Volumen VII No.3 Septiembre 2008

AlloplAstic mAteriAls AndAnophthAlmic socket reconstructiona literature reviewSilvana A. Schellini MD, Erika Hoyama MD

Lihteh Wu MD, Teodoro Evans MD

experienciA lAtinoAmericAnA con el BevAcizumAB intrAvítreo:resultados del Pan-american collaborative retina study (Pacor es) GrouP

Jayne S. Weiss MD

introducción A lA revisión A lA nomenclAturA de lAs distrofiAs de córneA- clasificación ic 3d

J. Fernando Arévalo MD FACS, Rafael A. García-Amaris MDBevAcizumAB (AvAstin®) intrAvítreo en retinopAtíA diABéticA

Paulo A. A. Mello MD

exámenes nAcionAles pArA certificAción enoftAlmologíA en BrAsily lAtinoAméricA

Karim Hammamji MD, Renaud Duval MD, Michèle Mabon MD FRCS(C), Hélène Boisjoly MD MPH FRCS(C)

lA kérAtite herpétique stromAle pour le clinicienHerPetic stromal Keratitis for tHe clinician

Junio 2008

PAN-AMERICA : 5

Septiembre 2008

PAN-AMERICA

Mark J. Mannis, MDUniversity of California, Davis

Sacramento, CaliforniaEditor-in-Chief

Cristian Luco, MDSantiago, ChileAssociate Editor

Teresa J. BradshawArlington, TexasManaging Editor

EDITORIAL BOARD

Eduardo Alfonso, MDMiami, Florida USA

Eduardo Arenas, MDBogotá, Colombia

J. Fernando Arévalo, MDCaracas, Venezuela

José A. Roca Fernández, MDLima, Perú

Denise de Freitas, MDSão Paulo, Brazil

Marian Macsai, MDChicago, Illinois USA

David E. Pelayes, MDBuenos Aires, Argentina

Alfredo Sadun, MDLos Angeles, California USA

José Benítez del Castillo Sánchez, MDMadrid, Spain

Allan Slomovic, MDToronto, Ontario, Canada

Luciene Barbosa de Sousa, MDSão Paulo, Brazil

Lihteh Wu, MDSan José, Costa Rica

Paulo Dantas, MDSão Paulo, Brazil

OFFICERS

Richard L. Abbott, MDSan Francisco, USA

President, Pan-American Association of Ophthalmology

Rubens Belfort, MDSão Paulo, Brazil

Chairman of the Board,Pan-American Ophthalmological Foundation

PRODUCTION STAFF

Juan Pablo CuervoGraphic Design

Eliana BarbosaDirector of Production and Distribution

PAOF INDUSTRY SPONSORS

• Advanced Medical Optics Inc.• Alcon Inc.• Allergan Inc.• Bausch & Lomb Inc.• Carl Zeiss Meditec Inc.

• Johnson & Johnson Vision Care Latin America• Merck & Co Inc.• Novartis International AG.• Santen Inc.

Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana - Colombia

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.P.M.B 117

2901 Clint Moore, Boca Raton, FL 33496Tel.: (561) 495 4728Fax: (561) 865 1934

E-mail: editorial@clatinmedia.cominfo@clatinmedia.com

Special thanks to Enrique Graue Hernandez, MD; Cristian Luco, MD; Lauro Augusto de Oliveira, MD; and Citlali Gurrusquieta for assistance in translations for this issue.

PAN-AMERICA66 : PAN-AMERICA

Welcome to the French Speaking Ophthalmologists of the Americas

We commonly think of the languages of the Americas as English, Spanish, and Por-tuguese. But approximately 17 million people in Canada, Haiti, French Guyana and the Ca-ribbean islands are primary French speakers. And with this in mind, we inaugurate the first paper in Vision Pan-America to be publis-hed in French, broadening the dialogue of the Americas that is at the very core of the Pan-American Association of Ophthalmology. Dr. Helene Boisjoly and associates from Mon-treal render their expertise into a fine report on Herpes simplex that is the first of what we hope will be many more contributions from our French speaking ophthalmologic colleagues.

The four major languages of the Americas speak to the history of the European coloniza-tion of our continents. This stream of European culture to the Americas, from Canada to Ar-gentina, has brought with it much of the finest of European ophthalmic science which we, as Pan-Americans have stamped and transfor-med with our own, very unique contributions. So, let us be proud of yet another strong ca-dre of ophthalmic colleagues who have joined us in exchanging information through Vision Pan-America. Vive le Francais!

Bienvenue aux médecins ophtalmologistes francophones des Amériques

On pense communément que les princi-pales langues des Amériques sont l’anglais, l’espagnol et le portugais. On a tendance à oublier qu’il y a environ 17 millions de personnes au Canada, en Haïti, en Guyane française et dans les Caraïbes dont la langue maternelle est le français. Pour donner suite à cette constatation, nous avons le plaisir de publier le premier article en langue française dans Vision Pan-America qui contribuera à

élargir le dialogue au niveau des Amériques, ce qui constitue la principale raison d’être de la Pan-American Association of Ophthal-mology. Le Docteur Hélène Boisjoly et ses associés de Montréal nous font partager leur expertise dans une excellente révision de la kératite stromale à Herpès Simplex qui sera le premier, nous l’espérons, d’une longue sé-rie de contributions de nos collègues méde-cins ophtalmologistes francophones.

Les quatre principales langues des Amé-riques sont l’héritage de la colonisation européenne de notre continent. Ce courant de cultures européennes vers les Amériques, du Canada jusqu’en Argentine, a apporté avec lui la fine pointe du savoir en ophtal-mologie. Ce savoir a par la suite été enrichi par toutes nos contributions. En conclusion, soyons fiers qu’un autre groupe de collègues réputés se joignent à nous pour échanger de l’information par l’intermédiaire de Vision Pan-America. Vive le français!

Bienvenidos los Oftalmólogos de Lengua Francesa de las AméricasEn general pensamos que las lenguas de

las Américas son Inglés, Español y Portu-gués. Pero, aproximadamente 17 millones de personas de Canada, Haiti, Guyana Francesa y algunas islas del Caribe hablan francés. Con esto en mente, inauguramos el primer trabajo publicado en francés en Visión Pan-America, ampliando así el diálogo de las Américas que es el verdadero espiritu de la Asociación Panamericana de Oftalmología. La Dra. Helene Boisjoly y sus asociados de Montreál , entregan su experiencia en un gran reporte de Herpes Simplex el cual es el primero, de lo que esperamos sean más contribuciones de colegas oftalmólogos fran-co parlantes.

Las cuatro principales lenguas en las Américas hablan de la historia de la coloni-

zación de nuestros continentes. Este flujo de cultura europea desde Canadá a la Argentina, ha traido consigo mucha de la gran ciencia oftalmológica que, nosotros como Paname-ricanos hemos hecho propia y transformado con nuestras especiales contribuciones. Así, estemos orgullosos de que otro grupo de colegas oftalmólogos se hallan unido para intercambiar información a través de Visión Pan-America. !Viva el francés!

Bem-vindo aos Oftalmologistas das Américas que falam a língua FrancesaComumente lembramos das línguas In-

glesa, Espanhola e Portuguesa quando pen-samos nas línguas faladas nas Américas. Mas aproximadamente 17 milhões de pessoas no Canadá, Haiti, Guiana Francesa e das Ilhas do Caribe tem como língua primária a lín-gua Francesa. Pensando nisto, vamos ter o primeiro “paper” publicado na língua Fran-cesa na Vision Pan-America. Isto expandirá o diálogo entre as Américas, que constitui o tronco ideológico da Pan-American Associa-tion of Ophthalmology. A Dra. Helene Boisjoly e seus associados de Montreál demonstraram sua experiência em um relato sobre Herpes simplex que é a primeira contribuição dos colegas oftalmologistas que usam a língua Francesa. Esperamos que seja a primeira de muitas contribuições.

As quatro principais línguas das Américas refletem a história da colonização Européia no nosso continente. Esta corrente da cultura Européia, desde o Canadá à Argentina, trouxe consigo muito da ciência oftalmológica Euro-péia. Fatos estes que nós Pan-Americanos assumimos e transformamos como contri-buições únicas e relevantes. Logo, devemos nos orgulhar por outro grupo forte de colegas oftalmologistas que nos prestigiaram trocan-do informações através da Vision Pan-Ame-rica. Vive la Francais!

Mark Mannis MDEditor en Jefe Editor-in-ChiefEditor Chefe

Cristian Luco MDEditor Asociado Associate EditorEditor Associado

MENSAJE DEL EDITOR MESSAGE FROM THE EDITOR MENSAGEM DO EDITOR

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 67PAN-AMERICA

Membership in the PAAO: Why Belong?

I first joined the Pan-American Associa-tion of Ophthalmology in the mid 1980s, not too long after I entered practice in San Fran-cisco. None of my ophthalmology partners in practice were members and nobody was rea-lly pushing me to belong. I was not planning a trip to Latin America and did not have any strong connections to that part of the world. So why did I join?

At the time, I was introduced by a friend to a concept called “Pan-Americanism”. Wi-kipedia defines Pan-Americanism as a “mo-vement which, through diplomatic, political, economic, and social means, seeks to create, encourage and organize relationships, asso-ciations and cooperation between the states of the Americas in common interests”.

This concept made a lot of sense to me because it encouraged people of different cultural and social backgrounds, who were living relatively close to each other (globally speaking), an opportunity to enhance friends-hips and relationships and enrich each others lives… without a need to travel great distan-ces around the world. I recalled seeing infor-mation about the Pan-American Association of Ophthalmology at the Academy meeting and became immediately interested and sig-ned on to become a member. It has been one of the best things I ever did.

The PAAO is a wonderful organization for Ophthalmology and ophthalmologists of the Americas. It was founded in 1939 by two Ame-rican ophthalmologists (Harry S. Gradle, MD of Chicago, Illinois and Conrad Berens, MD of New York) and a young Brazilian ophthal-mologist (Moacyr Alvaro, MD, of São Paulo), and its first meeting was held immediately fo-llowing the 1940 AAO meeting in Cleveland, Ohio. The PAAO is the oldest “supranational” ophthalmologic society in the world and ser-ves as a model for the others.

Over the years, the member countries have increased to now include all the countries throughout the Americas, as well as coun-tries in Europe. In addition, the Pan-American Association now includes 18 subspecialty societies as members. There are Congres-ses held every two years, research and edu-cational grants, fellowship scholarships and visiting professor support for national and regional meetings. Vision Panamerica, the PAAO’s newsletter, is distributed quarterly. These are wonderful benefits!

But being a member of the Pan-American Association of Ophthalmology is far more than just going to a Congress or being eligible to receive financial support for a fellowship. One might say, why should I pay more money for dues for just “another” organization? I already belong to my national society, or the AAO, or my subspecialty society. Why belong to the Pan-American?

The answer to that question comes back to what is the real meaning of “Pan-America-nism”. Surely we could all be “successful” ophthalmologists by simply joining only one or two organizations in our specialty for our educational needs. That may be true on one level, but in my experience over the past 20 years, the wonderful lifelong friendships I have made, the ideas and knowledge I have gained, and the cultural experiences I have enjoyed are far beyond any price I paid for dues in joining yet “another” organization. The Pan-American Association of Ophthalmology has enriched my professional and personal life and I would not trade that decision I made in the mid 1980s for anything.

Asociación Panamericana de Oftalmología: ¿Por qué ser Miembro?Ingresé a la Asociación Panamericana de

Oftalmología (APAO) a mediados de los 80’s, poco después de iniciar la práctica en San

Francisco. Ninguno de mis compañeros oftal-mólogos era miembro y nadie realmente me exigió ser miembro, yo no estaba planeando realizar ningún viaje a Latinoamérica y tampo-co tenía fuertes conexiones en esa parte del mundo. Entonces, ¿por qué ingresé?

En aquel entonces, un amigo me introdujo en un concepto llamado “panamericanismo” al cual Wikipedia define como; “movimiento diplomático, político, económico y social que busca crear, fomentar y ordenar las relacio-nes, la asociación y cooperación entre los estados de América en diversos ámbitos de interés común.”

Este concepto se me hizo muy interesante porque brindaba a las personas de diferen-tes condiciones culturales y sociales, quie-nes vivían relativamente cerca (globalmente hablando), una oportunidad de aumentar la amistad y las relaciones, enriqueciendo mu-tuamente su vidas sin necesidad de viajar largas distancias alrededor del mundo. Yo recuerdo haber visto información acerca de esta asociación (APAO) en la reunión de la Academia, inmediatamente me interesé y me inscribí para ser parte de la Asociación. Ha sido una de mis mejores decisiones.

La APAO es una organización extraordi-naria para la Oftalmología y los oftalmólogos de América. Fue fundada en 1939 por dos doctores Americanos (Dr. Harry S. Gradle de Chicago, Illinois y el Dr. Conrad Berens de Nueva York) y un joven oftalmólogo Brasileño (Dr. Moacyr Alvaro de São Paulo). La primera reunión se llevó a cabo inmediatamente des-pués de la reunión de la Academia en 1940 en Cleveland, Ohio. La APAO, es la sociedad oftalmológica supranacional más antigua del mundo, sirviendo como modelo para las otras asociaciones.

A través de los años, los países miembros han aumentado para incluir ahora a todos los países de América, así como países en Eu-ropa. Además, la Asociación Panamericana incluye ahora 18 sociedades de subespecia-

Richard L. Abbott MDPresidente PAAOPAAO President

MENSAJE DEL PRESIDENTE MESSAGE FROM THE PRESIDENT

PAN-AMERICA68 : PAN-AMERICA

lidad como miembros. Se realiza un congreso cada dos años, se otorgan becas para inves-tigación y educación y apoyo a través de pro-fesores visitantes en las reuniones nacionales y regionales. Visión Panamerica, el boletín informativo de la APAO es distribuido trimes-tralmente. ¡Estos son grandes beneficios!

Pero ser miembro de la APAO es más que solo asistir a un congreso o ser elegible para recibir soporte financiero. Uno puede decir, ¿Por qué tengo que pagar más dinero simple-

mente por ser parte de “otra” organización? Si ya pertenezco a mi sociedad nacional, o a la AAO o a mi sociedad de subespecialidad ¿Por qué pertenecer a la Panamericana?

La respuesta a esta pregunta nos vuelve al significado real de “Panamericanismo.” Se-guramente todos podríamos ser oftalmólogos “exitosos” siendo simplemente parte de una o dos organizaciones en nuestra especialidad para cubrir nuestras necesidades educacio-nales. Esto puede ser verdad hasta cierto ni-

vel, pero en mi experiencia en los últimos 20 años, las amistades que he hecho, las ideas y conocimientos que he adquirido y la expe-riencia cultural que he disfrutado sobrepasan el precio que he pagado por ser parte de “otra” organización. La Asociación Panamericana de Oftalmología ha enriquecido mi vida personal y profesional y no cambiaría esa decisión que hice a mediados de los 80’s por nada.

Title of Specialist in Ophthalmology

We all agree about the growing importan-ce of national examinations for certification of specialists in our countries and the need to use international standards to better prepare ophthalmologists and their endorsement wi-thin the society that defends our profession and the ocular health of the population.

In the last decades in Brazil, the Brazi-lian Council of Ophthalmology has been administering these examinations, which are centralized and mandatory, with growing professionalism. In the article by Dr. Paulo Mello (page 87), he presents the methodo-logy used as well as the results and begins the discussion of the question of the validity and necessity of certification in Latin Ameri-ca in a manner similar to Europe, converging an integrated system of certification and re-certification, under the coordination of the Pan-American Council of University Profes-sors of Ophthalmology (PACUPO), with the support of the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) and the International Council of Ophthalmology (ICO).

Título de Especialistas en Oftalmología

Todos estamos de acuerdo sobre la im-portancia creciente de los exámenes nacio-nales de certificación de especialistas en nuestros países y el registro único de acuerdo con normas internacionales, acreditando la mejor preparación de los oftalmólogos y su respaldo dentro de la sociedad defendiendo nuestra profesión y también la salud ocular de la población.

En las últimas décadas en Brasil, a tra-vés del Consejo Brasilero de Oftalmología, se viene realizando, con profesionalismo creciente, estos exámenes que están centra-lizados y son obligatorios. En este articulo el Dr. Paulo Mello (página 87) presenta la me-todología usada y los resultados e inicia una discusión sobre la cuestión de validación del titulo y la necesidad de América Latina, de manera similar a Europa, de obtener un sistema integrado de certificación y recer-tificacion, bajo la coordinación del Consejo de Profesores Universitarios de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PACUPO), con apoyo de la Asociación Panamericana de Oftalmología y de el International Council of Ophthlmology (ICO).

Titulo de Especialista em Oftalmologia

Todos concordamos sobre a importância crescente dos exames nacionais de certifi-cação de especialistas em nossos paises e o registro único de acordo com normas inter-nacionais, visando o melhor preparo dos of-talmologistas e seu respaldo dentro da socie-dade defendendo nossa profissão e também a saúde ocular da população.

Nas ultimas décadas o Brasil, através do Conselho Brasileiro de Oftalmologia vem realizando, com profissionalismo crescen-te, estes exames que são centralizados e obrigatórios. Neste artigo o Dr. Paulo Mello (página 87) apresenta a metodologia usada bem como resultados e inicia uma discus-são sobre a questão da validação do titulo e a necessidade da América Latina de maneira similar a Europa convergir para sistema in-tegrado de certificação e recertificação, sob a coordenação da Pan-American Council of University Professors of Ophthalmology (PACUPO), com o apoio da Associação Pan Americana de Oftalmologia e do Intenational Council of Ophthalmology.

Profesor Rubens BelfortInstituto de la Visión Universidad Federal de São PauloPresidente PAOFMiembro Academia Ophthalmologica InternationalisVision Institute Federal University São PauloPAOF Chairman of the BoardMember Academia Ophthalmologica Internationalis

MENSAJE DEL PRESIDENTE DE PAOF MESSAGE FROM PAOF PRESIDENT MENSAJEM DO PRESIDENTE DA PAOF

REVIEW

Alloplastic materials and Anophthalmic socket reconstruction - a literature reviewSilvana A. Schellini MDErika Hoyama MD

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 69PAN-AMERICA

resumoApesar do tratamento da cavidade anoftálmi-ca ser feito há muitos séculos, persiste até os dias atuais como um desafio. Este artigo apresenta uma revisão sobre o uso de materi-ais aloplásticos para a reparação da cavidade anoftálmica, abordando interessantes materi-ais porosos e reabsorvíveis para este fim.

Abstract: Reconstruction of the anophthalmic socket has historically been and continues to be a unique surgical challenge. This article reviews recent advancements in the use of alloplastic materials, as well as exciting alternatives of-fered by several porous materials and resorb-able implants.Key words: anophthalmic cavity, socket re-construction, implant, biomaterials.

ince Mules introduced the glass sphere to replace volume in the anophthalmic cavity,1 many different materials have

been suggested for this purpose. For many years, the glass sphere was the main treat-ment available, but after World War II, other materials were introduced.2

Implants can be of biological (autolo-gous, homologous or heterologous) or syn-thetic origin.3 The disadvantage of autologous grafts is tissue damage at the donor site, while homologous and heterologous materials need special procedures during preparation and transportation in order to avoid transmission of diseases and reduce rejection rate. The synthetic or alloplastic materials employed in anophthalmic cavity reconstruction have been a challenge over the past years, and recent advances in technology and clinical biocom-patibility are continuously being developed.4

The materials available to use as implants in medical practice are listed in Table 1.4,5

The implants can be grouped into two ma-jor categories: non-integrated (non-porous)

and integrated (porous) implants. Non-integrated implants have smooth and inert surfaces, with low ex-trusion complication rates.6 Acrylic and silicone im-plants are the most popu-lar implants in this group, and are the most common material used over the last 60 years for anophthal-mic socket reconstruction. Integrated implants were introduced for orbital use in 19877 and they were responsible for a new per-spective in anophthalmic socket reconstruction.

These integrated or porous implants allow host tissue ingrowth into the po-rous sphere, and the main advantage of using an inte-grated implant is improved motility since often a peg can be placed, linking the implant and the external prosthesis.7

Another reason to use integrated implants is the possibility of reducing com-plications rates. Fibrovas-cular ingrowth can reduce extrusion, migration and infection. The soft tissue growing into the implant is dependent on several fac-tors including: composi-tion, pore size, presence of a wrapping material and host tissue reaction.8,9 Po-rosity is related to materials’ resistance to infection, mi-gration and extrusion.10,11

S

Department of Ophthalmology, Faculdad de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista- Botucatu, São Paulo State-Brazil.

Corresponding adress: Silvana Artioli Schellini Departmento de Oftalmologia - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Botucatu - São Paulo-SP Brazil - CEP: 18618-970 e-mail: sartioli@fmb.unesp.br

Metal

Polymer

Hidrogels

Bioabsorbable (or bioaerosols)

materials

Bioceramic, glass or

bioceramic/glass

Natural materials

Composites

Other materials

steel, gold, silver, cobalt

polymethylmethacrylate, polyhema, polyethylene, polypropylene, polycarbonates, polyamids, polyglycolids, lactides, polytetrafluoroethylene

polyglycolic acid, polylactide, copolymer polyglycolic/polylactide, polydioxanone, polyester, polyhydroxybutyrate, polyhydroxyvalerate, polyanhydrides, polyphosphonates, polyamides, polyiminocarbonates

hydroxyapatite, alumina hydroxide, bioglass, ceravital, hydroxyapatite/polyethylene, hydroxyapatite/bioglass

proteins, silk, collagen, fibrinogen, polysacarides, cellulose, amilose, dextran, glycosaminoglican

materials composed by 2 or more chemical substances:carbon fibers, polyamides aromatics fibers, polyethylene/bioceramic

Polytetrafluoroethylene, poly 2-hydroxyethyl methacrylate, bioceramic, bovine OH, polylactic acid, bioactive glass, bioglass

polyvinylpyrrolidone, polyhematilmetacrylate

Tabla 1:

Table 1Biomaterials used as implants in medical practice

REVIEW

70 : PAN-AMERICA

Natural hydroxyapatite (HA) emerged in the 1980s7 as an integrated porous mate-rial offered for anophthalmic reconstruction. It is derived from porous skeletons of coral species, and is thought to provide improved cosmesis and motility.

Previous studies showed fibrovascular tissue often associated with newly formed bony lamellae filling the coral pores and typical fibroblasts and myofibroblasts were observed on transmission electron micros-copy.12 Interaction between the invading tis-sue and HA structures promote long-term ossification.11 After fibrovascular ingrowth into the implant, a hole can be drilled and a motility peg inserted to increase movements by coupling the implant to the prosthesis.13 Variable vascularization features may occur, especially with secondary implants14 and it has been suggested that pre-treatment of the material with antibiotic or phosphate buffered solutions will accelerate vascularization.15

Quantitative computed tomography analy-sis demonstrated markedly increased mineral density of HA spheres after implantation into the anophthalmic sockets, suggesting a lack of mineral resorption.16 However absorption is possible with HA.17,18

There are few reports of complications as-sociated with the peg system in HA implants19 with incidence ranging from 37.5 to 48%20

,21 and include: discharge (37%), pyogenic granulomas (30.6%), peg extrusion (29%), poor movement (11.2%), clicking (11.2%), conjunctiva overgrowing the peg (4.8%), poor-fitting sleeve (4.8%), part of sleeve shaft visible (4.8%), peg drilled on an angle (4.8%), HA visible around peg hole (3.2%), peg drilled off-center (3.2%), popping peg (3.2%), excess movement of peg (3.2%), and infection requiring implant removal (3.2%).21

Although clinical studies using HA im-plants described few complications such as conjunctiva thinning and erosion, extrusion and infection,22,23,24 comparative reports be-tween the incidence of exposure with HA and silicone implants suggest a higher extrusion and postoperative inflammation rate with HA.6

Many types of synthetic HA have been described. Nevertheless the synthetic HA have calcium carbonate in the structure, they are different from the natural HA. Some of them are pure and have a solid appearance or randomly arranged channels and micropo-rous architecture which allow fibrovascular ingrowth.8 They are less expensive and do not require a costly manufacturing process, but some of them are heavier than coral HA and foreign material was observed on them.25,26

Evaluating three generations of synthetic HA implants (FCI, Issy-Les-Moulineaux, France) in a rabbit model, it was observed the third-generation (FCI3 HA) have more pores than its predecessors, cost about half price of the original HA, and is easier to drill, not requiring a motorized drill.27

The Chinese synthetic HA sphere has mul-tiple interconnected pores ranging from 200 microns to 700 microns in size. The crystals are similar in appearance to those of the Bio-Eye, except they are smaller and more granular.28

The inflammatory response with the synthetic HA sphere is characterized by a granulomatous reaction with “giant cells” and bony metaplasia.29 Althought granuloma-tous reaction has been found in many types of implants, it seems to be very severe with synthetic HA probably related to irregularities on the implant surface.

Loss of socket volume with synthetic HA has been observed,29 and although not well understood, it has been theorized to occur from biodegradation and bioresorption. The HA granules are phagocytized by the “giant cells” and probably resorbed.17,18

According to a research by American sur-geons in the year 2004, a porous polyethylene (PP) sphere without pegs is currently most widely used among oculoplastic surgeons to anophthalmic socket reconstruction in USA.30

The high density polyethylene is synthe-tized by polymerization of ethylene molecules under high temperature and pressure, and the molecular height is controlled by synteriza-tion.31 The material was introduced in 1967 and approved by the Food and Drug Admin-istration (FDA) for reconstructive surgeries in 1985. It was first reported for orbital implant reconstructions in 1991.32 Medpor (Porex Surgical, Inc. College Park, GA) is the com-mercially available porous high-density poly-ethylene product (PP), used for orbital wall fracture repairs, bony augmentation, volume replacement, and orbital implants and may be found as sheet, block, flexblock, several contour shapes, spheres, and custom im-plants.33,34 Recently, the motility coupling post was introduced to provide enhanced prosthetic motility.35,36 PP is well tolerated, resistant to infection, non-antigenic, and pro-motes tissue ingrowth. The advantages over other similar implants include significantly lower cost and the ability to suture the ex-traocular muscles directly without the need of a covering material such as fascia or sclera.37 Histological experimental studies showed fibrovascular tissue ingrowth covering and inside the PP implants, inflammatory reaction

much less significant in PP than in synthetic HA, and no evidence of macrophagic activ-ity.38 In addition, PP is not absorbed.29 Once the PP orbital implant is vascularized, it toler-ates a partially exposed titanium screw, and motility coupling posts demonstrated favor-able tissue tolerance and stable interfaces between the PP sphere and the conjunctiva.35 Also a primary placement of the motility cou-pling was suggested, reducing the need of a second surgical procedure.36

Another type of porous polyethylene im-plant introduced was the quasi-integrated po-rous polyethylene implant which provides better motility without the need of pegs or screws.39

Another possibility is the gelatinous form of polyethylene, a hydrogel material. Gelati-nous polyethylene was used as an orbital im-plant in anophthalmic sockets in rabbits with good orbital volume maintenance and mild inflammatory tissue response.40

There is still a lack of an ideal biomaterial for anophthalmic socket reconstruction and other materials are continuously reported in the literature (Table 1).- Polytetrafluoroethylene (PTFE): a non-anti-genic, autoclavable, inert material, PTFE was implanted and well tolerated into 7 anophthal-mic sockets with no extrusion, granuloma for-mation nor irritation.41

- A poly (2-hydroxyethyl methacrylate): ad-vantagous for direct attachment of extraocular muscles, good cosmesis and movement with low complication rates.42

- Bioceramic (Aluminum oxide, Al(2)O(3)): used as orbital implant in 107 patients with an 11% complication. Biocompatible with or-bital tissues, easy to manufacture, structurally strong, and less expensive than other com-mercially available porous implants.43

- Bovine HA: safe, biocompatible, non-aller-genic and effective implant material. It allows fibrovascular ingrowth and motility peg place-ment. Complications rate included postoper-ative chemosis (11%) and exposure requiring reoperation in 2 cases (7%).44

- Polylactic acid (OPLA) implants: porous, lightweight and fragile. Primary multinucle-ated giant cell granulomatous reaction, little fibrovascular ingrowth and necrotic debris was observed making OPLA not an acceptable alternative to orbital implants.45

- Bioactive glass implants (BAG-implant, S53P4; Abmin Technologies Ltd, Turku, Fin-land): favorable environment for an uncompli-cated healing process because it is bioactive, biocompatible, promoting bone formation.46 - Bioglass: associated with volume loss and migration over 6 months and may not provide

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REFERENCES

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adequate volume augmentation in the orbit when used alone. The duration and amount of bone formation may be enhanced when Novab-one is used in conjunction with Medpor.47

Finally, with all implants there is the pos-sibility of complications.48 Migration, de-hiscence, and extrusion may happen with all described materials. With integrated implants, the process begins with wound dehiscence and implant exposure, followed by infection, extru-sion, and socket contraction.3 When the im-plant is already integrated with the host tissue, spontaneous extrusion does not occur. If the development of wound dehiscence happens

soon after the surgery, implant extrusion is pos-sible. Factors contributing to this include: poor suture technique, oversized implant, systemic diseases with poor wound healing, contracted cavities, chemical reaction or infection.3,49

Many decisions are helpful for preventing complications such as choosing an appropri-ately sized implant, positioning the implant deeply in the orbit, wrapping the implant with donor sclera, meticulously closing the anterior Tenon capsule over the implant, securing the conjunctiva over the implant without tension, and using a posterior vault on the prosthesis to minimize wear.49

Although pegging is desirable at the be-ginning of the integrated implant period, it is well established that the necessity to have a completely buried porous implant minimizes extrusion and complications.

In conclusion, a biomaterial without asso-ciated complications still does not exist. Nev-ertheless buried porous implants have been promising. The long-term benefits and risks of current as well as developing implants require continuous evaluation.

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résumé en anglais:Abstract:

HSV stromal keratitis is a frequent cause of ocular and visual morbidity. There are three recognized clinical forms: interstitial, disci-form (endotheliitis), and necrotizing stromal keratitis, which all differ clinically as well as pathophysiologically. Although treatment for epithelial HSV keratitis has been standar-dized, it still remains controversial for the stromal form. The goal and challenge in the treatment lies in the balance of the inflamma-tion generated by the host’s immune system, and the infection from the virus. Several stu-dies, including the cornerstone HEDS stu-dies, consolidated the benefit of combined corticosteroid and antiviral therapy in the treatment of all forms of HSV stromal keratitis. Most studies used topical trifluridine as anti-viral of choice, however several studies have demonstrated that oral acyclovir (or valacy-clovir) along with topical corticosteroids is an equivalent and effective therapy, and avoids the often underestimated epithelial toxicity of long-term topical trifluridine. Prophylaxis from recurrences with oral acyclovir (or va-lacyclovir) is essential in the management of these patients due to the frequent relapses and its consequence on visual prognosis.

introductionL’herpès cornéen est une cause fréquente

de morbidité oculaire et visuelle. Environ 25% des patients présentant une atteinte oculaire par le virus de l’herpès simplex développe-ront une kératite stromale1, une complication redoutée de l’herpès cornéen. L’herpès cor-néen, et en particulier la kératite stromale, sont une cause fréquente de consultation chez l’ophtalmologiste général. Bien que le traitement de la forme épithéliale avec une médication antivirale topique soit relative-ment standardisé, celui de la forme stromale demeure controversé. Cet article destiné à

l’ophtalmologiste général propose donc une revue exhaustive de la littérature scientifi-que sur la kératite stromale et ce, avec une emphase toute particulière sur la prise en charge thérapeutique.

épidémiologieL’infection par le virus de l’herpès simplex

est ubiquitaire chez l’humain et le réservoir le plus fréquent est la muqueuse buccale. Des études cadavériques ont démontré la présen-ce de HSV dans le ganglion trijumeau de 90-100% des spécimens provenant d’adultes de plus de 60 ans2. Moins de 1% des manifes-tations observées seront oculaires: blépharo-conjonctivite, kératite, uvéite ou rétinite. Une étude épidémiologique récemment réalisée en France révèle que l’incidence de la kéra-tite causée par le virus de l’herpès simplex se situe autour de 31.5 pour 100 000 personnes par an3, tandis qu’une étude américaine décrit une incidence de 20.7 pour 100 000 person-nes par an4. Heureusement, l’infection ocu-laire n’est bilatérale que dans 11% des cas, souvent en association avec une maladie ato-pique ou l’immunosuppression5. Malgré cela, la kératite stromale demeure la cause la plus fréquente de cécité secondaire à une patho-logie cornéenne dans les pays développés, et l’indication infectieuse la plus fréquente pour la kératoplastie transfixiante5. La kératite stromale est une maladie chronique, et doit être prise en charge comme telle. En effet, le risque naturel de rechute est de 9.6% à 1 an, de 22.9% à deux ans, de 40% à 5 ans et de 63.2 % à 20 ans3.

pathogenèseQuatre évènements occasionnés par le

virus de l’herpès simplex peuvent mener à la kératite stromale: la primo-infection avec fièvre et syndrome systémique, l’infection oculaire primaire, la récidive et la super infec-tion par d’autres souches du virus. Deux voies

différentes permettent au virus d’atteindre la cornée pour y établir une kératite stromale. La voie antérograde consiste en l’entrée directe de gouttelettes du virus au niveau de la sur-face oculaire. Elle explique plusieurs évène-ments d’infection oculaire primaire. Une fois pénétrée la surface oculaire, le virus investit les structures de l’œil et chemine de manière antérograde jusqu’au ganglion trijumeau d’où il peut être réactivé6. La voie rétrograde, pri-vilégiée lors de la primo-infection, implique la propagation du virus au travers de la mem-brane muqueuse de son réservoir principal, la bouche, pour investir le nerf trijumeau et cheminer jusqu’au ganglion sensoriel. Le virus peut alors circuler de façon rétrograde dans la première division du nerf trijumeau pour infecter les structures oculaires7.

La séquence d’évènements menant de l’infection primaire aux récidives avec mani-festations stromales fait l’objet de plusieurs débats. Néanmoins, il semble que lors d’une infection cornéenne épithéliale une petite quantité de virus pénètre le stroma cornéen et parvient à y établir sa forme latente8. La réaction immunitaire suscitée par l’infection épithéliale permet l’élimination des virions dans l’épithélium, mais l’inoculation stroma-le persiste malgré cette réponse leucocytaire. Les cycles subséquents de réactivation et récidive, soit par transport rétrograde à par-tir du ganglion sensoriel, soit par activation antérograde de l’inoculum cornéen de surfa-ce, mènent aux complications de la kératite stromale. En effet, l’appel de cellules immu-nitaires telles que les leucocytes polymor-phonucléaires au niveau du stroma cornéen est associé à la cicatrisation et la vascularisa-tion par l’intermédiaire de cytokines9 et autres facteurs angiogéniques10. La possibilité que des facteurs environnementaux ou psycho-logiques puissent déclencher la récidive n’a pas été confirmée expérimentalement11; seul le VIH semble associé à un taux de récidive plus important12.

la kératite herpétique stromale pour le clinicien Herpetic stromal Keratitis for the clinicianAuteurs / Authors:Karim Hammamji MD; Renaud Duval MD; Michèle Mabon MD FRCS(C); Hélène Boisjoly MD MPH FRCS(C)

Département d’ophtalmologie de l’Université de MontréalCentre Michel-Mathieu de l’Hôpital Maisonneuve-RosemontMontréal, Province de Québec, CanadaReprints: Hélène Boisjoly, Centre Michel-Mathieu de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415 boul de l’Assomption, Montréal, Canada H1T 2M4

Cet article ne présente aucun conflit d’intérêt financier.Financial disclosure: none.

présentation clinique

Une histoire de récidives épithéliales fréquen-tes est souvent décrite par le patient chez qui on soupçonne une kératite stromale. La symptomatologie de l’atteinte stromale est non spécifique, le patient pouvant se plaindre d’une baisse de l’acuité visuelle, d’un œil in-confortable, d’un larmoiement, ou de douleurs d’intensité variable. La kératite stromale peut se présenter sous trois formes différentes: interstitielle, disciforme et nécrosante. La ké-ratite stromale interstitielle apparaît comme une opacité unifocale ou multifocale stroma-le en absence d’ulcération épithéliale.(fig.1) L’apparition de néovaisseaux cornéens survient avec les récidives. La kératite stromale disci-forme, dite endothéliite, se présente comme une zone d’œdème stromal et épithélial, ty-piquement de forme ronde ou ovale, souvent associée à une accumulation de précipités ké-ratiques endothéliaux sous la zone d’œdème.(fig.2) La kératite stromale nécrosante survient quant à elle souvent après plusieurs épisodes de récidives stromales, et consiste en une inflammation cornéenne suppurative aigue d’apparition rapide: infiltrat dense, ulcération épithéliale, œdème et vascularisation cor-néenne et une réaction inflammatoire impor-tante au niveau de la chambre antérieure.(fig.3) La surinfection bactérienne ou fongique et la perforation sont les complications redoutées de la kératite nécrosante stromale.

Le diagnostic de la kératite stromale est fondé presque exclusivement sur l’examen clinique tel que décrit précédemment. La recherche sérologique d’anticorps contre le virus Herpès Simplex n’est utile que lorsque le résultat est négatif, pointant vers une autre étiologie. La cytologie est rapide et simple, mais sa spécificité ainsi que sa sensibilité sont faibles13. L’immunohistochimie quant à elle est difficile à interpréter avec un taux élevé de faux positifs. Enfin, bien que le PCR jouisse d’une sensibilité de 100% pour la kératite épithéliale, son taux de détection est faible pour la kératite stromale.14

traitementLa pathophysiologie complexe de la ké-

ratite stromale herpétique présente un défi important pour son traitement. Il faut tenter de maintenir un équilibre entre l’inflammation générée par le système immunitaire de l’hôte et l’infection par le virus. Le débat sur le risque de favoriser la réplication virale en utilisant des corticostéroïdes pour contrer l’inflammation a été clarifié par les études HEDS.15,16 Le «Herpetic Eye Disease Study»

(HEDS) regroupe cinq es-sais cliniques multicentri-ques conçus pour répondre à plusieurs questions por-tant sur les stratégies théra-peutiques. Les études anté-rieures de Power et al17, et Collum et al18, sont arrivées à des conclusions similaires quant à l’utilisation conco-mitante des corticostéroïdes et d’antiviraux dans la kérati-te stromale.

Le traitement varie se-lon la présentation clinique avec des différences no-tamment entre la kératite disciforme où la réaction immunitaire prédomine, et la kératite nécrosante où la réplication virale est l’agent principal de la destruction des tissues. Pour la kératite interstitielle, l’efficacité d’un traitement combiné de pred-nisolone sodium phosphate 1% et de trifluridine topi-ques a été démontrée dans l’étude HEDS.19 Comparé au placebo, il y avait une réduction de la persistan-ce, de la progression, et de la durée de l’inflammation stromale de 68% avec les corticostéroïdes. La poso-logie initiale utilisée dans l’étude était de huit fois par jour pour les deux médica-ments, suivie d’un sevrage progressif sur 10 semaines. La notion du sevrage pro-gressif est importante car il existe un risque significatif d’inflammation rebond lors d’une diminution trop rapide des corticostéroïdes. Mal-gré un protocole de sevrage s’étalant sur une période de 3 mois proposé par Kaufman, on observe un taux de 20% de récidive d’inflammation et d’œdème stro-mal.20 L’étude HEDS a aussi démontré qu’il n’y avait pas de bénéfice à ajouter l’acyclovir per os chez les patients présentant une kéra-tite interstitielle lorsqu’ils reçoivent le traite-ment combiné de trifluridine et prednisolone topiques.21 Le plan thérapeutique diffère en présence d’une kérato-uvéite herpétique, te-lle la kératite disciforme (une endothéliite). Une des études HEDS22 tend à confirmer23,24,25

un bénéfice à l’ajout de l’acyclovir per os en plus du traitement combiné topique de corti-costéroïdes et trifluridine.

Il y a un manque d’études probantes pour guider le traitement de la kératite nécrosan-te. L’importance de prescrire des antiviraux y apparaît plus marquée car la réplication virale joue un rôle primordial. Malgré le manque de consensus formel quant à la voie d’administration, les antiviraux devraient être débutés avant l’ajout de corticostéroï-des. Lorsqu’il y a réponse aux antiviraux, i.e. arrêt de la progression de l’infiltration et de

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Figure 1Kératite interstitielle stromale sévère, avec opacification

stromale dense en l’absence d’ulcération épithéliale.

Figure 2Endothéliite avec œdème stromal disciforme.

Figure 3Kératite stromale nécrosante.

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RéFéRENCES

74 : PAN-AMERICA

la destruction tissulaire, les corticostéroïdes topiques peuvent être rajoutés avec prudence pour réduire l’inflammation stromale. S’il y a augmentation de l’ulcération, ceux-ci peuvent être graduellement sevrés, et remplacés par des corticostéroïdes per os. Pour la kératite nécrosante ainsi que les autres formes de ké-ratite stromale herpétique active, la cycloplé-gie est invariablement utilisée.

La plupart des études de référence ont utilisé la trifluridine topique comme antiviral étalon. Plusieurs études ont cependant dé-montré la présence de concentrations intra-camérulaires efficaces suite à une administra-tion d’acyclovir per os.26,27 En conséquence, une utilisation combinée d’acyclovir per os 400mg 5 fois par jour et de corticostéroïdes topiques s’est avérée aussi efficace et équi-valente au traitement de trifluridine topique avec corticostéroïdes topiques.25 Ceci est important car chez les patient avec une in-flammation stromale récidivante, l’utilisation

prolongée de la trifluridine topique n’est pas sans toxicité épithéliale, toxicité dont les ma-nifestations sont souvent sous-estimées.28 Le valacyclovir, un bioprécurseur de l’acyclovir, peut le remplacer à une dose de 500mg per os bid en phase aigue.

Avec un taux de récidive significatif et un pronostic visuel lié à la fréquence des récu-rrences, la prévention des récidives s’avère importante. Une des études HEDS29 a démon-tré qu’une dose prophylactique de 400mg d’acyclovir bid pour une période de 12 mois peut réduire le risque de récidives de kérati-tes stromales herpétiques et conséquemment préserver la vision. On n’a pas observé d’effet rebond durant les 6 mois suivant la cessa-tion de la prophylaxie. Le valacyclovir à une dose prophylactique de 500mg id équivaut l’acyclovir.30 L’étude HEDS a par ailleurs dé-montré que l’acyclovir oral ne prévient pas les kératites stromales chez les patients se présentant avec une kératite épithéliale.31

Les cicatrices stromales et l’astigmatisme irrégulier sévères causés par les kératites stromales récidivantes sont des indications chirurgicales de transplantation cornéenne (perforante ou lamellaire). Plusieurs études ont démontré que le taux de survie de ces greffes perforantes varient entre 40 et 83% sur une période de 5 ans.32,33,34,35 L’acyclovir oral joue un rôle important dans la prophylaxie des récidives herpétiques après une chirurgie de transplantation cornéenne aidant ainsi à la survie la greffe.36

conclusionLa kératite stromale est souvent une con-

dition récurrente et chronique. Le choix du traitement dépend de la présentation clinique. Les études randomisées du HEDS ont montré l’utilité des corticostéroïdes topiques combinés à une prophylaxie antivirale que nous utilisons de plus en plus souvent sous forme orale.

: 75PAN-AMERICA

Septiembre 2008

Abstract:Vascular endothelial growth factor (VEGF)

plays an important role in many diseases of the posterior segment of the eye that are characterized by macular edema and intrao-cular neovascularization. Recently, anti-VEGF agents such as pegaptanib sodium and rani-bizumab have been shown to be of benefit in the treatment of choroidal neovascularization (CNV) secondary to age-related macular de-generation (AMD). However, in many parts of the world both pegaptanib sodium and ranibi-zumab are not readily available. Bevacizumab is a humanized recombinant monoclonal an-tibody against all VEGF isoforms. It has been proposed as an alternate treatment since it is more readily available. Since October 2005, investigators from Pan-American Collabo-rative Retina Study Group (PACORES) have tretaed patients with different vitreo-retinal pathologies with intravitreal bevacizumab. In our retrospective studies of relatively short follow-up, we have observed both functional and anatomic improvements in an important group of patients with diseases such as CNV secondary to different etiologies such as myo-pia and AMD, diabetic macular edema, as an adjuvant in proliferative diabetic retinopathy, macular edema secondary to venous vascular occlusions and pseudo-phakic cystoid macu-lar edema. We believe that our results are pro-mising. However, further studies are needed to determine the dose, injection interval, the number of injections and the long term safely, among other issues.

Abstract:El factor de crecimiento vascular endote-

lial (VEGF por sus en inglés, Vascular Endo-thelial Growth Factor) juega un papel impor-tante en muchas enfermedades del segmento posterior que se caracterizan por edema ma-

cular y neovascularización intraocular. Re-cientemente, se ha demostrado la eficacia de fármacos anti-VEGF como el ranibizumab y el pegaptabib sodio en la neovascularización coroidea (NVC) secundaria a la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE). Sin embargo en muchas partes del mundo, tan-to el pegaptanib sodio como el ranibizumab no se encuentran fácilmente disponibles. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinado humanizado que se adhiere e inhibe todas las isoformas del VEGF. Este se ha propuesto como un tratamiento alternativo ya que es fácil de obtener. Desde Octubre del 2005, los investigadores del grupo PACORES (Pan-American Collaborative Retina Study Group) hemos utilizado el bevacizumab intra-vítreo en diferentes patologías vitreoretinianas. En nuestros estudios retrospectivos de segui-miento relativamente corto, hemos observado mejoría anatómica y funcional en un grupo importante de pacientes con patologías como la NVC secundaria a diferentes etiologías in-cluyendo la DMRE y miopía, edema macular diabético, como adyuvante en la retinopatía diabética proliferativa (RDP), edemas macula-res secundarios a oclusiones retinales venosas y edema macular cistoideo pseudofáquico. Creemos que los resultados son prometedores pero se requieren de más estudios para deter-minar la dosis, el intervalo entre tratamientos, el número de tratamientos y la seguridad a lar-go plazo entre otras consideraciones.

introducción

El factor de crecimiento vascular endote-lial (VEGF por sus en inglés, Vascular Endo-thelial Growth Factor) juega un papel impor-tante en muchas enfermedades del segmento posterior que se caracterizan por edema ma-cular y neovascularización intraocular. Tales enfermedades incluyen retinopatía diabética

proliferativa (RDP), edema macular diabéti-co, glaucoma neovascular, retinopatía de la prematuridad, neovascularización coroidea (NVC) y oclusiones venosas retinales entre otras.1 La inhibición al VEGF en modelos ex-perimentales de retinopatía diabética y NVC ha demostrado resultados promisorios.2,3 Re-cientemente el pegaptanib sodio (Macugen®, OSI Pharmaceuticals, New York, USA), un aptámero contra el VEGF 165, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la NVC secundaria a la degeneración macular rela-cionada a la edad (DMRE).4 El ranibizumab (Lucentis®, Genentech, South San Francisco, CA, USA), un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado contra todas las isoformas del VEGF, también es beneficioso para el tratamiento de la NVC secundaria a la DMRE.5,6 Sin embargo, en la mayoría de los países del mundo, tanto el pegaptanib sodio como el ranibizumab no se encuentran fácil-mente disponibles. Un anticuerpo monoclo-nal humanizado que se liga e inhibe todas las isoformas del VEGF, bevacizumab (Avastin®, Genentech, South San Francisco, CA, USA), se obtiene fácilmente. El bevacizumab ha sido aprobado por varias agencias regulado-ras, entre ellas la Food and Drug Administra-tion de los Estados Unidos y la Agencia Regu-ladora de la Unión Europea, como un agente adjuvante para el tratamiento del carcinoma colorectal metastásico y el cancer pulmonar de células no pequeñas no escamosas.7 En estos pacientes con carcinoma metastásico colorectal, hubo un aumento en la tasa de eventos tromboembólicos y la tensión ar-terial sistémica en pacientes que recibieron una infusión de bevacizumab a una dosis de 5 mg/Kg de peso cada 2 semanas.7 Michels y colegas reportaron los beneficios visuales de pacientes con NVC secundarias a la DMRE que fueron tratados con bevacizumab sisté-mico. Sin embargo, un número importante de

experiencia latinoamericana con el Bevacizumab intravítreo: resultados del Pan-american collaborative retina study (Pacores) GroupLihteh Wu MD, Teodoro Evans MDCorresponding Author:Lihteh Wu MDApdo 144-1225 Plaza MayorSan José, Costa Rica(506) 256-2134(506) 220-3502 FaxLW65@cornell.edu

76 : PAN-AMERICA

pacientes desarrolló hipertensión arterial sis-témica.8 Rosenfeld y colaboradores propusie-ron el uso del bevacizumab intravítreo como una alternativa para minimizar los riesgos sis-témicos asociados a la terapia anti-VEGF.9,10 Desde entonces el uso del bevacizumab in-travítreo ha crecido de una manera exponen-cial. Esta explosión en el uso oftalmológico del bevacizumab se debe a la percepción de eficacia y bajo costo.11 El objetivo de este trabajo es resumir la experiencia latinoame-ricana con el bevacizumab intravítreo basado en los estudios del Pan-American Collabora-tive Retina Study (PACORES) Group.12-20 Por definición nos referimos a una mejoría visual cuando exista una ganancia de ≥ 2 líneas de agudeza visual mejor corregida (AVMC) en la cartilla del ETDRS; una pérdida visual cuando exista una pérdida de ≥ 2 líneas de AVMC en la cartilla del ETDRS y estabilidad cuando la AVMC se encuentre entre estas 2.

seguridadExiste evidencia de que los anti-VEGF

inyectados intravítreamente llegan al torrente sanguíneo.21 El bloqueo sistémico del VEGF puede llegar a causar complicaciones como la hipertensión arterial sistémica, eventos trom-boembólicos o aún la muerte.7 En un estudio oncológico, la hipertensión arterial sistémi-ca se observó en un 22.4% de los pacientes tratados con quimioterapia y bevacizumab en comparación a un 8.3% de pacientes tratados únicamente con quimioterapia.7 Hasta un 5% de los pacientes tratados con bevacizumab en combinación con quimioterapia pueden de-sarrollar eventos tromboembólicos.7

En nuestra serie retrospectiva nosotros reportamos un total de 1265 pacientes con-secutivos que fueron inyectados con beva-cizumab intravítreo en 8 diferentes centros de América Latina desde el 1 de Setiembre del 2005 hasta el 31 de enero del 2006.12 De estos 1265 pacientes, se excluyeron 92 pacientes ya que no tuvieron el seguimiento adecuado. Todos los 1173 pacientes restan-tes tuvieron un seguimiento de al menos 12 meses. Un total de 1310 ojos se inyectaron con 4303 inyecciones intravítreas de bevaci-zumab de 1.25 mg o 2.5 mg. En esta serie observamos que 18 pacientes (1.5%) desa-rrollaron eventos sistémicos adversos, inclu-so 5 (0.4%) muertes. El evento adverso más común fue un aumento transitorio de la ten-sión arterial sistémica, lo cual se observó en 7 (0.6%) pacientes. Se reportaron un total de 6 (0.5%) accidentes vasculares cerebrales, 5 (0.4%) infartos al miocardio, 2 pacientes su-frieron de aneurismas de la arteria iliaca y a 2

pacientes diabéticos se les amputó el dedo gordo del pie. La tasa de estos eventos trom-boembólicos arteriales no parece ser mayor a los esperado en este tipo de población.22,23

Por ejemplo, varios ensayos clínicos sobre el tratamiento de la DMRE reportaron que la mortalidad era entre un 2% y un 4% tanto en los grupos experimentales como contro-les.22,23 La tasa de mortalidad estimada en pacientes con diabetes mellitus no insulino dependientes es alrededor de un 5.4%.24

Dentro de las complicaciones oculares se reportaron 7 (0.16%) casos de endoftalmitis bacteriana. La endoftalmitis bacteriana es una complicación esperada y temida después de una inyección intravítrea.25 Una técnica estéril con antisepsis de yodo povidona 5% puesta en el saco conjuntival previo a la inyección puede reducir la tasa de endoftalmitis.13 La tasa de endofalmitis bacteriana luego de una inyección intravítrea de múltiples sustancias como el pegaptanib sodio, ranibizumab, tria-mcinolona, ganciclovir, fomivirsen, cidofovir y gas ronda entre el 0.1% y el 0.6%.14 Nuestra tasa de endoftalmitis de 0.16% por inyección es similar a las reportadas en la literatura.4-6

La inflamación intraocular ha sido la toxi-cidad que limita la dosis del ranibizumab.27 Es más, la casa comercial debió cambiar de una formulación liofilizada a una formulación líqui-da. En vista de que el ranibizumab y el beva-cizumab son derivados de la misma molécula, nos sorprendió que solo observamos 4 (0.09%) casos de uveitis que fueron facilmente tratados con corticoesteroides tópicos. Ziemssen y co-legas reportaron que la actividad inflamatoria en cámara anterior aumentó levemente únicamen-te en el primer día post-inyección.28

retinopatía diabéticaAunque la fisiopatología de la retinopatía

diabética es bastante compleja e involucra varios mediadores a nivel molecular, se con-sidera que el VEGF juega un papel importan-te.29-31 El edema macular diabético es causa-do por un exceso de la pemeabilidad vascular y su mediador molecular más importante es el VEGF también conocido como factor de permeabilidad vascular. Trabajos recientes han reportado un aumento del VEGF en los fluidos oculares de pacientes con RDP.29-31

Las inyecciones intravítreas del VEGF en ojos de primates causan un fenotipo caracteriza-do por microaneurismas y un aumento de la permeabilidad vascular.32-33 Por lo tanto tie-ne sentido tratar de bloquear los efectos del VEGF en esta patología.

En un estudio multicéntrico retrospectivo de 78 ojos de 64 pacientes consecutivos in-

yectados con bevacizumab intravítreo a dosis de 1.25 mg o 2.5 mg, observamos mejo-rías anatómicas y funcionales a partir del primer mes de seguimiento.13 (Figura 1) Al mes la AVMC basal mejoró de logMAR 0.87 (Snellen 20/148) a 0.60 (Snellen 20/80). Esta mejoría se mantuvo a lo largo de los 6 meses de seguimiento y no hubo diferen-cias entre las AVMC al mes, a los 3 meses y a los 6 meses de seguimiento. Al final del seguimiento, 32 ojos (41.1%) se mantuvie-ron estables, 43 ojos (55.1%) mejoraron y únicamente 3 ojos (3.8%) empeoraron. Con respecto a los resultados anatómicos, el gro-sor macular central (GMC) basal disminuyó de 387 µm a 287 µm al mes de seguimien-to. Tanto a los 3 meses (282 µm) como a los 6 meses (275 µm) de seguimiento, el GMC no varió significativamente con respecto al valor adquirido al mes de seguimiento.

Actualmente la panfotocoagulación (PFC) con laser es el tratamiento de elec-ción para una retinopatía diabética prolife-rativa (RDP), a menos que el paciente sufra de un hemovítreo extenso que no permita la realización del laser. Tanto la neovascu-larización del disco o alrededor de este o el hemovítreo fueron asociados a pérdida visual severa a pesar de la PFC en el Diabe-tic Retinopathy Study y el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study.34-35

Nosotros reportamos el uso del bevaci-zumab intravítreo en un estudio retrospec-tivo de 44 ojos de 33 pacientes con RDP seguidos por 6 meses.14 La AVMC basal era de logMAR 1.21 (Snellen 20/324) la cual mejoró a logMAR 0.70 (Snellen 20/100) al final del seguimiento. En 12 (27.3%) ojos la AVMC se mantuvo estable, en 29 (65.9%) ojos hubo mejoría y únicamente 3 (6.8%) ojos empeoraron. Veintisiete (61.4%) ojos demostraron una regresión completa de la neovascularización retinal, 15 ojos (34.1%) una regresión parcial y en 2 ojos (4.5%) no hubo respuesta. (Figura 2)

Recomendamos precaución a la hora de utilizar el bevacizumab intravítreo en ojos con RDP refractaria a la PFC, hasta en un 5% de los casos puede ocurrir un despren-dimiento traccional de retina o progresión del desprendimiento, particularmente en aquellos pacientes con un pobre control metabólico.15 (Figura 3) En estos casos, el desprendimiento de retina puede ocurrir a los pocos días de inyectado el paciente. Por lo tanto si se inyecta bevacizumab previo a una vitrectomía, la vitrectomía debe de rea-lizarse a lo sumo 7-10 días después de la inyección.

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Figura 1Paciente de 59 años de edad con edema macular diabético crónico tratada con 2.5 mg de bevacizumab intravítreo.

A. Foto clínica pre-inyección demostrando exudados duros en la mácula y neovasos en el disco. La agudeza visual es de cuenta dedos.

Figura 2A. Angiografía fluoresceinica pre inyección demostrando fuga secundaria a neovasos en el disco y neovascularización retinal sobre la arcada superotemporal.

Figura 3A. Angiografía fluoresceinica pre inyección demostrando gran cantidad de neovasos en el disco a pesar de una panfotocoagulación previa.

B. Angiografía fluoresceinica 1 semana post inyección de 1.25 mg de bevacizumab demostrando un desprendimiento traccional de retina.

B. Angiografía fluoresceinica 1semana post-inyeccíon de 1.25 mg de bevacizumab demostrando cese de la fuga indicando la desaparición de la neovascularización intraocular.

B. OCT pre-inyección demostrando un aumento del grosor macular a 569 µm.

D. OCT post-inyección a los 3 meses demostrando disminución del grosor macular a 252 µm.

C. Foto clínica post-inyección a los 3 meses. Obsérvese la desaparición de los exudados duros y los neovasos del disco. La agudeza visual ha mejorado a 20/200.

Oclusión Venosa Retinal de Rama (OVRR)

En un modelo felino, se inducieron oclu-siones retinales venosas por medio de dia-termia a las venas retinales. Como resultado se desencadenó la isquemia retinal a partir del punto de oclusión. Se demostró que la hipoxia es uno de los estimulantes más po-tentes para la secreción del VEGF.36 Noma y colegas reportaron que en humanos, los ni-veles acuosos del VEGF se correlacionan con el grado de isquemia retinal y la severidad del edema macular en las OVRR.37

En nuestro estudio retrospectivo, se in-cluyeron 45 pacientes con edema macular secundario a OVRR con al menos 6 meses de seguimiento.16 El seguimiento promedio fue de 35.2 semanas. Los ojos fueron inyectados en promedio 26.1 meses después del diag-nóstico. Veinticuatro ojos fueron inyectados con 1.25 mg de bevacizumab y 21 ojos fue-ron tratados con 2.5 mg de bevacizumab. Al comparar los efectos de la dosis de 1.25 mg con la de 2.5 mg, observamos que no hubo diferencia tanto en los resultados anatómicos como funcionales. Tampoco hubo diferencia

entre los 2 grupos con respecto al número de inyecciones o el tiempo de re-inyección. A un mes de la inyección inicial observamos me-joría anatómica y funcional. Estos cambios se mantuvieron durante el transcurso de los 6 meses de estudio. En el grupo de 1.25 mg, la AVMC basal de logMAR 1.1 (Snellen 20/252) a 0.59 (Snellen 20/78) a los 6 meses. En el grupo de 2.5 mg, la AVMC basal logMAR de 1.1 (Snellen 20/252) mejoró a 0.62 (Sne-llen 20/83) a los 6 meses. En vista de que no hubo diferencias entre ambas dosis, se com-binaron los grupos y al último seguimiento, 15 (33%) ojos se mantuvieron estables, 30 (67%) ojos tuvieron una mejoría, ningún ojo tuvo pérdida de ≥ 3 líneas de visión. A los 6 meses, la ganancia promedio fue de 4.8 lí-neas de AVMC, 13 (28.9%) ojos tenían una AVMC ≥ 20/40 y solo 8 (22.8%) tenían una AVMC ≤ 20/200. La neovascularización in-traocular desapareció en todos los 6 ojos en que estaba presente en el examen basal. El GMC basal disminuyó de 425 µm a 259 µm a los 6 meses. (Figura 4) En promedio los pa-cientes fueron inyectados 1.7 veces por ojo. Veinte (44%) ojos necesitaron de al menos una inyección adicional. Doce (27%) ojos ne-

cesitaron una segunda inyección a una media de 8.6 semanas, 4 (9%) ojos necesitaron una tercera inyección a una media de 6 semanas, 3 (7%) necesitaron una cuarta inyección a una media de 6 semanas y finalmente un (5%) ojo necesitó de una quinta inyección. En vista de que 16 de estos pacientes habían sido trata-dos previamente con vitrectomía, esteroides intravítreos o fotocoagulación macular se es-tudiaron los ojos previamente tratados y los ojos sin previo tratamiento. La AVMC basal en ojos con tratamiento previo mejoró de log-MAR 1.02 (Snellen 20/209) a 0.77 (Snellen 20/118) a los 6 meses. La AVMC basal en ojos sin tratamiento previo mejoró de logMAR 1.16 (Snellen 20/289) a 0.61 (Snellen 20/81) a los 6 meses. En ojos previamente tratados, el GMC basal disminuyó de 387 µm a 287 µm a los 6 meses. En ojos sin tratamiento previo, el GMC basal disminuyó de 449 µm a 253 µm a los 6 meses.

Oclusión Venosa Retinal Central (OVRC)

La patogénesis de una OVRC sigue siendo controversial. Estudios histopatológicos han demostrado un trombo alrededor de la lamina cribrosa.38 Sin importar el verdadero mecanis-mo patogénico, las OVRC son invariablemen-te caracterizadas por algún grado de hipoxia retinal.39 La hipoxia retinal causa una sobre producción del VEGF. El VEGF es el mediador molecular clave de las 2 mayores compli-caciones que resultan de una OVRC: edema macular y neovascularización intraocular. A pesar de numerosas terapias experimentales, actualmente no existe un tratamiento para el edema macular secundario a una OVRC.

Nosotros reportamos un estudio retros-pectivo de una serie de 56 ojos con edema macular secundario a OVRC tratados con una o varias inyecciones intravítreas de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab.17 En promedio los ojos fueron inyectados 10.6 meses después del desarrollo de una OVRC (rango, 1-108 meses). A un mes de la inyección inicial de bevacizumab, se observaron mejorías tanto en la AVMC como en el GMC. Estos cambios significativos continuaron a lo largo de los 6 meses de seguimiento. A los 6 meses la AVMC basal mejoró de 1.42 (Snellen 20/526) a 1.15 (Snellen 20/282). A los 6 meses de seguimiento, 22 ojos (39%) se mantuvieron estables, 28 ojos (50%) mejoraron y 6 ojos (11%) empeoraron. A los 6 meses de segui-miento, la mejoría promedio fue de 2.7 líneas de AVMC, 12 (21%) ojos estaban con AVMC ≥ 20/40 y 29 (52%) estaban con AVMC ≤

PAN-AMERICA78 :

Figura 4A. Una paciente de 54 años de edad desarrolló una oclusión venosa retinal de rama. La fotografía clínica demuestra hemorragias a lo largo de la arcada superotemporal. Un escaneo vertical obtenido por medio de la tomografía óptica coherente (TOC) demuestra la pérdida de la arquitectura foveal con engrosamiento retinal. Un análisis del mapa retinal demuestra un grosor foveal de 429 µm. La agudeza visual era de 20/100 y fue tratada con 2.5 mg de bevacizumab.

B. 1 mes después de la inyección, la TOC demuestra que la arquitectura foveal se ha re-establecido y que el grosor foveal era de 187 µm. La agudeza visual mejoró a 20/30.

C. 3 meses después, el grosor foveal era de 191 µm y la agudeza visual mejoró a 20/20. Sin embargo, el mapa retinal demostró un aumento del grosor en el área superior macular por lo tanto se volvió a inyectar con 2.5 mg de bevacizumab.

D. 6 meses después, el grosor foveal era de 190 µm y el mapa retinal se normalizó. La agudeza visual se mantuvó en 20/20. La foto clínica demuestra que la mayoría de las hemorragias intraretinales han desaparecido.

20/250. En comparación, ninguno de los ojos la AVMC basal era ≥ 20/40 y 33 (59%) ojos tenían AVMC basal ≤ 20/250. La neovascula-rización intraocular en todos los 12 pacientes quienes la tenian basalmente desapareció. A los 6 meses, el GMC basal medio se redu-jo de 568 µm a 298 µm. En promedio, los pacientes recibieron 2.1 inyecciones por ojo (rango 1 a 6). En total 40 (71%) ojos nece-sitaron por lo menos una inyección adicional. Veinticinco (45%) ojos requirieron una se-gunda inyección a una media de 9.3 semanas (rango, 4-32), 10 (18%) ojos necesitaron una tercera a una media de 6 semanas, 3 (5%) ojos necesitaron una cuarta inyección a una media de 6 semanas, un ojo (2%) necesitó una quinta inyección y otro (2%) requirió una sexta inyección.

Veintinueve ojos fueron inyectados con 1.25 mg de bevacizumab mientras 27 ojos fueron inyectados con 2.5 mg de bevacizu-mab. Las características basales entre los 2 grupos eran muy similares. No se reportó di-ferencias estadísticamente significativas en-tre los 2 grupos con respecto a los resultados anatómicos o funcionales. Además el número de inyecciones o el tiempo de re-inyección tampoco fue diferente entre ambos grupos.

Veintiseis ojos (46%) fueron tratados pre-viamente infructuosamente. Estos tratamien-tos incluyeron vitrectomía pars plana con neurotomía óptica radial en 6 ojos e inyec-ción de triamcinolona intravítrea en 20 ojos. La AVMC basal en ojos previamente tratados mejoró de logMAR 1.42 (Snellen 20/526) a 1.30 (Snellen 20/400) a los 6 meses. La AVMC basal en ojos sin tratamiento previo

mejoró de logMAR 1.42 (Snellen 20/526) a 1.03 (Snellen 20/214) a los 6 meses. El GMC basal se redujo de 581 µm en ojos previa-mente tratados a 316 µm a los 6 meses. En ojos sin tratamiento previo el GMC basal se redujo de 582 µm a 279 µm a los 6 meses. (Figura 5)

A pesar de que los resultados con in-yecciones intravítreas de bevacizumab en el edema macular secundario a oclusiones ve-nosas retinales tanto de rama como centrales parecen ser prometedores, hay que tomar en cuenta que la efectividad del drenaje colateral juega un papel importante en el resultado vi-sual de una oclusión venosa retinal. Unos han propuesto utilizar el VEGF para aumentar la maduración de los vasos colaterales.40 Uno se podría preguntar si la inhibición al VEGF para eliminar el edema macular podría también in-hibir la formación de colaterales retinales ya que la expresión del VEGF es necesaria para la formación de colaterales en la circulación coronaria después de un infarto al miocar-dio.41 Sin embargo, actualmente no está claro si el VEGF juega algún papel en la formación de colaterales retinales. En el estudio de Ra-bena y colaboradores, un ojo desarrolló cola-terales retinales a pesar de ser inyectado en 3 ocasiones con bevacizumab.42

Edema Macular CistoideoA pesar de todos los últimos avances

en la cirugía de catarata, el edema macular cistoide (EMC) pseudofáquico sigue siendo una complicación relativamente frecuente. Y aunque el EMC pseudofáquico ocurre más

frecuentemente en ojos donde la cirugía fue complicada, también puede ocurrir en ojos donde la cirugía se efectuó sin complica-ciones.43-45 En general la cirugía de catarata resulta en diferentes grados de inflamación causada por diferentes mediadores como las prostaglandinas, endotoxinas, complejos in-munes y citoquinas que a su vez causan un aumento en la producción del VEGF, resultan-do en la ruptura de la barrera hematoretinal.44 Por lo tanto es factible pensar que el VEGF juega un papel en el edema macular cistoideo pseudofáquico.

En nuestro estudio piloto, 28 ojos de 25 pacientes fueron tratados con al menos una inyección intravítrea de 1.25 mg o 2.50 mg de bevacizumab y fueron seguidos en promedio unas 32 semanas (rango 24 a 52 semanas).18 Dieciseis (57.1%) ojos fueron inyectados con 1.25 mg de bevacizumab y el restante con 2.5 mg de bevacizumab. Veinte ojos (71.4%) tuvieron mejoría y ningún ojo empeoró. La AVMC se mantuvo estable en 8 ojos (28.6%). La AVMC basal era de 20/160 (logMAR 0.92) y la AVMC final, 20/63 (logMAR 0.50). El GMC basal de 466.3 µm disminuyó signifi-cativamente a 264.5 µm. Ocho ojos (28.6%) ojos requirieron de una segunda inyección y 4 (14.3%), de una tercera inyección. El interva-lo medio entre inyecciones fue de 13 sema-nas (rango 5 a 26 semanas). No encontramos diferencia alguna entre los ojos inyectados con una dosis de 1.25 mg comparados con una dosis de 2.5 mg. (Figura 6)

Este estudio preliminar sugiere que es-tudios adicionales deben de llevarse a cabo para ver si el bevacizumab podría introducir-

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 79PAN-AMERICA

Figura 5Paciente masculino de 72 años de edad con edema macular secundario a oclusión venosa retinal central tratado con múltiples inyecciones de 2.5 mg de bevacizumab intravítreo.

A. TOC demostrando el edema macular cistoide en la toma basal y la normalización de la arquitectura macular con una sola inyección al mes de inyectado. Notese que ya a los 6 meses hay una recidiva.

B. TOC demostrando una mejoría visual a 20/20 a los 15 meses de tratamiento con 4 inyecciones intravítreas de 2.5 mg de bevacizumab.

:A :B

se dentro de nuestro arsenal para combatir el edema macular cistoide pseudo-fáquico particularmente en aquellos ojos que sean sensibles a los corticoesteroides.

NVC Secundaria a DMRELa angiogénesis está involucrada en la

formación de la NVC.1,3 Esta angiogénesis ocurre como respuesta a un insulto hipóxico, inflamatorio o una combinación de ambos. Se ha demostrado la presencia del VEGF y sus receptores en modelos animales de NVC y en especímenes quirúrgicos extrai-dos durante cirugía submacular.1,3 Además los ensayos clínicos con el ranibizumab, un fragmento del anticuerpo monoclonal contra el VEGF, han revolucionado el tratamiento de esta patología.5,6

Nosotros estudiamos retrospectivamente un grupo de 63 ojos con NVC secundaria a la DMRE.19 Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de al menos 12 meses. De los 63 ojos, 37 fueron inyectados con dosis de 1.25 mg y 26 ojos fueron inyectados con dosis de 2.5 mg de bevacizumab. Al mes de inyectados observamos cambios funcionales y anatómicos que se mantuvieron alo largo de los 12 meses de seguimiento. (Figura 7) La AVMC basal mejoró de logMAR=1.2 (Snellen 20/320) a logMAR=1.0 (Snellen

20/200) al año de seguimiento. Un aná-lisis de subgrupos reveló que 30 ojos (47.6%) tuvieron mejoría visual, 23 ojos (36.5%) se mantuvieron estables y 10 ojos (15.9%) perdieron visión. El GMC basal mejoró de 389 µm a 241 µm a los 12 meses de seguimiento. El número promedio de inyecciones intra-vítreas fue de 3.5 por ojo (rango 1-8) en los 12 meses de seguimiento. No logramos observar diferencia alguna entre los ojos tratados con inyecciones de 1.25 mg vs 2.5 mg.

NVC Secundaria a Pato-logias No Asociadas a DMRE

La NVC ocurre en otras patologías no asociadas a la DMRE.1,3 Nuestro estu-dio retrospectivo incluyó 84 ojos con NVC secundaria a miopía (40 ojos), idiopáticas (15 ojos), estrías angiodes (11 ojos), infla-mación intraocular (7 ojos), corioretinopatía central serosa (4 ojos), telangiectasias para-foveolares (3 ojos) y otras causas (4 ojos).20 La AVMC basal mejoró de logMAR=1. 10 (Snellen 20/250) a logMAR=0.7 (Snellen 20/100) al cabo de 12 meses de seguimien-to. (Figura 8) Al último seguimiento, 50 ojos (60%) tenían una mejoría visual, 30 ojos

(35%) se mantuvieron estables y 4 ojos (5%) perdieron visión. El GMC basal disminuyó de 374 µm a 270 µm en el último seguimiento. Las etiologías con el mejor pronóstico visual fueron las NVC secundarias a la miopía y las idiopáticas con un 62% de los ojos con me-joría visual mientras las etiologías de peor pronóstico fueron las NVC secundarias a la coroiditis serpiginosa y las estrías angiodes donde únicamente el 33% de los ojos obtu-vieron una mejoría visual.

80 : PAN-AMERICA

Figura 6Una paciente de 65 años de edad operada de facoemulsificación con implante intraocular plegable. La cirugía transcurrió sin complicaciones pero la paciente desarrolló un Síndrome de Irvine-Gass. Fue tratada con una combinación de esteroides tópicos y de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos.

A. Corte horizontal de la TOC a través de la fovea demuestra pérdida del contorno foveal con engrosamiento foveal a 625 µm. La agudeza visual era de 20/200. La paciente se inyectó con 2.5 mg de bevacizumab.

B. Al mes, el contorno foveal se ha re-establecido. La agudeza visual ha mejorado a 20/40 y el grosor foveal es de 243 µm.

C. A los 3 meses la agudeza visual ha mejorado a 20/32 y el grosor foveal ha disminuido a 218 µm.

D. A los 6 meses la agudeza visual ha mejorado a 20/25 y el grosor foveal ha disminuido a 212 µm.

Figura 7Paciente diagnosticada con neovascularización coroidea secundaria a degeneración macular relacionada a la edad.

A. TOC basal previo a la inyección de 2.5 mg de bevacizumab. La agudeza visual es de 20/200.

B. A las 2 semanas de seguimiento la agudeza visual ha mejorado a 20/63.

C. Al mes de seguimiento, la agudeza visual ha mejorado a 20/40. Notese que solo queda una pequeña cantidad de líquido subfoveal.

D. A las 8 semanas de seguimiento, la agudeza visual ha mejorado a 20/32 con normalización de la arquitectura foveal.

Figura 8Un paciente miope nota pérdida de la agudeza visual a 4/200.

A. Un cuadro tardío de la angiofluoresceina demuestra fuga hiperfluorescente macular consistente con neovascularización coroidea.

B. 1 mes después de una inyección de 1.25 mg de bevacizumab notese la desaparición de la neovascularización coroidea.

conclusiónLas inyecciones intravítreas de 1.25

mg hasta 2.5 mg de bevacizumab pare-cen ser seguras y bien toleradas duran-te el primer año. Sin embargo nuestros estudios tienen ciertas limitaciones que incluyen su corta duración, la falta de aleatorización, la falta de controles y el diseño retrospectivo lo cual precluye cualquier estimación de eficacia o segu-ridad a largo plazo.

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The Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES)*- L. Wu (PI), T. Evans, Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica; J.F. Arévalo (PI), J.G. Sánchez, R.A. García-Amaris, D.G. Zebal-los, Cliníca Oftalmológica Centro Caracas and the Arévalo-Coutinho Foundation for Research in Ophthalmology, Caracas, Venezuela; M. Farah (PI), M. Maia, F.B. Aggio, Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Oftalmologia - Instituto da Visão - São Paulo, Brazil; H. Quiroz-Mercado (PI), J. Fromow-Guerra, V. Morales-Canton, J.L. Guerrero-Naranjo, Asociación para Evitar la Ceguera en México, Mexico City, Mexico; F.J. Rodríguez (PI), R. Infante, S. Flores, D. Medina, Fundación Oftal-mológica Nacional, Universidad del Rosario, Bo-

gotá, Colombia; M.H. Berrocal (PI), V. Cruz-Villegas, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; F. Graue-Wiechers (PI), D. Lozano-Rechy, V. Rob-ledo, J.L. Rodríguez-Loaiza, Fundación Conde de Valenciana, Mexico City, Mexico; J.A. Roca (PI), G. Reategui, Clínica Ricardo Palma, Lima, Peru; M. J. Saravia (PI), M. Martínez-Cartier, Hospital Universi-tario Austral, Buenos Aires, Argentina; M. Avila (PI), Universidade Federal de Goiás- Departamento de Oftalmologia - Goiânia, Brazil; RA Costa (PI), J. Cardillo, Hospital de Olhos de Araraquara, and the Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil; J. Verdaguer T. (PI), C. Carpentier, J.I. Verdaguer D., L. Filsecker, G. Sepúlveda, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago de Chile, Chile.

*PI = Principal Investigator.

Los siguientes investigadores conforman el Pan-American CollaborativeRetina Study Group (PACORES):

// Apéndice

REFERENCIAS

: 81PAN-AMERICA

Septiembre 2008

82 : PAN-AMERICA

AbstractDiabetic retinopathy (DR) remains the

major threat to sight in the working age po-pulation. Diabetic macular edema (DME) is a manifestation of DR that produces loss of central vision. Macular edema within 1 disk diameter of the fovea is present in 9% of the diabetic population. Proliferative dia-betic retinopathy (PDR) is a major cause of visual loss in diabetic patients. In PDR, the growth of new vessels from the retina or op-tic nerve, is thought to occur as a result of vascular endothelial growth factor (VEGF) release into the vitreous cavity as a respon-se to ischemia. Furthermore, VEGF increases vessel permeability leading to deposition of proteins in the interstitium that facilitate the process of angiogenesis and macular edema. This review demonstrates multiple benefits of intravitreal bevacizumab on DR including DME and PDR. The results indicate that in-travitreal bevacizumab injections may have a beneficial effect on macular thickness and visual acuity (VA), independent of the type of macular edema that is present. Therefore, in the future this new treatment modality could replace or complement focal/grid laser pho-tocoagulation in DME. In addition, in PDR, this new option could be an adjuvant agent to pan-retinal photocoagulation so that more selective therapy may be applied.

introducción

La retinopatía diabética (RD) permanece como la principal amenaza para la visión en la población en edad laboral del mundo de-sarrollado, y es una de las principales causas de ceguera en los países en desarrollo.1 En la retinopatía diabética proliferativa (RDP) el crecimiento de neovasos desde la retina o el nervio óptico, es el resultado de la liberación del factor de crecimiento del endotelio vascu-lar (VEGF) a la cavidad vítrea como respuesta a isquemia.2-4

Debido a que el VEGF ha evidenciado ju-gar un papel fundamental en el edema macu-lar y la neovascularización retinal (NR),2,3 los tratamientos anti-VEGF han sido hipotetizados como una terapia adjunta alternativa para el edema macular diabetico (EMD)5,6 y NR.7-9

El bevacizumab (Avastin®, Genentech Inc., San Francisco, CA) es un anticuerpo humaniza-do completo que se une a todas las isoformas de VEGF.10 La penetración de la retina huma-na por este anticuerpo aun no es conocida. Sin embargo, una penetración completa de bevacizumab intravitreo (IVT) ha sido obser-vada en modelos animales.11 Adicionalmen-te, el bevacizumab IVT no parece ser toxico para la retina a una concentración de hasta 2.5 mg.12,13

El propósito de este artículo es resumir los resultados anatómicos y funcionales, y la efectividad del bevacizumab IVT en pacientes con RD.

Bevacizumab (Avastin®) In-travítreo Primario en Edema Macular Diabético

El EMD es una manifestación de la RD que produce perdida de la visión central, causado por una permeabilidad excesiva que genera una fuga de fluidos y constituyentes plas-máticos dentro de la retina produciendo su engrosamiento. Dado que la mayoría de ojos con EMD que son tratados con fotocoagula-cion (FCL) no tienen mejoría visual,14 existe un creciente interés en otras modalidades de tratamientos.15,16

Se ha demostrado que la hipoxia retinal juega un papel importante en el EMD,17 donde el VEGF, que es regulado por esta, contribuye a la excesiva permeabilidad vascular que re-sulta en edema macular. Así un acercamiento racional al tratamiento del edema macular podría incluir el uso de agentes anti-VEGF.7,8

Recientemente realizamos un estudio multicéntrico retrospectivo donde reportamos los resultados anatómicos y de mejor agude-za visual corregida (MAVC) a 6 meses des-pués de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab IVT primario en pacientes con EMD.6

Los pacientes recibieron reinyecciones cuando tuvieron recurrencia del EMD. La re-currencia fue definida como la disminución en la MAVC asociada con incremento al la tomografia de coherencia optica (OCT) del fluido intraretinal.

Setenta y ocho ojos (64 pacientes) con un seguimiento mínimo de 6 meses fueron incluidos para el análisis. Nuestros pacientes tenían una edad media de 59.7 ± 9.3 años, y 54.7% eran hombres. Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 6.31 ± 0.81 meses (rango: 6-9 meses). Cuarenta y cuatro (56.4%) casos tenían RDP. Todos los 44 casos habían tenido FCL previa en al menos los últi-mos 6 meses previos al bevacizumab IVT.

Durante el primer mes posterior a la in-yección inicial de bevacizumab, la mejoría de la MAVC y del grosor retinal central fue evidente y estos cambios significativos con-tinuaron hasta el 6º mes de seguimiento. Al mes, el promedio de MAVC logMAR mejoro de 0.87 a 0.6, una diferencia que fue esta-dísticamente significativa (p < 0.0001). Esta MAVC se mantuvo durante 6 meses (Fig. 1). El análisis por subgrupos de la MAVC final de-mostró que 32 (41.1%) ojos permanecieron estables, 43 (55.1%) ojos mejoraron 2 o mas líneas ETDRS y 3 (3.8%) ojos disminuyeron 2 o mas líneas ETDRS.

Los resultados de OCT al mes, mostraron un promedio del grosor retinal central que disminuyo de 387.0 µm ± 182.8 µm a 287.9 µm ± 102.4 µm (P< 0.0001), y este prome-dio continuo mejorando hasta el 6º mes de seguimiento (Fig. 2 y 3).

Sesenta y tres (80.8%) casos fueron tra-tados con una inyección IVT de 2.5 mg de be-

Bevacizumab (Avastin®) intravítreo en retinopatía diabéticaJ. Fernando Arévalo MD FACS1; Rafael A. García-Amaris MD1

Del Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.1

Los autores no tienen interés financiero en ninguno de los productos o técnicas descritas en este capitulo.Financiado en parte por la Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología (FACO), Caracas, Venezuela.Correspondencia: J. Fernando Arévalo, MD FACS, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panteón, San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58-212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. Dirección electrónica: arevalojf2020@gmail.com

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VA 3 month VA 3 monthVA 1 monthVA Baseline

BCVA

Log

MAR

95%

CI

450

400

350

300

250

OCT 3 month OCT 6 monthOCT 1 monthOCT Baseline

OCT

Mac

ular

Thi

ckne

ss µ

m 9

5% C

I

Figura 1

Figura 3

Figura 2

Cambios en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) después de bevacizumab Intravítreo. MAVC logMAR mejoro al mes de 0.87 a 0.6, una diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0.0001), este nivel de MAVC fue mantenido a los 3 y 6 meses. El promedio de seguimiento fue de 6.31 ± 0.81 meses (rango: 6 a 9 meses) (Reproducido con permiso de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology, 2007; 114: 743-750).

A) Un escaneo horizontal de una tomografía de coherencia óptica (OCT) a través de la fóvea reveló la pérdida del contorno foveal normal, engrosamiento macular difuso, y áreas de baja reflectividad intraretinal consistente con quistes intraretinianos y acumulación de fluido. El análisis del mapa retiniano reveló un grosor foveal de 670 µm. Al paciente se le aplico una inyección intravitrea de 2.5 mg de bevacizumab en este ojo. B) Una semana después de la inyección el OCT demostró que el grosor foveal había disminuido a 479 µm. C) Un mes después de la inyección los quistes habían resuelto casi totalmente y su AV mejorado a 20/100. El grosor foveal había disminuido a 329 µm. D) OCT obtenido 3 meses después de la inyección demostró la resolución completa de los quistes intraretinianos. Su MAVC mejoró a 20/63 y al grosor foveal disminuyo a 284 µm. E) Seis meses después de la inyección, el OCT demuestro una arquitectura anatómica macular normal. Su MAVC era 20/63 y el grosor foveal disminuyo a 173 µm (Reproducido con permiso de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology, 2007; 114: 743-750).

Cambios en el grosor macular con la tomografía de coherencia óptica (OCT) durante el seguimiento después del bevacizumab Intravítreo. El grosor foveal mejoro después de 1 mes, el promedio del grosor central disminuyó de 387.0 µm ± 182.8 a 287.9 µm ± 102.4 µm (P< 0.0001) y este promedio continuó mejorando a los 3, y 6 meses. A los 3 y 6 meses de seguimiento, el promedio de grosor macular central era de 282.8 µm ± 115.6 µm y de 275.7 µm ± 108.3 µm respectivamente, los cuales no eran significativamente menores que los del mes de seguimiento (P = 0.678 y P = 0.371 respectivamente) (reimpreso con el permiso de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology, 2007; 114: 743-750).

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Figura 4Un hombre de 53 años tenía una historia de 2 meses de pérdida visual a 20/60 en su OD. Se le realizo una fotocoagulación panretiniana en su OD 2 años atrás. La examinación del Fundus reveló una hemorragia vítrea leve. A) Al inicio, la fuga de fluoresceína desde de la neovascularización del disco (NVD) (flecha) entre los vasos retinianos que cruzaban el disco óptico a las 9 y 10 horas fue demostrada. Además, la angiografía fluoresceína (AF) demostró la magnificación de la neovascularización retiniana en otra parte (NVE) a nivel de la retina superonasal (puntas de flechas). B) A la semana 1 después del bevacizumab Intravítreo, la resolución total de fugas desde NVD y NVE son demostradas. Su agudeza visual retorno a 20/32 un mes después. Él no ha necesitado una reinyección en 6 meses de seguimiento (reproducido con el permiso de Arévalo JF, Wu L, Sánchez JG, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye2007 Sep 21; [Epub ahead of print]).

Figura 5A) Angiografía fluoresceína en fase tardía demuestra neovascularización retiniana en el disco óptico (NVD) (flechas) y neovascularización retiniana en otra parte (NVE) (puntas de flechas) en un hombre de 80 años con retinopatía diabética proliferativa. El recibió una fotocoagulación en rejilla y panretiniana completa 2 años atrás. B) Las fases tardías de una angiografía fluoresceína obtenida 2 semanas después del bevacizumab intravítreo demostró una regresión total de la fuga desde los NVD y NVE (Reproducido con permiso de Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye2007, Sep 21; [Epub ahead of print]).

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PAN-AMERICA : 85

vacizumab y 15 (19.2%) casos con una dosis de 1.25 mg. Dieciséis (20.5%) ojos necesi-taron una segunda inyección en un promedio de 13.8 semanas (rango: 4 a 28 semanas), y seis (7.7%) ojos necesitaron una tercera inyección en un promedio de 11.5 semanas (rango: 5 a 20 semanas). Trece (20.6%) de 63 ojos tratados con 2.5 mg de bevacizumab y 3 de los 15 (20%) tratados con 1.25 mg de bevacizumab necesitaron reinyecciones. Nosotros no observamos diferencias estadís-ticamente significativas en los cambios de la MAVC y del grosor macular al OCT entre las dosis de 1.25 y 2.5 mg de bevacizumab IVT. A los 6 meses, no se presentaron efectos ad-versos oculares o sistémicos.

Bevacizumab (Avastin®) Intravítreo en Retinopatía Diabética Proliferativa

La fotocoagulación panretiniana (PRP) ha sido el tratamiento fundamental para la RDP, y su efecto supresor en la NR ha sido bien documentado.18-21 Sin embargo, la regresión substancial de los neovasos puede tomar se-manas y hasta en un tercio de los casos, los neovasos continúan creciendo a pesar del PRP inicial.19,21 Adicionalmente, el edema macular puede incrementarse después de PRP.22,23

Aunque la NR realmente puede ser debi-da a más de una citoquina, el VEGF es una importante, si no la más importante citoquina implicada.24 La activación de la vía VEGF-receptor acciona una red de señales que promueven el crecimiento de células endote-liales, la migración y supervivencia de vasos preexistentes, la diferenciación y la movili-zación de células endoteliales progenitoras desde la médula ósea.10

Recientemente condujimos un estudio multicéntrico retrospectivo en 44 ojos de 33 pacientes con NR en pacientes con RDP, que fueron tratados con bevacizumab IVT.9 Nues-tros pacientes tenían una edad media de 57.2 años (rango: 23 a 82 años), y 51.5% eran mujeres. La duración media de la diabetes era de 17 años (rango: 1 a 30 años). Treinta y cinco ojos (79.5%) fueron tratados con una inyección IVT de 2.5 mg de bevacizumab, y 9 ojos (20.5%) con 1.25 mg de bevacizumab. De los 33 ojos (75%) que fueron tratados pre-viamente con PRP (Fig. 4), 19 tenían FCL focal o en rejilla (Fig. 5), y dos pacientes tenían una inyección IVT previa de triancinolona.

El promedio inicial de MAVC logMAR fue de 1.21 y el promedio final de 0.70 (p < 0.0001). El análisis final de MAVC por subgru-

pos demostró que 12 ojos (27.3%) permane-cieron estables, 29 ojos (65.9%) mejoraron dos o más líneas ETDRS y de 3 ojos (6.8%) perdie-ron dos o más líneas ETDRS. Al OCT, existía un promedio inicial del grosor macular central de 487.4 µm (rango: 284 µm a 1.082 µm), que disminuyo a 260.6 µm en promedio (rango: 178µm a 475µm) al final del seguimiento (p < 0.0001). El análisis final de la MAVC por subgrupos demostró que 14 ojos (82.4%) me-joraron dos o más líneas de ETDRS.

Veintisiete ojos (61.4%) mostraron total regresión de NR con ausencia de fuga de fluoresceína (Fig. 4 y 5), 15 ojos (34.1%) de-mostraron regresión parcial de NR y dos ojos (4.5%) de dos pacientes no mostraron ningu-na regresión.

Veintiún ojos (47.7%) necesitaron una segunda inyección debido a la recurrencia de la NR en un promedio de 12.4 semanas (rango: 4 a 34 semanas), y siete ojos (15.9%) necesitaron una tercera inyección en un pro-medio de 17.3 semanas (rango: 11 a 22 se-manas). A los 6 meses, no se reporto ningún efecto adverso.

conclusionesLos resultados de nuestros estudios de-

mostraron la eficacia de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab IVT como tratamiento primario del EMD donde el 55.1% de ojos mostra-ron mejoría anatómica y funcional. Además, nuestros resultados sugieren un riesgo re-ducido de pérdida de AV en ojos con EMD tratados con bevacizumab IVT (96.2% de los ojos). Dieciséis (20.5%) ojos necesitaron una segunda inyección en un promedio de 13.8 semanas (rango: 4 a 28 semanas) y seis ojos necesitaron una tercera inyección (7.7%) en un promedio de 11.5 semanas (rango: 5 a 20 semanas). Encontramos que la ventaja ana-tómica y visual del bevacizumab IVT aparece y alcanza su valor máximo durante el primer mes y se mantiene durante 6 meses. Sin em-bargo, no encontramos diferencias estadísti-camente significativas en la duración o en la efectividad anatómica o funcional entre las 2 dosis del bevacizumab evaluadas.

La dosificación y la secuencia óptima para el bevacizumab IVT en el EMD siguen siendo indeterminadas. Elegimos diferir las reinyec-ciones hasta que hubiera una recurrencia. Sin embargo, el número de pacientes que nece-sitaban reinyecciones disminuyo de 20.5% a 7.7%. Probablemente, el bevacizumab tiene un efecto acumulativo beneficioso para el EMD, por lo cual estudios futuros son necesarios.

La FCL focal o en rejilla son los trata-mientos primarios para el EMD.14 Sin embar-

go, nuestros resultados indican que las inyec-ciones IVTs de bevacizumab pueden tener un efecto beneficioso en el grosor macular y en la AV, independiente del tipo de edema macu-lar presente (focal vs. difuso). Por lo tanto, en el futuro esta nueva modalidad de tratamiento podría sustituir o complementar la FCL focal o en rejilla. Además, la FCL se podría utilizar para consolidar los resultados obtenidos con una inyección IVT de bevacizumab, y dismi-nuir la necesidad de reinyecciones.

Adicionalmente, demostramos que el bevacizumab IVT dio lugar a una regresión marcada de la NR en pacientes con RDP y PRP previo. Por lo tanto, el bevacizumab IVT demostró una respuesta beneficiosa en el grosor macular de ojos con RDP, y una pre-vención en la exacerbación del edema macu-lar en pacientes con EMCS y RDP concomi-tantes. La regresión de la NR y la disminución del grosor retiniano ocurrieron en algunos ojos inyectados tan pronto como 7 a 15 días después de la inyección IVT del bevacizu-mab. Veintiún ojos (47.7%) necesitaron una segunda inyección debido a la recurrencia de la neovascularización en un promedio de 12.4 semanas, y siete ojos (15.9%) necesita-ron una tercera inyección en un promedio de 17.3 semanas. La dosis y la secuencia óptima de dosificación para el bevacizumab IVT si-guen siendo indeterminadas. Elegimos diferir las reinyecciones solamente cuando existiera una recurrencia. Nuestra impresión clínica es que el efecto del bevacizumab IVT en la NR puede ser más duradero que en ojos con otras patologías tales como neovasculariza-ción coroidea o edema macular, no obstante la causa se desconoce.

Hemos demostrado múltiples ventajas del bevacizumab IVT en la RDP, y en el fu-turo este nuevo tratamiento podría ser un agente adyuvante a la PRP para poder apli-car una terapia más selectiva. Además, el bevacizumab podría permitir intervalos mas largos entre las sesiones de PRP para evitar el desarrollo de edema macular y de otras complicaciones.20, 24-26

El bevacizumab IVT primario a dosis de 1.25 mg o 2.5 mg parece proporcionar esta-bilidad y mejoría en la AV, OCT y AF en retino-patía diabética. Actualmente todavía es muy prematuro hacer cualquier recomendación específica de tratamiento, no obstante los re-sultados son prometedores. Evaluación en un estudio multicéntrico, aleatorizado, controla-do con un mayor seguimiento es necesario para evaluar la seguridad y la eficacia de este nuevo tratamiento.

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REFERENCIASBevacizumab (Avastin®) Intravítreo en Retinopatía Diabética

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 87

“Alcanzar la excelencia en conoci-miento teórico y práctico de aquellos que se proponen cuidar de la salud ocular de la población”. Este fue el objetivo princi-pal del Examen Nacional de Oftalmología, presidido por el Consejo Brasileño de Of-talmología (CBO) el 17 y 18 de Enero de 2008, con excelentes resultados que pue-den servir como ejemplo para toda Latino-américa así como para otros continentes donde la Certificación Nacional en Oftal-mología de acuerdo con padrones centra-lizados y modernos todavía no existe.

En Brasil, el Consejo de Certificación en Oftalmología comenzó en los años 50 y el Examen Nacional en Oftalmología es el últi-mo paso en el proceso para recibir el título de Especialista en Oftalmología.

Es obligatorio para los médicos regis-trarse en los Cursos de Especialización en Oftalmología credenciados por el CBO y op-cional para los candidatos del Programa de Residencia en Oftalmología credenciados por el Comité Nacional de Residencia Médica.

El profesionalismo, seriedad y eficiencia de este examen en el curso de los últimos años, a contibuído para su prestígio, valor so-cial y profesional.

El título de Especialista en Oftalmología se ha hecho naturalmente necesario para la práctica en Oftalmología a grandes niveles incluyendo la aceptación para fellowships.

El número de cuestiones del Examen au-mentó y especialistas fueron contratados para colaborar en la ampliación de ellas. Todas las cuestiones fueron revisadas y analisadas por un selecto grupo de profesores en Oftalmo-logía reclutado por el CBO. Hubo también un aumento en el número de cuestiones relacio-nadas al conocimiento de ciencias básicas médicas y oftalmológicas (anatomía, fisiolo-

gía, citología, farmacología, óptica, etc) y un énfasis en equipar al candidato con material de primera calidad para las cuestiones que requieren exámenes de imágenes y fotogra-fías del ojo.

A diferencia de los años anteriores, donde muchas ciudades estaban envueltas, este año el Examen fue administrado solamente en São Paulo y Brasília permitiendo más eficiencia y economía. Además, una variedad de medidas de seguridad fueron tomadas para garantir que el proceso ocurra facilmente.

Un total de 477 personas registradas (253 candidatos estudiantes de 52 Cursos de Espe-cialización del CBO, viniendo de 29 ciudades y 15 provincias de Brasil) hicieron el examen. Solamente estudiantes regulares registrados 3 años antes en el Registro del CBO y aprobados por el respectivo Programa Director en el final del tercer año, pudieron hacerlo.

El Examen que fue administrado en 2 días consecutivos, consistió de 300 preguntas-test divididas en tres partes: Teoría I - 100 cuestiones para completar en tres horas; Teoria II - 150 cuestiones para completar en cuatro horas; y Prático - 50 cuestiones para completar en dos horas y media.

La parte práctica del Examen que evaluó habilidad fue dada para los 302 candidatos que aprobaron en las dos parte anteriores.

Después de eso, cada candidato tuvo que hacer también un Examen Oral para juzgar el conocimiento práctico de técnicas de diag-nóstico, habilidade de comunicación y geren-cia de casos. Esta parte del examen es hecha con pacientes reales y un comité de profeso-res de oftalmología de centros en Brasil.

Este elemento final del proceso de gra-duación de especialistas que han pasado en el Examen Nacional de Oftalmología, en-volvió una serie de complejas decisiones y acciones con la participación de centenas

de individuos en decenas de instituciones en muchos meses de intenso trabajo y décadas de experiencia acumulada por el Comité de Educación del CBO.

Todo este desarrollo no fue ni libre ni arbi-trario mas el resultado de un trabajo diligente de los administradores y funcionarios del Con-sejo Brasileño de Oftalmología, del Comité de Educación y decenas de profesionales del país entero en los últimos 50 años y fue intensifi-cado en los últimos años visto la importancia del Examen. Como resultado de este excelente trabajo, el Examen Nacional para Oftalmología del CBO en 2008 puede potencialmente ser usado para futuros test para certificación en Oftalmología de América Latina.

La Asociación Panamericana de Oftal-mología (PAAO) y el Consejo Panamericano de Profesores Universitarios de Oftalmología (PACUPO) ya están trabajando juntos con lí-deres de distintos países para diseminar los conceptos básicos del Examen Brasileño que será eventualmente adaptado para otros paí-ses que hasta ahora no tengan un Proceso de Certificación y Registro Profesional.

Como apostadores en esta misión, es-tamos concientes que existe espacio para mejorías mas los resultados obtenidos con el Examen Nacional en Oftalmología del CBO se ha tornado uno de los más eficientes méto-dos para mejorar el padrón científico-técnico y alcanzar la excelencia en educación de es-pecialistas en ojos, responsables por la salud ocular de la población.

exámenes nacionales para certificación en oftalmología en Brasil y latinoaméricaProf. Dr. Paulo A A Mello

Profesor de Oftalmología, Instituto de la Visión, Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP), BrasilPresidente, Comité Educacional, Consejo Brasileño de Oftalmología, PACUPOCorrespondencia: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; teléfono: (55-11) 3873-2009; email: paugusto@uol.com.br

PAN-AMERICA88 :

“To achieve excellence in theory and practical knowledge for those who pro-pose to care for the ocular health of the population”

This was the primary objective of the Na-tional Examination for Ophthalmology, held by the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO) on January 17-18, 2008, which can serve as an example for all of Latin America as well as other continents where national certification in ophthalmology by centralized and modern standards still does not exist.

In Brazil, the Board of Certification in Ophthalmology started in the 1950s, and the National Examination for Ophthalmology is the final step in the process to receive the title of Specialist in Ophthalmology. It is mandatory for physicians enrolled at the Specialization Courses in Ophthalmology accredited by the CBO and optional for the Residency Programs in Ophthalmology accredited by the National Commission on Medical Residency.

The professionalism, seriousness, and efficiency of this Exam over the last years have led to its prestige and social and profes-sional value. The title of Specialist in Ophthal-mology has become virtually necessary to the practice of Ophthalmology at higher levels including acceptance in fellowships.

In 2007 major changes were successfully made by the CBO in the examination process and the structure of the National Examination.

The number of questions was increased, and specialists were hired to collaborate on expanding the Examination questions. All questions were reviewed and analyzed by a select group of professors of ophthalmolo-gy recruited by the CBO. There was also an increase in the number of questions related to knowledge of medical and ophthalmolo-gic basic sciences (anatomy, physiology, cytology, pharmacology, optics etc) and an

emphasis on furnishing the candidate quality graphic material to allow for questions that required examination of images and photo-graphs of the eye.

Different from previous years where many cities were involved, this year the Examination was administered only in São Paulo and Bra-silia for both efficiency and economy. Addi-tionally, a variety of security measures were taken to guarantee that the entire process ran smoothly.

A total of 477 registrants (253 candidates from 52 Specialization Courses of the CBO, from 29 cities and 15 states of Brazil) took the examination. Only regular students who had registered three years earlier at the CBO Re-gistry and who were approved by the respec-tive Program Director at the end of the third year could take the examination.

The Exam that was administered over two consecutive days consisted of 300 test-ques-tions divided into three parts: Theory I – 100 questions to be completed in three hours; Theory II – 150 questions to be completed in four hours; and, Practical – 50 questions to be completed in two and one half hours. The practical portion of the examination, which evaluated clinical ability, was given to the 302 candidates approved in the first two parts.

Subsequently, candidates also had to take an Oral Examination in order to judge practical knowledge of diagnostic techniques, communication skills, and case management. This portion of the examination is done with live patients and a committee by professors of ophthalmology at different centers in Brazil.

This final element of the process of the certification of specialists who have passed the National Examination in Ophthalmology, involved a complex series of decisions and actions with the participation of hundreds of individuals in dozens of institutions over

many months of intense work and decades of accumulated experience by the CBO`s Edu-cation Committee.

The development of this process was nei-ther free nor arbitrary but the result of diligent work by the officers and staff of the Brazilian Council of Ophthalmology, the Education Committee, and dozens of professionals from throughout Brazil over the last 50 years. It has been intensified in the last few years due to the importance of the examination. As a result of this work, the National Examination for Ophthalmology by the CBO in 2008 can potentially be used for future testing for cer-tification in Ophthalmology throughout Latin America.

The Pan-American Association of Ophthal-mology (PAAO) and the Pan-American Coun-cil of University Professors of Ophthalmology (PACUPO) are already working together with leaders on the different countries to dissemi-nate the basic concepts of the Brazilian exa-mination to be adapted for other countries that do not have a National Certification Process and Registry. As stakeholders in this mission, we are conscious that there is room for im-provement, but the results obtained from the national examination in ophthalmology by the CBO has become one of the most efficient methods to increase the scientific-technical standard and achieve excellence in the edu-cation of eye specialists, responsible for the ocular health of the population.

national examinations for certification in ophthalmology in Brazil and latin AmericaProf. Dr. Paulo A A Mello

Professor of Ophthalmology, Vision Institute, Federal University of São Paulo, (UNIFESP), BrazilChair, Education Committee, Brazilian Council of Ophthalmology, PACUPOCorrespondence: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; telephone: (55-11) 3873-2009; email: paugusto@uol.com.br

prova nacional de oftalmologia,Brasil e América latinaProf. Dr. Paulo A A Mello

Prof Associado de Oftalmologia, UNIFESPCoordenador da Comissão de Ensino do Conselho Brasileiro de OftalmologiaCorrespondência: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; telefone: (55-11) 3873-2009;email: paugusto@uol.com.br

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 89

“Excelência na medição dos conheci-mentos teóricos e práticos daqueles que se propõem a cuidar da saúde ocular da população”. Este foi o grande objetivo da Prova Nacional de Oftalmologia, promovi-da pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) em 17 e 18 de janeiro de 2008, com resultados excelentes que podem servir de exemplo.

No Brasil, a Prova Nacional de Oftalmo-logia é um dos caminhos para a obtenção do Título de Especialista em Oftalmologia sendo obrigatória para os alunos dos Cursos de Especialização em Oftalmologia creden-ciados pelo CBO e opcional para os alunos dos serviços de Residência Médica através da Comissão Nacional de Residência Médica. A seriedade e eficiência com que a Prova vem sendo realizada ao longo dos anos implicou na valorização social e profissional do Título de Especialização a que ela dá direito, atual-mente preferido por todos os médicos brasi-leiros que pretendem exercer a Oftalmologia, mesmo por aqueles que poderiam obter um documento legalmente equivalente sem ter que prestá-la.

Em 2008, o CBO estabeleceu várias mu-danças em sua Prova Nacional e é impor-tante que todos saibam dessas alterações, conseguidas com sucesso através do árduo trabalho da Comissão de Ensino e também da profissionalização dos trabalhos. O número de questões foi ampliado e contratados es-pecialistas para colaborar na elaboração das questões da Prova. Posteriormente todas as questões foram revistas e analisadas por se-leto grupo de professores. Houve também o aumento do número de questões relacionadas ao conhecimento de ciências básicas em me-dicina e de Oftalmologia (anatomia, fisiologia, citologia, farmacologia etc) e a preocupação de fornecer ao candidato material gráfico de

primeira qualidade para possibilitar questões que exigissem exame de imagens e fotogra-fias internas do globo ocular.

A Prova foi aplicada em São Paulo e Bra-sília, e desta maneira foi possível controle total da sua aplicação, com maior eficiência e economia. Além disso, foram tomadas todas as medidas possíveis de segurança para ga-rantir a lisura total de todo o processo.

Puderam se inscrever para realizar a Pro-va iniciada no dia 17 e 18 de janeiro de 2008 os alunos de 3º ano dos 52 Cursos de Es-pecialização do CBO, provenientes de 29 ci-dades e 15 estados do Brasil. Além dos 253 alunos, inscreveram-se mais 344 candidatos das diferentes regiões do país, totalizando 477 inscritos.

Contou de tres partes assim denominadas Prova Teórica I-100 questões com três horas de duração, Teórica II-150 questões com quatro horas de duração e Teórico-Prática-50 questões com duas horas e meia de duração.

A Prova de avaliação de conhecimentos teóricos consistiu no total de 300 questões. A Prova Prática, para a avaliação de habili-dades, foi realizada para os 302 candidatos, aprovados nas etapas anteriores.

Último elo do processo de formação de especialistas, a Prova Nacional de Oftalmo-logia compreende uma complexa cadeia de decisões e ações que envolveram centenas de pessoas em dezenas de instituições.

A fluidez quase que automática com que as diferentes etapas de sua aplicação se desenrolaram, decore de meses de trabalho intenso e silencioso e anos de experiências acumuladas, necessários para a concreti-zação da Prova.

Toda esta evolução não é gratuita ou ar-bitrária. É fruto de muito trabalho que envol-veu as diretorias do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, os integrantes da Comissão de

Ensino e dezenas de profissionais em todo o Brasil há 50 anos e que foi muito intensifi-cado nos últimos anos pela importância do Titulo de Especialista. Como resultado deste grande esforço, a Prova Nacional de Oftalmo-logia promovida pelo CBO em 2008 servirá de modelo para a realização de exames de certificação na especialidade por todo o con-tinente latino-americano.

Diretores da Associação Pan-Americana de Oftalmologia (APAO) e do Conselho Pan-Americano de Professores de Oftalmologia (PACUPO) já se comprometeram a divulgar os conceitos básicos da Prova brasileira como modelo a ser estudado e adaptado para outros países, que em sua grande maioria ainda não tem processos nacionais ou insti-tucionais de Certificação ou centralização de emissão do Título.

Como um dos protagonistas deste gran-de feito, tenho consciência que ainda temos que evoluir. Porém os resultados obtidos indicam que a Prova Nacional de Oftalmolo-gia tornou-se um dos meios mais eficientes para aumentar o padrão técnico-científico da especialidade e de obter a valorização dos especialistas, aqueles que se tornarão os responsáveis pela saúde ocular da população brasileira e de toda a América Latina.

PAN-AMERICA90 :

En 1890, Arthur Grenouw publicó el primer artículo en distrofias corneales, describiendo la distrofia granular y macular de la córnea.1 En consecuencia, el termino “distrofia” fue utilizado para referirse a un grupo de enferme-dades corneales hereditarias que típicamente son bilaterales, simétricas, lentamente pro-gresivas y que no se encuentran asociadas a factores ambientales o sistémicos.2

En los siguientes ciento dieciocho años, nuestro mayor conocimiento ha identificado muchas imprecisiones en la nomenclatura de las distrofias. Por ejemplo, el nombre de distrofia cristalina de Schnyder (DCS) ha sido fuente de gran confusión. En 1992, reporté que sólo el 50% de los pacientes con dis-trofia cristalina de Schnyder tenían cristales.3 En consecuencia propuse el nombre de dis-trofia cristalina de Schnyder sin cristales para describir a aquellos pacientes con DCS sin depósitos cristalinos.4 Sin embargo, más de una década después, aquellos pacientes con DCS acristalina siguen siendo mal diagnos-ticados por que no tienen cristales.5 Queda claro entonces, que el nombre de distrofia de cristalina de Schnyder es algo engañoso por que no describe aquellos pacientes con DCS sin cristales.

El análisis del genotipo ha también revela-do más imprecisiones en la nomenclatura de las distrofias. Distintos genes pueden causar un solo fenotipo de distrofia (KRT3 y KRT12 se asocian con distrofia de Meesmann), mientras que un solo gen (TGFBI) puede re-sultar en diferentes fenotipos alélicos de dis-trofias (Reis Bücklers, Thiel-Behnke, distrofia granular tipo 1, granular tipo 2 y lattice o en encaje tipo 1). La nueva información genéti-ca ha mejorado nuestro entendimiento de las distrofias, sin embargo ha hecho que nuestro actual sistema de clasificación basado en el fenotipo sea arcaico.

Por la gran cantidad de excepciones , aún la definición de distrofia corneal es confusa. La mayoría de los pacientes con distrofia de la membrana basal epitelial, no tienen un patrón de herencia. Algunos pacientes con distrofia polimorfa posterior solo tienen cambios unila-

terales. Alteraciones sistémicas en los niveles séricos de keratán sulfato pueden acompañar a los cambios en las distrofia macular.

Por todas estas razones, en el 2005, su-gerí a los demás miembros de la junta direc-tiva de la sociedad de Cornea que se iniciara una revisión de la nomenclatura de las dis-trofias corneales comenzado con la creación de un panel de expertos alrededor del mundo que tengan experiencia personal en los ha-llazgos genéticos, clínicos e histopatológicos de las distrofias. Con el apoyo de la sociedad y de su presidente Michael W. Belin MD, se creó en el 2005, el Comité Internacional para la Clasificaición de las Distrofias Corneales (IC3D). El objetivo era realizar una evaluación crítica de la literatura par identificar y retirar información no adeucada. Para cada distrofia se construyó una tabla que resume las infor-mación genética, clínica y patológica. Las ta-blas fueron entonces organizadas en una cla-sificación anatómica de acuerdo al nivel que se primordialmente se encuentra afectado.

Para indicar el nivel de evidencia que apo-ya la existencia de determinada distrofia, Gor-don K. Klintworth MD PhD, propuso una serie de categorías que describen la evidencia:

“Categoría 1. Distrofia corneal bien de-finida en la que el gen ha sido mapeado e identificado y se conocen mutaciones espe-cíficas;

Categoría 2. Distrofia corneal bien de-finida que ha sido mapeada a uno más loci cromosómicos, pero en la que el o los genes todavía no han sido identificados;

Categoría 3. Distrofia corneal bien defi-nida en la que la alteración no ha sido mapea-da a on locus cromosómico;

Categoría 4. Esta categoría se reserva para distrofias nuevas o para aquellas pre-viamente descritas en las que la no hay evi-dencia convincente que las identifique como entidades distintas.”

Conforme el conocimiento avanza es posible que la categoría que se asigne a de-terminada distrofia cambie. Eventualmente, todas las distrofias corneales deberán clasi-ficarse como categoría 1.

Esta nuevo sistema de clasificación in-corpora muchos aspectos de las definiciones tradicionales de distrofias con nueva informa-ción genética, clínica y patológica. El sistema es amigable al usuario y permite ser mejora-do y será publicado en un suplemento de la revista Cornea y en el sitio web de la sociedad de Córnea.

introducción a la revisión a la nomenclatura de las distrofias de córnea - clasificación ic3d Jayne S Weiss MDProfessor of Ophthalmology and Pathology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI.Correspondence: Jayne S. Weiss MD, 4717 Saint Antoine Street, Detroit, MI 48201-1423, telephone: (313) 577-2964,email: jweiss@med.wayne.edu

Agradecimientos:Comité IC3D

Presidente - Jayne s weiss md; vice-presidente - michael w belin mdmiembros: asia - eung Kweon Kim md Phd, shigeru Kinoshita md; australia - rasik vajpayee ms; europa - cecilie bredrup md, tony bron md, massimo busin md, tero Kivela md, walter lisch md, H. u. møller md Phd, francis mu-nier md, berthold seitz md, Gabriel van rij md; norte américa - anthony aldave md, michael w belin md, John sutphin md, Gordon K Klintworth md Phd, mark mannis md, christopher rapuano md, Jayne s weiss md

BIBLIOGRAFíA1. Groenouw A. Knötchenförmige Hornhauttrübungen “Noduli Corneae.” Arch Augenheilkd 1890;21:281-289.2. American Academy of Ophthalmology. External Diseases and Cornea. In: Basic and Clinical Sciences Course 2007-2008. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 20073. Weiss JS. Schnyder’s dystrophy of the cornea. A Swede-Finn connection. Cornea 1992;11:93-100. 4. Weiss JS. Schnyder crystalline dystrophy sine crys-tals. Recommendation for a revision of nomenclature. Ophthalmology 1996;103:465-473.5. Weiss JS. Visual morbidity in 34 families with Schnyder’s crystalline corneal dystrophy. Trans Am Ophthamol Soc. 2007;1056. Weiss JS, Møller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave A, Belin MW, Kivela T, Busin M, Munier FL, Seitz B, Sutphin J, Bredrup C, Mannis MJ, Rapuano C, Van Rij G, Kim EK, Klintworth GK. The IC3D Classification of Corneal Dystrophies. Cornea. 2008 In Press.

Septiembre 2008

PAN-AMERICA : 91

In 1890, Arthur Groenouw published the first paper on corneal dystrophies describing granular corneal dystrophy and macular cor-neal dystrophy.1 Subsequently, the term “cor-neal dystrophy” was used to refer to a group of inherited corneal diseases that are typically bi-lateral, symmetric, slowly progressive and not related to environmental or systemic factors.2

Over the one hundred and eighteen years that have followed; our increasing knowledge has identified many inaccuracies in the dys-trophy nomenclature. For example, the name Schnyder crystalline corneal dystrophy (SCD) has been a source of great confusion. In 1992 I reported that only 50% of patients with Schn-yder crystalline corneal dystrophy had corneal crystals.”3 Subsequently, I proposed the name Schnyder crystalline dystrophy sine crystals,4

to describe those patients with SCD without crystalline deposits. Nevertheless, more than a decade later, patients with acrystalline SCD continue to be misdiagnosed precisely becau-se they do not have corneal crystals.5 Clearly, the name Schnyder crystalline corneal dystro-phy is deceptive because it does not describe those patients with SCD without crystals.

Genotypic analysis has also undersco-red additional inaccuracies in the dystrophy nomenclature. Different genes can cause a single dystrophy phenotype (KRT3 and KRT 12 are associated with Meesmann dystro-phy), while one single gene (TGFBI) can result in different allelic dystrophy phenoty-pes (Reis Bücklers, Thiel-Behnke, granular type 1, granular type 2, lattice type 1). While newer genetic information has enhanced our understanding of the dystrophies, it has also made our present classification system based on corneal phenotype archaic.

Even the definition of a corneal dystrophy is flawed because of the many exceptions to the definition. Most patients with epithelial basement membrane dystrophy (EBMD) do not have any hereditary pattern. Some pa-tients with posterior polymorphous corneal dystrophy (PPCD) have only unilateral chan-ges. Systemic changes such as alterations in the level of antigenic serum keratin sulfate

may accompany the corneal changes of ma-cular dystrophy.

For all of these reasons, in 2005, I sug-gested to the other members of the Board of Directors of the Cornea Society that a revision of corneal dystrophy nomenclature begin by recruitment of a panel of world experts pos-sessing firsthand experience with the clinical, genetic and histopathologic findings of all the corneal dystrophies. The result was the crea-tion in 2005 of the International Committee on the Classification of Corneal Dystrophies (IC3D) with the support of the Cornea Society and its president, Michael W. Belin MD. The goal was a critical evaluation of the literature to identify and remove inaccurate information. A template was created for each dystrophy summarizing genetic, clinical and pathologic information. The templates were organized into an anatomic classification according to the level chiefly affected.

To indicate the level of evidence suppor-ting the existence of a given dystrophy, Gordon K. Klintworth MD PhD, proposed a series of descriptive, evidential categories as follows:

“Category 1. A well-defined corneal dys-trophy in which the gene has been mapped and identified and specific mutations are known;

Category 2. A well-defined corneal dys-trophy that has been mapped to one or more specific chromosomal loci, but the gene(s) remains to be identified;

Category 3. A well-defined clinical cor-neal dystrophy in which the disorder has not yet been mapped to a chromosomal locus;

Category 4. This category is reserved for a suspected new, or previously documented, corneal dystrophy, while the evidence for it being a distinct entity is not yet convincing.”

The category assigned to a specific cor-neal dystrophy can be expected to change over time as knowledge progressively advan-ces. Eventually, all valid corneal dystrophies should attain the classification of category 1.

This new classification system incorpora-tes many aspects of the traditional definitions of corneal dystrophies with new genetic, cli-nical, and pathologic information. The system

is user-friendly and upgradeable and will be published in an upcoming supplement of the Cornea journal as well as being listed on the website of the Cornea Society.

An introduction to a revision of the corneal dystrophy nomenclature - the ic3d classification

Correspondence: Jayne S. Weiss MD, 4717 Saint Antoine Street, Detroit, MI 48201-1423, telephone: (313) 577-2964,email: jweiss@med.wayne.edu

Acknowledgments:IC3D Committee

chair - Jayne s weiss md; vice-chair - michael w belin mdmembership: asia - eung Kweon Kim md Phd, shigeru Kinoshita md; austra-lia - rasik vajpayee ms; europe - cecilie bredrup md, tony bron md, massimo busin md, tero Kivela md, walter lisch md H. u. møller md Phd, francis mu-nier md, berthold seitz md, Gabriel van rij md; north america - anthony aldave md, michael w belin md, John sutphin md, Gordon K Klintworth md Phd, mark mannis md, christopher rapuano md, Jayne s weiss md

REFERENCES1. Groenouw A. Knötchenförmige Hornhauttrübungen “Noduli Corneae.” Arch Augenheilkd 1890;21:281-289.2. American Academy of Ophthalmology. External Diseases and Cornea. In: Basic and Clinical Sciences Course 2007-2008. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 20073. Weiss JS. Schnyder’s dystrophy of the cornea. A Swede-Finn connection. Cornea 1992;11:93-100. 4. Weiss JS. Schnyder crystalline dystrophy sine crys-tals. Recommendation for a revision of nomenclature. Ophthalmology 1996;103:465-473.5. Weiss JS. Visual morbidity in 34 families with Schnyder’s crystalline corneal dystrophy. Trans Am Ophthamol Soc. 2007;1056. Weiss JS, Møller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave A, Belin MW, Kivela T, Busin M, Munier FL, Seitz B, Sutphin J, Bredrup C, Mannis MJ, Rapuano C, Van Rij G, Kim EK, Klintworth GK. The IC3D Classification of Corneal Dystrophies. Cornea. 2008 In Press.

Jayne S Weiss MDProfessor of Ophthalmology and Pathology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI.

PAN-AMERICA92 :

A crucial step in a specialist’s training to become the utmost expert in a given field of medicine or surgery is fellowship training. Whether in a first world nation or in a develo-ping country, the few who have achieved this level of expertise have done it with hard work, discipline, and planning.

In the journey of becoming an expert, I have been blessed. First, I was accepted to complete fellowship training with two of the greatest experts in the field. Then, I was gran-ted the Gillingham Pan-American Fellowship Award to complete advance clinical and surgi-cal training in ophthalmic plastic, reconstruc-tive, and orbital surgery.

The fellowship initiated on April 1, 2007 and concluded on March 21, 2008. My pri-mary preceptor was Dr. John D. McCann, and Dr. Richard L. Anderson was my secondary preceptor. I also shared training experiences with an American colleague, Dr. Reza Vagefi, who is completing a two year ASOPRS spon-sored fellowship. I spend two thirds of my cli-nical and surgical time with Dr. McCann and the remaining one third with Dr. Anderson.

During the period of the training, my du-ties as a fellow included supervised clinical evaluation of the patients, performing and as-sisting in surgical procedures in the operating room, elaboration of scientific papers, and at-tending conferences related to specialty.

A normal week usually included 3 clini-cal and 2 surgical days. During clinical days, learning in diagnosis and medical treatment of eyelid pathologies including: ectropion, entro-pion, blepharoptosis, dermatochalasis, eyelid tumors, eyelid defect secondary to trauma and tumor removal, benign essential blepha-rospasm, and trichiasis. Other pathologies encountered for diagnosis and management during the clinics include hemifacial spasm, lacrimal drainage system pathologies, and orbital diseases such as Grave’s orbithopathy, orbital tumors, and complex orbital fractures secondary to trauma. During the days in the

report of gillingham fellowship experience at the center for facial Appearancessalt lake city, utah usaapril 2007 - march 2008Chun Cheng (Luis) Lin Yang MD MSc

Costa Rica / GuatemalaOphthalmic Plastic, Reconstructive, and Orbital Surgery

In the office with Dr. Anderson

Dr. McCann and Dr. Lin Yang at the office, Center for Facial Apperances, Salt Lake City, Utah

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operating room, the preceptors taught me the surgical approaches to resolve these complex pathologies.

An important part of the fellowship was the elaboration of scientific papers. During the training period, several papers were published and given the proper credits to the support from the Gillingham Pan-American Fellows-hip. One paper on metastatic tumor to the or-bit via neuro-invasion was published in Vision Pan-America (VPA), the Pan-American Asso-ciation of Ophthalmology Journal. Two chap-ters for the AAO Ophthalmic Plastic, Recons-tructive, and Orbital surgery Monogram are on the final revision process. The complete list of publications is attached to this document.

Another important aspect of the fellows-hip was attending and imparting conferences. During the training, I attended at least four or-bital conferences at the Moran Eye Institute, University of Utah, two conferences in Grave’s orbithopathy at the Utah Optometric socie-ty Meeting, and an ophthalmology meeting of the Utah Ophthalmological Society. I also presented a clinical case during the orbital conference at the Moran Eye Institute of the University of Utah on September 24, 2007. I was able to attend the annual meeting of the AAO and the ASOPRS meeting in New Orleans 2007 as well.

Aside from the clinical and surgical les-sons learned during fellowship, I have learned

a great deal in the management of a successful practice. I have learned the importance of team work, organization, pleasant labor environment, and motivation of personnel. Since day one, I was welcomed and became a team member of the Center for Facial Appearances. The staff has treated me with respect and care, and they have shown me the meaning of friendship and the value of teamwork. We have shared great working hours, but also we have shared the excitements of NBA play-off games, hosted by the Utah Jazz as the home team at the Energy Solution Arena.

In summary, like someone wise once told me, “Fellowship is about having a mentor who will teach you what you need to know in order to become the best in the field you are in, and this true mentor will not allow you to leave un-til the best skill is set for you to return your homeland.” I truly experienced and enjoyed this “pupil and mentor” experience in my fe-llowship at the Center for Facial Appearances in Salt Lake City, Utah. More importantly, my experience here will be well applied and be-nefit the patients of Central America upon my return to Costa Rica.

I would like to acknowledge and thank the following persons who have contributed in different ways in making my fellowship ex-perience possible: the Gillingham Pan-Ame-rican Fellowship Committee; Retina Research Foundation, especially Alice McPherson MD; the PAOF Board, especially: Michael Brennan MD, Rubens Belfort MD PhD, Mark Mannis MD, Cristian Luco MD, Ms. Teresa Bradshaw, and Lihteh Wu MD; Byron Deutschmann MD; Arturo Roberto Quevedo MD; and Carlos Por-tocarrero, MD.

My deepest appreciation to my precep-tors for hosting my fellowship training and teaching me so much: John D. McCann MD PhD and Richard L. Anderson MD FACS. And a special thanks to my classmate fellow at the Center for Facial Appearances, for his friend-ship and support, M. Reza Vagefi MD.

Dr. Vagefi, Dr. Anderson and Dr. Lin Yang at the Operating Room

Dr. McCann and Dr. Lin Yang at the Operating Room.

Dr. McCann, Dr. Lin Yang, Dr. Vagefi, and Dr. Anderson at a Utah Jazz game

On Wednesday, August 15, 2007, at 6:40 pm local time, the central coast of Peru sho-ok for a terrifying two minutes. As news of the massive 8.0 magnitude earthquake spread, the focus of the entire world was on the Pe-ruvian cities of Ica and Pisco. We learned that the earthquake killed 519 people and injured 1,366. It broke windows in the capital city of Lima 90 miles away and it was felt as far north as Trujillo, over 600 miles from the epicenter. Immediately after the quake an outpouring of international assistance came to Peru’s aid and provided much needed resources for the immediate relief effort. Unfortunately, as is often the case, no sooner had the aftershocks stopped that media’s attention was turned el-sewhere and the influx of aid decreased. The long-term problems that challenged Peru and contributed to the earthquake’s impact were still present; they were just not headline news. And just as the dust from this massive ear-thquake settled, Peru faded from the interna-tional spotlight.

Peru stayed in my thoughts and as I flew into Lima, I couldn’t help but wonder how the Peru that I once knew would look now. Would there be any signs of the recent earthquake that rattled the country 3 months ago? The last time I was there was over a decade ago when I was a first-year medical student. At that time, Peru was beginning to recover from the political unrest caused by the terrorist groups Sendero Luminoso (Shining Path) and Tupac Amaru Revolutionary Movement (MRTA). To-day, the challenges facing Peru are predomi-nantly economic, with 50% of its population living in poverty and almost 20% in extreme poverty. I was excited to begin my two week journey and yet I did not know what I would find when I arrived, and I did not know what impact Peru would have on me, or vice-versa.

My first week in Peru was spent in the bustling capital of Lima. My first day was with Dr. Jose Antonio Roca, a retina specialist in private practice. His busy practice is located in San Isidro, the city’s upscale financial dis-trict. I was immediately struck by the similari-ties between his practice and so many private practices in the United States. I accompanied him to the operating room where I saw him use the same latest model phacoemulsifica-tion and vitrectomy machines that we use at the UCSD Shiley Eye Center. Despite his busy

schedule Dr. Roca was kind enough to contact the Instituto Nacional de Oftalmologia (Natio-nal Institute of Ophthalmology, known as INO) and provide the necessary paperwork so that I could spend the rest of the week there.

The INO is a government-funded hospital that provides low-cost medical care. As a ter-tiary referral center, it provides eye care for the entire country. The enormous volume of pa-tients from all over Peru became evident to me on my first day, when I arrived to see a huge line of patients waiting to check-in. Besides Spanish, I heard Quechua and Aymara being spoken and noticed that many of the patients wearing the colorful traditional clothing from their respective regions.

At the INO, I was fortunate enough to be able to shadow Dr. Guillermo Reategui, a retina specialist. In the morning we saw pa-tients with a range of retinal problems, such as diabetic retinopathy, age-related macular degeneration, and retinal detachments, as well as many patients with ocular trauma. Though the majority of patients were from Lima, I met patients from the Andean highlands of Cuzco and Puno, as well as the steamy jungle of the Amazon. Once we finished his busy morning clinic, we had lunch at the cafeteria and then headed off to Dr. Reategui’s private practice in San Isidro.

Like many physicians in Peru, Dr. Reategui has two jobs. In addition to working at the INO he works at his own private practice at the Cli-nica Anglo Americana in San Isidro. This is a reflection of the economics of Peru’s complex healthcare system. In order to earn a decent li-ving, he works for both the government and in private practice. The reimbursement from his private practice patients is significantly higher than the compensation from the INO since the patients in his private practice are either self-pay or have private health insurance.

On the surface, the INO and his private practice are polar opposites. The INO’s bust-ling and crowded waiting rooms contrast with the orderly and spacious lobby of his private practice. Likewise, the “institutional” façade of the INO differs from the upscale architecture of the Clinica Anglo Americana. But beneath their vastly different exteriors, I found more si-milarities than differences. Both facilities offer their patients the most up-to-date diagnostic imaging, such as optical coherence tomogra-

phy and access to the latest treatments, such as intravitreal bevacizumab. In fact, the INO provided some specialized eye services, such as electrophysiological testing, that are not offered in private practice.

Besides working with Dr. Reategui in cli-nic, I was able to observe him perform seve-ral retinal surgeries. Like Dr. Roca’s private practice, the INO has the same latest model phacoemulsification and vitrectomy machines as we do at the UCSD Shiley Eye Center. The main difference I observed was the increased use of scleral buckling for retinal detach-ments, though I did observe him perform se-veral vitrectomies, as well. At the INO, the use of vitrectomy is more selective and reserved for patients with complicated retinal detach-ments with proliferative vitreoretinopathy or failed scleral buckles. The rationale is predo-minantly economic as the cost of vitrectomy is cost-prohibitive for most patients since they must pay for the supplies, such as the vitrec-tomy pack, out of pocket. Another difference I observed was the increased use of silicone oil. Interestingly, this is due to the unique geogra-phy of Peru. The Andes mountain range divides the narrow, arid coastal region from the steamy jungle of the Amazons. The high elevation of the Andes restricts the use of gas tamponade in patients who live in the highlands or in the jungle on the other side of the Andes.

After spending one week in Lima I flew to Trujillo, Peru’s third largest city. Trujillo is located on the coast approximately 500 miles north of Lima. Dr. Artemio Burga, who would be my host during my stay Trujillo, met me at the airport. Dr. Burga is an anterior segment specialist who works at the Instituto Regional de Oftalmologia, or IRO as it is called. In addi-tion to working at the IRO Dr. Burga has a pri-vate practice and works at “Luz y Vida”, a cha-ritable cataract surgical center he started. “Luz y Vida” which translates to Light and Life, has been instrumental in helping indigent patients from all around Peru regain their vision. I was fortunate to be able to accompany him while he performed surgery on several of his patients at his“Luz y Vida” practice. I was impressed by the well-organized and well-equipped facility. The staff treated their patients not only with professional respect, but also with genuine warmth and friendliness. Since the cost of injectable intraocular lenses and the surgical

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paul kayser international travel scholarHenry Ferreyra, MD

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packs for phacoemulsification is too expensive for most patients, Dr. Burga performs small-incision extracapsular cataract extraction using a technique he learned in India and uses intraocular lenses imported from India. This allows him to perform cataract surgeries at very low cost on patients with very limited resources. Unfortunately, transportation and lodging are the two largest barriers to medical care for many impoverished Peruvians. Many patients can barely afford the cost of traveling to Trujillo from their villages by bus, and unless they have family in Trujillo, they have little means for lodging. Luz y Vida addresses this issue by providing free lodging for its patients at the facility. Like the clinic and surgical center, the rooms were clean and comfortable. The patients I met at Luz y Vida were not only grateful for the surgery that regained their sight, they were grateful for being treated like family.

While in Trujillo, I also spent time at the IRO with Dr. Alberto Manrique, a retina specialist. I accompanied Dr. Manrique to clinic and the operating room. Just like at the INO in Lima, I saw patients with macular degeneration, diabe-tic retinopathy, retinal detachments, and ocular trauma. Though the IRO has a vitrectomy machine, retinal detachments are repaired almost exclusively with scleral buckle since the vitrectomy surgical packs are too expensive for the ma-jority of patients. While there I observed the repair of a ruptured globe on a six year-old boy. He was injured several days earlier but the hospital where he was initially seen did not have an ophthalmologist and he was referred to the IRO. He traveled over 100 miles by bus with his aunt since his mother was home taking care of his infant brother. He suffered a penetrating injury from a stick that also damaged his crystalline lens. Pre-operatively he was noted to have extensive inflammation and there was concern that he may have developed endophthal-mitis. After the globe was repaired and his damaged lens was removed, intra-vitreal antibiotics were injected for prophylaxis since his globe had been open for several days. Though he had extensive intraocular inflammation, he did not have severe pain and we attributed the inflammation as being lens-induced. As we followed him post-operatively, the cornea and inflammation cleared and our concerns about traumatic endophthalmitis were relieved. His visual acuity improved and as the view improved we were finally able to examine his retina, which fortunately appeared unaffected. Despite the severity of the injury and the delay in treatment, it appeared that he had beaten the odds stacked against him and he would have a good recovery.

Even though my two weeks in Peru passed very quickly, they left a lasting impression on me. I made long-term friendships and collaborations with the doctors who opened their clinics and also their homes to me. I saw that despite the differences between the United States and Peru, we have a lot in common. Peru faces the financial hardships of a developing country with 50% of its popu-lation living in poverty and this imposes barriers to the delivery of health care. The United States, despite its status as a developed, industrialized country, has nearly 50 million citizens who lack health insurance. Though there are obvious differences between both countries, physicians in Peru and the United States are driven by the common desire to provide the best possible care for their patients given the circumstances.

I left Peru already planning my next visit. I was invited to return in August to lecture at an ophthalmology conference in Lima. The challenges that face Peru are complex, but like the little boy who overcame overwhelming odds, there is hope. Unlike the earthquake that has already faded from memory, my experien-ces as a Paul Kayser International Travel Scholar have fueled my desire to remain committed and stay involved and hopefully make a lasting difference. Thank you Pan-American and Retina Research Foundation for this experience.

Dr. Manrique with young boy and his aunt

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1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.

Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes

Mejor comodidad posológica:

1 vez al día.

No requiere refrigeración.

Presentación conteniendo 3 ml.

LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.

vs. timolol 4 vs. latanoprost6

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%

dorzolamida/ timolol 5vs.

®®®

Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:

Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.

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