Pancréatite sévère aux soins intensifs… vision 2008 16ième ... · – Pancreatite sévère avec cholangite, ictère obstructif Procédure à réaliser dans les 1er 72 heures

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Pancréatite sévère aux soins intensifs… vision 2008

16ième Colloque RIISIQ

Pancréatite sévère aux soins intensifs… vision 2008

16ième Colloque RIISIQ

Germain Poirier MD CM, FRCPCProfesseur Adjoint, Médecine &Soins intensifs

Hôpital Charles Lemoyne22 mai 2008, Québec

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ObjectifsObjectifs

Objectifs d’apprentissage – Comprendre la pathophysiologie de base chez les patients

atteints de pancréatite sévère– Reconnaître et quantifier la sévérité de la pancréatite ainsi que

ses complications– Connaître les données probantes des traitements chez les

patients atteints de pancréatite sévère

Une approche factuelle pour le traitement de la pancréatite sévère

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William Osler 1849-1919William Osler 1849-1919

“Patients usually die of complications of their disease, rather than from the disease itself…”

TheThe Evolution Evolution ofof ModernModern MedicineMedicine

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DéfinitionDéfinitionPancréatite aigue:

– Inflammation du pancréas caractérisée par douleur abdominale & élévation des enzymes pancréatiques (> 3x normale)

Pancréatitie chronique– La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire chronique

du pancréas caractérisée par une fibrose évolutive et la destruction des tissus exocrines et endocrines.

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AnatomieAnatomie

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PathogénèsePathogénèse

Obstruction, trauma, toxine

“acinar cell injury” via trypsine activée

Réponse inflammatoire intrapancréatique

Réponse inflammatoire systémique

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EtiologiesEtiologies

Lithiases biliaires 40%Alcoolisme 40%10-15% Imprécis5-10% autres

– Si ALT > 3x Normale → 95% chances d’origine biliaire

9AGA, Gastroenterology, May 2007

(Triglyc > 11.4 mmol/l )

(Post angiographie)

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* Rx anti HIV

AGA, Gastroenterology, May 2007

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DiagnosticDiagnostic↑ amylase (> 3x normale)↑ lipase (? Plus spécifique & sensible, demi-vie plus longue...)

ATTENTION faux positif….!

12AGA, Gastroenterology, May 2007

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Diagnostic…ImagerieDiagnostic…ImagerieØ obligatoire si signes cliniques + biologiques positifsSi doute:

– Tomodensitométrie (CT-Scan) avec contraste iodé• Pour confirmer Dx• Eliminer Dx différentiel• Déterminer sévérité• Identifier complications

– Nécrose plus évidente > 48-72 heures?– Attention à insuffisance rénale!

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Diagnostic…ImagerieDiagnostic…ImagerieRésonance magnétique (IRM)

– Meilleure que TDM pour l’analyse des signes morphologiquespancréatiques et extra-pancréatiques

Echographie abdominale (répétable…!)– Difficile (région non-visualisable dans ≈ 40% cas)– Utile pour exclure lithiases vésiculaires biliaires ou

cholédociennes (cholédocholitiases)

Echoendoscopie– Recherche de lithiases, si investigations négatives

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SévéritéSévéritéPancréatite aigue sévère si:

– Défaillance d’organe et/ou– Complication locale (nécrose, abcès, pseudokyste)

Mortalité: 5-30%– ½ décès durant 1ère semaine (Multi Organ Failure)– ½ décès >1ère semaine (nécrose pancréatique infectée)

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Sévérité…”scoring systems”Sévérité…”scoring systems”Score Ranson1 point par item (5 points àadmission; 6 points durant les 48 premières heures)Si ≥ 3 critères (PPV 95%, NPV 86%) pour prédire maladiesévère


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Ranson’s score…Ranson’s score…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1–2 3–4 5–6 7–8 > 8

Ranson score

Mor

tali

ty (

%)

Eachempati et al. Arch Surg 2002

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Score d’Imrie ou GlasgowScore d’Imrie ou Glasgow

Si ≥ 3 points durant les premiers 48 heures , risque très probable d’une pancréatite sévère

SFAR Consensus, Janvier 2001

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APACHE IIAPACHE IIPeut être calculé à l’admission et dieBonne NPV

– Si APACHE II > 7 à l’admission(PPV: 43%, NPV: 89%)

– Si APACHE II > 7 à 48 heures(PPV: 54%, NPV: 93%) pour prédire pancréatite sévère

APACHE-O– 2 points pour OObésité…!

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Autres…Autres… >150 mg/L

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Sévérité clinique…résumé:Sévérité clinique…résumé:

UK guidelines, Gut 2005

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Sévérité en image…Sévérité en image…

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Sévérité en image…Sévérité en image…

Balthazar CT ScoreBasé sur

– Inflammation– Nécrose


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Pancréas normalPancréas normal

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Air, abcès a/n pancréasAir, abcès a/n pancréas

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ComplicationsComplicationsAigu

NécroseNécrose infectéeBactériémie, sepsisChocHémorragieALI/ARDSInsuffisance rénaleCIVDAnomalies électrolytiquesNécrose colon transverse (ouautre…grèle, vesicule biliaire)Syndrome compartiment abdominal

Chronique

Pseudokyste, abcèsDiabète 2nd

Insuffisance pancréatiqueexocrine

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Complication…?

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31Colite ischémique, pneumatose colique et aéroportie

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Prise en chargePrise en chargeABCTriage: S.I. ou intermédiaires si

– SIRS, – défaillance organique– conditions comorbides– Hémoconcentration– Score +

Resuscitation liquidienne adéquate (ad 5 L die ou plus!) viser débit urinaire de 0,5 ml/kg/hr

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Prise en chargePrise en chargeCorrection électrolytes

– Hypocalcémie (si ↓ Ca ionisé ou Chvostek, Trousseau, tétanie)– Hypomagnésémie– Hyperglycémie

O2….intubation précoce– Hypoxie courante (atelectasie, épanchements pleuraux,

ALI/ARDS)

Controle douleur– Narcotiques OK… (morphine, hydromorphone etc)– Aucune évidence chez l’humain de spasme du sphincter Odie

Prophylaxie antithrombique (héparine s/c)

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NutritionNutritionNPO ?…(non-prouvé pour ↓morbidité/mortalité)

Alimentation entérale progressive favorisée– Maintient intégrité barrière digestive, ↓ translocation bactérienne, ↓ infections voies centrales

– ↓ infections et besoin de Chx– Si pas limité par ileus, No/Vo et si 48 heures sans douleur. Sinon

tube nasojejunal...

HAIV inutile si reprise de l’alimentation avant jour 7. (Aucunavantage sur alimentation entérale!)

35Méta-analyse BMJ, 328; 2004

36Méta analyse, JPEN, 30, 2006

37Méta analyse, JPEN, 30, 2006

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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?

Nécrose infectée → 40% mortalitéPlusieurs études, mais comparaisons difficiles car:

– Différents antibiotiques– Différents critères de sélection– Différentes définitions de sévérité– Différentes durées de traitement


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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?“Cochrane database review” 2005

– 5 études, 294 patients– ↓ mortalité avec thérapie (6%) versus controles (15.3%), odds

ratio 0.37 (95% CI 0.17, 0.83). – Taux de nécroses infectées → pas de différence significative

(therapy 20%, controls 27.8%), odds ratio 0.62 (95% CI 0.35, 1.09)

– Infections fungiques → pas de différence significative ( 4% with therapy versus 4.9% in controls), odds ratio 0.83 (95% CI 0.30, 2.27)

– Beta lactams associés avec différence significative de ↓mortalité & ↓ nécroses infectées; mais pas pour les quinolones + imidazoles

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Ann Surg 2006; 243

41Ann Surg 2006; 243

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Ann Surg 2006; 243


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Nécrose infectée ?Nécrose infectée ?Symptomes > 1 semaine (douleur abdo, SIRS)> 30% nécrose pancréatiqueouSuspicion clinique de nécrose infectée et < 30% nécrosepancréatique

↓± Antibiotiques ± FNA, fine needle aspirate

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Nécrose infectée ?Nécrose infectée ?

Post FNA si:– Nécrose stérile, chx non suggérée (Rx conservateur)

– Nécrose infectée → débridement chirurgical (nécrosectomie) préférée à la voie percutanée


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Traitements spécifiquesTraitements spécifiques

Les traitements spécifiques ont pour objectif de s’opposer àl’auto-digestion enzymatique du pancréas (aprotinine, gabexate, camostat) De contrôler la sécrétion pancréatique (atropine, glucagon, somatostatine, octréotide) De neutraliser les médiateurs de l’inflammation (antagonistes des cytokines, y compris le lexipafant).

Aucun n’a fait la preuve de son efficacité sur l’incidence des complications et sur la mortalité.

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Pancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesPancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesERCP si:

– Lithiases confirmées ou suspectées– Pancreatite sévère avec cholangite, ictère obstructif

Procédure à réaliser dans les 1er 72 heures du début des douleurs

Cholécystectomie…pas en urgence de préférence! →AVANT congé de l’hôpital…sinon au plus tard 2semaines après congé de l’hôpital

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Pancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesPancréatite biliaire aigue, Rx lithiases


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AlgorithmeAlgorithme

Management algorithm for severe acute pancreatitis

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Management of presumed gallstone pancreatitis

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RésuméRésuméPancréatite modérée (Rx conservateur de support →bonne évolution)

Pancréatite sévère– Quantifier sévérité– Soins intensifs/intermédaires avec équipe multi pour support

pulmonaire, circulatoire, rénal– Alimentation entérale– Antibiotiques systémiques selon évolution + nécrose– Débridement si nécrose infectée– ERCP si sepsis biliaire ou ictère obstructif– Cholécystectomie avant congé

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BibliographieBibliographieAGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, Gastroenterology 2007;132:2022–2044

Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis A Look at Established Paradigms,Stefan Heinrich, MD, Annals of Surgery • Volume 243, Number 2, February 2006

Nutrition Support in Acute Pancreatitis: A Systematic Review of the Literature Daren K. Heyland, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30; 143

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54;1-9

Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis, Paul E Marik, BMJ 2004, 328;1407-13

–CONFÉRENCE DE CONSENSUS Pancréatite aiguë, Société Nationale Française de Gastro-EntérologieSociété & Française d'Anesthésie-Réanimation,Paris, 25 et 26 janvier2001

Up To Date, 31 janv. 2008

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« It is fascinating to conjecture how an inflammatoryprocess in a retroperitoneal gland can produce

abnormalities in so many organs »

Reginald Fritz 1889

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