakan yang bersifat
operasional
3. SAP (bila ada pendidikan kesehatan)
VI. IMPLEMENTASI
1. Kemampuan menuliskan tindakan yang sesuai waktu pelaksanaan
2. TTD dan nama pelaksana
3. SAP
VII. EVALUASI
Kemampuan menuliskan hasil tindakan
III RESPONSI (20)
A. Penguasaan kasus
B. Sikap selama responsi
.......................,.....................2014
PEMBIMBING LAHAN
(................................................)
NAMA MAHASISWA
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
Penilaian : I + II + III
Nilai : ......+......+......
: .................
Lampiran 3
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I
Disusun oleh:Kelompok I
Nama NIM1. Umi Nur Isnaini ………………………2. Rimeldha ………………………3. Lisa Oktaviana ………………………
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALMA ATA
YOGYAKARTA2013/2014
Lampiran 4
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN DAN LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan ITelah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal…………………….
Disusun oleh:Kelompok I
Menyetujui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
(……………………………) (………………………………)
Lampiran 5
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY “R” UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Disusun oleh :
Kelompok :Nama/ NIM :
Telah diseminarkan di depan pengujiPada tanggal……….2014
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
(……………………………) (………………………………)
Ketua Prodi D III KebidananSTIKES Alma Ata Yogyakarta
(Susiana Sariyati, S. ST, M. Kes)
Lampiran 6
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANANSTIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto YogyakartaTelp. (0274) 434-2288
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang masalah
2. Tujuan umum dan khusus
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Asuhan kebidanan sesuai kasus
C. Manajemen kebidanan menurut SOAP
BAB III TINJUAN KASUS
A. Pengkajian Data Subyektif
B. Pengkajian Data Obyektif
C. Analisa
D. Penatalaksanaan
E. Data Perkembangan
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 7DAFTAR TARGET ASUHAN KEBIDANAN S/D PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I
JENIS ASKEBLAPORAN
PENDAHULUAN TULIS TANGAN
LAPORAN VARNEY
TULIS TANGAN
LAPORAN VARNEY
TEMPLATES
LAPORAN SOAP
TEMPLATES
TARGET s/d PKK I
ANC TM I Fisiologis 1 9 5 5 10ANC TM II Fisiologis 1 9 10 10 10ANC TM III Fisiologis 1 9 20 20 20INC Fisiologis 1 9 20 20 20PNC Fisiologis 1 9 20 20 20BBL Fisiologis 1 9 20 20 20Imunisasi Bayi Sehat 1 9 15 15 15Tumbang (DDST) 1 1 8 - 5MTBS 1 1 8 - 5AKDR 1 1 3 - -AKBK 1 1 3 - -Suntik 1 9 5 5 -Pil 1 9 5 5 -ANC Patologis 1 9 - - -INC Patologis 1 4 - - -PNC Patologis 1 4 - - -BBL Patologis 1 4 - - -Gangguan Reproduksi 1 9 -Komunitas - - - - -JUMLAH 18 115 142 120 125
NB: Mahasiswa wajib menyelesaikan target sesuai jadwal, jika target askeb tidak terpenuhi mahasiswa tidak dapat mengikuti PKK II dan diwajibkan magang.
Lampiran 8DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III
SEKOLAH TINGGI ILMU KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA TA 2013/ 2014
TEMPAT PRAKTIK :
NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………
Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd
NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………
Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd
NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………
Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd
NO NAMATanggal…………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal………………… Tanggal…………………
Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd Dtg Plg Ttd
Lampiran 9
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU HAMIL
No MR :
Masuk tgl/jam :
PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................
I. SUBYEKTIF
1. Identitas Istri Suami
Nama :..............................
...................................
Umur :.............................. ............................
....... Agama :..............................
.................................... Pendidikan
:.............................. ....................................
Pekerjaan :..............................
.................................... Suku/bangsa
:.............................. ....................................
Alamat :..............................
.................................... Telp :..............................
....................................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah sejak umur
: ..................................................................
Lama perkawinan
: ...................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche : ................................
Lama Menstruasi : ...............................
Teratur/tidak : ..............................
Sakit/tidak : ..............................
Siklus :...............................
HPHT : ..............................
HPL : ..............................
d. Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No Th UK Jenis
Persalina
n
Penolon
g
Temp
at
H/M L/P BB
Lahir
Komplikasi
e.Riwayat KB
No Pasang Lepas
Metod
e
Tgl Petuga
s
Temp
at
Tgl Petuga
s
Temp
at
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di....................... sejak umur
kehamilan............Mg
Gerakan pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan...........Mg
Gerakan dalam 12 jam terakhir........Kali
Frekuensi periksa ANC : TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali
Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT : TT I
tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester Materi pendidikan kesehatan
I
II
III
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester Materi pendidikan kesehatan
I
II
III
Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan
Trimest
er
Masalah / keluhan Tindakan / therapy
I
II
III
g. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Nutrisi Sebelum Hamil Ketika Hamil
Makan
Frekuensi
Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi Sebelum Hamil Ketika Hamil
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
3) Istirahat
Istirahat Sebelum Hamil Ketika Hamil
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual
1) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan
ini :
..........................................................................
.......................................
2) Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan :
........................................................................................
.........................
3) Pengambilan keputusan oleh :.......................
4) Ketaatan ibu beribadah :.......................
5) Ibu tinggal bersama :.......................
6) Hewan piaraan :.......................
7) Rencana melahirkan di :.......................
II. OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU :...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB :...................................................................................
......
BB :sebelum
hamil :....................Sekarang :.......................
LILA :...................................................................................
......
Vital sighn
:T :..................N :..................S :..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala :...................................................................................
.....
Muka :...................................................................................
......
Mata :...................................................................................
......
Telinga :...................................................................................
......
Mulut :...................................................................................
......
Hidung :...................................................................................
......
Leher :...................................................................................
......
Aksila :...................................................................................
......
Payudara :...................................................................................
......
Abdomen :
Leopold I :........................................................................
Leopold II :........................................................................
Leopold III :........................................................................
Leopold IV :........................................................................
TBJ :........................................................................
DJJ :........................................................................
Genetalia :............................................(inspekulo bila
dilakukan)
Ektremitas :
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki : ............................................. ..(reflek patela
kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 10
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU BERSALIN
No MR :
Masuk tgl/jam :
PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Istri Suami
Nama :.............................. .........................
Umur :.............................. .........................
Agama :.............................. ..........................
Pendidikan :.............................. ..........................
Pekerjaan :.............................. ..........................
Suku/bangsa :.............................. ..........................
Alamat :.............................. ..........................
Telp :.............................. ..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama................................................................
...................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah sejak umur
: ..................................................................
Lama perkawinan
: ...................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche : ................................
Lama Menstruasi : ...............................
Teratur/tidak : ..............................
Sakit/tidak : ..............................
Siklus :...............................
HPHT : ..............................
HPL : ..............................
d.Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No Th UK Jenis
Persalina
n
Penolon
g
Temp
at
H/M L/P BB
Lahir
Komplikasi
e.Riwayat KB
No Pasang Lepas
Metod
e
Tgl Petuga
s
Temp
at
Tgl Petuga
s
Temp
at
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di....................... sejak umur
kehamilan............Mg
Gerakan pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan...........Mg
Gerakan dalam satu hari........Kali
Frekuensi periksa ANC : TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali
Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT : TT I
tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester Materi pendidikan kesehatan
I
II
III
Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan
Trimest
er
Masalah / keluhan Tindakan / therapy
I
II
III
h. Pola Kebutuhan Sehari-hari
4) Nutrisi
Nutrisi Sebelum Hamil Ketika Hamil
Makan
Frekuensi
Makan sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
5) Eliminasi
Eliminasi Sebelum Hamil Ketika Hamil
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
6) Istirahat
Istirahat Sebelum Hamil Ketika Hamil
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i.Riwayat persalinan sekarang
1).kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal :.........
Jam......
2).kenceng-kenceng teratur mulai tanggal :.........
Jam......
3).keluar lendir darah sejak tgl
:..........Jam......
4).keluar air ketuban sejak tanggal
:..........Jam......
5).masuk VK tgl :..........Jam......
j.Data Psikososial Spiritual
1).Kesiapan ibu menghadapi persalinan dan keluarga
:....................
2).Pengambilan
keputusan :...................................................................
II. OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU :...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB :...................................................................................
......
BB :sebelum
hamil :....................Sekarang :.......................
LILA :...................................................................................
......
Vital sighn
:T :..................N :..................S :..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala :...................................................................................
.....
Muka :...................................................................................
......
Mata :...................................................................................
......
Telinga :...................................................................................
......
Mulut :...................................................................................
......
Hidung :...................................................................................
......
Leher :...................................................................................
......
Aksila :...................................................................................
......
Payudara :...................................................................................
......
Abdomen :
Leopold I :........................................................................
Leopold II :........................................................................
Leopold III :........................................................................
Leopold IV :........................................................................
TBJ :........................................................................
DJJ :........................................................................
Genetalia :............................................(inspekulo bila
dilakukan)
Ektremitas :
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki : ............................................. ..(reflek patela
kanan/kiri)
VII. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 11
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU NIFAS
No MR :
Masuk tgl/jam :
PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Istri Suami
Nama :.............................. .........................
Umur :.............................. .........................
Agama :.............................. ..........................
Pendidikan :.............................. ..........................
Pekerjaan :.............................. ..........................
Suku/bangsa :.............................. ..........................
Alamat :.............................. ..........................
Telp :.............................. ..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah sejak umur
: ..................................................................
Lama perkawinan
: ...................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche : ................................
Lama Menstruasi : ...............................
Teratur/tidak : ..............................
Sakit/tidak : ..............................
Siklus :...............................
HPHT : ..............................
HPL : ..............................
d. Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No Th UK Jenis
Persalina
n
Penolon
g
Temp
at
H/M L/P BB
Lahir
Komplikasi
e. Riwayat KB
No Pasang Lepas
Metod
e
Tgl Petuga
s
Temp
at
Tgl Petuga
s
Temp
at
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g. Riwayat persalinan terakhir
KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET
a. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Nutrisi Makan Minum
Frekuensi Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi BAK BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
3) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual
1).Tanggapan ibu dan keluarga terhadap masa nifas
:.......................
2).Pengetahuan ibu dan keluarga tentang masa nifas
:.......................
3).Pengambilan keputusan oleh
:.......................
4).Ketaatan ibu beribadah :.......................
5)Ibu tinggal bersama :.......................
6)Hewan piaraan
:.......................
II. OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU :...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB :...................................................................................
......
BB :sebelum
hamil :....................Sekarang :.......................
LILA :...................................................................................
......
Vital sighn
:T :..................N :..................S :..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala :...................................................................................
.....
Muka :...................................................................................
......
Mata :...................................................................................
......
Telinga :...................................................................................
......
Mulut :...................................................................................
......
Hidung :...................................................................................
......
Leher :...................................................................................
......
Aksila :...................................................................................
......
Payudara :...................................................................................
......
Abdomen :
Leopold I :........................................................................
Leopold II :........................................................................
Leopold III :........................................................................
Leopold IV :........................................................................
TBJ :........................................................................
DJJ :........................................................................
Genetalia :............................................(inspekulo bila
dilakukan)
Ektremitas :
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki : ............................................. ..(reflek patela
kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 12
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI BARU LAHIR
Tanggal masuk :
Pukul :
No. MR :
PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama : ................................................................
...........
Umur :.................................................................
...........
Tanggal lahir
:............................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama :.................................................................
...........
Umur :..........................................................................
..
Agama :..........................................................................
..
Pendidikan :..........................................................................
..
Pekerjaan :..........................................................................
..
Suku/bangsa
:............................................................................
Alamat :..........................................................................
..
Telp :..........................................................................
..
B.Riwayat Kahamilan
G.....P.....A......Ah......
Hamil :.................................................................
Frekuensi ANC :.................................................................
Imunisasi TT :.................................................................
Kenaikan BB Hamil :.................................................................
Kejadian waktu Hamil :.................................................................
1. Riwayat penyakit/kehamilan
a. Perdarahan : ada/tidak
b. Eklamsi : ada/tidak
c. Pre eklamsi : ada/tidak
d. Penyakit Kelamin : ada/tidak
e. Penyakit Lain
:.................................................................
2. Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : ................................................................
......
b. Obat-obatan/jamu
: ................................................................
......
c. Merokok : .............................................
.........................
d. Lain-lain
: ................................................................
......
3. Komplikasi Persalinan
Ibu : ada/tidak
4. Riwayat persalinan
a. Lama kala I
: ......................................................................
b. Lama Kala II
: ......................................................................
c. Warna air ketuban
: ......................................................................
d. Jumlah air ketuban
: .....................................................................
e. Jenis persalinan
: ......................................................................
f.Penolong : .............................................
.........................
g. Jam/tgl/lahir
: ......................................................................
h. Jenis kelamin
: ......................................................................
i. BB/PB
: ......................................................................
j. Caput Succedanium : ada/tidak
k. Cephal Haematom : ada/tidak
5. Keadaan bayi baru lahir (APGAR SCORE)
KRITERIA 0-1 MENIT 1-5 MENIT 5-10 MENIT
1. Denyut
jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus otot
4. Reflek
5. Warna kulit
TOTAL
II. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : ..................................................................................
......
Kesadaran : ..................................................................................
......
BB : ..................................................................................
......
Vital sign :
T :................N :..................S :..................R :.................
2. Pemeriksaan Fisik
Muka : ..................................................................................
......
Ubun-ubun
: ........................................................................................
Hidung : ..................................................................................
......
Bibir : ..................................................................................
......
Telinga : ..................................................................................
......
Leher : ..................................................................................
......
Dada : ..................................................................................
............
Tali pusat
: ............................................................................................
..
Punggung : ..................................................................................
............
Genetalia : ..................................................................................
............
Anus : ......................................... ........................................
............
Ekstremitas: ..................................................................................
............
3. Reflek.
Reflek Moro : ada/tidak
Reflek Rooting : ada/tidak
Reflek Walking : ada/tidak
Reflek Grasping : ada/tidak
Reflek Sucking : ada/tidak
Reflek Tonik neck : ada/tidak
3. Antropometri
Lingkar kepala
: ..................................................................................
Lingkar dada
: ..................................................................................
Lingkar perut
: ..................................................................................
5. Eliminasi
Miksi :..........................................................................
........
Defekasi :..........................................................................
........
Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
Lampiran 13
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI SEHAT
Tanggal masuk :
Pukul :
No. MR :
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I.Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama :.................................................................
..................
Umur :..........................................................................
.........
Jenis Kelamin
:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama : ................................................................
..................
Umur :..........................................................................
.........
Agama :..........................................................................
.........
Pendidikan :..........................................................................
.........
Pekerjaan :..........................................................................
.........
Suku/bangsa
:...................................................................................
Alamat :..........................................................................
.........
Telp :..........................................................................
.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan pemeriksaan
: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO ANAK
KE
JENIS
PERSALINAN
PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN
e. Status Imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi makan sehari
: ......................................................................
Jenis :.................................................................
......
Makanan pantang
:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi : ............................... Jumlah
: .....................
Warna : ............................... Keluhan : ......................
b)BAB
Frekuensi : ............................... Jumlah
: .....................
Warna : ............................... Keluhan : ......................
3) Istirahat
Siang : ............................... Malam
: .....................
Keluhan : .........................................................................
.........
4) Aktivitas : ......................................................
................
5) Personal Higiene
: ......................................................
................
II. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : ..................................................................................
............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB : ..................................................................................
............
BB : ..................................................................................
............
LLA : ..................................................................................
...........
LK : ..................................................................................
............
LD : ..................................................................................
............
Vital sighn : T :................. N :..................
S :..................R :..................
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ..................................................................................
......
Muka : ..................................................................................
......
Mata : ..................................................................................
......
Hidung : ..................................................................................
......
Bibir : ..................................................................................
......
Telinga : ..................................................................................
......
Leher : ..................................................................................
......
Aksila : ..................................................................................
......
Dada : ..................................................................................
......
Abdomen : ..................................................................................
......
Genetalia : ..................................................................................
......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek : .........................................................................
...............
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III.ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
FORMAT ASKEB PADA BALITA SEHAT
Tanggal masuk :
Pukul :
No. MR :
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama :.................................................................
..................
Umur :..........................................................................
.........
Jenis Kelamin
:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama : ................................................................
..................
Umur :..........................................................................
.........
Agama :..........................................................................
.........
Pendidikan :..........................................................................
.........
Pekerjaan :..........................................................................
.........
Suku/bangsa
:...................................................................................
Alamat :..........................................................................
.........
Telp :..........................................................................
.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan pemeriksaan
: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO ANAK
KE
JENIS
PERSALINAN
PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN
e. Status Imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi makan sehari
: ......................................................................
Jenis :.................................................................
......
Makanan pantang
:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi : ............................... Jumlah
: .....................
Warna : ............................... Keluhan : ......................
b)BAB
Frekuensi : ............................... Jumlah
: .....................
Warna : ............................... Keluhan : ......................
3) Istirahat
Siang : ............................... Malam
: .....................
Keluhan : .........................................................................
.........
4) Aktivitas : ................................................................
......
5) Personal Higiene
: ......................................................
................
II. Data Obyektif
3. Pemeriksaan Umum
KU : ..................................................................................
............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB : ..................................................................................
............
BB : ..................................................................................
............
LLA : ..................................................................................
...........
LK : ..................................................................................
............
LD : ..................................................................................
............
Vital sighn : T :................. N :..................
S :..................R :..................
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ..................................................................................
......
Muka : ..................................................................................
......
Mata : ..................................................................................
......
Hidung : ..................................................................................
......
Bibir : ..................................................................................
......
Telinga : ..................................................................................
......
Leher : ..................................................................................
......
Aksila : ..................................................................................
......
Dada : ..................................................................................
......
Abdomen : ..................................................................................
......
Genetalia : ..................................................................................
......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek : .........................................................................
...............
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
V. ANALISA
VI. PENATALAKSANAAN
Lampiran 15
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA KELUARGA BERENCANA
Tanggal masuk :
Pukul :
No. MR :
PENGKAJIAN Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Istri Suami
Nama :.............................. .........................
Umur :.............................. .........................
Agama :.............................. ..........................
Pendidikan :.............................. ..........................
Pekerjaan :.............................. ..........................
Suku/bangsa :.............................. ..........................
Alamat :.............................. ..........................
Telp :.............................. ..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah sejak umur
: ..................................................................
Lama perkawinan
: ...................................................................
Status Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche : ................................................................
.....
Lama : ................................................................
.....
Teratur/tidak
: .....................................................................
Sakit/tidak
: .....................................................................
Siklus : ................................................................
.....
HPHT : ................................................................
.....
HPL : ................................................................
.....
d. Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
NoT
h
UK Jenis
Persalina
n
Penolon
g
Temp
atH/M P/L
BB
Lahi
r
Komplika
si
Ke
t
e. Riwayat KB
NO PASANG LEPAS
Metod
eTgl
Petuga
s
Temp
atTgl
Petuga
s
Temp
at
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g. Riwayat persalinan terakhir
KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET
b. Pola Kebutuhan Sehari-hari
4) Nutrisi
Nutrisi Makan Minum
Frekuensi Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
5) Eliminasi
Eliminasi BAK BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
6) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
a. Data Psikososial Spiritual
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kontrasepsi : ..........
Pengambilan keputusan oleh :...........................
Ketaatan ibu beribadah :...........................
Ibu tinggal bersama :...........................
Hewan piaraan :...........................
II. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
KU : .............................................................................
Kesadaran : .........................................................................
....
TB : .........................................................................
....
BB : .........................................................................
....
LILA : .........................................................................
....
Vital sighn:T : ................. N : .................. S : ................
R :.............
2. Pemeriksaan obstetrik
kepala : ..................................................................................
.......
muka : .................................................................................
.......
mata : ..................................................................................
.......
telinga : ..................................................................................
.......
mulut : ..................................................................................
.......
hidung : ..................................................................................
.......
leher : ..................................................................................
.......
aksila : ..................................................................................
.......
payudara : .........................................................................
................
abdomen : .........................................................................
................
Genetalia : .........................................................................
...............
Ektremitas:
Tangan : .................................................................................
.......................
Kaki : .............................................(reflek patela
kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
Lampiran 15
Jadwal Supervisi Praktik Klinik Kebidanan I
D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta
Tahun Ajaran 2013/2014
NO LAHAN PRAKTIKSUPERVISOR
I II III
1 RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO DYAH KARTIKA S, S.ST DYAH KARTIKA S, S.ST DYAH KARTIKA S, S.ST
2 RSUD SLEMAN FIHRIS HANNA, Amd. Keb FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST
3 RSUD WONOSARI SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes
4 RSUD MARGONO PURWOKERTO FATIMAH, S.SiT, M. Kes FATIMAH, S.SiT, M. Kes FATIMAH, S.SiT, M. Kes
5 RSUD KOTA YOGYAKARTA FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST
6 RSUD MAJENANG FEBRINA SUCI H, S.ST FATIMAH, S.SiT, M. Kes DYAH PP, S.ST
7 RSIA DUTA MULIA DYAH KARTIKA S, S.ST DESIANA PITTA S,S.SiT RUSNI, Amd. Keb
8 RSU SOERODJO MAGELANG DESIANA PITTA S,S.SiT DESIANA PITTA S,S.SiT DESIANA PITTA S,S.SiT
9 RSI SAKINAH MOJOKERTO DESIANA PITTA S,S.SiT SUNDARI M, S.SiT FATIMAH, S.SiT, M. Kes
10 RS DKT NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST
11 RSU PRAMBANAN DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST
12 PUSKESMAS TEGALREJO SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT
13 PUSKESMAS MERGANGSAN FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST FARIDA A, S.ST
14 PUSKESMAS JETIS KOTA SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT
15 PUSKESMAS SLEMAN SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT SUNDARI M, S.SiT
16 PUSKESMAS NGEMPLAK I DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST DYAH PP, S.ST
17 PUSKESMAS MLATI FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST FEBRINA SUCI H, S.ST
18 BPRB WIKADEN FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb
19 BPRB UMMU HANI SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT
20 BPS NURLIA AMRON FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb FIHRIS HANNA, Amd. Keb
21 BPS WITRI SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes SUSIANA S, S.ST, M. Kes
22 RB FITRI GRIYA HUSADA NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST NUR INDAH R, S.ST
23 BPS SRI MARTUTI RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb
24 BPS ENDANG PURWANINGSIH RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb RUSNI, Amd. Keb
25 BPS PIPIN HERYANTI WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST
26 BPRB BINA SEHAT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT
27 BPS YUNI BAEROZI WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST WIWIK DWI P, S.ST
28 RB ASIH WALUYO JATI SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT SRI MARWANTI, S.SiT