PANCREATITS AGUDA

PANCREATITS AGUDADefinicinInflamacion del pancreas por la activacion de enzimas digestivas acinares con compromiso variable del pancreas, tejidos adyacentes y otros organos2EPIDEMIOLOGIAIncidencia: EE. UU: 183 000/millon de habitantes Reino Unido: 150,000-420,000/millon de habitantesSexo : M>FPancreatitis aguda alcoholica es mas frecuente en varones y la pancreatitis aguda biliar es mas frecuente en mujeresETIOLOGIA50% Pancreatitis alcoholica30% Pancreatitis biliar20% Otras etiologas e idiopaticas4ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIAEl pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimiotripsina, las amilasas, lipasas, elastasa, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmicaCUADRO CLINICOSintomas y signos: El sntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal en cinturon que se siente ambos hipocondrios y enepigastrio predominantemente.El dolor:

Puede empeorar en cuestin de minutos despus de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasaSe vuelve constante o ms intenso y dura varios dasPuede empeorar al acostarse boca arribaPuede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omplato izquierdoLas personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin, anorexia, taquicardia, defensa muscular, distension abdominal, RHA disminuidos, ictericia, disnea, distress respiratorio, inestabilidad hemodinamica, hemorragia digestiva, signo de Cullen, signo de Grey Turner

DIAGNOSTICODos o Mas:Cuadro clinico: Dolor abdominal clinicamente sugestivo de pancreatitisLipasa(amilasa) 3 veces el valor normal. La amilasa declina a partir del tercer dia. Es preferible solicitar lipasa si se tiene disponibleImgenes: Hallazgos caracteristicos por TAC contrastada; menos comunmente por ultrasonido o RM

CLASIFICACION1.Pancreatitis intersticial edematosa: Crecimiento difuso del pancreas por inflamacion. En la TAC el parenquima se ve homogeneo y la grasa peripancreatica generalmente muestra cambios inflamatoriosCLASIFICACION2.Pancreatitis necrotizante: 5-10% desarrollan necrosis del parenquima pancreatico o peripancreatico mas frecuentemente de ambos. Deterioro de la perfusion del tejido pancreatico. La necrosis puede ser infectada o no. Se ve la imagen por TAC (Infeccin: Gas en tejido pancreatico o peripancreatico)

FASESTemprana: Primera semana y puede extenderse a la segunda semana. Puede presentarse SIRS y FOM, dependiendo de ser transitoria(48h) depende la severidadTardia: Ocurre solo en pacientes con pancreatitis moderada o severa. Caracterizado por signos sistmicos de inflamacin o por la presencia de complicaciones SIRSFC: > 90/minT: 38oCRecuento leucocitario: < 4000 - >12 000FR: >20/min o PCO2: >32mmHgSEVERIDADLeve: Forma mas comn, no hay falla organica ni complicaciones locales o sitmicas y usualmente se resuelve en la primera semanaModerada: Es definida por la presencia de falla organica transitoria, complicaciones locales y exacerbaciones de comorbilidadesSevera: Presencia de falla organica mayor de 48horas. Complicaciones locales y sistmicas. Necrosis pancreatica esteril o infectadaPRONOSTICOCriterios de Ranson:

En el ingreso : No biliar (biliar)

En las primeras 48 hrs: No biliar (biliar)

Edad > de 55 aos (>70)Leucocitosis > de 16.000/mm3 (>18.000)Glicemia > 2 gr/L(>2.2)SGOT > 250 UI/LLDH > 350 UI/L

Cada de hematocrito > 10 puntos %Alza del BUN > de 5 mg/dl (>2)Calcemia < de 8 mg/dlPO2< 60 con FiO2de 21% (ambiental)Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L(>5)Secuestro de volumen > 6 L (>4N de Criterios de Ranson

Mortalidad

< 30,9%3-418%5-639%>691%PRONOSTICOAPACHE

PRONOSTICO

PRONOSTICO

PUNTUACIN C ENFERMEDAD CRNICA Postciruga urgente o no quirrgicos: 5 puntos Postciruga electiva: 2 puntosCardiovascularNYHA 4RenalHemodialisisRespiratorio EPOC, enfermedad restictiva o vascular que limite actividad funcional Hipoxia crnica y/o hipercapnia; dependencia respiratoria Policitemia o hipertensin pulmonar severa (>40mmHgHepaticoCirrosis (por biopsia) Encefalopata previa Hipertensin portal documentada Historia de hemorragia digestiva debida a hipertensin portalInmunosupresionFarmacolgico: quimioterapia, radioterapia, esteroides... SIDA, linfoma, leucemias18PRONOSTICOPUNTUACIN APACHE II (A+B+C)

Puntuacion0-45-910-1415-1920-2425-2930-3450 6 E. 2 o mas colecciones liquidas o aireretroperitoneal 4

INDICE DE SEVERIDAD MORBILIDAD MORTALIDAD0 - 3 Bajo8%3%4 - 6 Medio35%6%7 - 10 Alto92%17%

PRONOSTICOAtlantaQuien desarrolla falla orgnica persistente en los primeros das tiene un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%.Si a esto se suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve extremadamente alta.Evolucin de la severidad de la pancreatitis agudaDurante la fase temprana, la severidad de la pancreatitis debe reevaluarse diariamente mientras la enfermedad an est evolucionando. Se recomienda reevaluar a las 24, 48 horas y 7 das despus del ingreso al hospital.COMPLICACIONESComplicaciones locales:1.Coleccin liquida peripancreatica2.Pseudoquiste pancreatico3.Coleccin necrotica aguda4.Necrosis encapsuladaSe sospecha: Persistencia o recurrencia de dolorIncremento de la actividad serica de las enzimas pancreaticasIncremento en la disfuncion organicaDesarrollo de signos clinicos de sepsis

COMPLICACIONESExacerbacion de comorbilidades preexistentes como la enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar cronicaTRATAMIENTO1.ASPECTOS BSICOS:El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente mdico y expectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A

TratamientoManejo inicial y prevencin de complicaciones1 Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y soporte.2 Pancreatitis leve: hospitalizacin en servicio de GASTROENTEROLOGIA3 Todos los pacientes con pancreatitis severa tendran sonda vesical y un catter venoso central; se usa SNG cuando s hay vmito o leo.4 Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su saturacin arterial (oximetra de pulso).5 En todos los casos, se toman medidas de gastroproteccin.6 En todos los casos, se da un aporte de lquidos endovenosos que garantice un mantenimiento del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los electrlitos.7 En todos los casos, se administra un analgsico por va intravenosa. Cuando no se logra un adecuado control del dolor con las medidas iniciales, se hace interconsulta con la Clnica del Dolor.No se utilizan agentes como octretide, antiproteasas, antiinflamatorios, ni antagonistas del FAP, pues no han demostrado utilidad en el manejo de la entidad. Antibiticos profilcticosEn caso de utilizarse, estn reservados para pacientes en quienes se demuestre necrosis superior al 50% o necrosis infectada en la TAC Se recomiendan los siguientes esquemas teraputicos evaluados en la literatura:1 impenem, 500 mg IV cada 8 horas,2 cefuroxime, 4,5 g IV al da,3 ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas ms metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas. Nutricin1. Pancreatitis leve. La va oral se restablece cuando se controle adecuadamente el dolor y aparezcan signos de trnsito intestinal, usualmente en 4 a 5 das del ingreso.2. Pancreatitis grave. En todos los casos se hace una interconsulta temprana al Grupo de Soporte Metablico y Nutricional del hospital. Se inicia con una sonda enteral. Nutricin parenteral. Se utiliza cuando existan contraindicacionespara el uso de la va enteral

TRATAMIENTOTratamiento endoscopico de la pancreatitis biliarColangiopancreatografa retrgrada endoscpicaIndicaciones: Pancreatitis grave Colangitis. Evidencia de coledocolitiasis o probabilidad alta o intermedia alta, segn el riesgo calculado de acuerdo con los criterios de perfil heptico y hallazgos imaginolgicos Momento de la colecistectoma en pancreatitis biliar1. Pancreatitis leve. Se practica colecistectoma laparoscpica + colangiografa intraoperatoria transcstica en la misma hospitalizacin, una vez ceda el episodio de pancreatitis (ausencia de dolor, tolerancia a la va oral).2. Pancreatitis grave. Se practica despus de la resolucin del cuadro, segn criterio del cirujano. Intervencin en presencia de coleccionesIndicaciones de puncin diagnstica y teraputica: sospecha de infeccin, dolor u obstruccin. Intervenciones de ACAF:Sntomas persistentes despus de 48 horas en pacientes con necrosis superior al 50% (diferenciacin de necrosis pancretica estril o infectada cuando hay signos de sepsis). Manejo quirrgico de la pancreatitis agudaIndicaciones: necrosis pancretica infectada, absceso pancretico, complicaciones locales o sistmicas, persistentes y progresivas.Momento de la ciruga. Cuando hay necrosis infectada, la ciruga debe realizarse de inmediato. En aquellos pacientes con necrosis estril pero con deterioro del estado general, se realiza una vez se estabilice su compromiso sistmico.