HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: PALACIOS IBARRA

NOMBRES: CARLOS OSWALDO

EDAD: 62 ANOS

SEXO: MASCULINO

RAZA: MEZTIZA

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

FECHA DE NACIMIENTO: 21 DE DICIEMBRE DE 1950

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO

OCUPACION: BODEGEGO GENERAL DE ESPECIES VALORADAS DEL MINISTERIO DE EDIUCACION

INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA

RELIGION: CATOLICA

DIRECCION: ROMA Y EL TIEMPO JARDIN DE INFANTES JOSE LUIS ROMAN

GRUPO SANGUINEO: NO R ECUERDA

FAMILIAR RESPONSABLE: OMAR PALACIOS VALENCIA

TELEFONO: 2433241

LATERALIDAD: DIESTRA

MOTIVO DE CONSULTA:

VOMITO NEGRO

DEPOSICIONES NEGRAS

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 11 DIAS, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN MESOGASTRIO TIPO COLICO, DE INTENSIDAD 9/10, POR LO QUE ACUDE A MEDICO DE SU TRABAJO, QUIEN LE PRESCRIBE DULCOLAX Y LE ADVIERTE LA POSIBILODAD DE REALIZAR DEPOSICIONES DIARREICAS

HACE APROXIMADAMENTE 6 DIAS PRESENTA DOLOR CABDOMINBAL CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS, ACOMPANADO DE DEPOSICIONES NEGRAS PARDUZCAS, DE MAL OLOR, DE CONSISTENCIA LIQUIDA, ADEMAS PRESENTA VOMITO DE COLOR NEGRO Y PERDIDA DE LA CONCIENCIA, POR ALREDEDOR DE UN MINUTO.

POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA RESPIRATORIO: NO REFIERE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: HIPERTENSION DIAGNOSTICADO HACE UN ANO APROXIMADAMENTE, EN TRATAMIENTO CON MEDICACION QUE NO RECUERDA.

QUIRURGICOS: NO REFIERE

ALERGICOS: NO REFIERE

MEDICAMENTOS: NO RECUERDA LA MEDICACION DE LA PRESION.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE PROBLEMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO (FALLECIDA)

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 2 VECES AL DIA (DESAYUNO Y MERIENDA)

TABACO: 10 CIGARRILLOS DIARIOS, DESDE LOS TRECE ANOS.

ALCOHOL: SEMANAL DESDE LOS 20 ANOS HASTA LOS 28 ANOS,AHORA SOLO TOMA EN OCASIONES ESPECIALES, UNA VEZ AL MES.

MICCIONALES: 4 O 5 VECES; 2 VECES EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1VEZ AL DIA

TRANSFUSIONES: NO

EXAMEN FISICO

TA: 132/88 FC: 99 LPM FR: 23 RPM SAT O2: 87

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PIEL PALIDA, FRIA, SUDOROSO.

CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL.

OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN PATOLOGIA APARENTE

OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.

NARIZ: SIN PATOLOGIA APARENTE

BOCA: FALTA DE PIEZAS DENTALES, UTILIZA PLACAS MOVILES, MUCOSAS SEMIHUMEDAS.

CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS

CORAZON: RITMICO, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS.

PULMONES: MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASES PULMONARES (CREPITANTES).

ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.

GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, FUERZA CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, SIN EDEMAS

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

COMENTARIOS:

POR LA CLINICA REFERIDA TODO SUGIERE UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO, POR LO QUE ESTARIA INDICADA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA PARA DEFINIR SITIO DE SANGRADO.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DR.