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PALUDISME
Cours IFSI - 2016
Aurélie FILLIONUnité de Maladies Infectieuses
CH de Chalon-sur-Saône
Epidémiologie du paludisme
Quels pays sont concernés par le paludisme ?
� Gabon
� Sénégal
� Lesotho
� Algérie
� Madagascar
� Espagne
� Syrie
� Iran
� Thaïlande
� Chine
� Indonésie
� Colombie
� Chili
� Cuba
� République Dominicaine
� Etats-Unis
Quels pays sont concernés par le paludisme ?
� Gabon
� Sénégal
� Lesotho
� Algérie
� Madagascar
� Espagne
� Syrie
� Iran
� Thaïlande
� Chine
� Indonésie
� Colombie
� Chili
� Cuba
� République Dominicaine
� Etats-Unis
Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores
= 90% des cas mondiaux
Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?
� Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.
� Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.
� Les sujets les plus à risque à complication d’un accès palustre (décès) sont les enfants.
� Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.
� Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectés par P.falciparum.
� En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.
Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?
� Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.
� Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.
� Les sujets les plus à risque à complication d’un ac cès palustre (décès) sont les enfants.
� Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.
� Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs revie nnent en France infectées par P.falciparum.
� En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.
Monde
• 3,5 milliard personnes à risque
• 200 millions accès palustres /an
• 584 000 décès /an
– 90% en Afrique
– Majorité chez les enfants
< 5 ans
Paludisme autochtone en Guyane Française + Mayotte
Paludisme d’importation
• Environ 4400 cas/an
• 80% des cas chez des migrants
• Afrique Subsaharienne (93%)
• P. falciparum (87%)
• 10-15% de formes graves
• 10-15 décès /an
France
Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité
Paludismeet
Plasmodium
Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)
EspècesRépartition
géographiqueLétalité
Cycle de maturation
intra-érythrocytaire
Persistance de formes hépatiques
Proportion des cas importés
en France métropolitaine
P.falciparumRégions
tropicales et intertropicales
+++ 48h - 82,8%
P. vivaxIdem + région à
climat plus tempéré
+/-(exceptionnelle)
48h + 7,4%
P. ovaleAfrique
intertropicale- 48h + 6%
P. malariaeIdem P.vivax,mais en foyer
- 72h - 2,1%
P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h < 1%
Cycle sexué
� anophèle femelle
Cycle asexué � homme
1. Étape hépatique (1-2 semaines)
Asymptomatique
Libération des parasites
(tous ou seulement une partie)
1. Étape sanguine
Plusieurs cycles érythrocytaires avec pic fébrile à chaque libération des parasites
Transmission
Transmission inter-humaine via un moustique
Vecteur = anophèle femelle– Piqûre indolore– 1 seule piqûre = infectante– Soir + nuit
Transmissions exceptionnelles :transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie
Tableau clinique et biologique
Quels organes peuvent être atteints en cas d’accès palustre ?
Cerveau
P.falciparum
Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux
� micro-thrombi, cytokines, hypoxie
� lésions tissulaires
� défaillance multiviscérale
Anémie hémolytique
Thrombopénie
Peau
Reins
Foie
Poumons
Toutes les espèces
Hémolyse
Consommation des plaquettes
Hyperplasie des macrophages
Hépato-splénomégalie
Système cardio-vasculaire
Signes cliniques
• Fièvre +++ (pics) + frissons
• Syndrome algique
– céphalées
– myalgies
• Troubles digestifs +/-
• Hépato-splénomégalie +/-
• Thrombopénie +++
• Anémie +
• Hémolyse :
– Hyperbilirubinémie libre
– Élévation des LDH
– Haptoglobine basse
• Cytolyse hépatique < 10N
Signes biologiques
Délai d’incubation :P. falciparum : 7 jours à 2 moisAutres espèces : plusieurs mois
Critères cliniques
Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11
Convulsions répétéesDéfaillance respiratoireDéfaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire
HémorragieIctèreHémoglobinurie macroscopique
Critères biologiques
Anémie: Hb<7g/dlBilirubine totale < 50µmol/lHypolycémieAcidoseHyperlactatémieInsuffisance rénale :créatinine > 265µmol/ldiurèse < 400ml/24
Parasitémie > 4%
Paludisme grave à P. falciparum
� Réanimation !
Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?
� Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalées
� Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + diarrhées
� Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »
� Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire
� Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo-grippal + ictère + diarrhée
Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?
� Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalé es
� Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + d iarrhées
� Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »
� Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de proph ylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire
� Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo-grippal + ictère + diarrhées
Arguments épidémiologiques
• Notion de voyage en zone d’endémie• Même de courte durée• Même plusieurs mois/années auparavant• Avec / sans chimioprophylaxie
• PALUDISME = 1er diagnostic à évoquer devant le tableau :
« fièvre + retour d’une zone d’endémie »
Confirmation diagnostique
Frottis Goutte Epaisse(FGE)
• En urgence !• Pas besoin d’attendre un pic fébrile
• Examen de référence• Biologiste qualifié +++• A répéter si négatif
� Diagnostic positif de paludisme� Diagnostic d’espèce� Parasitémie
« Nouvelles méthodes » associées
• TDR par détection antigénique
• PCR
Traitement d’un accès palustre
Traitement de l’accès palustre
Simple Grave
Autres espèces P.falciparum
Hospitalisation (ou ambulatoire) Réanimation
PO (sauf vomissement � IV) IV
Chloroquine(+/- Primaquine)
- Atovaquone-proguanil (Malarone®)- Arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)- Dihydroartémisine-pipéraquine(Eurartesim®)
Artésunate(Malacef®)
Molécule à adapter à l’espèceEspèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum
Mesures associées
• Prise en charge des complications associées– Antalgiques, anti-émétiques– Perfusion de glucosé– Oxygène– Forme grave (réanimation) : dialyse, ventilation invasive….
• Surveillance et condition de prise du traitement antipaludéen– Prise pendant un repas (en général, à adapter à chaque molécule)
– ECG– Constantes– Surveillance des effets secondaires cliniques : troubles digestifs,
céphalées, troubles visuels, convulsions….
• Surveillance de l’efficacité : clinique, biologie, parasitémie
antipaludique choix posologie
atovaquone-proguanil(Malarone®)
1ère ligne
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle- au cours d’un repas ,- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte- troubles digestifs
arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)
1ère ligne
- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60- avec le repas ou boisson lactée- CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1er trismestregrossesse
dihydroartémisinine-pipéraquine(Eurartesim®)
1ère ligne
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle-CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- Surveillance ECG- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte
antipaludique choix posologie
quinine(Quinimax®, Surquina®,Quinine Lafran®)
2ème ligne
- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours- dans sérum glucosé 5%- Surveillance ECG- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose- Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA,troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès- Dosage (obj: 10-12mg/l)- ok grossesse
méfloquine(Lariam®)
2ème ligne
- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)- Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte
halofantrine(Halfan®)
3ème ligne
- 2 cp/6h x3 à jeun+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- CI : allongement QTc , hypovitB1, hypoK- troubles du ryhtme, décès- en milieu hospitalier- surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte
Prévention
Comment se protéger du paludisme ?
� Spray insecticide cutané� Vêtements couvrants� Infusions de citronnelle� Infusions de quinine� Chimioprophylaxie anti-palustre� Moustiquaire� Diffuseur électrique d’insecticide� Ventilateur� Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5� Destruction des foyers larvaires� Ne jamais quitter la Côte-d’Or
Comment se protéger du paludisme ?
� Spray insecticide cutané� Vêtements couvrants� Infusions de citronnelle� Infusions de quinine� Chimioprophylaxie anti-palustre� Moustiquaire� Diffuseur électrique d’insecticide� Ventilateur� Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5� Destruction des foyers larvaires� Ne jamais quitter la Côte-d’Or
Ne pas être piqué !!!
• Vêtements longs imprégnés de répulsif
• Répulsifs cutanés• Moustiquaire
imprégnée de répulsif
Dès la fin d’après-midi !
� est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.
� protège totalement d’un accès palustre.� est contre-indiquée chez l’enfant.� est contre-indiquée chez la femme enceinte.� est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.� doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la
zone impaludée.� n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone
impaludée.� reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs
années en zone impaludée.
La chimioprophylaxie anti-palustre…
La chimioprophylaxie anti-palustre…
� est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.
� protège totalement d’un accès palustre.� est contre-indiquée chez l’enfant.� est contre-indiquée chez la femme enceinte.� est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.� doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la
zone impaludée.� n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone
impaludée.� reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs
années en zone impaludée.
Chimioprophylaxie antipalustre
• But : éviter les accès palustres graves (décès)• N’empêche pas
– infestation– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax
• Choix de la molécule– Zone géographique, période et conditions du séjour– Durée du séjour– Âge, poids, grossesse– Co-morbidités (ATCD psychiatriques), traitement– Tolérance et observance prévisibles– Budget
� Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)
Immunisation ?
• Jamais vraiment• Réinfections périodiques� immunité partielle� formes moins graves
– Parasitémie plus faible– Signes cliniques modérés
• Portage parasitaire asymptomatique possible
• Disparition si arrêt de l’exposition• � Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone
d’endémie
Conclusion• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustr e
= accès palustre jusqu’à preuve du contraire
• Accès palustre = potentiellement mortel
= urgence thérapeutique
• Traitement efficace,
mais avec des effets secondaires potentiellement graves
�bilan pré-thérapeutique, condition d’administration, surveillance (ECG, glycémie)
• Prévention ++++