PAKTA INTEGRITAS (DPL)

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN KKN-BBM KE-55

UNIVERSITAS AIRLANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

NIP : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Fakultas : ............................................................................................................

No. HP : ............................................................................................................

e-Mail : ............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa sebagai DPL saya akan melaksanakan tanggung jawab sepenuhnya. Saya bersedia diberi sanksi jika tidak melaksanakan tugas dan fungsi dengan baik sebagai DPL.

Demikian Pakta Integritas ini sayan buat dengan ikhlas dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, .................................. Yang membuat pernyataan

................................................... NIP.

* Coret yang tidak perlu

Materai Rp. 6000,-