PANCREATITE ACUTA Prof. Giuseppe Vadalà Direttore Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università degli Studi di Catania

PANCREATITE PANCREATITE ACUTAACUTA

Prof. Giuseppe Vadalà

DirettoreCattedra di Chirurgia d’Urgenza e

P.S.Università degli Studi di Catania

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione

Da una forma lieve sino Da una forma lieve sino

all’insufficienza multiorgano e all’insufficienza multiorgano e

alla sepsi, la pancreatite acuta alla sepsi, la pancreatite acuta

è una malattia che riconosce è una malattia che riconosce

numerose cause, una numerose cause, una

patogenesi oscura, pochi patogenesi oscura, pochi

rimedi efficaci e un’evoluzione rimedi efficaci e un’evoluzione

spesso imprevedibilespesso imprevedibile

Pancreatite AcutaPancreatite Acuta



Nel 1925 Moynihan ha descritto la Nel 1925 Moynihan ha descritto la

drammatica natura della p.a. come drammatica natura della p.a. come

“la più terribile di tutte le calamità “la più terribile di tutte le calamità

che possano coinvolgere i visceri che possano coinvolgere i visceri

addominali. L’insorgenza addominali. L’insorgenza

improvvisa, l’illimitata agonia e la improvvisa, l’illimitata agonia e la

conseguente mortalità la rendono conseguente mortalità la rendono

la più la più formidabileformidabile delle catastrofi” delle catastrofi”




Inizi ‘900: Opie mette in Inizi ‘900: Opie mette in

evidenza l’associazione tra evidenza l’associazione tra

colelitiasicolelitiasi e pancreatite acuta e pancreatite acuta


Dal 1917 l’Dal 1917 l’alcoolalcool viene viene

considerato un sicuro fattore considerato un sicuro fattore

eziologico di pancreatite acutaeziologico di pancreatite acuta



PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADefinizioneDefinizione

Definizione anatomo-patologicaDefinizione anatomo-patologica

Infiammazione della ghiandola pancreatica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulareevolvere verso la necrosi cellulare

Definizione clinicaDefinizione clinica

Processo infiammatorio acuto del pancreas Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distantiorgani distanti



PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAClassificazioneClassificazione

Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-75-85%85%

Decorso senza complicanze, minima Decorso senza complicanze, minima disfunzione d’organo, guarigione rapida e disfunzione d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrumrestitutio ad integrum del pancreas del pancreas

Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25%15-25%

Insufficienza multiorgano associata a Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemichecomplicanze locali e/o sistemiche



PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEziologiaEziologia

• ostruzioneostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e

ampollari, ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto pancreas divisum con ostruzione del dotto

accessorio, accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, coledococele, diverticoli duodenali periampollari,

ipertono ipertono dell’Oddi)dell’Oddi)

• tossinetossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni,

organofosforici)organofosforici) ee farmacifarmaci (azatioprina e mercaptopurina, (azatioprina e mercaptopurina,

acido valproico, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, estrogeni, tetracicline, metronidazolo,

nitrofurantoina, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, furosemide, metildopa, ranitidina,

eritromicina, salicilati)eritromicina, salicilati)

• traumi accidentalitraumi accidentali (traumi addominali chiusi)(traumi addominali chiusi) e e

iatrogeniiatrogeni (p.a. (p.a. postERCP e postoperatorie)postERCP e postoperatorie)

• alterazioni metabolichealterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, (ipertrigliceridemia,

ipercalcemia)ipercalcemia)




• infezioni da parassitiinfezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi)(ascaridi, clonorchiasi), , virusvirus

(parotite, (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV)rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), , batteribatteri

(mycoplasma, legionella leptospirosi, (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosisM. tuberculosis))

• anomalie vascolarianomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli (ischemia: ipoperfusione; emboli

aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna)aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna)

• miscellaneamiscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn,

ipotermia)ipotermia)

• idiopaticaidiopatica




• litiasi biliarelitiasi biliare• abuso etilicoabuso etilico• pancreatiti acute idiopatichepancreatiti acute idiopatiche• post-ERCPpost-ERCP• post-operatoriepost-operatorie• dislipidemiedislipidemie• post-traumatichepost-traumatiche• farmacifarmaci

Le cause più frequenti di pancreatite Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:acuta sono:



PANCREATITE ACUTA BILIAREPANCREATITE ACUTA BILIAREEziologiaEziologia

• calcoli biliari e colesterolosicalcoli biliari e colesterolosi

• “ “sludge” (fango) biliaresludge” (fango) biliare

• litotrissialitotrissia

• ERCP/ESERCP/ES

• chirurgia delle vie biliarichirurgia delle vie biliari

• colangiocarcinoma e tumori ampollaricolangiocarcinoma e tumori ampollari

• cisti coledociche e coledococelecisti coledociche e coledococele

• anomalie della giunzione del dotto anomalie della giunzione del dotto

pancreatico-pancreatico- biliarebiliare

• colangite sclerosantecolangite sclerosante




• post-traumatiche post-traumatiche (21%)(21%)• pancreatiti acute idiopatiche pancreatiti acute idiopatiche (20%)(20%)• alterazioni dell’albero biliare alterazioni dell’albero biliare (17%)(17%)• farmaci farmaci (15%)(15%)• infezioni infezioni (10%)(10%)• anomalie congenite anomalie congenite (6%)(6%)• fibrosi cistica e sindrome di fibrosi cistica e sindrome di Reye Reye (solo in età pediatrica)(solo in età pediatrica)

Le cause più frequenti di pancreatite Le cause più frequenti di pancreatite acuta in acuta in etàetà pediatricapediatrica sono: sono:

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPatogenesiPatogenesi


Indipendentemente dalle cause che Indipendentemente dalle cause che

la determinano, la pancreatite la determinano, la pancreatite

acuta origina da un’alterazione dei acuta origina da un’alterazione dei

normali processi fisiologici di normali processi fisiologici di

secrezione (secrezione (esocitosiesocitosi) dei granuli di ) dei granuli di

zimogeno sintetizzati all’interno zimogeno sintetizzati all’interno

della cellula acinare pancreaticadella cellula acinare pancreatica


PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADiagnosiDiagnosi


Si basa sulla presenza di Si basa sulla presenza di

dolore addominaledolore addominale (presente in (presente in

oltre il 95% dei casi) associato oltre il 95% dei casi) associato

a a nauseanausea, , vomitovomito, talora , talora itteroittero

ed ed aumento degli enzimi aumento degli enzimi

pancreaticipancreatici sierici e/o urinari sierici e/o urinari


TUTTAVIATUTTAVIA……



• nel 2-5% dei casi manca il sintomo nel 2-5% dei casi manca il sintomo

guida del dolore e la malattia esordisce guida del dolore e la malattia esordisce

con shock o sintomi neurologicicon shock o sintomi neurologici

• talora le concentrazioni degli enzimi talora le concentrazioni degli enzimi

pancreatici sierici possono essere pancreatici sierici possono essere

normali, anche se il dosaggio delle normali, anche se il dosaggio delle lipasilipasi

risulta più sensibile e specifica risulta più sensibile e specifica

dell’amilasemiadell’amilasemia


Tuttavia…Tuttavia…



La diagnosi di pancreatite acuta deve La diagnosi di pancreatite acuta deve

essere considerata mediante una essere considerata mediante una

valutazionevalutazione combinatacombinata di elementi di elementi

clinici (sintomi e segni, fattori clinici (sintomi e segni, fattori

favorenti), laboratoristici e morfologici favorenti), laboratoristici e morfologici

(ecografia e TC), dato che (ecografia e TC), dato che nessuno deglinessuno degli

elementi diagnosticielementi diagnostici (eco e TC incluse) (eco e TC incluse)

possiedepossiede un valore predittivo assolutoun valore predittivo assoluto


… … PERTANTO:PERTANTO:

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità


E’ utile riconoscere quanto prima le E’ utile riconoscere quanto prima le

forme severe di malattia per forme severe di malattia per

prevenire e trattare l’insorgenza di prevenire e trattare l’insorgenza di

complicanzecomplicanze

Per la valutazione di gravità vi sono Per la valutazione di gravità vi sono

criteri prognostici clinici, criteri prognostici clinici,

laboratoristici e radiologicilaboratoristici e radiologici




CRITERI CLINICICRITERI CLINICI

1. Banks1. Banks


Complicanze cardiacheComplicanze cardiache shock, tachicardia > 130 shock, tachicardia > 130 bpm, aritmie, bpm, aritmie, modificazioni ECGmodificazioni ECG

Complicanze polmonariComplicanze polmonari dispnea, rantoli, pO2 < 60 dispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg, mmHg, ARDSARDS

Complicanze renaliComplicanze renali diuresi < 50 ml/h, aumento diuresi < 50 ml/h, aumento azotemia azotemia e creatininemiae creatininemia

Complicanze metabolicheComplicanze metaboliche ipocalcemia, acidosi, ipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemiaipoalbuminemiaComplicanze ematologicheComplicanze ematologiche calo ematocrito, CIDcalo ematocrito, CID

Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche irritabilità, depressioneirritabilità, depressione

Altre complicanzeAltre complicanze emorragia, peritonismo, emorragia, peritonismo, distensione distensione addominaleaddominale

1 o più segni: malattia severa1 o più segni: malattia severa



CRITERI CLINICICRITERI CLINICI

2. Agarwall e 2. Agarwall e PitchumoniPitchumoni


Complicanze cardiacheComplicanze cardiache PA<90 mmHg, PA<90 mmHg, tachicardia>130 bpmtachicardia>130 bpmComplicanze polmonariComplicanze polmonari dispnea, pO2<60 mmHgdispnea, pO2<60 mmHg

Complicanze renaliComplicanze renali diuresi < 50 ml/hdiuresi < 50 ml/h

Complicanze metabolicheComplicanze metaboliche calcemia<8 mg/dl, calcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dlalbuminemia<3.2 g/dl

Il limite di questi due indici di gravità risiede Il limite di questi due indici di gravità risiede nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di

osservazione del pazienteosservazione del paziente



CRITERI CLINICO-LABORATORISTICICRITERI CLINICO-LABORATORISTICI

1. Ranson1. Ranson


All’ammissioneAll’ammissione Durante le prime 48 Durante le prime 48 oreoreEtà > 55 anniEtà > 55 anni Diminuizione ematocrito > Diminuizione ematocrito > 10%10%WBC > 16.000/mmcWBC > 16.000/mmc Aumento azotemia > 5 Aumento azotemia > 5 mg/dlmg/dlGlicemia > 200 mg/dlGlicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dlCalcemia < 8 mg/dl

LDH > 350 U/LLDH > 350 U/L PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg

GOT > 250 U/LGOT > 250 U/L Deficit di basi > 4 Deficit di basi > 4 mEq/LmEq/L

Perdita di liquidi > 6 LPerdita di liquidi > 6 L

3 o più parametri: malattia severa3 o più parametri: malattia severa(sensibilità 40-90%)(sensibilità 40-90%)



CRITERI CLINICO-LABORATORISTICICRITERI CLINICO-LABORATORISTICI

2. Glasgow2. Glasgow


Età > 55 anniEtà > 55 anni Albuminemia < 3.2 Albuminemia < 3.2 g/dlg/dlWBC > 15.000/mmcWBC > 15.000/mmc Azotemia > 0.96 g/LAzotemia > 0.96 g/L

Glicemia > 180 mg/dlGlicemia > 180 mg/dl Calcemia < Calcemia < 8.2 mg/dl8.2 mg/dlLDH > 600 U/LLDH > 600 U/L PaO2 < 60 PaO2 < 60 mmHgmmHgGOT e/o GPT > 200 U/LGOT e/o GPT > 200 U/L

3 o più parametri: malattia severa3 o più parametri: malattia severa(sensibilità 56-85%)(sensibilità 56-85%)

3. APACHE-II3. APACHE-II(Acute Physiology And Chronic Health (Acute Physiology And Chronic Health

Enquiry)Enquiry)



CRITERI LABORATORISTICICRITERI LABORATORISTICI

1. Proteina C-1. Proteina C-reattivareattiva


PCR > 10 mg/dl: malattia severaPCR > 10 mg/dl: malattia severa(sensibilità 60-80% (sensibilità 60-80% dopo 48 oredopo 48 ore))

2. IL-6, IL-82. IL-6, IL-8PCR > 10 mg/dl: malattia severaPCR > 10 mg/dl: malattia severa

(specificità 80-100% (specificità 80-100% entro 24 oreentro 24 ore))

3. CAPAP 3. CAPAP (?)(?)(Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi (Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi

B)B)



CRITERI RADIOLOGICICRITERI RADIOLOGICI

BalthazarBalthazar


Valutazione della diagnosi e della Valutazione della diagnosi e della

severità della pancreatite acuta severità della pancreatite acuta

mediante la TC (alterazioni morfo-mediante la TC (alterazioni morfo-

densitometriche del parenchima densitometriche del parenchima

pancreatico, estensione delle aree di pancreatico, estensione delle aree di

necrosi, individuazione di raccolte necrosi, individuazione di raccolte

fluide peripancreatiche, complicanze fluide peripancreatiche, complicanze

settiche)settiche)




TrattamentoTrattamento

MEDICOMEDICO

1.1.Terapia di SupportoTerapia di Supporto

2.2.TerapiaTerapia IntensivaIntensiva

3.3.Terapia SpecificaTerapia Specifica

CHIRURGICOCHIRURGICO

1.1.Bonifica della via Bonifica della via

biliarebiliare

2.2.ComplicanzeComplicanze




Trattamento Trattamento MedicoMedico

1. TERAPIA DI 1. TERAPIA DI

SUPPORTOSUPPORTO Sedazione del doloreSedazione del dolore Riequilibrio Riequilibrio

idroelettroliticoidroelettrolitico Correzione iperglicemiaCorrezione iperglicemia Copertura antibioticaCopertura antibiotica Apporto nutrizionaleApporto nutrizionale



Copertura AntibioticaCopertura Antibiotica

AminoglicosidiAminoglicosidinetilmicinanetilmicina 0.140.14tobramicinatobramicina 0.120.12

UreidopenicillineUreidopenicillinemezlocillinamezlocillina 0.710.71piperacillinapiperacillina 0.720.72

CefalosporineCefalosporinecefotiamcefotiam 0.750.75ceftizoximeceftizoxime 0.760.76cefotaximecefotaxime 0.780.78ceftriaxoneceftriaxone 0.790.79

ChinoloniciChinoloniciciprofloxacinaciprofloxacina 0.860.86ofloxacinaofloxacina 0.870.87

CarbapenemiciCarbapenemiciimipenem-cilastatinaimipenem-cilastatina 0.980.98

Fattore di Efficacia nel tessuto pancreaticoFattore di Efficacia nel tessuto pancreatico

Fattore di Efficacia = Fattore di Efficacia = 11

Il farmaco inibisce tutti Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito i batteri di solito

riscontrati riscontrati nell’infezione nell’infezione pancreaticapancreatica

Il trattamento Il trattamento deve durare per deve durare per

almeno 2 almeno 2 settimanesettimane





2. TERAPIA INTENSIVA2. TERAPIA INTENSIVA

Prevenzione/trattamento dello Prevenzione/trattamento dello

shock e delle complicanze shock e delle complicanze

generaligenerali





3. TERAPIA SPECIFICA3. TERAPIA SPECIFICA

Inibizione della secrezione Inibizione della secrezione pancreaticapancreatica- digiuno- digiuno- SNG- SNG- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua- octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c.- octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c.

Inibizione degli enzimi pancreaticiInibizione degli enzimi pancreatici- gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h - gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h infusione infusione continuacontinua




ComplicanzeComplicanzeSISTEMICHESISTEMICHEARDS, insufficienza renale acuta, shock, ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia, ipocalcemiaCID, iperglicemia, ipocalcemia

LOCALILOCALIEmorragia gastrointestinale, necrosi infetta, Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi intestinale.necrosi intestinale.Ascesso e pseudocisti (Ascesso e pseudocisti (complicanze tardivecomplicanze tardive))

La La FISTOLA PANCREATICAFISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la rappresenta, il più delle volte, la complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattiadella malattia



Complicanze LocaliComplicanze Locali

RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE

Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A.Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A. Si localizzano in regione pancreatica e Si localizzano in regione pancreatica e

peripancreaticaperipancreatica Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o

di di granulazione (elemento distintivo con granulazione (elemento distintivo con

pseudocisti e pseudocisti e ascessi)ascessi) Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severaSi verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa Regressione spontanea in oltre il 50% dei casiRegressione spontanea in oltre il 50% dei casi Negli altri casi rappresentano i “precursori” di Negli altri casi rappresentano i “precursori” di

pseudocisti e ascessipseudocisti e ascessi



Complicanze LocaliComplicanze LocaliRACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE

• retroperitonealiretroperitoneali• radice dei mesiradice dei mesi• retrocavità degli retrocavità degli

epiploonepiploon• subfrenichesubfreniche• pararenalipararenali• paracolicheparacoliche

TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE EXTRAGHIANDOLARIEXTRAGHIANDOLARI




NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di parenchima pancreatico non vitale parenchima pancreatico non vitale Tipicamente si associa a necrosi del tessuto Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo adiposo peripancreaticoperipancreatico TC con mdcTC con mdc: gold standard diagnostico : gold standard diagnostico (aree ben (aree ben delimitate delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della del 30% della regione pancreatica)regione pancreatica)

Densità eterogenee del tessuto peripancreatico Densità eterogenee del tessuto peripancreatico steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragiasteatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia Limitata validità clinica dei markers plasmatici Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR, (PCR, PMN-elastasi, TAP)PMN-elastasi, TAP) Fondamentale distinzione tra Fondamentale distinzione tra necrosi sterilenecrosi sterile e e infettainfetta






PSEUDOCISTI ACUTAPSEUDOCISTI ACUTA

Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi,

racchiusa racchiusa da una parete di tessuto fibroso o di da una parete di tessuto fibroso o di

granulazione granulazione

E’ quasi sempre sterileE’ quasi sempre sterile

Richiede 4 o più settimane dall’esordio per Richiede 4 o più settimane dall’esordio per

formarsiformarsi

Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TCTipicamente viene diagnosticata mediante US o TC

La presenza di batteri è espressione di La presenza di batteri è espressione di

contaminazione contaminazione piuttosto che di infezione piuttosto che di infezione

clinicamente significativaclinicamente significativa




ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO

Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di

solito in prossimità del pancreas, contenente o solito in prossimità del pancreas, contenente o

meno meno modica componente di necrosi modica componente di necrosi

ghiandolareghiandolare

Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsiRichiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi

L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il

quadro quadro clinico e l’estensione della necrosi clinico e l’estensione della necrosi

associata associata (differenti approcci terapeutici e tassi di (differenti approcci terapeutici e tassi di

mortalità)mortalità)

NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA

Necrosi sterile estesa con MOFNecrosi sterile estesa con MOF

Patologie biliari non dominabili Patologie biliari non dominabili

con con terapia medica e/o terapia medica e/o

endoscopicaendoscopica

Complicanze precoci e tardive Complicanze precoci e tardive

(emorragie, ascesso, (emorragie, ascesso,

pseudocisti)pseudocisti)

INDICAZIONI AL INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO






NECROSI INFETTANECROSI INFETTA

Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico

o o semiliquefatto con colture microbiche semiliquefatto con colture microbiche

positive positive Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severaCompare nel 30-70% dei casi di P.A. severa Responsabile di oltre l’80% della mortalità per Responsabile di oltre l’80% della mortalità per

P.A.P.A. Il rischio di infezione della necrosi è correlato Il rischio di infezione della necrosi è correlato

concon

1) estensione della necrosi1) estensione della necrosi

2) durata della malattia2) durata della malattia Compare in genere entro le 3 prime settimaneCompare in genere entro le 3 prime settimane Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo

trattamentotrattamento




NECROSI INFETTANECROSI INFETTA

Meccanismo dell’infezione pancreatica:Meccanismo dell’infezione pancreatica:

traslocazione batterica e traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti colonizzazione dei tessuti

necroticinecrotici

(soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via (soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via via in aumento microorganismi G+ non enterici per via in aumento microorganismi G+ non enterici per

l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza di infezioni nosocomiali)di infezioni nosocomiali)


Pancreatite AcutaPancreatite AcutaInfezione PancreaticaInfezione Pancreatica

Escherichia coli Escherichia coli -- 25%25% Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus ++

17%17% Pseudomonas spp Pseudomonas spp --

15%15%Klebsiella spp Klebsiella spp -- 9%9%Proteus spp Proteus spp -- 9%9%CandidaCandida 4%4%

Streptococcus faecalis Streptococcus faecalis ++3%3%

Enterobacter spp Enterobacter spp ++3%3%

AnaerobiAnaerobi 16%16%

MonomicrobicaMonomicrobica 76%76% PolimicrobicaPolimicrobica 24%24%

Batteriologia nella Pancreatite Acuta Batteriologia nella Pancreatite Acuta SeveraSevera



Complicanze LocaliComplicanze LocaliRACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE

Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese

alterazioni del microcircolo pancreatico alterazioni del microcircolo pancreatico

associate ad uno stato di ipoperfusioneassociate ad uno stato di ipoperfusione

Presenza di gas per fermentazione Presenza di gas per fermentazione

battericabatterica

Ruolo importante dell’agoaspirato sotto Ruolo importante dell’agoaspirato sotto

guida guida eco/TCeco/TC

RUOLO ESSENZIALE DELLA TCRUOLO ESSENZIALE DELLA TC







Rappresenta una Rappresenta una potenziale potenziale

indicazioneindicazione all’intervento all’intervento

chirurgico, soprattutto in chirurgico, soprattutto in

presenza di una forma severa con presenza di una forma severa con

significativa necrosi pancreatica significativa necrosi pancreatica

e peripancreatica ma con e peripancreatica ma con

infezione non dimostratainfezione non dimostrata


NECROSI STERILENECROSI STERILE


Il drenaggio del tessuto Il drenaggio del tessuto necrotico sterile si rende necrotico sterile si rende

necessario in caso dinecessario in caso di insufficienza insufficienza multiorganomultiorgano persistenza di sintomi quali persistenza di sintomi quali dolore dolore addominale, addominale, difficoltà allo difficoltà allo svuotamento svuotamento gastrico, massa gastrico, massa epigastricaepigastrica






Il trattamento medico Il trattamento medico dovrebbe dovrebbe durare almeno 3-4 durare almeno 3-4 settimanesettimane

E’ indicata la E’ indicata la profilassi profilassi antibioticaantibiotica al fine di ridurre al fine di ridurre il tasso di il tasso di infezione della infezione della necrosi e, quindi, necrosi e, quindi, la mortalitàla mortalità





Considerazioni Considerazioni FinaliFinali


La P.A. è una malattia primariamente medica La P.A. è una malattia primariamente medica

L’L’ERCPERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel

trattamento della P.A. biliaretrattamento della P.A. biliare

La colecistectomia, meglio se La colecistectomia, meglio se VLCVLC, previa bonifica , previa bonifica

della della VBP, rappresenta il gold standard del VBP, rappresenta il gold standard del

trattamento trattamento della P.A. biliaredella P.A. biliare

Il ruolo della Il ruolo della chirurgiachirurgia è riservato alle è riservato alle complicanzecomplicanze

della della necrosi pancreaticanecrosi pancreatica, in particolare quelle , in particolare quelle

settichesettiche, , responsabili di elevata morbilità e responsabili di elevata morbilità e

mortalitàmortalità

STORIA NATURALESTORIA NATURALE


pancreatite pancreatite edematosaedematosa

pancreatite pancreatite necrotizzantenecrotizzante

necrosi necrosi sterilesterile necrosi infettanecrosi infetta

pseudocisti pseudocisti postacutapostacuta

ascesso ascesso pancreatipancreati

coco

risoluzione risoluzione senza senza

complicanzcomplicanzee

esordioesordio

1-4 gg1-4 gg

6-21 6-21 gggg

4-7 sett4-7 sett

(da Beger HG. (da Beger HG. World J SurgWorld J Surg 1997 1997))

??



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PANCREATITE ACUTA Prof. Giuseppe Vadalà Direttore Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università degli Studi di Catania